Colonoscopia

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O que é colonoscopia?                          Como é realizado a colonoscopia?
Qual é o equipamento utilizado?         Quais são as indicações da colonoscopia?    
Qual o risco para ter do câncer de intestino?      Quais são as contraindicações da colonoscopia?
Quais exames são necessários?           Como proceder com as medicações de uso crônico?
É necessária a internação hospitalar?            Vou sentir dor durante a colonoscopia?
Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?
Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia? Biópsia; Estudo colonoscópico dos pólipos; Tratamento dos Pólipos; Hemorragia Digestiva Baixa
Os procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia são perigosos?
Quais são as orientações após a colonoscopia?     O que posso sentir após a colonoscopia?
Quais são as complicações da colonoscopia?     Qual é o preparo necessário para a colonoscopia?

 

 

 

O que é colonoscopia?

A colonoscopia consiste na introdução, pelo ânus, de um tubo flexível que permite a visão direta do interior destes segmentos intestinais, com imagem ampliada e de alta definição. É um meio seguro e fácil para o diagnóstico e, eventualmente, tratamento das doenças do reto, do cólon e do íleo terminal. É realizada em Clínicas Especializadas ou em Setor de Endoscopia Hospitalar, com o mínimo de desconforto para o paciente pela administração de medicações analgésicas através da veia durante exame. Antes do exame o intestino grosso deve ser limpo para que nenhum resíduo fecal fique no seu interior.

Como é realizado a colonoscopia?

O exame completo do cólon é realizado durante a retirada do aparelho (colonoscópio), mas para chegar no ceco ou íleo terminal, algumas manobras são necessárias. Com o paciente deitado sobre o ombro esquerdo, a região perianal e anal é  examinada, segue-se o toque retal para relaxar o canal anal e afastar lesões estenosantes que podem impedir o início do exame. A ponta do colonoscópio lubrificada é delicadamente introduzida no canal anal. O reto é visualizado e ultrapassado geralmente sem dificuldade. O sigmóide pode apresentar certa dificuldade na transição retossigmoidiana e quando forma alça em “N” ou em “α”, mas com algumas manobras (tração e rotação para a direita ou esquerda), compressão do abdome pelo auxiliar e mudança para o decúbito dorsal (“barriga para cima”) frequentemente consegue-se prosseguir com o exame. O cólon descendente normalmente é examinado facilmente e identificado pelo aspecto tubular com menos angulações. O ângulo esplênico é ultrapassado mantendo-se o aparelho retificado e rodando-o para a esquerda. O cólon transverso ( aspecto triangular) normalmente é vencido com facilidade. O ângulo hepático é usualmente vencido pela angulação aguda da ponta do colonoscópio juntamente com certa tração e rotação para direita alcançando o cólon ascendente e chegando por fim ao ceco (fundo cego, orifício apendicular e válvula ileocecal). A identificação do ceco é que assegura um exame completo e sempre se deve tentar visualizar o íleo terminal pela transposição da válvula ileocecal.


Este é o quipamento utilizado para a realização a colonoscopia.

Sistema eletrônico de vídeo moderno da marca Fujinon® série 200 composto da processadora EPX-201 110v NTSC, do colonoscópio EC-250HL com diâmetro de 13.0 mm, extensão de 168 cm e canal de biópsia de 3.2 mm.
Fonte de luz que produz luminosidade transmitida através de fibras ópticas até a ponta distal do colonoscópio onde existe um sistema de microcâmera que capta a imagem e a envia ao monitor.

Quais são as indicações da colonoscopia?

A colonoscopia é geralmente indicada nas seguintes circunstâncias:

A colonoscopia pode ser indicada nas seguintes circunstâncias:


Como saber que risco se tem para o desenvolvimento do câncer do intestino grosso?

RISCO MÉDIO
A-    Idade igual ou maior a 50 anos. Colonoscopia aos 50 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.
RISCO INTERMEDIÁRIO  
A-    Parentes de 1o grau de pessoas com pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) ou câncer intestinal. Colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes, o que vier primeiro. Se a colonoscopia for normal repetir em 5 a 10 anos.
RISCO ALTO
A-    Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero. Colonoscopia assim que possível e se normal repetir em 5 a 10 anos.
B-    Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhaado) no intestino. Nova colonoscopia entre 3 meses e 5 anos dependendo da classificação de risco.
C-    Portadores de câncer no intestino. Colonoscopia regular entre 1 e 2 anos.
D-    Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Colonoscopia anual após 7 a 10 anos de diagnóstico da doença.

Quais são as contra-indicações da colonoscopia?

  • Absolutas
    1. Não consentimento do paciente
    2. Suspeita de perfuração intestinal
    3. Peritonites
    4. Megacolon tóxico
  • Relativas
    1. Doenças cardiorrespiratórias
    2. Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
    3. Doença inflamatória orificial
    4. Gravidez
    5. Aneurisma abdominal grande
    6. Esplenomegalia
    7. Diverticulite aguda

Quais exames são necessários para a realização da colonoscopia?

Todos os pacientes deverão realizar o hemograma completo e o coagulograma (avalia o risco de sangramento) antes do exame. Outros exames dependerão das doenças existentes e da indicação do exame. Poderá ser necessária a realização do risco clínico. FAÇA O DOWNLOAD DO PEDIDO DO HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA. Faça o Download


Como proceder com as medicações de uso crônico para realizar a colonoscopia?

  1. Trazer todos os exames recentes, em especial o hemograma completo e o coagulograma.
  2. Tomar todos os remédios de uso crônico na manhã do exame com pouca água.
  3. Se diabético, não tomar a insulina ou o remédio (hipoglicemiante) no dia do exame.
  4. Se tomar o AAS ou similar comunicar ao responsável pela marcação do exame.
  5.  Se tomar Ticlid® (ticlopidina) ou Plavix® (clopidogrel), parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
  6. Se tomar Xarelto®(rivaroxaban), Pradaxa®(dabigatran), Eliquis®(apixaban) parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
  7. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
  8. Se tomar Marevan® ou Coumadin® comunicar ao responsável pela marcação do exame.


É necessária a internação hospitalar para a realização da colonoscopia?

A colonoscopia é realizada em regime ambulatorial, isto é, não há necessidade de internação. Raramente, pode haver necessidade da internação. Você fará todo o preparo em casa e chegará com antecedência de 15 a 30 minutos. Respeitará o jejum para líquidos de 2 horas. Maiores detalhes no preparo para a colonoscopia.

Vou sentir dor durante a realização da colonoscopia?

Você realizará um exame seguro e confiável, para tanto, serão administradas medicações analgésicas através da veia durante o exame. O objetivo é diminuir a ansiedade e o desconforto, facilitando a realização do exame, sendo importante que você mantenha a resposta ao comando verbal para auxiliar a realização do exame. Utiliza-se a associação de medicamentos com tempo de ação curto e maior efeito amnésico. A oxigenoterapia é rotineiramente utilizada para diminuir o risco de hipoxemia.

Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?

Não é recomendável. Os medicamentos utilizados durante a colonoscopia provocam a diminuição de seus reflexos de atenção por algumas horas. Assim, você não deverá sair sozinho e, principalmente, não deverá dirigir qualquer tipo de veículo. Caso não tenha acompanhante, você ficará um tempo maior na recuperação e obrigatoriamente irá para casa de táxi.


Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia?

Biópsia

Se a colonoscopia revelar alguma alteração na mucosa, uma pinça de biópsia será introduzida pelo canal de trabalho do aparelho até a sua extremidade final a fim de retirar alguns fragmentos do tecido alterado e enviá-los para a análise de um patologista. Lembre-se que, biópsias podem ser feitas por várias razões, como para inflamações e úlceras, não significando, necessariamente, suspeita de câncer. Este procedimento e indolor em qualquer situação.

Estudo colonoscópico dos pólipos

Uma vez identificado o pólipo é necessário estudá-lo para definir a melhor técnica a ser empregada e se o mesmo é passível de remoção por colonoscopia e ainda se o aparelho está bem posicionado e de fácil manuseio para o tratamento imediato das complicações. É importante ter em mente os acessórios disponíveis para o procedimento proposto assim como para o tratamento das complicações.

Cromoscopia

A cromoscopia é uma técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização.

cromoscopia

Magnificação

A magnificação que compreende um zoom da imagem 100x, 150x e 200x. É a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100, 150 e 200 vezes associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico em 75% a 90%. Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas experientes seja boa, não deve ser usada para se decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou não,
uma vez que não consegue diferenciar com a necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas. Este recurso está disponível em aparelhos de última geração, mas de alto custo.

Magnificação

Indicações da cromoscopia na colonoscopia

A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em várias situações:
- Rastreamento do câncer colorretal;
- Permite diferenciar lesões benignas de malignas;
- Determinação da extensão lateral das lesões;
- Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.
- Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou rastreamento).
- Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas
terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias;
- Associada à magnificação de imagem, permite a avaliação dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (non-structural).

Tratamento dos Pólipos

Todos os pólipos localizados no cólon e os maiores de 5 mm localizados no reto, deste que se tenha certeza, quando menores, da natureza não neoplásica devem ser retirados pela colonoscopia, cirurgia transanal e colectomia segmentar.

A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações.

Os pólipos devem ser retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, sob o risco de serem perdidos no retorno, mas a injeção constante de ar para manter a luz aberta e realizar a polipectomia pode dificultar a realização do exame. Para minimizar a perda da lesão e a distensão exagerada do cólon proximal a lesão, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente polipectomia na retirada do colonoscópio.

Marcação do local do pólipo para polipectomia na retirada do aparelho

Aproximadamente 23% dos pólipos e 10% dos adenomas são perdidos durante a colonoscopia considerada ideal.

Técnica de retirada dos pólipos por colonoscopia (polipectomia, mucosectomia e dissecção de submucosa)

Pólipos sésseis com menos de 5 mm

Podem ser retirados com a pinça de biópsia pelo baixo risco de carcinoma associado, embora alguns recomendem a retirada com a alça a frio como medida de aumentar as taxas de ressecção completa. Lesão residual é encontrada em 30% e 10% respectivamente.

Polipectomia com a Pinca de Biópsia

Pólipos sésseis entre 6 e 9 mm

Podem ser retirados com a alça a frio com taxas zero de perfuração e de 2% de sangramento imediato sem diferença quando comparado com os retirados com alça diatérmica (eletrocautério), mas quando realizado por colonoscopista experiente as taxas de perfurações são desprezíveis. Este sangramento é discreto e facilmente controlado com técnicas de hemostasia por colonoscopia.

Polipectomia com alça a frio

Polipectomia Sessil com Alca Diatermica (eletrocautério)

Pólipos sésseis e subpediculados maiores ou iguais a 10 mm, LST (lesões de crescimento lateral) e pólipos vilosos

Devem ser retirados por mucosectomia que consiste na injeção de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com ou sem adrenalina variando 1:10.000 a 1:200.000 ou outras soluções sob a lesão com o intuito de elevá-la para criar um plano para a apreensão com a alça e de interpor um meio protetor entre a mucosa e a parede muscular, reduzindo o risco de perfuração com o uso do eletrocautério (corrente mista tipo blend 1) e de sangramento imediato. A injeção pode ser iniciada no centro da lesão quando se consegue expô-la por completo ou pela borda distal com o
aparelho em visão frontal ou em retroflexão para que a lesão seja exposta proximalmente.

Mucosectomia Cromoscópica (retirada de lesões planas)

Mucosectomia em Um Fragmento (em bloco)

A mucosectomia ideal é a que retira a lesão em um fragmento, ou seja, em bloco, mas quando a lesão é > de 20 mm esta ressecção em bloco pode ser difícil com maiores riscos de complicações, quando se opta pela ressecção em fragmentos (piecemeal). Alguns profissionais realizam a cauterização das bordas, mesmo quando consideram a ressecção por fragmentos completa, com o gás de Argônio ou cateter bipolar, para reduzir a porcentagem de lesão residual e consequente recidiva.

Mucosectomia em Fragmentos (piecemeal)

Pólipos pediculados com pedículos com menos de 10 mm

São retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples que consiste em expor a alça além da cabeça do pólipo e recuando-a lentamente laça-se o pólipo posicionando a alça no pedículo próximo a cabeça, garantindo sempre uma margem de segurança e um coto pedicular que possa ser relaçado no caso de sangramento, mas neste caso evita-se o uso do eletrocautério e a hemostasia é por compressão durante no mínimo 5 minutos. Recomenda-se no inicio uma pequena corrente de coagulação seguido do corte com corrente mista, blend 1, para reduzir a incidência de sangramento. O coto pedicular sempre é revisado alguns minutos após para assegurar a inexistência de sangramento. O pólipo é recuperado e enviado para análise. O processo de corte é absolutamente indolor.

Polipectomia com alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples

Pólipos pediculados com pedículos entre 10 e 20 mm

Recomenda-se injetar em sua implantação na mucosa solução hemostática, geralmente solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 em pequena quantidade devido a alta concentração ( 1 a 2 ml). Recomenda-se iniciar a apreensão do pedículo como descrito acima, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como descrito acima.

Polipectomia Pediculado Injecao Profilática 1

Polipectomia Pediculado Injecao Profilática 2

Pólipos pediculados com pedículos maiores de 20 mm

Recomenda-se realizar algum método profilático de hemostasia mecânica com o endoloop (laço sintético destacável) ou hemoclip (clip metálico) ambos permanecem aderidos por alguns dias garantindo a hemostasia e são inertes em relação ao organismo. Opta-se por um e coloca-o no pedículo próximo a sua base de implantação na mucosa e procede-se a polipectomia coo descrito acima.

Polipectomia – pedículo com mais de 20 mm. Uso de hemoclip profilático

Polipectomia – pedículo com mais de 20 mm. Uso de endoloop profilático

Pólipos pediculados com a cabeça grande (> de 25 mm), hiperemiados e friáveis

Recomenda-se injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio, solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e consequentemente o tamanho. Procede-se as medidas adotadas acima
para a polipectomia na retirada do colonoscópio, tempo necessário para reduzir o seu tamanho.

Injeção de Adrenalina em Pólipo Gigante para Reduzir o Tamanho

Pólipos superficialmente elevados

IIa de qualquer tamanho: Procede-se como recomendado para os pólipos sésseis.

IIb, IIc, IIa+IIc ou IIc+IIa: Menores de 10 mm procede-se como recomendado para os pólipos sésseis. Maiores de 10 mm procede-se a mucosectomia apenas quando o estudo da lesão pela cromoscopia/magnificação permitir e a mesma se elevar por completo após a injeção na submucosa o que indica ausência de invasão profunda na submucosa.

LST (lesão de crescimento lateral): consideradas quando os superficialmente elevados são maiores de 20 mm.

A técnica de remoção, por colonoscopia ou por cirurgia, depende do tipo de lesão, da disponibilidade do serviço e da experiência da equipe.

EPMR – Mucosectomia. Técnica descrita acima

ESD – Dissecção endoscópica de submucosa

Acessórios usados:

  • Para dissecção: I-T Knife II, Hook knife e Flex-knife;
  • Para hemostasia: pinça hemostática e HemoClips;
  • Para manter o cólon e reto distendido: bomba de CO2;
  • Para produzir a corrente de corte: bisturi elétrico de alta frequência com a função endocut o que propicia uma corrente pulsátil.
  • Para o colonoscópio: cateter injetor de água externa preso na ponta do aparelho por um “cap” transparente.

É a dissecção da lesão em um único bloco através da criação de um plano de corte na submucosa (camada entre a lesão de mucosa e a camada muscular) pela injeção nesta camada de solução de absorção lenta. Uma pré-injeção de solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) evita a injeção da solução de absorção lenta, HPMC (hidroxipropilmetilcelulosa) ou manitol misturado com uma pequena quantidade de indigo-carmim e adrenalina na camada errada porque é difícil de injetá-la devido a sua alta viscosidade. O corante índigo carmim facilita a visualização da camada submucosa a ser dissecada e a adrenalina reduz o sangramento durante o procedimento. Um cap transparente é acoplado na ponta do endoscópio para ajudar na exposição durante o procedimento. Inicia-se com a marcação da área ao redor da lesão através de pequenos pontos de coagulação e assim delimitar os limtes de ressecção embora alguns profissionais não a utilize. Na maioria dos casos, a incisão da mucosa é iniciada a partir da extremidade mais distante, para determinar a o limite distal de ressecção. Para tirar vantagem da gravidade, alterna a posição do paciente. Alterna-se a utilização dos acessórios de acordo com a necessidade durante o procedimento até a completa ressecção de lesões de praticamente qualquer tamanho.

ESD – Dissecção Endoscópica de Submucosa

Complicações da polipectomia e mucosectomia

Geralmente são seguras quando realizadas por médico treinado e experiente.
Possíveis complicações relacionadas incluem hemorragia, perfuração e a síndrome pos-polipectomia.

Sangramento

A hemorragia é a complicação mais comum. O risco de sangramento é de 1,7%. O sangramento pode ser imediato (1,5%) ou tardio 7-12 dias (2%). O sangramento varia de discreto em lençol a intenso e arterial na forma de jato. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia a última opção.

Terapia endoscópica no sangramento imediato.

Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração.
Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópcia.

Sangramento Pos-Mucosectomia Imediato – Tratamento com HemoClip

Terapia endoscópica no sangramento tardio.

O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

Sangramento Pos-Mucosectomia Tardio – - Tratamento com HemoClip

Perfuração

A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% das polipectomias e é causada por lesão transmural da parede do cólon ausando perfuração imediata ou necrose térmica da parede do cólon causando perfuração em segundo tempo, isto é, algumas horas após.

A maioria das perfurações ocorre após a mucosectomia ou polipectomia de pólipos sésseis e subpediculados.

Dor abdominal e sinais de irritação peritoneal após polipectomia ou mucosectomia é motivo de investigação imediata (RX a procura de ar livre periteneal, peumoperitôneo) e laparotomia. Não há tempo a perder se o colonoscopista considera a perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e considera ser intratável por via colonoscópica.

Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com hemoclips seguido da internação hospitalar e a cirurgia postergada colocando o paciente em jejum absoluto com antibióticos e líquidos por via intravenosa; sonda nasogástrica descompressiva; e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e pelo cirurgião.

Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos, dor abdomnal com sinais de irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser postergada colocando o paciente em jejum absoluto com antibióticos e líquidos por via intravenosa; sonda nasogástrica descompressiva; e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e pelo cirurgião. Pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

Perfuração Pós-Mucosectomia – Tratamento com HemoClip

Síndrome Pós-polipectomia

A síndrome se manifesta por dor abdominal localizada, breves períodos de febre e meteorismo. É Causado pela irritação peritoneal local de lesão
térmica transmural com irritação da serosa intestinal. A síndrome ocorre em 1% de todas as polipectomias ou mucosectomias com o início dos sintomas entre seis horas e cinco dias.

A síndrome geralmente melhora espontaneamente após dois a cinco dias, embora antibióticos possam ser necessários dependendo do curso clínico, febre e exames laboratoriais (hemograma e PCR).

O diagnóstico diferencial deve excluir perfuração. A perfuração é distinguida da síndrome pós-polipectomia pela presença de ar livre intra-abdominal. A piora do paciente pode ser causada pelo desenvolvimento de necrose transmural e pode resultar em perfuração.

Pacientes com sinais de irritação peritoneal local devem ser colocados sob vigilância clínica rigorosa.

Como prevenção os pólipos sésseis e subpediculados retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) devem ser elevados afastando-os da camada muscular durante a transecção.

A Clínica Arapiara não funciona como pronto atendimento e não atende urgências e emergências, portanto as complicações hemorrágicas ou perfurativas tardias que ocorrem horas a dias após a cirurgia terão que ser atendidas inicialmente nos prontos atendimentos conveniados ou públicos próximos a sua residência.

Hemorragia Digestiva Baixa

Introdução

É o sangramento no trato digestivo que se origina abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal). A saída de sangue vermelho vivo sem fezes através do ânus (enterorragia) tem sua origem no cólon, reto ou ânus em 85% a 90% dos casos.

Predomina na terceira idade (acima dos 60 anos). Em cerca de 10% a origem não é encontrada.
Origem por faixa etária
Até 60 anos: Doença diverticular do cólon; Doença inflamatória intestinal; Neoplasia; Ectasia Vascular.
Após 60 anos: Doença diverticular do cólon; Ectasia Vascular; Neoplasias.

Exame Clínico

Anamnese adequada e exame clínico completo (frequência cardíaca, pressão arterial e cor das mucosas), incluindo a realização do toque retal seguido da anuscopia. Afastar doenças anorretais (neoplásicas ou orificiais – hemorróidas responde por 9% das causas) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo paciente.
A retossigmoidoscopia rígida pode ser realizada nos quadros estáveis em pacientes com menos de 40 anos. Geralmente não elimina a necessidade de complementação da investigação.

Exames Laboratoriais

Tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e em jejum, coagulograma (TP, TTPA) e gasometria arterial.
OBS: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular.
Hemograma e coagulograma frequentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias.

Medidas Iniciais

• A prioridade é garantir as vias aéreas.
• Punção venosa no membro superior para coleta de sangue e infusão de soro fisiológico ou Ringer lactato e de concentrado de hemácias (hemotransfusão). O volume a ser infundido depende da perda estimada de sangue, da condição clínica e história de doença cardiovascular incluindo insuficiência cardíaca congestiva.
• Correção da coagulopatia (RNI>1,5 – transfusão de plasma fresco e aqueles com contagem de plaquetas < 50.000 – transfusão de plaquetas) e dos distúrbios eletrolíticos se presentes.
• Após 24 a 48 horas, com o equilíbrio do volume intravascular, o valor do hematócrito reduz-se. O hematócrito reduz-se aproximadamente 2 ou 3 pontos e a hemoglobina 1 ponto para cada 500 mililitros de sangue perdido. O objetivo é manter o hematócrito igual ou maior que 30 nos idosos e igual ou maior que 20 nos jovens saudáveis.
• A elevação da uréia/creatinina pode indicar a gravidade do sangramento por refletir a intensidade da perda volêmica e risco de insuficiência real aguda.
• Sondagem nasogástrica com aspirado quando não apresentam hematêmese (vômitos de sangue) e têm dificuldade de acesso à endoscopia para afastar origem gastroduodenal.
• Acesso venoso central por meio de punção da jugular interna: para auxiliar a reposição volêmica e proporcionar a verificação periódica da pressão venosa (PVC) nos casos de sangramento maciço e/ou instabilidade hemodinâmica
• Colocação de cateter vesical: nos pacientes com choque hipovolêmico, para monitorar a resposta da reposição de fluídos por meio da perfusão renal.

Colonoscopia

A colonoscopia é o exame inicial de escolha na investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda moderada e maciça. A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86% com morbidade de 0,3%.
O preparo de cólon anterógrado (via oral) é o método de eleição por mostrar-se factível, útil e não há evidência de que cause ressangramento ou aumente a velocidade do mesmo. Geralmente utiliza-se 50 a 75% da dose usual pelo sangue na luz intestinal ser um laxante natural.
O melhor momento para a realização da colonoscopia é em até 12 a 24 horas da admissão. Por outro lado a colonoscopia de urgência realizada dentro das 12 horas iniciais de admissão é segura e eficiente, e esta relacionada à redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares.
Para a maioria dos profissionais a colonoscopia deve ser realizada assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitirem.
Quando o sangramento é muito importante e não se consegue compensar adequadamente o paciente a colonoscopia é realizada no CTI com o paciente com tubo orotraqueal 1 hora após o término do preparo de cólon através da sonda nasogástrica seguido de 1000 ml via retal de clister glicerinado.

Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa cólica

Métodos de tratamento endoscópico das hemorragias digestivas colorretais
1 – Terapia com Infiltração: adrenalina, etanolamina e álcool absoluto.
Agulha de esclerose para colonoscopia com cateter em teflon e ponta afilada e sistema de manopla com travamento mínimo e máximo. Tamanhos: 2,3mm diâmetro x 230cm comprimento. Agulha: 0,7mm diâmetro x 4,0mm ou 5mm comprimento.

Cateter de Esclerose

a – Solução de adrenalina 1:10.000 (1ml 1:1.000 em 9ml de NaCl0,9%): punciona o território do vaso sangrante e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante ingurgitamento local com o objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para a trombose do vaso, na ausência de coagulopatia.
b – Solução de Etanolamina (Ethamolin®) 2%+ glicose a 50% ou álcool absoluto: neste caso é necessário identificar o ponto sangrante para injetar pequenos volumes (1 a 4 ml) somente nas proximidades evitando o risco de aumentar a lesão e da perfuração. Procurar posicionar a agulha tangencialmente a parede do cólon para que a solução seja injetada na submucosa quando há a formação da “bolha”. A injeção na camada muscular pode acarretar a perfuração tardia.

2 – Terapia com Termocoagulação: eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e coagulação com gás de argônio.
a – Eletrocoagulação monopolar com heater probe: por ser um método de contato, o acessório que transmite a energia é pressionado contra o vaso hemorrágico interrompendo seu fluxo incialmente através da pressão exercida seguido por fim da coagulação. Não tem sido recomendado devido à profundidade da coagulação, mesmo mais superficial que a sonda monopolar comum, existe o risco de perfuração.

Heater Probe

b – Eletrocoagulação bipolar: também de contato com efeito semelhante ao primeiro, mas a sonda bipolar impede a fuga de calor reduzindo a penetração tecidual e concentrando a coagulação no ponto sangrante reduzindo significativamente o risco de perfuração.

Probe Bipolar

c – Eletrocoagulação com gás de argônio: A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. O risco de perfuração praticamente não existe.

Equipamento do Gás de Argônio

3 – Métodos mecânicos: hemoclips metálicos.
O uso de hemoclip tem como pré-requisito para utilização a identificação do ponto de sangramento.
Método mais eficaz e definitivo utilizado nas hemorragias de qualquer etiologia.
Aplica-se um pequeno clip metálico estrangulando e obliterando, completamente, o vaso sanguíneo causador da hemorragia. O clip permanece aderido e é envolvido pelo tecido cicatricial.
O material do clip é inerte em relação ao organismo.

Montagem do EZ Hemoclip da Olynpus

EZ Hemoclip Montado e Aplicado

Doença Diverticular

Injeção de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar ou hemoclips metálicos.
O sangramento é atribuído à lesão das arteríolas que acompanham a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Devido ao seu óstio amplo, é comum a impactação fecal no interior do corpo diverticular e esse fecalito pode provocar lesão em sua mucosa e pela proximidade anatômica, também da arteríola que o acompanha, ocasionando seu sangramento.
Apresentam-se com eliminação de grande quantidade de sangue pelo ânus de início súbito e silencioso (sem outros sintomas). Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos).

Hemostasia DivertIcular com Injeção de Adrenalina 1:10.000 e Hemoclip

Ectasia Vascular Adquirida do Cólon

Eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe ou injeção de agentes esclerosantes e mais recentemente e com resultados animadores o uso da eletrocoagulação com gás de argônio.
São dilatações vasculares degenerativas adquiridas com o envelhecimento da parede do intestino principalmente ao nível do ceco e cólon direito (ascendente). O aumento das pressões nas artérias e veias acarreta a formação de fístulas arteriovenosas que se rompem em situações diversas.
Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos). Predominam em ceco e colo ascendente e não estão associadas a outras lesões vasculares cutâneas ou viscerais.

Hemostasia de Ectasia Vascular Adquirida do Cólon com Coagulação Bipolar

Lesão de Dieulafoy

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
A patogênese da lesão de Dieulafoy é desconhecida, mas pensa-se que é uma malformação congénita que consiste numa artéria anormal com persistência de calibre que percorre de forma tortuosa a submucosa. À medida que esta artéria penetra na mucosa, a parede fica exposta e faz uma erosão que é responsável pela hemorragia.
Geralmente ocorre em homens entre os 50 e 70 anos. O Sangramento é arterial com hemorragia digestiva baixa volumosa causando instabilidade hemodinâmica e geralmente é intermitente, e mesmo quando para espontaneamente, a probabilidade de que o paciente ressangrará é grande.

Tratamento da Lesão de Dieulafoy com Cateter Bipolar e Injeção de Adrenalina 1:10.000

Retite Actínica Crônica

Eletrocoagulação bipolar ou eletrocoagulação com gás de argônio.
Até 20% dos pacientes que recebem a terapia de radiação na pelve desenvolvem a forma crônica da retite actínica. O quadro clínico é determinado pela localização e gravidade das lesões. Dor anorretal, tenesmo (aperto anal com dificuldade em iniciar a evacuação), diarréia, urgência fecal, descarga anal de muco e/ou sangue e hemorragia anal volumosa.
O tratamento endoscópico é indicado nos casos de sangramento anorretal refratário ao tratamento clínico e inclui:
Eletrocoagulação com gás de argônio. A eletrocoagulação com gás de argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. Potência de 50Watt com fluxo de 2,0l/min e pulso de 0,5s. Intervalo entre as sessões de 3 a 4 semanas.
Eletrocoagulação bipolar. Disponível no serviço. Eletrocoagulação endoscópica bipolar é executada com 10 a 15 W de potência usando a Probe de 7 Fr, pulsos de 2 segundos aplicadas nas telangiectasias até 2 cm da margem anal de forma radial.

Eletrocoagulação Bipolar e com Gás de Argônio.

Sangramento Pós-polipectomia Tardio (até 15 dias após)

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximdamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado confirma o diagnóstico, descata outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente o edema e endurecimento do processo inflamatório cicatricial torna o método térmico seguro e eficaz complementando a injeção de adrenalina quando o hemoclip não estiver disonível ou não for possível pelas condições locais.

Sangramento Pos-polipectomia Tardio – Injeção de Adrenalina e Apreensão com Hemoclips

Lesões com Sangramento Ativo ou com Coágulo Aderido no Cólon, com Exceção de Hemangiomas e Hemorroidas Internas

Injeção de adrenalina associada à termocoagulação (bipolar ou heater probe) ou apreensão com hemoclips.
O uso de anti-inflamatório não esteroide, geralmente crônico e regular, pode causar úlceras geralmente localizadas no ceco e cólon ascendente. As úlceras geralmente são arredondadas ou ovaladas, rasas e de bordas finas e pouco elevadas.  A suspensão dos anti-inflamatórios pode resultar na regressão clínica e patológica resultando em cicatrização das lesões em semanas ou até meses.
Pacientes que se apresentam na forma aguda com sangramento são geridos de acordo com sua condição clínica. Podem ser diagnosticados e tratados pela colonoscopia, mas pode ser um desafio, uma vez que muitas vezes é difícil diferenciar de outras doenças, especialmente doença intestinal inflamatória e câncer.
Ocorre em pacientes com mais de 50 anos (media de 61 anos) em ambos os sexos.

Hemostasia com Injeção de Adrenalina Seguido da Apreensão com Hemoclip.


Os procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia são perigosos?

Na colonoscopia apenas para diagnóstico a incidência de complicações é muito baixa, variando, de acordo com a literatura, de 0,05% a 0,3%. A mais frequente é a perfuração do intestino, veja mais detalhes em complicações da colonoscopia.

Quando se realiza a polipectomia e mucosectomia predomina como complicação a hemorragia imediata ou tardia, veja mais detalhes nas complicações da polipectomia e mucosectomia.


Quais são as orientações após a realização colonoscopia?

Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.

  1. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica, um segundo laudo estará a sua disposição em 5 a 8 dias úteis. Para saber se o resultado está disponível ligue para 2122-3310/3311.
  2. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder você o entregará ao laboratório de sua escolha ou no existente dentro da Clínica Arapiara, mas tenha o cuidado de verificar quando o seu resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado. Coloque este resultado junto com o laudo entregue no dia do exame para entregar ambos ao seu médico

Orientações após a colonoscopia.

  1. O Sr(a). foi submetido(a) a colonoscopia sob analgesia venosa sem contratempos.
  2. Pode alimentar após alta do setor de colonoscopia, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão
  3. Procure ficar em casa de repouso até o dia seguinte ao exame evitando esforços e atividades que exijam concentração ou perigosas. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas
  4. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
  5. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
  6. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
  7. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.

O que posso sentir após a realização da colonoscopia?

  1. Sonolência: em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Apenas descanse.
  2. Cólica abdominal: devido à injeção de ar durante o exame e melhoram à medida que forem eliminados. Pode tomar 60 gotas de Simeticona e repetir a cada 6 horas e se necessário tome também um comprimido de Buscopan Composto® e pode repetir a cada 6 horas (proibido para alérgicos a dipirona).
  3. Náuseas e vômitos: poderão ocorrer em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Fique em repouso por mais tempo. Pode tomar um comprimido de Plasil® ou Dramin®.
  4. Queimação temporária na veia onde foi injetada a medicação (flebite química)
  5. Dor abdominal forte ou sangramento intestinal não são comuns e deverão ser notificados.

Siga todas as outras orientações que por ventura sejam entregues após alguns exames terapêuticos.

Quais são as complicações da colonoscopia?

A colonoscopia é um exame seguro, no entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de riscos.

As complicações da colonoscopia podem ser divididas em complicações relacionadas ao preparo, a analgesia e complicações relacionadas a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

O uso de laxantes durante o preparo intestinal pode ocasionar tonturas, náuseas, vômitos e cólicas intestinais, seguidos ou não por desidratação e desequilíbrio hidro-eletrolítico (alteração na concentração corporal de água, sódio, potássio e magnésio). Raramente, distensão abdominal pode ocorrer, particularmente em pacientes com tumores avançados do intestino grosso. O preparo intestinal é realizado de maneira a prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais pela reposição hidroeletrolítica vigorosa (água, sucos, bebidas isotônicas, água de coco, etc), e uso profilático de anti-eméticos.

As medicações empregadas na analgesia podem provocar reações locais (flebite – dor, vermelhidão e endurecimento da veia – no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardio-respiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão).  Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações.

As complicações relacionadas a colonoscopia diagnóstica são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,5% dos exames. As mais frequentes são a perfuração (0,5%) e o sangramento (0,05%). Perfuração ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com doença diverticular deformante do cólon. Hemorragia é excepcional e ocorre geralmente em pacientes com distúrbios de coagulação submetidos à biópsia colônica. Essas complicações são mais frequentes nos procedimentos terapêuticos, incluindo polipectomia (retirada de pólipos), mucosectomia (retirada de lesões planas ou deprimidas), hemostasia (tratamento de lesões sangrantes), dilatação de estenose (estreitamento) colônica e descompressão colônica. As complicações após a polipectomia/mucosectomia são as mais frequentes, ocorrendo sangramento e perfuração na base do pólipo retirado em, respectivamente, 1 a 2,5% e 0,3% a 2% dos casos. Essas complicações ocorrem geralmente em pacientes com pólipos de grandes dimensões (maiores que 2 cm) e podem ocorrer no momento ou dias após a realização do exame. O sangramento pode ser tratado por hemostasia endoscópica e a perfuração habitualmente requer tratamento cirúrgico, veja mais nas complicações após a polipectomia/mucosectomia.

Qual é o preparo necessário para a realização da colonoscopia?

Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, sem fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Você receberá, junto com o preparo, o termo de consentimento para a realização da colonoscopia com todas as orientações em relação a realização do exame diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos que poderão acontecer durante o procedimento.

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Preparo Especial para o Constipado Grave (intestino preso por mais de uma semana)

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Dose dupla do preparo: uma dose junto com os quatro comprimidos do Bisacodil e a outra seis horas antes do exame.
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  1. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
  2. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal com o Fleet enema ou Phosfoenema—130ml—2 unidades. DOWNLOAD DA RECEITA.

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Aplique via retal, com ajuda de outra pessoa, uma unidade 4 horas antes do exame, aguarde mais 2 horas e aplique a segunda unidade.

Veja como se usa na bula. Deite sobre o lado esquerdo, com a perna direita flexionada sobre a esquerda estendida e administre via retal lentamente, permaneça na posição e procure reter o enema por 2 a 4 minutos.

Observação

Durante o preparo intestinal você não pode ficar deitado direto é importante que você faça caminhadas dentro de casa.


Termo de Consentimento

É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame.

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Colonoscopia em Belo Horizonte – BH – Unimed – UnimedBH – Derival Santos – Arapiara

Preparo de Cólon para Colonoscopia – preparo colonoscopia

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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