Casos Clínicos

Casos Clínicos – Discussão de Casos

A discussão de casos clínicos é um importante instrumento na aprendizagem e no aperfeiçoamento do raciocínio clínico que todo médico deve ter. O exercício de estabelecer diagnósticos diferenciais permite que se familiarize com as diversas formas de apresentação das doenças. Inicialmente, identificam-se as síndromes que acometem o paciente. Em seguida, os sítios anatômicos relacionados com a patologia apresentada. E, por fim, o se estabelece um diagnóstico etiológico que permitirá a definição de uma conduta terapêutica específica para o caso. É de extrema importância que o raciocínio inicie com as doenças mais prováveis de acometer aquele paciente, levando em consideração fatores como sexo, idade, procedência e profissão, dentre outros.

Pólipo adenomatoso com pequenos focos de adenocarcinoma intramucoso.

Identificação: MLO, 42 anos, masculino, pardo, casado, católico, empresário – gráfica, natural de Belo Horizonte e procedente de Belo Horizonte – MG.
Queixa principal: Hematoquezia.
História da moléstia atual: Paciente com quadro de hematoquezia indolor nos últimos anos. Prolapso redutível de mamilos hemorroidários. Nega secreção nas fezes. Hábito intestinal diário com fezes normais.
Antecedentes familiares: História familiar negativa de câncer e de adenoma colorretal.
Exame Físico
Estado geral preservado, lúcido e orientado em tempo e espaço, eupnéico, corado, hidratado, anictérico e acianótico
FC: 82bpm FR: 20ipm PA: 110x70mmHg TAx: 36,5 C
AR e ACV: NDN. Abdome: NDN.
Exame Proctológico
Doença hemorroidária mista de 3º grau. Retossigmoidoscopia rígida até 18 cm normal.
Exames Complementares
Hemograma – Hgb de 12,5 e coagulograma normais.
Hipótese Diagnóstica – Doença hemorroidária mista de 3º grau.
Conduta – Tratamento Cirúrgico.
Colonoscopia de rastreamento.

Colonoscopia
Pólipo pediculado no cólon sigmoide distal com cerca de 15 mm, superfície irregular, hiperemiada e friável. Realizado a mucosectomia com injeção de NaCl 0,9% na base pedículo.

Anatomopatológico
“Pólipo sigmoide distal”: Fragmento de formato polipóide, de coloração pardo-clara e macia medindo 1,2 x 1,2 x 1,0 em.
MICROSCOPIA:
Uma lâmina mostra fragmentos de mucosa colônica apresentando pólipo constituído por estruturas ora tubulares, ora vilosas e revestidas por epitélio colunar poliestratificado, com depleção de células caliciformes e a ti pias nucleares discretas a acentuadas (displasias de baixo e alto grau). Há algumas glândulas atípicas e justapostas (padrão “back-to-back”), permeando o córion. Não observamos invasão de submucosa ou embolização angiolinfática. O córion exibe ainda acentuado infiltrado inflamatório grânulo-mononuclear, folículos linfóides reacionais congestão e edema.
CONCLUSÃO:
Pólipo colônico (sigmoide distal) adenomatoso (adenoma túbulo-viloso com displasias de baixo I alto grau e pequenos focos de adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado). Ausência de invasão da submucosa ou embolização angiolinfática.

Revisão do Pólipo com Câncer Colorretal (maligno)

Câncer intramucoso ou “in situ”

Não invade o plano da muscular da mucosa e não apresentam riscos de metástases.

A ressecção endoscópica completa cura o paciente e, portanto não é necessário cirurgia em nenhum dos casos.

Câncer invasivo

Invade além da lâmina própria e ultrapassam o plano da muscular da mucosa.

Revisão

A ressecção endoscópica pode ser curativa e depende da análise de cada caso. O receio se deve ao risco da metástase quando a lesão atinge a submucosa.

Geralmente o pólipo maligno é ressecado endoscopicamente e o exame histológico (anatomopatológico) evidencia o foco de câncer e define os riscos na qual a conduta médica é determinada.

Classificação proposta por Haggitt (Haggitt, 1985) para o câncer colorretal precoce. Um pólipo é considerado pediculado quando o comprimento da haste é maior do que o seu diâmetro (Wilcox e Beck, 1987).

Nessa classificação, definem-se 4 níveis de invasão se o pólipo for pediculado e todos os pólipos sésseis que abrigam carcinoma invasivo são classificados como nível 4 de invasão.

  • Nível 0 corresponde ao carcinoma in situ;
  • Nível 1 corresponde a invasão da muscular da mucosa limitada à cabeça do pólipo;
  • Nível 2 corresponde à invasão do colo do pólipo (o colo é definido como a região do pedículo onde se dá a transição entre o componente adenomatoso e o revestimento epitelial normal);
  • Nível 3 corresponde à invasão da haste ou pedículo; e
  • Nível 4 corresponde à invasão da submucosa da parede intestinal na base do pólipo.

As lesões sésseis com câncer invasivo restrito à submucosa (T1) e nível 4 de Haggitt são subdividido em: sm1 – invasão do terço mais superficial da submucosa, atingindo somente a camada muscular da mucosa; sm2 – invasão do terço médio; e sm3 – invasão superficial da muscular própria. A principal dificuldade dessa classificação é a significativa variabilidade intra e inter-observador associada à determinação do nível de invasão dentro de uma camada fina como a submucosa intestinal.

Polipo malignizado

As lesões pediculadas, os níveis de invasão Haggitt 1, 2 e 3 correspondem a sm1 e o nível 4 se subdivide em sm1, sm2 ou sm3 conforme descrito acima.

Após a ressecção endoscópica com o anatomopatológico descrevendo o pólipo como maligno, cria uma pergunta a responder. O paciente está curado?

• Câncer intramucoso (“in situ”) é considerado curado desde que a polipectomia ou mucosectomia seja adequada.

• Câncer invasivo em qualquer situação não é considerado curado e a cirurgia clássica (colectomia segmentar) está indicada na maioria porque o risco de comprometimento linfonodal chega a 9%.

O risco de comprometimento linfonodal aumenta de acordo com a presença dos seguintes parâmetros anatomopatológicos:

  1. Carcinoma indiferenciado ou pouco diferenciado
  2. Embolização linfática
  3. Embolização venosa
  4. Nível 4 de Haggitt
  5. Nível de invasão Sm3
  6. Margem de ressecção: menor do que 2 mm.

Os pólipos malignos são classificados de acordo com seu prognóstico em dois tipos:

Bom prognóstico: células bem diferenciadas, margens livres de tumor > 2 mm e ausência de invasão intravascular e linfática.
Nestes casos a recidiva tumoral gira em torno de 1,5%. Nos pacientes com alto risco cirúrgico (estado geral, idade avançada, e/ou doenças associadas) o procedimento endoscópico poderá ser considerada suficiente. Neste caso é importante tatuar com nanquim as proximidades e não o local da lesão, para não dificultar a identificação de possível recidiva. Colonoscopia de seguimento varia de 1 a 3 anos.

Mau prognóstico: células indiferenciadas ou pouco diferenciadas, margem de ressecção menor que 2 mm e invasão intravascular e linfática. Nestes casos o risco de tumor residual é alto, em torno de 9%. A colectomia segmentar oncológica está indicada. Neste caso é importante tatuar com nanquim as proximidades para que o cirurgião laparoscópico identifique com precisão o segmento a ser ressecado