Colonoscopia

A colonoscopia é um exame que permite ao médico examinar o interior do intestino grosso e parte do delgado (reto, cólon e íleo terminal). A colonoscopia pode encontrar pólipos, tumores, inflamações, úlceras e outras alterações destes segmentos intestinais. A colonoscopia é considerada o principal exame para o rastreamento (prevenção) do câncer de cólon e reto (colorretal).
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O que é uma colonoscopia?                         
Como a colonoscopia é realizada?
Qual é o equipamento utilizado?        
Quais são as indicações da colonoscopia?    
Quais são os grupos de risco para o câncer de intestino ou câncer colorretal?     
Quais são as contraindicações da colonoscopia?
Quais exames são necessários?          
Como proceder com as medicações de uso crônico?
É necessária a internação hospitalar?           
Vou sentir dor durante a colonoscopia?
Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?
Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia?
1- Biópsia;
2- Estudo colonoscópico dos pólipos;
3- Tratamento dos Pólipos;
4- Hemorragia Digestiva Baixa
A colonoscopia é perigosa?
Quais são as complicações da colonoscopia?  
Quais são as orientações após a colonoscopia?    
O que posso sentir após a colonoscopia?
Qual é o preparo necessário para a colonoscopia?
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O que é uma colonoscopia?

A colonoscopia consiste na introdução, pelo ânus, de um tubo flexível que permite a visão direta do interior do reto, do cólon e do íleo terminal, com imagem ampliada e de alta definição. É um meio seguro e fácil para o diagnóstico e, eventualmente, tratamento das doenças do reto, do cólon e do íleo terminal. É realizada em Clínicas Especializadas ou no Setor de Endoscopia Hospitalar, com um mínimo de desconforto para o paciente pela administração de medicações analgésicas e sedativas através da veia durante exame. Antes do exame o intestino grosso deve ser limpo para que nenhum resíduo fecal fique no seu interior (PREPARO DO CÓLON).

https://youtu.be/f2-sH1JkxQ0

A colonoscopia de alta qualidade requer compreensão e domínio das habilidades cognitivas e técnicas do examinador.
Indicadores de qualidade antes, durante e depois da colonoscopia:
# Antes do exame – Agendamento oportuno, preparação adequada do paciente, avaliação do risco de sangramento e avaliação da sedação apropriada.
# Durante o exame – Visualização cuidadosa de toda a mucosa intestinal. Cálculo das taxas de intubação cecal, tempo de retirada do aparelho e taxas de detecção de adenoma são marcadores de qualidade.
# Após o exame – Documentação imediata, completa e precisa (tanto escrita quanto fotográfica) da qualidade da preparação, dos achados e amostras de tecido tomadas durante a colonoscopia.


Como a colonoscopia é realizada?

O exame completo do cólon é realizado durante a retirada do aparelho (colonoscópio), mas para chegar no ceco ou íleo terminal, algumas manobras são necessárias. Com o paciente deitado sobre o ombro esquerdo, a região perianal e anal é  examinada, segue-se o toque retal para relaxar o canal anal e afastar lesões estenosantes que podem impedir o início do exame. A ponta do colonoscópio lubrificada é delicadamente introduzida no canal anal. O reto é visualizado e ultrapassado geralmente sem dificuldade. O sigmóide pode apresentar certa dificuldade na transição retossigmoidiana e quando forma alça em “N” ou em “α”, mas com algumas manobras (tração e rotação para a direita ou esquerda), compressão do abdome pelo auxiliar e mudança para o decúbito dorsal (“barriga para cima”) frequentemente consegue-se prosseguir com o exame. O cólon descendente normalmente é examinado facilmente e identificado pelo aspecto tubular com menos angulações. O ângulo esplênico é ultrapassado mantendo-se o aparelho retificado e rodando-o para a esquerda. O cólon transverso ( aspecto triangular) normalmente é vencido com facilidade. O ângulo hepático é usualmente vencido pela angulação aguda da ponta do colonoscópio juntamente com certa tração e rotação para direita alcançando o cólon ascendente e chegando por fim ao ceco (fundo cego, orifício apendicular e válvula ileocecal). A identificação do ceco é que assegura um exame completo e sempre se deve tentar visualizar o íleo terminal pela transposição da válvula ileocecal.


Este é o equipamento utilizado para a fazer a colonoscopia.

EQUIPAMENTO COMPLETO USADO PARA FAZER A COLONOSCOPIA

Sistema eletrônico de vídeo moderno da marca Fujinon® série 200 composto da processadora EPX-2200 110v NTSC, do colonoscópio EC-250HL com diâmetro de 13.0 mm, extensão de 168 cm e canal de biópsia de 3.2 mm.
Fonte de luz que produz luminosidade transmitida através de fibras ópticas até a ponta distal do colonoscópio onde existe um sistema de microcâmera que capta a imagem e a envia ao monitor.


Quais são as indicações da colonoscopia?

A colonoscopia é geralmente indicada nas seguintes circunstâncias:

A colonoscopia pode ser indicada nas seguintes circunstâncias:


Quais são os grupos de risco para o câncer colorretal (câncer de intestino)?

O termo “risco” é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a determinados fatores, ambientais ou hereditários, desenvolver uma doença. Os fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de risco.

RISCO MÉDIO
A- Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. Veja a revisão aqui!
RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).
RISCO ALTO
A- Colonoscopia anterior com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.
B- Quem já teve câncer colorretal.
C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero.
D- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

RISCO MÉDIO
Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. VEJA A REVISÃO AQUI!

Recomendação para o rastreamento – Primeira colonoscopia aos 50 anos ou aos 45 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.

Sensibilidade, especificidade e mortes por câncer colorretal evitadas, quando se usa a colonoscopia como rastreamento:
Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado.
●Adenomas 1 a 5 mm – 75%
●Adenomas 6 a 9 mm – 85%
●Adenomas ≥ 10 mm – 95%
●Câncer Colorretal – 95%
Especificidade (%) – 86%, é a probabilidade do paciente sem pólipo ou câncer (exame normal) ser verdadeiro.

Mortes por câncer colorretal evitadas por 1.000 pacientes – 22 a 24.
Desde que o rastreamento entre 50 e 75 anos, com 100% de adesão, acompanhamento completo na data recomendada (5 a 10 anos), preparo de cólon ideal e examinador experiente.

Entre os exames de prevenção, a colonoscopia tem a maior sensibilidade para detectar o câncer colorretal e pólipos adenomatosos, e ao remover os pólipos, em qualquer lugar do cólon, durante apenas um exame, tem potencial em prevenir o câncer colorretal evitando que os pólipos adenomatosos removidos se transformem em câncer.
Quando uma colonoscopia de prevenção adequada é realizada, exames de sangue oculto nas fezes intercorrentes (isto é, entre exames de colonoscopia) é desnecessário.
O rastreamento pelo menos até os 75 anos de idade para pacientes com risco médio de Câncer Colorretal é recomendado pela maioria das diretrizes. Isto é baseado no aumento da frequência de Câncer Colorretal com a idade e o tempo de progressão do pólipo para o Câncer Colorretal.
Para adultos mais velhos que os 75 anos que nunca foram rastreados, o rastreamento único com a colonoscopia, parece ser custo-efetivo até uma idade variável dependendo da expectativa de vida do paciente e doenças associadas.
Para pacientes com idade entre 76 e 85 anos que foram examinados antes, a decisão é individualizada para continuar ou não o rastreamento, com base em fatores que incluem as preferências do paciente, resultado da colonoscopia anterior e doenças associadas.

RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).

História do câncer colorretal familiar (não sindrômico)
Risco relativo (é uma relação da probabilidade de o evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle não exposto) de câncer de colorretal associado a história familiar.
●1,0 – Sem história familiar de câncer colorretal.
●1,82 – Parentes distantes ou parente de 1º com câncer colorretal com mais de 60 anos.
●2,25 – Parente de 1º grau com câncer colorretal.
●3,87 – Parente de 1º grau com menos de 45 anos câncer colorretal.
●4,25 – Mais de um parente de 1º grau com câncer colorretal.
O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer colorretal em uma idade relativamente jovem (abixo dos 45 anos).
O aumento no risco ao longo da vida com câncer colorretal familiar varia de cerca de duas a seis vezes. Entre os pacientes que têm câncer colorretal, 25% têm histórico familiar que os coloca em risco aumentado.

História familiar de pólipos
Ter um parente de 1º grau com pólipo adenomatoso no cólon aumenta o risco de adenoma e de câncer colorretal do paciente.
O risco relativo é de 1,99 de câncer colorretal quando o paciente tem um parente de 1º grau com adenoma.
Dados indicam que a história familiar de um adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma com elementos vilosos) aumenta o risco de câncer colorretal, independentemente da idade no diagnóstico do familiar, a semelhança do câncer colorretal.
No caso do pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm), o rastreamento deve ser semelhante ao de um paciente cujo parente de 1º grau documentou adenoma avançado.
Os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo eles tiveram no passado.

Quando avaliar a história familiar do paciente na consulta?
A avaliação da história familiar para o câncer colorretal ou pólipos no cólon entre os parentes de 1º grau deve ser realizada na primeira consulta. A história da família evolui com o tempo; assim, a avaliação da história familiar deve ser repetida à medida que o paciente envelhece, sugere-se a cada três a cinco anos, desde que o paciente seja elegível para o rastreamento contínuo com base em sua idade e doenças associadas.
Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente.
A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 ou 50 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas).
Em uma pesquisa com pacientes entre 35 e 55 anos, 39% relataram que não haviam sido questionados sobre a história familiar para o câncer colorretal, 46% com uma forte história familiar não sabiam que deveriam ser examinados mais cedo e 55% com uma história familiar forte, não haviam recebido o rastreamento adequado.
Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade para iniciar o rastreamento com a colonoscopia e a sua frequência.

A avaliação da história familiar permite determinar do número de parentes de 1º grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal
2- Pólipo avançado:
a- Adenoma avançado:
-Tamanho do adenoma ≥1 cm
-Adenoma com displasia de alto grau
-Adenoma com elementos vilosos
b- Lesão serrilhada avançada:
-Pólipo serrilhado séssil ≥1 cm
-Adenoma tradicional serrilhado ≥1 cm
-Pólipo serrilhado séssil com displasia

Nestes casos, a recomendação da prevenção é realizada da seguinte forma:
●Um parente de 1º grau diagnosticado com idade <60 anos.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados em qualquer idade.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico mais jovem de parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar a colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Um parente de 1º grau diagnosticado na idade ≥60 anos – Comece a triagem aos 40 anos de idade, usando as mesmas opções de triagem que para pacientes de risco médio, na mesma frequência que para pacientes de risco médio.Se a única história familiar é um parente de 1º grau com um pólipo NÃO documentado claramente como um adenoma ou lesão serrilhada avançado, sugiro que o paciente seja examinado como tivesse um adenoma ou lesão serrilhada avançados, devido à imprecisão potencial do histórico familiar.Há evidências de que a colonoscopia para rastreamento deve ser repetida em intervalos de cinco anos, no máximo, para as pessoas com história familiar de câncer colorretal, adenoma ou lesão serrilhada avançados.

Quando interromper o rastreamento?
Embora não haja evidências diretas para orientar o encerramento do rastreamento do câncer colorretal, para as pessoas com história familiar. As diretrizes sugerem que o rastreamento do câncer colorretal deve terminar aos 79 anos entre pessoas com um parente de 1º grau diagnosticado após os 50 anos e terminar aos 85 anos para pessoas com dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados antes dos 40 anos de idade, a menos que o paciente tenha uma expectativa de vida menor que 10 anos.A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer colorretal nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de 1º grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.

RISCO ALTO
1- Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.

Pólipo serrilhado
●Pólipos hiperplásicos
Vigilância – Em pacientes com pólipos hiperplásicos pequenos (<10 mm) confinados ao reto ou sigmóide, a colonoscopia de vigilância ou seguimento é recomendada em 5 a 10 anos, igual aos pacientes de risco médio.
●Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais
Vigilância – O intervalo de vigilância é baseado no tamanho dos pólipos e na histologia.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado <10 mm de tamanho sem displasia são tratados como adenomas de baixo risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em cinco anos.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional são tratados como adenomas de alto risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos.
▪Outras recomendações de consenso de especialistas sugeriram um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo de um a três anos) em indivíduos com dois ou mais adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm e naqueles com qualquer displasia citológica.
●Síndrome da polipose serrilhada
O diagnóstico clínico de síndrome da polipose serrilhada requer a presença de um ou mais dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:
•Pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide, dos quais dois ou mais são ≥10 mm.
•Qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com síndrome da polipose serrilhada.
•Mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon.
Vigilância – Estratégias de rastreamento para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e sua família não estão bem definidas. Pólipos ≥ 1 cm devem ser ressecados completamente. Os intervalos subsequentes da colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados entre um e três anos.
Indicações para colectomia incluem:
•Câncer colorretal documentado ou suspeito.
•Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos adenomas maiores que 6 mm.
•Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
•Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos diminutivos.
•Preferência do paciente para evitar a vigilância colonoscópica.
Na ausência de evidências para orientar as recomendações do rastreamento para o câncer colorretal para os membros da família, sugiro o rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada por volta dos 40 anos (ou 10 anos antes da idade mais precoce na apresentação da síndrome da polipose serrilhada na família). A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.

Pólipo adenomatoso
Os pólipos colônicos adenomatosos são encontrados em cerca de 25% das pessoas até a idade de 50 anos; a prevalência continua a aumentar com o aumento da idade.
Vigilância
●Avaliação de risco para câncer colorretal subsequente – A avaliação do risco para o paciente desenvolver neoplasia avançada é importante para orientar a vigilância para o câncer colorretal.
Histologia, número e tamanho do adenoma são fatores de risco para adenoma e câncer metacrônico (por exemplo, diagnosticado seis meses ou mais após a remoção de um câncer ou adenoma). Em um acompanhamento médio de aproximadamente 13 anos, as taxas de incidência de câncer colorretal em indivíduos com adenoma avançado, adenoma não avançado e ausência de adenoma na colonoscopia basal foram de 20, 9,1 e 7,5 por 10.000 pessoas-ano, respectivamente.
●Histologia – Pólipos adenomatosos com mais de 25% de componente viloso, displasia de alto grau ou câncer invasivo são fatores de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal metacrônico. Em alguns estudos, a vilosidade também prediz adenomas avançados metacrônicos, embora a vilosidade esteja frequentemente relacionada com o tamanho e não seja preditora independente em todos os estudos.
●Número de pólipos – O número de adenomas na colonoscopia e cumulativamente ao longo da vida é o fator de risco mais consistente para o câncer colorretal metacrônico. Estudos sugerem que pacientes com número limitado (um ou dois) de pólipos adenomatosos pequenos e tubulares removidos não apresentam risco aumentado de neoplasia avançada. Em contraste, a presença de um ou mais adenomas avançados prediz uma taxa maior de adenomas metacrônicos avançados. O risco de câncer de cólon metacrônico também aumenta com o número de adenomas avançados.
●Tamanho do pólipo – Pacientes com um ou mais adenomas ≥ 10 mm têm um risco aumentado de neoplasia avançada durante a vigilância em comparação com aqueles sem neoplasia ou adenomas pequenos. O risco de neoplasia avançada aumenta com o tamanho do adenoma. Em comparação com pacientes com adenomas <5 mm, aqueles com adenomas de base de 10 a 19 mm e ≥ 20 mm têm um risco significativamente maior de neoplasia avançada (8, 16 e 19 por cento, respectivamente).

Adenomas de baixo risco
Adenomas de baixo risco são definidos como um a dois adenomas tubulares <10 mm. A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos.
O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
●Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos na ausência de outros fatores associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenomas de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou em dois parentes de primeiro grau, independentemente da idade)
●Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
●Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos curtos de acompanhamento (por exemplo, três a cinco anos) para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.

Adenomas de alto risco
Adenomas de alto risco são definidos como qualquer um dos seguintes:
•Três ou mais adenomas.
•Adenoma avançado:
-Adenoma tubular ≥ 10 mm.
-Adenoma com histologia vilosa ou displasia de alto grau.
Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame devem ter intervalos curtos de acompanhamento para vigilância.
●Primeira vigilância – Indivíduos com um adenoma avançado (≥10 mm, histologia vilosa ou displasia de alto grau) ou entre 3 e 10 adenomas em sua colonoscopia devem ser submetidos a uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos. Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em menos de três anos e ver as Indicações para avaliação genética.
●Vigilância subsequente – O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
•Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos mais curtos de acompanhamento para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.
•Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
•Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos.
Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.
O intervalo de 10 anos é apenas para os pacientes de risco básico, na ausência de outros fatores de risco associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenoma de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou dois parentes de primeiro grau em qualquer idade).
* Se o resultado da segunda vigilância for negativo, não há evidências suficientes para fazer uma recomendação.

Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.
HGD: displasia de alto grau; NA:
* Baseado na definição da Organização Mundial de Saúde de síndrome da polipose serrilhada, com um dos seguintes critérios: (1) pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao sigmóide, com dois ou mais ≥10 mm; (2) qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmóide com história familiar de síndrome da polipose serrilhada; e (3)> 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho ao longo do cólon.
Reproduzido de: Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Diretrizes para vigilância da colonoscopia após triagem e polipectomia: uma atualização de consenso pela Força-Tarefa Multissorial dos EUA sobre Câncer Colorretal. Gastroenterologia 2012; 143: 844. Tabela usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Gráfico 86494 Versão 1.0

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.

Indicações para avaliação genética
Aproximadamente 5 a 10 por cento dos cânceres colorretais são atribuíveis a uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer colorretal deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas. Por exemplo, em pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

RISCO ALTO
2- Colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.

A ressecção cirúrgica é o tratamento primário para os 80% dos cânceres colorretais que não apresentam metástase, e a ferramenta mais poderosa para avaliar o prognóstico é a análise patológica do espécime ressecado. Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência da doença após a terapia primária.
Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que a detecção precoce de recorrências assintomáticas, aumente a proporção de pacientes potencialmente elegíveis para um segunda terapia curativa.

Justificativa para a vigilância intensiva – O objetivo da vigilância intensiva após o tratamento definitivo do câncer colorretal ressecado em estágio II ou III, é identificar precocemente a recorrência assintomática, para que tenha probabilidade maior de ser curados por nova cirurgia, e também para a detecção de segundo câncer primário colorretal ou de pólipo colorretal. A esmagadora maioria das recorrências tumorais se desenvolve nos primeiros cinco anos, a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia. Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer retal distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.
Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:
•Consulta médica a cada três a seis meses durante os primeiros três anos e a cada seis meses durante os anos 4 e 5.
•Nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico em cada visita de acompanhamento durante pelo menos os três primeiros anos.
•Tomografia computadorizada (TC) anual do tórax, abdome e pelve por pelo menos três anos.
•Colonoscopia completa pré-operatória para detectar lesões sincrônicas, em seguida, repetir a colonoscopia um ano depois para excluir novas lesões, e se normal, intervalos subsequentes de acompanhamento de 1 a 5 anos, dependendo dos resultados da colonoscopia anterior.
•Para pacientes com câncer retal que sofreram ressecção anterior baixa e não receberam radioterapia pélvica (RT), sugerimos proctosigmoidoscopia flexível a cada seis meses por três a cinco anos.

Detalhamento do papel da colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.
A colonoscopia é o único meio que permite ver diretamente o interior do reto e do cólon. É a base das técnicas de vigilância para diagnosticar o câncer colorretal metacrônico (são novos tumores fora da anastomose que se desenvolve pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial) e os pólipos.

Colonoscopia pré-operatória
Câncer de cólon sincrônico é definido como dois ou mais tumores primários distintos e separados por intestino normal e não devido a extensão direta ou metástase.
Ocorrem em 2 a 5% dos pacientes com câncer colorretal.
Todos os pacientes em tratamento para um câncer colorretal primário devem ser submetidos à colonoscopia para excluir cânceres e/ou pólipos sincrônicos. A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é opção no pré-operatório em pacientes com tumores obstrutivos, quando a colonoscopia convencional não ultrapassa o câncer. Se os exames, por algum motivo, não puderem ser realizados no pré-operatório, eles são realizados após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).

Vigilância endoscópica pós-operatória
Embora o benefício sobre a sobrevida seja incerto, a periódica vigilância colonoscópica pós-tratamento é recomendada mundialmente.
Os objetivos da colonoscopia de vigilância pós-tratamento são três:
1- Detectar cânceres colorretais metacrônicos (são novos tumores não anastomóticos que são diagnosticados pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial). O câncer colorretal metacrônico se desenvolve em 1,5 a 3% dos pacientes; no entanto, o risco permanece elevado por até 10 anos em alguns pacientes. Mais da metade dessas lesões metacrônicas surgem nos primeiros 24 meses após a ressecção inicial e podem, às vezes, representar um câncer sincrônico que foi perdido inicialmente. É por essa razão que a maioria das diretrizes especializadas sobre o câncer colorretal recomenda a primeira colonoscopia um ano após a ressecção, para identificar os cânceres colorretais aparentemente perdidos no exame anterior ou mesmo novos cânceres metacrônicos.
2- Todos os pacientes com história de câncer colorretal tem um risco maior de desenvolver pólipos adenomatosos, precursor da maioria dos cânceres colorretais invasivos. O National Polyp Study demonstrou uma redução de 76 a 90% na incidência do câncer colorretal quando a colonoscopia de vigilância foi realizada e os pólipos removidos.
3- Detectar a recorrência anastomótica do câncer primário inicial em um estágio que permitiria o tratamento curativo. Ocorre em 2 a 4% dos pacientes com câncer de cólon; as taxas são maiores em pacientes com câncer retal, particularmente em pacientes que não foram submetidos à excisão total do mesorreto e/ou radioterapia pélvica. Aproximadamente 90% das recidivas anastomóticas ocorrem nos primeiros três anos da ressecção primária.

Pacientes submetidos à colonoscopia de vigilância após a cirurgia para o câncer colorretal, apresentam mortalidade global mais baixa. Estudos não mostraram benefício de sobrevida ao realizar a colonoscopia em intervalos anuais ou mais curtos em comparação a intervalos menos frequentes (três ou cinco anos).
A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.
Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.

Rastreamento sugerido, segundo NCCN Guidelines for Patients®: Colon Cancer, 2018
Estágio I
a- Colonoscopia um ano após o tratamento
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
Estágio II, III e IV
a- Sem colonoscopia total prévia: 3-6 meses após o tratamento.
b- Colonoscopia total prévia: 1 ano após o tratamento.
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
*Esses intervalos não se aplicam a pacientes com síndrome de Lynch.

Idosos – A decisão de interromper a colonoscopia de vigilância depende, se a expectativa de vida do paciente e a probabilidade de encontrar um adenoma avançado ou um segundo câncer colorretal compensa o risco e a inconveniência da colonoscopia periódica. As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância. No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.

RISCO ALTO
3- Colonoscopia na vigilância nas mulheres com diagnóstico de câncer de cama ou endométrio ou ovário.

Devido às discrepâncias nos dados e à escassez de diretrizes formais, pacientes com câncer de mama ou endométrio ou ovário são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres. Repetir a cada 5 anos se normal, como resultado do aumento do risco para o câncer colorretal. Seguir as recomendações de acordo com os achados da primeira colonoscopia, como discutido acima no achado de pólipos.

RISCO ALTO
4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

Vigilância e manejo da displasia em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Como o risco do câncer colorretal encontra-se aumentado nos pacientes com a Doença Inflamatória Intestinal (DII), o objetivo da colonoscopia de vigilância é detectar a displasia, precursora do câncer colorretal e/ou o câncer colorretal em estágio precoce. A idade média de desenvolvimento do câncer colorretal nos pacientes com DII é menor do que para o câncer colorretal esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).

Retocolite Ulcerativa
A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende principalmente da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo 50% ou mais do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.
Os fatores de risco para o câncer colorretal em pacientes com retocolite ulcerativa são:
●Presença e gravidade da inflamação – A presença e gravidade da inflamação são importantes marcadores de risco. Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, presença dos pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado do câncer colorretal.
●Idade no início da doença e duração da doença – A idade mais jovem no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.
●Colite extensa – Pacientes com colite que se estende proximalmente à flexura esplênica, apresentam maior risco do câncer colorretal. Em comparação com uma população da mesma idade, o risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. Grupos de alto risco foram pacientes com colite extensa e o diagnóstico de DII antes dos 30 anos.
●Colite do lado esquerdo – A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer colorretal aumenta após 15 a 20 anos (aproximadamente uma década depois do que na colite extensa) em pacientes com colite confinada ao cólon esquerdo, isto é, distal à flexura esplênica).
● Retite (Proctite) – Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente não apresentam risco aumentado para o câncer colorretal.

Doença de Crohn
O risco para o câncer colorretal na doença de Crohn de longa duração envolvendo o cólon é provavelmente comparável à da retocolite ulcerativa.
O risco relativo do câncer colorretal foi de 2,5 em pacientes com Doença de Crohn e de 5,6 naqueles com doença restrita ao cólon. O risco relativo foi ainda maior em pacientes com menos de 30 anos no momento do diagnóstico comparado com aqueles diagnosticados após os 30 anos.
O câncer colorretal na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer colorretal foi comparável na Doença de Crohn e na Retocolite Ulcerativa (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer colorretal foi de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos em Retocolite Ulcerativa.

Achados Endoscópicos e Histológicos
Câncer colorretal – Na doença inflamatória intestinal (DII) o câncer colorretal aparece como massa nodular, ulcerada ou placas. Como no câncer colorretal esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.
Displasia – O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para malignidade e fornece a justificativa para a vigilância. A displasia é um precursor do câncer colorretal associado à DII. Embora a displasia da DII possa ser encontrada em locais distantes do câncer, a displasia no câncer do cólon esporádico é geralmente associada a um pólipo adenomatoso sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer colorretal esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.
Descrição endoscópica – A maioria das displasias na DII é visível à endoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!
Terminologia para relatar descobertas sobre vigilância colonoscópica de pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Displasia visível – Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide e não polipoide visualizada na colonoscopia.
Outras descrições endoscópicas
Ulcerada – Ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida – A borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida – A borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.
Displasia invisível – Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível

A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
●Morfologia – Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (levemente elevada, plana ou deprimida).
●Bordas – Nítida ou não nítida.
●Características da invasão submucosa (se presente) – Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.
Com base nas características acima, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.
As lesões ressecáveis endoscopicamente apresentam as seguintes características:
•Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia).
•A lesão se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.
•A lesão parece ter sido completamente removida pela inspeção visual do local da ressecção endoscópica.
•O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.
Quanto a presença da displasia ela pode ser:
●Negativa.
●Indeterminada.
●Positiva (com subgrupos de displasia de baixo grau e alto grau).
Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.

Objetivo da Vigilância
O objetivo da vigilância nos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento. A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%).
Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos paciente regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.

Abordagem da Vigilância
Em todos os pacientes com Colite Ulcerativa e Doença de Crohn envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença.
Na colonoscopia de vigilância, é importante as biópsias para a histologia avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da atividade da doença.
Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.

Métodos de Vigilância
Cromoendoscopia – A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas as alterações encontradas. A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.
Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.
A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à endoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.
Papel das Biópsias Aleatórias
No momento da colonoscopia de vigilância, deve-se fazer biópsias para avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da inflamação.
Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco.
Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmóide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.

Manejo dos Resultados Colonoscópicos de Rastreamento
Displasia polipoides
Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local:
●Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos – A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.
●Pólipos <10 mm – Para lesões polipoides menores ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano.
Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.
Displasia não-polipoide
As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de remover, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipóide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.
Displasia Invisível
A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) na mucosa do cólon sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.
●Displasia unifocal de baixo grau – Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição. Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas.
As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
●Displasia multifocal de baixo grau – Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente. A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.
●Displasia de alto grau – Pacientes com displasia de alto grau invisível devem ser tratados por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.
Um paciente com uma lesão endoscopicamente ressecável pode ser tratada com vigilância intensiva, uma vez que estudos demonstram que a ressecção curativa de lesões de disseminação lateral circunscritas com displasia de alto grau pode ser conseguida. Para a maioria dos pacientes, a primeira colonoscopia de vigilância é realizada em três a seis meses após a ressecção, e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.
Se a displasia não for detectada na colonoscopia de acompanhamento, uma decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é uma indicação para cirurgia.
Pseudopólipos inflamatórios
Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII. Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não requerem excisão, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução). Embora não sejam displásicos, eles são um marcador de inflamação grave prévia, que é um fator de risco para câncer de cólon na retocolite ulcerativa. No entanto, sua presença também pode complicar o reconhecimento de lesões displásicas. Pseudopólipos inflamatórios podem ser reconhecidos por suas características histológicas, assim, a biópsia pode ajudar a distinguir em casos pouco claros.
Estenoses
Pacientes com DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia. As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn colônica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.

Quimioprofilaxia
Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum foi conclusivamente demostrado em diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.
●5-aminossalicilatos – A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal. É assim recomendado para todos os pacientes com retocolite ulcerativa. Mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal, os 5-ASAs são considerados de baixo risco e com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito anticarcinogênico molecular.


Quais são as contra-indicações da colonoscopia?

A Contraindicação absoluta é para aqueles casos em que a colonoscopia é totalmente inadequada para o paciente desde que poderia causar grave consequência ou até mesmo ser fatal. Portanto, não é permitida em nenhuma circunstância.
Por outro lado, uma contraindicação relativa é um em que há uma classificação de fator de risco e deve ser cauteloso. O médico decide em casos individuais, realizando a colonoscopia quando o benefício esperado for maior.

  • Absolutas
    1. Não consentimento do paciente
    2. Suspeita de perfuração intestinal
    3. Peritonites
    4. Megacolon tóxico
  • Relativas
    1. Doenças cardiorrespiratórias
    2. Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
    3. Doença inflamatória orificial
    4. Gravidez
    5. Aneurisma abdominal grande
    6. Esplenomegalia
    7. Diverticulite aguda

Quais exames são necessários para a realização da colonoscopia?

Testes laboratoriais de rotina: hemograma completo e o coagulograma (avalia o risco de sangramento).
Testes laboratoriais específicos: para pacientes que sofram de disfunções endócrinas, renais ou hepáticas significativas, ou que estejam fazendo uso de medicamentos que possam prejudicar essas funções.
Outros exames dependerão das doenças existentes e da indicação do exame. Poderá ser necessária a realização do risco clínico.
Comorbidades: é fundamental informar à presença de doenças cardiovasculares e renais, além das doenças do fígado e respiratórios como asma ou bronquite, apneia do sono, entre outras.
Medicamentos, reações adversas e alergias: com o intuito de decidir por uma sedação mais adequada e prevenir intercorrências.
Sangramentos recentes: com o objetivo de evitar complicações, principalmente quando se pretende realizar polipectomia. Deve ser indicada, em caso de suspeita de uma discrasia sanguínea, uma avaliação laboratorial mais detalhada.
Cirurgias prévias: algumas cirurgias mudam a anatomia do trato intestinal e consequentemente alteram os achados do exame.
Colonoscopias anteriores: o conhecimento de intercorrências ocorridas anteriormente e para, assim evitá-las, ou de patologias encontradas anteriormente que mereçam um controle ou acompanhamento.


Como proceder com as medicações de uso crônico para realizar a colonoscopia?

A maioria dos remédios deve ter seu uso continuado, principalmente antibióticos, anti-hipertensivos, remédios para o coração e anticonvulsivantes que, no dia do exame, devem ser tomados com pouca água. Alguns fármacos podem interferir com o preparo ou com os procedimentos do exame. Assim, no momento do agendamento e antes do exame, não se esqueça de ler as orientações todos os medicamentos em uso (inclusive os considerados naturais). Alguns anticoagulantes devem ser suspensos com dias de antecedência e outras medicações como hipoglicemiantes orais e insulina podem necessitar de ajustes. Siga rigorosamente as orientações que lhe foram dadas no momento da marcação de seu exame. Informe ao chegar para realizar a colonoscopia todas as medicações em uso e doenças que possui. Não esqueça de relatar qualquer tipo de alergia ou reação que teve a alimentos, medicamentos, sedativos e anestésicos.

1- Tomar todos os remédios de uso crônico na manhã do exame com pouca água.
2- Se diabético, não tomar a insulina ou o remédio (hipoglicemiante) no dia do exame.
3- Se tomar Ticlid® (ticlopidina) ou Plavix® (clopidogrel), parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
4- Se tomar Xarelto® (rivaroxaban), Pradaxa® (dabigatran), Eliquis® (apixaban) parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
5- Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
6- Se tomar Marevan® ou Coumadin® comunicar ao responsável pela marcação do exame. Você não poderá fazer o exame usando estes medicamentos.
7- Compareça à Clínica para a colonoscopia 15 minutos antes do horário com apenas 01 acompanhante, sem esmalte, qualquer tipo de jóias (brincos, anéis, cordões, relógio, etc.) e traga uma camiseta de algodão (qualquer cor) fechada.
8- Traga os exames recentes com hemograma e coagulograma (tempo de protrombina, RNI e tempo de tromboplastina parcial).
9- Trazer por escrito em letra legível os nomes das doenças (caso tenha) e dos remédios de uso crônico (caso faça uso regular).



É necessária a internação hospitalar para a realização da colonoscopia?

A colonoscopia é um procedimento ambulatorial, ou seja, não há necessidade de internar em hospital. Você faz todo o preparo em casa e chega com antecedência de 15 a 30 minutos à clínica, realiza a colonoscopia, e logo em seguida, obedecendo alguns critérios de segurança, recebe alta em 30 a 40 minutos.

Raramente, a colonoscopia exigi a internação em hospital para ser realizada. Mas, como todo procedimento, tem seus riscos, em alguns casos a internação em hospital é necessária. Como nas doenças crônicas graves do coração, pulmão, rim e fígado ou em uso de medicamentos anticoagulantes que não podem ser suspensos. Quando estes riscos são elevados, há indicação de fazer a colonoscopia em ambiente hospitalar. Também se faz necessário a internação em hospital para a ressecção de uma grande lesão, quando o risco de complicações, perfuração do intestino ou sangramento, é maior.

Enfim, mais de 95% das colonoscopias são realizadas em Clínicas.


Vou sentir dor durante a realização da colonoscopia?

Não, a sedação e analgesia consciente é realizada em todos que fazem a colonoscopia. É a depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual você desperta a um comando verbal ou a um estímulo tátil. Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea é mantida. A função cardiovascular é preservada. O oxigênio a 100% é rotineiramente utilizado para diminuir o risco de hipoxemia.

Pacientes com risco habitual submetidos a colonoscopia rotineira sob sedação e analgesia consciente (moderada) apresentam baixo risco de complicações, não sendo observadas sequelas ou óbitos nos estudos de grande porte.

O seu objetivo principal é reduzir a ansiedade e desconforto do paciente, consequentemente melhorando a satisfação e tolerabilidade ao procedimento. Ademais, minimiza o risco de danos ao paciente durante o exame, além de possibilitar ao colonoscopista um ambiente ideal para uma análise mais aprofundada do exame.

A aplicação de sedativos e analgésicos na colonoscopia melhora a taxa de exames completos, aumenta a taxa de sucesso do exame, tolerância, satisfação e a probabilidade de repetir o procedimento, e reduz a frequência de complicações relacionadas ao procedimento.

No Brasil considera-se sedação e analgesia como ato médico, portanto, é fundamental ao médico colonoscopista conhecer a farmacologia e farmacocinética dos medicamentos, incluindo os diferentes conceitos de sedação, suas possibilidades e limitações, efeitos colaterais, prevenção e tratamento de complicações. No entanto os indivíduos diferem na sua resposta à sedação e analgesia, e a depressão do nível de consciência induzida pode ser mais profunda que o previsto. Portanto, as medicações devem ser administradas de forma titulada, respeitando a variabilidade individual na resposta.

O colonoscopista deve estar apto a reconhecer os vários níveis de sedação e estar capacitada em assistir o paciente em nível de sedação, eventualmente, mais profundo do que o inicialmente programado.

Avaliar a ansiedade do paciente, idade (a literatura é controversa em relação à associação de idade avançada e risco de eventos adversos), medicamentos em uso (principalmente medicamentos psicotrópicos: tranquilizantes e sedativos), abuso de drogas ou álcool, doenças (doença cardíaca ou pulmonar, doença neurológica ou convulsão, estridor, ronco ou apneia do sono), reação adversa à sedação e analgesia e alergias imediatamente antes da colonoscopia, além da tolerância à dor, é importante para obter uma sedação ideal. Orientam a escolha do tipo de sedação e medicações, no intuito de reduzir eventos adversos cardiorrespiratórios graves e cautela na infusão sedativos e soluções cristaloides. Também são relevantes os fatores relacionados com o procedimento como o grau de invasão, desconforto, duração e grau de dificuldade do exame.

Pacientes hipertensos submetidos à colonoscopia não necessitam suspender o medicamento anti-hipertensivo 24 horas antes do preparo intestinal e do procedimento endoscópico.

Pacientes renais crônicos submetidos a colonoscopia sob a sedação podem ser medicados com propofol, fentanil ou midazolam com segurança.

Em pacientes hepatopatas crônicos a sedação com propofol permite uma sedação mais rápida, com menor tempo de recuperação, alta mais precoce e sem alterações significativas nos testes psicomiméticos em comparação aos benzodiazepínicos (midazolam), sem alterar a segurança do procedimento. Na utilização de opioides em sedação recomenda-se o fentanil ou remifentanil.

As drogas mais utilizadas para sedação e analgesia em colonoscopia são os benzodiazepínicos, opioides e propofol. Pacientes sedados com propofol de forma não contínua (bolus) apresentam menor incidência de hipoxemia, redução de quantidade de sedativos e despertar mais precoce em comparação à infusão contínua.

A utilização de propofol durante a colonoscopia, com nível de sedação consciente (moderada), tem se mostrado eficaz, seguro e com alto índice de satisfação dos pacientes. A administração de propofol pode ser realizada com segurança por médicos não anestesiologistas com treinamento em suporte avançado de via aérea durante procedimentos em pacientes adequadamente monitorizados.

O jejum de 6 horas para alimentos sólidos com refeição de véspera hipogordurosa e baixo volume e, jejum de 2 horas para líquidos límpidos sem resíduos em baixo volume em pacientes de baixo risco para broncoaspiração são suficientes para promover as colonoscopias com segurança e qualidade.

Avaliação pós-procedimento

Após a conclusão da colonoscopia, devido a sedação e analgesia intravenosa, os pacientes necessitam de observação e monitoramento até que se recuperem dos efeitos dos sedativos. A decisão de alta é tomada com base nos níveis de consciência, parâmetros hemodinâmicos, oxigenação e dor/desconforto, que devem ser avaliados em intervalos regulares e registrados até estas medidas retornarem aos valores basais.
Critérios padronizados são usados para avaliar a recuperação da sedação (ESCALA DE ALDRETE-KROULIK). Todos os pacientes devem receber instruções verbais e escritas, descrevendo dieta, atividades, medicações e acompanhamento de avaliações a serem seguidas após o procedimento.
Um número de telefone de contato com disponibilidade de 24 horas/dia, de uma pessoa responsável pelo serviço de endoscopia.


Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?

Não. A sedação e analgesia consciente é realizada em todos que fazem a colonoscopia. É a depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual você desperta a um comando verbal ou a um estímulo tátil.

Respeitando critérios de segurança e as normas da legislação Brasileira (SS-169/96, CFM 1.409/94 e SS-SP 2/2006) é obrigatória a presença de um acompanhante até o seu retorno à sua residência. É proibido dirigir e tomar decisões importantes nas 12 horas seguintes ao exame, pois, devido aos medicamentos usados, você pode se manter sonolento e com retardo dos reflexos.

É obrigatório que o paciente com idade inferior a dezoito anos e não emancipado ou que tenha sido considerado legalmente incapaz esteja acompanhado pelo responsável legal.



Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia?

Biópsia

Se a colonoscopia revelar alguma alteração na mucosa, uma pinça de biópsia será introduzida pelo canal de trabalho do aparelho até a sua extremidade final a fim de retirar alguns fragmentos do tecido alterado e enviá-los para a análise de um patologista. Lembre-se que, biópsias podem ser feitas por várias razões, como para inflamações e úlceras, não significando, necessariamente, suspeita de câncer. Este procedimento e indolor em qualquer situação.

 

Estudo colonoscópico dos pólipos

Uma vez identificado o pólipo é necessário estudá-lo para definir a melhor técnica a ser empregada e se o mesmo é passível de remoção por colonoscopia e ainda se o aparelho está bem posicionado e de fácil manuseio para o tratamento imediato das complicações. É importante ter em mente os acessórios disponíveis para o procedimento proposto assim como para o tratamento das complicações.

Cromoscopia

A cromoscopia é uma técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização.

cromoscopia

Magnificação

A magnificação que compreende um zoom da imagem 100x, 150x e 200x. É a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100, 150 e 200 vezes associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico em 75% a 90%. Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas experientes seja boa, não deve ser usada para se decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou não,
uma vez que não consegue diferenciar com a necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas. Este recurso está disponível em aparelhos de última geração, mas de alto custo.

Magnificação

Indicações da cromoscopia na colonoscopia

A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em várias situações:
– Rastreamento do câncer colorretal;
– Permite diferenciar lesões benignas de malignas;
– Determinação da extensão lateral das lesões;
– Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.
– Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou rastreamento).
– Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas
terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias;
– Associada à magnificação de imagem, permite a avaliação dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (non-structural).

Tratamento dos Pólipos

Todos os pólipos localizados no cólon e os maiores de 5 mm localizados no reto, deste que se tenha certeza, quando menores, da natureza não neoplásica devem ser retirados pela colonoscopia, cirurgia transanal e colectomia segmentar.

A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações.

Os pólipos devem ser retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, sob o risco de serem perdidos no retorno, mas a injeção constante de ar para manter a luz aberta e realizar a polipectomia pode dificultar a realização do exame. Para minimizar a perda da lesão e a distensão exagerada do cólon proximal a lesão, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente polipectomia na retirada do colonoscópio.

Aproximadamente 23% dos pólipos e 10% dos adenomas são perdidos durante a colonoscopia considerada ideal.

Técnica de retirada dos pólipos por colonoscopia (polipectomia, mucosectomia e dissecção de submucosa)

Pólipos sésseis com menos de 5 mm

Podem ser retirados com a pinça de biópsia pelo baixo risco de carcinoma associado, embora alguns recomendem a retirada com a alça a frio como medida de aumentar as taxas de ressecção completa. Lesão residual é encontrada em 30% e 10% respectivamente.

POLIPECTOMIA COM A PINÇA DE BIÓPSIA A FRIO

Pólipos sésseis entre 6 e 9 mm

Podem ser retirados com a alça a frio com taxas zero de perfuração e de 2% de sangramento imediato sem diferença quando comparado com os retirados com alça diatérmica (eletrocautério), mas quando realizado por colonoscopista experiente as taxas de perfurações são desprezíveis. Este sangramento é discreto e facilmente controlado com técnicas de hemostasia por colonoscopia.

POLIPECTOMIA COM ALÇA DE POLIPECTOMIA A FRIO

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO SÉSSIL. USANDO A ALÇA DE POLIPECTOMIA COM O ELETROCAUTÉRIO

Pólipos sésseis e subpediculados maiores ou iguais a 10 mm, LST (lesões de crescimento lateral) e pólipos vilosos

Devem ser retirados por mucosectomia que consiste na injeção de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com ou sem adrenalina variando 1:10.000 a 1:200.000 ou outras soluções sob a lesão com o intuito de elevá-la para criar um plano para a apreensão com a alça e de interpor um meio protetor entre a mucosa e a parede muscular, reduzindo o risco de perfuração com o uso do eletrocautério (corrente mista tipo blend 1) e de sangramento imediato. A injeção pode ser iniciada no centro da lesão quando se consegue expô-la por completo ou pela borda distal com o
aparelho em visão frontal ou em retroflexão para que a lesão seja exposta proximalmente.

MUCOSECTOMIA EM UM FRAGMENTO (RESSECÇÃO EM BLOCO)

A mucosectomia ideal é a que retira a lesão em um fragmento, ou seja, em bloco, toda a lesão, mas quando a lesão é > de 20 mm esta ressecção em bloco pode ser difícil com maiores riscos de complicações, quando se opta pela ressecção em fragmentos (piecemeal). Alguns profissionais realizam a cauterização das bordas, mesmo quando consideram a ressecção por fragmentos completa, com o gás de Argônio ou cateter bipolar, para reduzir a porcentagem de lesão residual e consequente recidiva.

MUCOSECTOMIA EM FRAGMENTOS (PIECEMEAL)

Pólipos pediculados com pedículos com menos de 10 mm

São retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples que consiste em expor a alça além da cabeça do pólipo e recuando-a lentamente laça-se o pólipo posicionando a alça no pedículo próximo a cabeça, garantindo sempre uma margem de segurança e um coto pedicular que possa ser relaçado no caso de sangramento, mas neste caso evita-se o uso do eletrocautério e a hemostasia é por compressão durante no mínimo 5 minutos. Recomenda-se no inicio uma pequena corrente de coagulação seguido do corte com corrente mista, blend 1, para reduzir a incidência de sangramento. O coto pedicular sempre é revisado alguns minutos após para assegurar a inexistência de sangramento. O pólipo é recuperado e enviado para análise. O processo de corte é absolutamente indolor.

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO

Pólipos pediculados com pedículos entre 10 e 20 mm

Recomenda-se injetar em sua implantação na mucosa solução hemostática, geralmente solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 em pequena quantidade devido a alta concentração ( 1 a 2 ml). Recomenda-se iniciar a apreensão do pedículo como descrito acima, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como descrito acima.

 

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO APÓS INJEÇÃO PROFILÁTICA

Pólipos pediculados com pedículos maiores de 20 mm

Recomenda-se realizar algum método profilático de hemostasia mecânica com o endoloop (laço sintético destacável) ou hemoclip (clip metálico) ambos permanecem aderidos por alguns dias garantindo a hemostasia e são inertes em relação ao organismo. Opta-se por um e coloca-o no pedículo próximo a sua base de implantação na mucosa e procede-se a polipectomia coo descrito acima.

POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE HEMOCLIP PROFILÁTICO

 

POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE ENDOLOOP PROFILÁTICO

Pólipos pediculados com a cabeça grande (> de 25 mm), hiperemiados e friáveis

Recomenda-se injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio, solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e consequentemente o tamanho. Procede-se as medidas adotadas acima
para a polipectomia na retirada do colonoscópio, tempo necessário para reduzir o seu tamanho.

INJEÇÃO DE ADRENALINA NA CABEÇA DO PÓLIPO GIGANTE PARA REDUZIR O TAMANHO

Pólipos superficialmente elevados

IIa de qualquer tamanho: Procede-se como recomendado para os pólipos sésseis.

IIb, IIc, IIa+IIc ou IIc+IIa: Menores de 10 mm procede-se como recomendado para os pólipos sésseis. Maiores de 10 mm procede-se a mucosectomia apenas quando o estudo da lesão pela cromoscopia/magnificação permitir e a mesma se elevar por completo após a injeção na submucosa o que indica ausência de invasão profunda na submucosa.

LST (lesão de crescimento lateral): consideradas quando os superficialmente elevados são maiores de 20 mm.

A técnica de remoção, por colonoscopia ou por cirurgia, depende do tipo de lesão, da disponibilidade do serviço e da experiência da equipe.

EPMR – Mucosectomia. Técnica descrita acima

ESD – Dissecção endoscópica de submucosa

Acessórios usados:

  • Para dissecção: I-T Knife II, Hook knife e Flex-knife;
  • Para hemostasia: pinça hemostática e HemoClips;
  • Para manter o cólon e reto distendido: bomba de CO2;
  • Para produzir a corrente de corte: bisturi elétrico de alta frequência com a função endocut o que propicia uma corrente pulsátil.
  • Para o colonoscópio: cateter injetor de água externa preso na ponta do aparelho por um “cap” transparente.

É a dissecção da lesão em um único bloco através da criação de um plano de corte na submucosa (camada entre a lesão de mucosa e a camada muscular) pela injeção nesta camada de solução de absorção lenta. Uma pré-injeção de solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) evita a injeção da solução de absorção lenta, HPMC (hidroxipropilmetilcelulosa) ou manitol misturado com uma pequena quantidade de indigo-carmim e adrenalina na camada errada porque é difícil de injetá-la devido a sua alta viscosidade. O corante índigo carmim facilita a visualização da camada submucosa a ser dissecada e a adrenalina reduz o sangramento durante o procedimento. Um cap transparente é acoplado na ponta do endoscópio para ajudar na exposição durante o procedimento. Inicia-se com a marcação da área ao redor da lesão através de pequenos pontos de coagulação e assim delimitar os limtes de ressecção embora alguns profissionais não a utilize. Na maioria dos casos, a incisão da mucosa é iniciada a partir da extremidade mais distante, para determinar a o limite distal de ressecção. Para tirar vantagem da gravidade, alterna a posição do paciente. Alterna-se a utilização dos acessórios de acordo com a necessidade durante o procedimento até a completa ressecção de lesões de praticamente qualquer tamanho.

ESD – DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA NO CÓLON

Complicações da polipectomia e mucosectomia

Geralmente são seguras quando realizadas por médico treinado e experiente.
Possíveis complicações relacionadas incluem hemorragia, perfuração e a síndrome pos-polipectomia.

Sangramento

A hemorragia é a complicação mais comum. O risco de sangramento é de 1,7%. O sangramento pode ser imediato (1,5%) ou tardio 7-12 dias (2%). O sangramento varia de discreto em lençol a intenso e arterial na forma de jato. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia a última opção.

Terapia endoscópica no sangramento imediato.

Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração.
Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópcia.

SANGRAMENTO IMEDIATO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Terapia endoscópica no sangramento tardio.

O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

SANGRAMENTO TARDIO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Perfuração

A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% das polipectomias ou mucosectomias. A perfuração imediata é causada por lesão de toda a parede do cólon ao realizar a polipectomia ou a mucosectomia.
A perfuração tardia ou em segundo tempo se deve a isquemia de toda a parede do cólon, ocorre em algumas horas ou dias após a polipectomia ou mucosectomia.

A maioria das perfurações ocorre após a mucosectomia ou polipectomia de pólipos sésseis e subpediculados.

Dor abdominal associado a sinais de irritação peritoneal após a polipectomia ou mucosectomia é motivo de investigação imediata (RX a procura de ar livre periteneal, o peumoperitôneo) seguido de cirurgia se confirmar o diagnóstico. Não se pode perder tempo caso o colonoscopista uma perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e a considera intratável por via colonoscópica.

Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com clip, nestes casos o paciente é internado e a cirurgia adiada. O paciente fica em jejum absoluto com antibióticos e soro por via intravenosa, sonda nasogástrica descompressiva;e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e acompanhado pelo cirurgião.

Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser adiada e com as mesmas medidas clínicas de quando se coloca o clip. As pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

PERFURAÇÃO APÓS MUCOSECTOMIA OU POLIPECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

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Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A síndrome de coagulação pós-polipectomia (também conhecida como síndrome pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal, febre, leucocitose e inflamação peritoneal na ausência de perfuração intestinal após polipectomia com eletrocoagulação. O reconhecimento da síndrome de coagulação pós-polipectomia é importante para evitar a cirurgia desnecessária porque a síndrome geralmente melhora com o tratamento clínico.

A incidência relatada de síndrome de coagulação pós-polipectomia pode ocorrer em menos de 0,5% das colonoscopias com polipectomia com eletrocoagulação.

Fatores associados a um risco aumentado de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia incluem:

  • Tamanho do pólipo– Quanto maior o pólipo, maior o risco da síndrome. A retirada de pólipos ≥ 10 mm tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome.
  • Forma do pólipo– A lesão não polipóide tem um maior risco síndrome de coagulação pós-polipectomia.
  • Localização da lesão– Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo síndrome pós-polipectomia ou sangramento, e isso se deve a espessura da parede intestinal (2 a 3 mm quando distendido com ar).
  • Pacientes com hipertensão arterial – Os pacientes com hipertensão apresentaram maior probabilidade de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia em comparação com pacientes normotensos.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia se desenvolve quando a corrente elétrica aplicada para a polipectomia se estende além da mucosa até a muscular própria e serosa, resultando em queimadura transmural e inflamação peritoneal, mas sem perfuração do cólon. 

Técnicas endoscópicas podem reduzir o risco da síndrome de coagulação pós-polipectomia:

  • Durante a polipectomia com alça com eletrocautério, tracionara o pólipo em direção ao centro da luz, imediatamente antes da aplicação do eletrocautério, para que a submucosa seja afastada da muscular própria e da serosa à medida que a corrente é aplicada. 
  • injeções de soluções na submucosa para pólipos ≥ 10 mm, antes da aplicação do eletrocautério, pode reduzir a incidência da de coagulação pós-polipectomia.
  • A polipectomia por alça a frio, sem usar o eletrocautério, não está associada à síndrome de coagulação pós-polipectomia, e os dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz para lesões ≥10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.

Apresentação clínica – Pacientes com a síndrome de coagulação pós-polipectomia tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias após o procedimento. A maioria dos pacientes apresentam dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, embora alguns podem apresentar sinais que se assemelham ao exame de um paciente com perfuração do intestino grosso. 

Estudos laboratoriais e de imagem – Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose com desvio para a esquerda. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve ou RX simples do abdome não demonstra evidência de perfuração intestinal (ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal). No entanto, a imagem pode revelar um espessamento focal da parede do cólon com o encordoamento da gordura circundante.

Diagnóstico – Deve-se suspeitar da síndrome de coagulação pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon, demonstrando a ausência de ar extraluminal. Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura pericólica. Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.

O diagnóstico diferencial da síndrome de coagulação pós-polipectomia inclui complicações relacionadas ao procedimento e condições que não são relacionadas ao procedimento. Perfuração do cólon, lesão esplênica (baço), diverticulite, colite isquêmica e apendicite.

Tratamento

Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial se todas as condições a seguir forem atendidas:

  • A dor abdominal é leve e não há sinais de peritonite generalizada.
  • O paciente está hemodinamicamente estável e afebril.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

O tratamento ambulatorial normalmente consiste em antibióticos orais por sete dias e uma dieta líquida clara. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias após o início da antibioticoterapia. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta pode ser liberalizada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.

Antibióticos Orais

Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Antibióticos devem cobrir a flora gastrointestinal usual de bastonetes gram-negativos e anaeróbios.

  • Ciprofloxacino (500 mg de 12/12 horas) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Levofloxacino (750 mg ao dia) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Amoxicillina-clavulanato (875 mg amoxicillina e 125 mg clavulanato) de 8/8 horas.

Dieta – É limitar os pacientes a uma dieta líquida clara até que possam ser reavaliados em dois ou três dias. A dieta pode então ser liberada para uma dieta regular se melhorar clinicamente (sem dor ou sensibilidade abdominal).

A hospitalização é necessária para os demais pacientes.

  • Dieta – Os pacientes são deixados em jejum para o repouso intestinal completo ou recebem uma dieta líquida clara, dependendo da gravidade dos sintomas. A resolução da dor abdominal e da sensibilidade geralmente ocorre dentro de dois a três dias, quando a dieta pode ser avançada. 
  • Antibióticos venosos – Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Os pacientes que necessitam de hospitalização devem receber antibióticos venosos com atividade antimicrobiana contra bastonetes Gram-negativos e organismos anaeróbicos. A escolha dos agentes depende da gravidade da doença. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horascom Ceftriaxona 2g IV uma vez ao dia ou Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas ou Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou Levofloxacina 750 mg IV uma vez ao dia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados até que a dor abdominal e a sensibilidade estejam resolvidas. Esse processo normalmente leva de dois a três dias. O paciente é então transferido para antibióticos orais (por exemplo, ciprofloxacina com metronidazol ou monoterapia com amoxicilina-clavulanato), para completar um curso de sete.
  • Fluido intravenoso – Devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, soro fisiológico) para corrigir déficits de volume. O fluido intravenoso é tipicamente continuado até que os pacientes estejam tolerando líquidos claros.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

Cuidados subsequentes – Os pacientes são avaliados diariamente e a dor abdominal e a sensibilidade melhoram em dois a três dias com o tratamento clínico. Pacientes com melhora clínica podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de sete dias. Critérios para a alta hospitalar:

  • Normalização dos sinais vitais (isto é, resolução da febre, taquicardia e normalização da pressão arterial).
  • Resolução de dor abdominal intensa.
  • Tolerância da dieta oral.

Pacientes que não melhoram – Se o paciente não melhorar ou piorar (por exemplo, aumento da dor abdominal ou leucocitose, ou desenvolvimento de peritonite difusa), é urgente a avaliação da cirurgia associado a nova tomografia computadorizada abdomino-pélvica. Se houver suspeita de perfuração do cólon com base no exame clínico (por exemplo, defesa abdominal e rigidez) e/ou exames de imagem mostrando ar extraluminal, o tratamento é direcionado para a perfuração do cólon.

Hemorragia Digestiva Baixa

Introdução

É o sangramento no trato digestivo que se origina abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal). A saída de sangue vermelho vivo sem fezes através do ânus (enterorragia) tem sua origem no cólon, reto ou ânus em 85% a 90% dos casos.

Predomina na terceira idade (acima dos 60 anos). Em cerca de 10% a origem não é encontrada.
Origem por faixa etária
Até 60 anos: Doença diverticular do cólon; Doença inflamatória intestinal; Neoplasia; Ectasia Vascular.
Após 60 anos: Doença diverticular do cólon; Ectasia Vascular; Neoplasias.

 

 

Exame Clínico

Anamnese adequada e exame clínico completo (frequência cardíaca, pressão arterial e cor das mucosas), incluindo a realização do toque retal seguido da anuscopia. Afastar doenças anorretais (neoplásicas ou orificiais – hemorróidas responde por 9% das causas) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo paciente.
A retossigmoidoscopia rígida pode ser realizada nos quadros estáveis em pacientes com menos de 40 anos. Geralmente não elimina a necessidade de complementação da investigação.

Exames Laboratoriais

Tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e em jejum, coagulograma (TP, TTPA) e gasometria arterial.
OBS: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular.
Hemograma e coagulograma frequentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias.

Medidas Iniciais

• A prioridade é garantir as vias aéreas.
• Punção venosa no membro superior para coleta de sangue e infusão de soro fisiológico ou Ringer lactato e de concentrado de hemácias (hemotransfusão). O volume a ser infundido depende da perda estimada de sangue, da condição clínica e história de doença cardiovascular incluindo insuficiência cardíaca congestiva.
• Correção da coagulopatia (RNI>1,5 – transfusão de plasma fresco e aqueles com contagem de plaquetas < 50.000 – transfusão de plaquetas) e dos distúrbios eletrolíticos se presentes.
• Após 24 a 48 horas, com o equilíbrio do volume intravascular, o valor do hematócrito reduz-se. O hematócrito reduz-se aproximadamente 2 ou 3 pontos e a hemoglobina 1 ponto para cada 500 mililitros de sangue perdido. O objetivo é manter o hematócrito igual ou maior que 30 nos idosos e igual ou maior que 20 nos jovens saudáveis.
• A elevação da uréia/creatinina pode indicar a gravidade do sangramento por refletir a intensidade da perda volêmica e risco de insuficiência real aguda.
• Sondagem nasogástrica com aspirado quando não apresentam hematêmese (vômitos de sangue) e têm dificuldade de acesso à endoscopia para afastar origem gastroduodenal.
• Acesso venoso central por meio de punção da jugular interna: para auxiliar a reposição volêmica e proporcionar a verificação periódica da pressão venosa (PVC) nos casos de sangramento maciço e/ou instabilidade hemodinâmica
• Colocação de cateter vesical: nos pacientes com choque hipovolêmico, para monitorar a resposta da reposição de fluídos por meio da perfusão renal.

Colonoscopia

A colonoscopia é o exame inicial de escolha na investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda moderada e maciça. A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86% com morbidade de 0,3%.
O preparo de cólon anterógrado (via oral) é o método de eleição por mostrar-se factível, útil e não há evidência de que cause ressangramento ou aumente a velocidade do mesmo. Geralmente utiliza-se 50 a 75% da dose usual pelo sangue na luz intestinal ser um laxante natural.
O melhor momento para a realização da colonoscopia é em até 12 a 24 horas da admissão. Por outro lado a colonoscopia de urgência realizada dentro das 12 horas iniciais de admissão é segura e eficiente, e esta relacionada à redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares.
Para a maioria dos profissionais a colonoscopia deve ser realizada assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitirem.
Quando o sangramento é muito importante e não se consegue compensar adequadamente o paciente a colonoscopia é realizada no CTI com o paciente com tubo orotraqueal 1 hora após o término do preparo de cólon através da sonda nasogástrica seguido de 1000 ml via retal de clister glicerinado.

Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa cólica

Métodos de tratamento endoscópico das hemorragias digestivas colorretais
1 – Terapia com Infiltração: adrenalina, etanolamina e álcool absoluto.
Agulha de esclerose para colonoscopia com cateter em teflon e ponta afilada e sistema de manopla com travamento mínimo e máximo. Tamanhos: 2,3mm diâmetro x 230cm comprimento. Agulha: 0,7mm diâmetro x 4,0mm ou 5mm comprimento.

Cateter de Esclerose

a – Solução de adrenalina 1:10.000 (1ml 1:1.000 em 9ml de NaCl0,9%): punciona o território do vaso sangrante e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante ingurgitamento local com o objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para a trombose do vaso, na ausência de coagulopatia.
b – Solução de Etanolamina (Ethamolin®) 2%+ glicose a 50% ou álcool absoluto: neste caso é necessário identificar o ponto sangrante para injetar pequenos volumes (1 a 4 ml) somente nas proximidades evitando o risco de aumentar a lesão e da perfuração. Procurar posicionar a agulha tangencialmente a parede do cólon para que a solução seja injetada na submucosa quando há a formação da “bolha”. A injeção na camada muscular pode acarretar a perfuração tardia.

2 – Terapia com Termocoagulação: eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e coagulação com gás de argônio.
a – Eletrocoagulação monopolar com heater probe: por ser um método de contato, o acessório que transmite a energia é pressionado contra o vaso hemorrágico interrompendo seu fluxo incialmente através da pressão exercida seguido por fim da coagulação. Não tem sido recomendado devido à profundidade da coagulação, mesmo mais superficial que a sonda monopolar comum, existe o risco de perfuração.

Heater Probe

b – Eletrocoagulação bipolar: também de contato com efeito semelhante ao primeiro, mas a sonda bipolar impede a fuga de calor reduzindo a penetração tecidual e concentrando a coagulação no ponto sangrante reduzindo significativamente o risco de perfuração.

Probe Bipolar

c – Eletrocoagulação com gás de argônio: A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. O risco de perfuração praticamente não existe.

Equipamento do Gás de Argônio

3 – Métodos mecânicos: hemoclips metálicos.
O uso de hemoclip tem como pré-requisito para utilização a identificação do ponto de sangramento.
Método mais eficaz e definitivo utilizado nas hemorragias de qualquer etiologia.
Aplica-se um pequeno clip metálico estrangulando e obliterando, completamente, o vaso sanguíneo causador da hemorragia. O clip permanece aderido e é envolvido pelo tecido cicatricial.
O material do clip é inerte em relação ao organismo.

Montagem do EZ Hemoclip da Olynpus

 

EZ Hemoclip Montado e Aplicado

Doença Diverticular

Injeção de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar ou hemoclips metálicos.
O sangramento é atribuído à lesão das arteríolas que acompanham a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Devido ao seu óstio amplo, é comum a impactação fecal no interior do corpo diverticular e esse fecalito pode provocar lesão em sua mucosa e pela proximidade anatômica, também da arteríola que o acompanha, ocasionando seu sangramento.
Apresentam-se com eliminação de grande quantidade de sangue pelo ânus de início súbito e silencioso (sem outros sintomas). Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos).

Hemostasia DivertIcular com Injeção de Adrenalina 1:10.000 e Hemoclip

Ectasia Vascular Adquirida do Cólon

Eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe ou injeção de agentes esclerosantes e mais recentemente e com resultados animadores o uso da eletrocoagulação com gás de argônio.
São dilatações vasculares degenerativas adquiridas com o envelhecimento da parede do intestino principalmente ao nível do ceco e cólon direito (ascendente). O aumento das pressões nas artérias e veias acarreta a formação de fístulas arteriovenosas que se rompem em situações diversas.
Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos). Predominam em ceco e colo ascendente e não estão associadas a outras lesões vasculares cutâneas ou viscerais.

Hemostasia de Ectasia Vascular Adquirida do Cólon com Coagulação Bipolar

Lesão de Dieulafoy

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
A patogênese da lesão de Dieulafoy é desconhecida, mas pensa-se que é uma malformação congénita que consiste numa artéria anormal com persistência de calibre que percorre de forma tortuosa a submucosa. À medida que esta artéria penetra na mucosa, a parede fica exposta e faz uma erosão que é responsável pela hemorragia.
Geralmente ocorre em homens entre os 50 e 70 anos. O Sangramento é arterial com hemorragia digestiva baixa volumosa causando instabilidade hemodinâmica e geralmente é intermitente, e mesmo quando para espontaneamente, a probabilidade de que o paciente ressangrará é grande.

Tratamento da Lesão de Dieulafoy com Cateter Bipolar e Injeção de Adrenalina 1:10.000

Retite Actínica Crônica

Eletrocoagulação bipolar ou eletrocoagulação com gás de argônio.
Até 20% dos pacientes que recebem a terapia de radiação na pelve desenvolvem a forma crônica da retite actínica. O quadro clínico é determinado pela localização e gravidade das lesões. Dor anorretal, tenesmo (aperto anal com dificuldade em iniciar a evacuação), diarréia, urgência fecal, descarga anal de muco e/ou sangue e hemorragia anal volumosa.
O tratamento endoscópico é indicado nos casos de sangramento anorretal refratário ao tratamento clínico e inclui:
Eletrocoagulação com gás de argônio. A eletrocoagulação com gás de argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. Potência de 50Watt com fluxo de 2,0l/min e pulso de 0,5s. Intervalo entre as sessões de 3 a 4 semanas.
Eletrocoagulação bipolar. Disponível no serviço. Eletrocoagulação endoscópica bipolar é executada com 10 a 15 W de potência usando a Probe de 7 Fr, pulsos de 2 segundos aplicadas nas telangiectasias até 2 cm da margem anal de forma radial.

Eletrocoagulação Bipolar e com Gás de Argônio.

Sangramento Pós-polipectomia Tardio (até 15 dias após)

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximdamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado confirma o diagnóstico, descata outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente o edema e endurecimento do processo inflamatório cicatricial torna o método térmico seguro e eficaz complementando a injeção de adrenalina quando o hemoclip não estiver disonível ou não for possível pelas condições locais.

Sangramento Pos-polipectomia Tardio – Injeção de Adrenalina e Apreensão com Hemoclips

Lesões com Sangramento Ativo ou com Coágulo Aderido no Cólon, com Exceção de Hemangiomas e Hemorroidas Internas

Injeção de adrenalina associada à termocoagulação (bipolar ou heater probe) ou apreensão com hemoclips.
O uso de anti-inflamatório não esteroide, geralmente crônico e regular, pode causar úlceras geralmente localizadas no ceco e cólon ascendente. As úlceras geralmente são arredondadas ou ovaladas, rasas e de bordas finas e pouco elevadas.  A suspensão dos anti-inflamatórios pode resultar na regressão clínica e patológica resultando em cicatrização das lesões em semanas ou até meses.
Pacientes que se apresentam na forma aguda com sangramento são geridos de acordo com sua condição clínica. Podem ser diagnosticados e tratados pela colonoscopia, mas pode ser um desafio, uma vez que muitas vezes é difícil diferenciar de outras doenças, especialmente doença intestinal inflamatória e câncer.
Ocorre em pacientes com mais de 50 anos (media de 61 anos) em ambos os sexos.

Hemostasia com Injeção de Adrenalina Seguido da Apreensão com Hemoclip.

A colonoscopia é perigosa?

O exame de colonoscopia não é perigoso. Trata-se de um exame seguro, mas que tem alguns riscos, embora sejam bastante baixos.

O risco de complicações graves após a colonoscopia é baixo. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem no cenário da polipectomia. 

Os índices de mortalidade variam entre 0,006% e 0,5%1,3-5 e relacionam-se a complicações, como perfuração e hemorragia, principalmente em pacientes com graves comorbidades

No entanto, o risco de colonoscopia não é constante entre os grupos. Os idosos têm maior risco de complicações graves em comparação com pacientes mais jovens. Pacientes com idade entre 80 e 84 anos têm uma taxa mais alta de complicações graves em comparação com pacientes com idade entre 66 e 69 anos (8.8 por 1000 procedimentos versus 5.0 por 1.000 procedimentos). O risco de complicações sérias também aumentou nos pacientes com comorbidades, como história de acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.

Veja mais detalhes em COMPLICAÇÕES abaixo. 


Quais são as complicações da colonoscopia?

A colonoscopia é um exame seguro, no entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de riscos.

As complicações da colonoscopia podem ser divididas em complicações relacionadas ao preparo, a analgesia e complicações relacionadas a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

O uso de laxantes durante o preparo intestinal pode ocasionar tonturas, náuseas, vômitos e cólicas intestinais, seguidos ou não por desidratação e desequilíbrio hidro-eletrolítico (alteração na concentração corporal de água, sódio, potássio e magnésio). Raramente, distensão abdominal pode ocorrer, particularmente em pacientes com tumores avançados do intestino grosso. O preparo intestinal é realizado de maneira a prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais pela reposição hidroeletrolítica vigorosa (água, sucos, bebidas isotônicas, água de coco, etc), e uso profilático de anti-eméticos.

As medicações empregadas na analgesia podem provocar reações locais (flebite – dor, vermelhidão e endurecimento da veia – no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardio-respiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão).  Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações.

As complicações relacionadas a colonoscopia diagnóstica são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,5% dos exames. As mais frequentes são a perfuração (0,5%) e o sangramento (0,05%). Perfuração ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com doença diverticular deformante do cólon. Hemorragia é excepcional e ocorre geralmente em pacientes com distúrbios de coagulação submetidos à biópsia colônica. Essas complicações são mais frequentes nos procedimentos terapêuticos, incluindo polipectomia (retirada de pólipos), mucosectomia (retirada de lesões planas ou deprimidas), hemostasia (tratamento de lesões sangrantes), dilatação de estenose (estreitamento) colônica e descompressão colônica. As complicações após a polipectomia/mucosectomia são as mais frequentes, ocorrendo sangramento e perfuração na base do pólipo retirado em, respectivamente, 1 a 2,5% e 0,3% a 2% dos casos. Essas complicações ocorrem geralmente em pacientes com pólipos de grandes dimensões (maiores que 2 cm) e podem ocorrer no momento ou dias após a realização do exame. O sangramento pode ser tratado por hemostasia endoscópica e a perfuração habitualmente requer tratamento cirúrgico, veja mais nas complicações após a polipectomia/mucosectomia.


Quais são as orientações após a realização colonoscopia?

1. Após a colonoscopia o paciente é deixado na mesa de exame até a saturação de O2 no ar ambiente for mantida acima de 92%.
2. O paciente é transferido para a sala de recuperação.
3. Na sala de recuperação é monitorado com a oximetria de pulso.
4. Checa-se a ESCALA DE ALDRETE-KROULIK a cada 15 minutos.
5. Quando a saturação de O2 cair, no ar ambiente, abaixo de 92% a oxigenoterapia é reiniciada a 2 l/min.
6. Alta do SED quando alcança 10 na ESCALA DE ALDRETE-KROULIK: movimenta os 4 membros; respira profundamente e tosse; PA normal ou 20% ≤ PA pré-exame; totalmente desperto e oximetria ≥ 92% no ar ambiente. Geralmente 30 a 45 minutos após o exame. Sempre com a autorização do médico. Sempre acompanhado.
7. O paciente e o acompanhante são orientados como descrito nos itens 8, 9 e 10 e presentes na capa de laudo de exames.
8. Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.
A. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica EndoColono, um segundo laudo estará a sua disposição em aproximadamente 10 dias. Para saber se o resultado está disponível, favor telefonar para a Clínica.
B. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder, você o entregará ao laboratório de anatomia patológica de sua escolha, tendo o cuidado de verificar quando o resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado.
O resultado do exame histopatológico das biópsias deve ser anexado ao laudo do exame endoscópico, e ambos devem ser entregues ao seu médico.
9. Orientações após a colonoscopia.
A. O Sr(a) foi submetido(a) a colonoscopia sob analgesia venosa sem contratempos.
B. Poderá alimentar após a alta da clínica, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão.
C. Procure ficar em repouso até o dia seguinte ao exame, evitando esforços e atividades perigosas ou que exijam concentração. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas.
D. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
E. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
F. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
G. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.


O que posso sentir após a realização da colonoscopia?

  1. Sonolência: em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Apenas descanse.
  2. Cólica abdominal: devido à injeção de ar durante o exame e melhoram à medida que forem eliminados. Pode tomar 60 gotas de Simeticona e repetir a cada 6 horas e se necessário tome também um comprimido de Buscopan Composto® e pode repetir a cada 6 horas (proibido para alérgicos a dipirona).
  3. Náuseas e vômitos: poderão ocorrer em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Fique em repouso por mais tempo. Pode tomar um comprimido de Plasil® ou Dramin®.
  4. Queimação temporária na veia onde foi injetada a medicação (flebite química)
  5. Dor abdominal forte ou sangramento intestinal não são comuns e deverão ser notificados.

Siga todas as outras orientações que por ventura sejam entregues após alguns exames terapêuticos.

Qual é o preparo necessário para a realização da colonoscopia?

Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, sem fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Você receberá, junto com o preparo, o termo de consentimento para a realização da colonoscopia com todas as orientações em relação a realização do exame diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos que poderão acontecer durante o procedimento.

Preparo para a Colonoscopia

Preparo Rotineiro. Explicando a importância do preparo!

Preparo Especial para o Constipado Grave (intestino preso por mais de uma semana)

Especialmente os consumidores regulares de laxantes.
A dieta sem resíduos inicia-se dois dias antes e não no dia anterior.
Dose dupla do preparo: uma dose junto com os quatro comprimidos do Bisacodil e a outra seis horas antes do exame.
 

Preparo Especial de Urgência

Você se esqueceu de iniciar o preparo na VÉSPERA! Não se desespere, ainda pode realizar o exame, mas seja rápido e entre em contato com o ARAPIARA. FAÇA O DOWNLOAD DESTE PREPARO ESPECIAL com o DUPHALAC. DOWNLOAD

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Pacientes com Colostomia

  1. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
  2. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal com o Fleet enema ou Phosfoenema—130ml—2 unidades. DOWNLOAD DA RECEITA.

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Aplique via retal, com ajuda de outra pessoa, uma unidade 4 horas antes do exame, aguarde mais 2 horas e aplique a segunda unidade.

Veja como se usa na bula. Deite sobre o lado esquerdo, com a perna direita flexionada sobre a esquerda estendida e administre via retal lentamente, permaneça na posição e procure reter o enema por 2 a 4 minutos.

Observação

Durante o preparo intestinal você não pode ficar deitado direto é importante que você faça caminhadas dentro de casa.


Termo de Consentimento

É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame.

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Colonoscopia em Belo Horizonte – BH – Unimed – UnimedBH – Derival Santos – Arapiara

Preparo de Cólon para Colonoscopia – preparo colonoscopia

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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