Colonoscopia de Alta Qualidade

COLONOSCOPIA DE ALTA QUALIDADE

Introdução
Desenvolvimento e importância dos indicadores de qualidade da colonoscopia
Taxa de preparação intestinal adequada
Taxa de intubação cecal e documentação
Taxa de detecção de adenoma na colonoscopia de vigilância
Tempo gasto para a retirada do colonoscópio na colonoscopia de vigilância
Complicações da colonoscopia diagnóstica de triagem do câncer colorretal
Intervalos da colonoscopia de seguimento na vigilância após a polipectomia
Conclusão sobre colonoscopia de alta qualidade



Introdução

A colonoscopia é considerada de qualidade quando realizada em um intestino com preparo intestinal adequado e o ceco ou o íleo terminal são examinados.

O fator mais importante que determina o sucesso da colonoscopia é a experiência do colonoscopista, embora até o colonoscopista mais experiente possa ter dificuldades em determinadas situações porque a colonoscopia é um procedimento tecnicamente desafiador.

Em mãos habilidosas, a colonoscopia total pode ser alcançada com segurança e rapidez em quase todos os pacientes (90% de todos os casos e 95% das colonoscopias de prevenção); no entanto, a “arte” da inserção do colonoscópio continua difícil de dominar.

Embora o grande desafio técnico da colonoscopia seja chegar ao ceco de maneira confortável e segura, o objetivo principal do procedimento é a avaliação diagnóstica precisa. A maior parte do esforço diagnóstico e terapêutico ocorre durante a retirada do colonoscópio.

O objetivo da colonoscopia de triagem é detectar o câncer colorretal nas fases iniciais e identificar e remover neoplasias pré-malignas (pólipos neoplásicos – adenoma e serrilhado) que apresentam risco de progressão para o câncer colorretal o que comprovadamente reduz a incidência e mortalidade.

Embora o tempo e a frequência da vigilância pela colonoscopia desempenhar um papel crucial na redução do risco de câncer colorretal, isso é totalmente dependente dos achados da primeira colonoscopia de rastreamento.


Desenvolvimento e importância dos indicadores de qualidade da colonoscopia

Os cânceres colorretais de intervalo são aqueles encontrados dentro de 5 anos após uma colonoscopia completa. Aproximadamente 5–10% dos cânceres colorretais atendem a definição de câncer de intervalo, com a maioria deles sendo devido a lesões perdidas na colonoscopia.

É reconhecido que alguns cânceres de intervalo podem surgir de rápida progressão de novas lesões neoplásicas ou lesões que foram ressecados incompletamente. No entanto, há evidências tangíveis que demonstram que a qualidade da colonoscopia está relacionada com a taxa de câncer de intervalo.

O foco dos indicadores de qualidade está na identificação e remoção de lesões neoplásicas durante a colonoscopia de vigilância para minimizar o risco de progressão para câncer. Portanto, eles não abordam todas as indicações da colonoscopia diagnóstica ou terapêutica.

Os indicadores chaves intensamente pesquisados e associados a uma redução na incidência dos cânceres colorretais de intervalo são:

  • Taxa de preparação intestinal adequada;
  • Taxa de intubação cecal e exame completo;
  • Taxa de detecção de adenomas e serrilhados;
  • Tempo gasto para a retirada do colonoscópio;
  • Taxa de complicações da colonoscopia e;
  • Intervalos de vigilância pós-polipectomia.

É importante notar que esses indicadores são frequentemente inter-relacionados e a otimização em todos os níveis é necessária para alcançar um programa de triagem e prevenção de câncer colorretal de alta qualidade.


Taxa de preparação intestinal adequada

O preparo intestinal adequado é fundamental para o sucesso da colonoscopia e visualização completa da mucosa do cólon e reto. Preparação intestinal inadequada está associada a tempos de procedimento mais longos, falha de intubação cecal e aumento do risco de perda significativa de lesões (até 43% em estudos).

A preparação intestinal adequada permite que os pólipos > 5 mm sejam detectados com segurança o que autoriza ao endoscopista recomendar os intervalos das colonoscopias de acompanhamento de acordo com as diretrizes. Recomenda-se que 85% de todas as colonoscopias de triagem/vigilância tenham um preparo intestinal adequado.

A preparação intestinal inadequada torna o exame mais difícil, mais demorado e aumenta o risco de complicações.

Recomenda-se que a qualidade do preparo intestinal seja documentada em cada relatório de procedimento. O sistema mais comumente usado na prática clínica é descrever a qualidade do preparo em ‘excelente’ e ‘bom’ para uma preparação adequada ou ‘razoável’ e ‘ruim’ para um preparo inadequado.

A qualidade do preparo intestinal deve ser avaliada na junção retossigmóide, e se neste ponto, é considerada inadequada o procedimento deve ser abortado. A colonoscopia do dia seguinte mostrou ter uma taxa menor de repetir a falha na preparação.

Se a intubação cecal é alcançada, mas, em última análise, a preparação é inadequada, então o procedimento deve ser repetido dentro de 12 meses com um regime de preparação mais agressivo.

Se um câncer colorretal avançado é detectado no cenário de má preparação intestinal, é recomendado que a colonoscopia de rastreamento após o tratamento cirúrgico seja mais curto, em trono de 6 meses.  

A combinação de instruções verbais e escritas é um preditor independente do preparo intestinal de qualidade adequado.


Taxa de intubação cecal e documentação

A intubação cecal é uma necessidade para a visualização completa da mucosa do cólon e, portanto, é um indicador chave de qualidade. Recomenda-se que o examinador tenha taxas de intubação cecal > 95% para colonoscopia de triagem e vigilância.

A definição de colonoscopia completa requer intubação cecal com a ponta do colonoscópio indo além da válvula ileocecal com visualização de todo o ceco e documentação de seus marcos. Conclusão deve ser comprovada com documentação escrita e evidência fotográfica.

Alcançar este ponto final na colonoscopia é de extrema importância, pois há evidências de que colonoscopistas com taxa de intubação cecal > 85% reduz significativamente o risco de câncer intervalo do lado direito.

Casos em que o procedimento é abortado devido a preparação inadequada ou colite grave não deve ser incluída na taxa de intubação cecal, desde que este motivo claro para a incompletude seja documentado. Todos as outras colonoscopias devem ser incluídas, incluindo aqueles com restrições intransponíveis (lesões obstrutivas).

Para fins de vigilância e triagem, não há exigência de intubação do íleo terminal de rotina; no entanto, se houver alguma incerteza sobre a intubação cecal, os lábios da válvula ileocecal ou a mucosa do íleo terminal são evidências da completude do exame e devem ser fotografados e documentados para provar a intubação cecal sem dúvida.

Vários estudos analisaram os fatores de risco para identificar pacientes com maior risco de colonoscopia incompleta. Os fatores do paciente incluem o aumento da idade, sexo feminino, baixo peso corporal, IMC elevado, cirurgia anterior, doença diverticular extensa e preparo intestinal inadequado.

O causa mais comumente documentada para colonoscopia incompleta é alça que se forma em um cólon alongado e tortuoso, sendo responsável por mais de 50% dos exames incompletos. O comprimento do cólon tende a aumentar com a idade, resultando em redundâncias e alças excessivas. Um peso corporal baixo contribui para dificultar a colonoscopia, criando ângulos agudos no cólon, o que leva a um aumento da formação das alças dificultando a retificação do cólon. Também há aumento da dor em pacientes mais magros.

Além dos fatores do paciente, a habilidade técnica do colonoscopista tem um papel significativo nas taxas de conclusão. O aumento da experiência se correlaciona com maiores taxas de conclusão e colonoscopistas com mais de 200 colonoscopias por ano alcançam significativamente taxas mais altas de conclusão.

Se uma colonoscopia não puder ser concluída, o motivo preciso para incompletude deve ser documentado e o estudo deve ser seguido com um colonografia por tomografia computadorizada ou uma nova tentativa por um colonoscopista mais experiente com sedação adequada, o que pode evitar a exposição à radiação e permitir uma intervenção terapêutica em um único procedimento e deve ser sempre considerada se houver alta suspeita clínica de patologia.


Taxa de detecção de adenoma na colonoscopia de vigilância

A taxa de detecção de adenoma (TDA) é considerado o indicador de qualidade mais importante da colonoscopia uma vez que está relacionado com uma inspeção detalhada da mucosa. ADR é definido como a proporção de colonoscopias em que um ou mais adenoma ou adenocarcinoma colorretal confirmados histologicamente é detectado.

A TDA deve ser usada como uma medida de inspeção adequada na colonoscopia de triagem ou diagnóstica em pacientes com 50 anos ou mais. A certificação requer TDA de > 25% para todos os “pacientes elegíveis” (os pacientes elegíveis são aqueles com 50 anos de idade ou mais, com cólon intacto e que não tinham uma indicação de doença inflamatória intestinal como o motivo de sua colonoscopia).

A colonoscopia de alta qualidade reduz o risco de morte por câncer colorretal através da detecção e remoção de pólipos neoplásicos. No entanto, provavelmente mais importante do que isso é a detecção de pacientes de “alto risco” que tendem a desenvolver adenomas de alto risco.

A determinação apropriada dos intervalos das colonoscopias de rastreamento é dependente da detecção de adenoma na colonoscopia índice e falha em detectar adenomas durante esta colonoscopia podem aumentar o risco de câncer colorretal de intervalo subsequente. É, portanto, claro que a detecção e remoção de adenomas é um aspecto crucial da prevenção do câncer colorretal.

Nas colonoscopias de triagem um aumento de 1% na TDA está associado a uma redução de 3% no risco de câncer colorretal de intervalo e a uma redução de 5% na mortalidade relacionada ao câncer. Uma TDA acima de 25% está associada a uma redução nos cânceres proximal e distal e a uma diminuição do risco de doença avançada. Portanto, a melhoria das taxas de TDA está associada a uma redução progressiva na incidência do câncer colorretal de intervalo, fechando assim o ciclo de melhoria de qualidade.

A TDA de 25% proposta é atualmente alcançada pela maioria dos colonoscopistas e parece uma taxa razoável para cobrir a variedade dos grupos populacionais. Todos os colonoscopistas devem ser encorajados a registrar sua TDA, e aqueles com taxas abaixo de 25% devem tomar medidas para melhorar a atuação.

Os cânceres de intervalo são mais propensos no cólon direito onde a presença dos pólipos serrilhados sésseis (PSS) são mais frequentes. Os PSS costumam ser planos e cobertos por uma capa de muco, o que significa que podem ser indistinguíveis da mucosa normal na colonoscopia. Estas lesões progridem para o câncer colorretal através da via serrilhada (responsável por 20-30% dos cânceres colorretais) e acredita-se que essa progressão seja mais rápida do que a via tradicional adenoma-carcinoma.

A TDA é puramente direcionada à detecção do adenoma e, portanto, não se aplica à detecção dos pólipos serrilhados sésseis. A evidência mostrou uma variação muito maior na detecção dessas lesões entre os colonoscopistas, enfatizando que o pólipo serrilhado séssil perdido pode acarretar maior risco do que o pólipo adenomatoso. De acordo com os dados atuais disponíveis a taxa de detecção para pólipo serrilhado séssil é de 4%.


Tempo gasto para a retirada do colonoscópio na colonoscopia de vigilância

A definição de tempo de retirada do colonoscópio é o tempo gasto no exame da mucosa na procura de alterações neoplásicas durante a retirada do colonoscópio do ceco ao ânus. O tempo de retirada deve ser medido em todas as colonoscopias. Os estudos recomendam que um tempo mínimo de 6 min sejam alcançados em mais de 90% das colonoscopias quando não são realizadas polipectomias ou biópsias.

Estudos têm mostrado que médicos com tempo de retirada mais curtos do que 6 minutos têm taxas mais altas de câncer de intervalo. Colonoscopistas com um tempo de retirada médio superior a 6 min mostraram ter maiores taxas de detecção de adenoma (28% versus 12%), bem como maior detecção de neoplasia avançada (6,4% versus 2,6%).

O tempo de retirada demonstrou ser o indicador de qualidade mais significativamente associado a maiores taxas de detecção do pólipo serrilhado séssil no cólon direito.

A associação entre tempo de retirada e taxa de detecção de adenoma não é linear, e além de um determinado tempo de retirada, não há nenhuma melhoria adicional na taxa de detecção de adenoma, e esse tempo excessivo torna-se proibitivo para a eficiência.

Mas, lembre-se, é importante considerar a qualidade da retirada, quando o exame é realmente realizado, e não apenas a duração. Os estudos reforçam a importância de que a qualidade da colonoscopia não depende apenas da duração da retirada, mas também sobre a atenção aos detalhes e inspeção focada durante a retirada.


Complicações da colonoscopia diagnóstica de triagem do câncer colorretal

As colonoscopias de triagem e vigilância oferecem um benefício em termos de redução da incidência e mortalidade do câncer colorretal; no entanto, o procedimento por si só pode resultar em eventos adversos. A grande maioria dos eventos adversos são leves; no entanto, complicações graves podem ocorrer e incluem: fortes dores abdominais, perfuração, sangramento importante, hospitalização, eventos cardiovasculares e morte.

Recomenda-se que todos eventos adversos sejam documentados e esta meta alcançada em > 98% das colonoscopias. As taxas de perfuração não devem exceder 1/500 para todas colonoscopias ou 1/1000 para colonoscopias de triagem/vigilância, e o sangramento pós-procedimento deve permanecer abaixo de 1%.

A taxa de eventos adversos graves da colonoscopia é variável na literatura e oscila de 2 a 7 por 1000 colonoscopias. Os eventos adversos graves são muito mais comuns após a polipectomia (7,4 contra 2,4/1000).

A perfuração é a complicação mais temida e felizmente ocorre raramente a uma taxa de 0,5/1000 para colonoscopias de triagem, com taxas mais altas novamente após a polipectomia (0,6 versus 0,3/1000).

A hemorragia ocorre com mais frequência do que a perfuração, e também é um risco quase que exclusivo em pacientes submetidos à polipectomia.

A internação hospitalar é quase sempre devido a dor ou sangramento com taxas em torno de 12/1000. Pacientes que tiveram uma polipectomia são quase duas vezes mais propensos a exigir internação hospitalar do que aqueles sem (14,3/1000 versus 9,4/1000).

O risco de sangramento aumenta consideravelmente após a retiradas pólipos grande, localizados no cólon direito e em pessoas usando medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários, quando se deve utilizar técnicas para minimizar o risco de sangramento, como injeção de adrenalina na submucosa e alças destacável (endoloop) nos pólipos pediculados.

Alguns colonoscopistas recomendam técnicas de ressecção a frio para pólipos menores e profiláticas com colocação do clipe após polipectomias maiores; no entanto, a confirmação da eficácia dessas técnicas ainda não foi comprovada.

Além da polipectomia, a idade também é um fator de risco significativo para complicações pós-colonoscopia, com uma taxa de complicação composta (perfuração, sangramento, eventos cardiovasculares e pulmonares) de 35/1000 procedimentos em pessoas com mais de 80 anos.

Estudos demonstraram um aumento de 70% no risco de eventos adversos em pacientes ≥ 80 anos. Portanto, este risco aumentado de complicações precisa ser equilibrado com o benefício potencial da detecção de adenoma avançado e câncer colorretal, especialmente entre pacientes idosos frágeis.


Intervalos da colonoscopia de seguimento na vigilância após a polipectomia

A triagem colonoscópica transmite seus benefícios por meio de dois mecanismos.

  • Primeiro, por meio da detecção e remoção dos pólipos neoplásicos (adenoma ou serrilhado) que possui potencial de progredir para o câncer colorretal ou via detecção do câncer colorretal em um estágio inicial (estágio I ou II).
  • O segundo mecanismo e potencialmente mais influente é por meio da estratificação dos regimes de vigilância subsequentes à primeira colonoscopia de qualidade, com base no tamanho, número e subtipos histológicos dos pólipos retirados.

O objetivo final da colonoscopia de vigilância é a redução da morbimortalidade relacionada ao câncer colorretal. Recomendações adequadas e tempo para colonoscopia subsequente dependem da eficácia da detecção dos pólipos neoplásicos durante o primeiro procedimento, as características histológicas de qualquer pólipo neoplásico retirado e a idade e comorbidades dos pacientes.

As determinações dos intervalos entre as colonoscopias de seguimento presumem uma colonoscopia inicial de alta qualidade com intestino adequadamente preparado, intubação cecal e eliminação adequada de todos os lesões neoplásicas.

Nos últimos anos a utilização da colonoscopia de seguimento pós-polipectomia aumentou significativamente e hoje em dia responde por mais de 30% de todas as colonoscopias realizadas. É provável que esta indicação só aumente com a melhora da aceitação da triagem intestinal entre os médicos e pacientes e pela melhora das taxas de detecção de adenomas ou serrilhados.

Na prática clínica diária observa-se o uso excessivo da colonoscopia de seguimento pós-polipectomia em clara má conformidade com as diretrizes de vigilância. Aqueles considerados de baixo risco frequentemente acabam investigados, mas aqueles de alto risco costumam ter intervalos vigilância além dos recomendados.

Uma pesquisa recente descobriu que quase 70% dos intervalos de vigilância pós-polipectomia são inadequados em relação ao tempo ou indicação. As atualizações enfatizam a importância da adesão aos padrões de colonoscopia de alta qualidade e nunca antes foi tão imperativo para garantir que os colonoscopistas executem consistentemente os padrões.

Diretrizes conjuntas atualizadas sobre vigilância pós-polipectomia enfatizam que uma colonoscopia de base de alta qualidade é um fator crítico para reduzir efetivamente o risco de câncer colorretal.

  • Pacientes com um ou dois pequenos adenomas tubulares (<1 cm) podem ter seu primeiro exame de acompanhamento em 5-10 anos, dependendo de o julgamento do médico.
  • Pacientes com 3-10 adenomas ou com adenomas ≥ 1 cm ou contêm displasia de alto grau ou elementos vilosos recomenda-se novo exame em 3 anos.
  • Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser examinados em um intervalo mais curto (<3 anos), dependendo do julgamento médico.
  • Pacientes com grandes adenomas sésseis removidos em fragmentos requer acompanhamento adicional a cada 3-6 meses até que seja estabelecido que local da polipectomia está livre de adenoma residual.
  • Pacientes com pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionaisO intervalo de vigilância é baseado no tamanho dos pólipos e na histologia.

    1- Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado <10 mm de tamanho sem displasia são tratados como adenomas de baixo risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em cinco anos.

    2- Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional são tratados como adenomas de alto risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos.

    3- Outras recomendações de consenso sugeriram um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo de um a três anos) em indivíduos com dois ou mais adenomas serrilhados sésseis ou pediculado ≥ 10 mm e naqueles com qualquer displasia.


Conclusão sobre a colonoscopia de alta qualidade

A colonoscopia de alta qualidade demonstrou reduzir a incidência e mortalidade pelo câncer colorretal; no entanto, a eficácia é inteiramente dependente da qualidade da colonoscopia.

Existe uma grande variação entre as unidades de endoscopia e especialidades no que diz respeito aos padrões de qualidade que podem prejudicar os resultados do paciente. Com o aumento crescente do número de colonoscopias realizadas anualmente, a importância de padrões uniformes de alta qualidade nunca foi tão grande. O processo de melhoria da qualidade da colonoscopia deve ser abraçado e incorporado em todas as unidades de endoscopia.

Há agora indicadores de qualidade claramente definidos e mensuráveis ​​que são comprovados em reduzir o câncer de intervalo e reduzir a morbidade e mortalidade do câncer colorretal.

Preparação adequada do intestino e intubação cecal são imperativos para permitir a inspeção completa da mucosa, e tempo suficiente de retirada se mostrou necessário para detectar lesões adenomatosos com precisão.

Embora ainda existam muitas controvérsias, a taxa de detecção de adenoma-serrilhado é até agora a medida de qualidade mais precisa e bem estudada. Uma taxa de detecção de adenoma > 25% correlacionando-se com uma redução no câncer de intervalo e morte relacionada ao câncer colorretal.

Como acontece com qualquer intervenção de triagem e vigilância, complicações devem ser registrados e reduzidos ao mínimo, e os indicadores de qualidade refletem a taxa de complicação esperada muito baixa de colonoscopia. Como as complicações são um evento raro, o monitoramento preciso é vital para detectar quaisquer pequenas flutuações no desempenho e fornecer oportunidades de melhoria de processos.

A determinação apropriada dos intervalos de vigilância é inteiramente dependente do desempenho da colonoscopia inicial de alta qualidade, que só pode ser garantida por documentação precisa dos indicadores de qualidade acima.

A detecção precoce do câncer colorretal é uma comprovada estratégia na redução da mortalidade por câncer e colonoscopia de alta qualidade é uma ferramenta crucial para o sucesso disso.