Colonoscopia na Prevenção do Câncer Colorretal

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O que é rastreamento do Câncer Colorretal ou do Intestino Grosso (prevenção)?
O que se pode fazer para evitar o Câncer Colorretal, ou seja, qual é a prevenção primária?
Como o Câncer Colorretal pode ser prevenido ou evitado?
Qual é a população alvo para o rastreamento do câncer do colorretal?
Quais são as medidas tomadas para o rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção secundária do câncer do intestino grosso)?
Quando se deve indicar a colonoscopia para a prevenção do Câncer Colorretal?
O que é colonoscopia?     Como é realizado a colonoscopia?

Qual é o equipamento utilizado na realização da colonoscopia?
Como proceder com as medicações de uso crônico para realizar a colonoscopia?
Quais são as outras indicações da colonoscopia?    Quais são as contraindicações da colonoscopia?
Quais exames são necessários para a realização da colonoscopia?
É necessária a internação hospitalar para a realização da colonoscopia?
Vou sentir dor durante a realização da colonoscopia?  Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?

Quais são os principais procedimentos realizados pela colonoscopia?
Como é realizado o estudo colonoscópico dos pólipos?    Como os pólipos são tratados?
O tratamento por colonoscopia dos pólipos são perigosos?
Quais são as orientações após a realização colonoscopia?   O que posso sentir após a realização da colonoscopia?
Quais são as complicações da colonoscopia?  Qual é o preparo necessário para a realização da colonoscopia?
 

O que é rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção do câncer do intestino grosso)?

O Instituto Nacional de Câncer (INCA), como órgão de saúde pública do Ministério da Saúde é responsável pela prevenção e controle de câncer, tem a responsabilidade de elaborar políticas e planos de ação que cubram tanto programas de prevenção primária (prevenção da ocorrência da enfermidade), quanto secundária (diagnóstico precoce) e terciária (prevenção de deformidades, recidivas e morte). Portanto, ser submetido ao rastreamento do câncer colorretal é quando se é examinado quando está tudo bem, isto é, sem sinais e/ou sintomas.
O rastreamento regular do câncer colorretal é extremamente importante na prevenção da doença. A partir do momento que as primeiras células anormais começam a formar pólipos, até se tornar um câncer colorretal normalmente leva cerca de 10-15 anos. O rastreamento regular pode, em muitos casos, prevenir completamente o câncer colorretal, porque a maioria dos pólipos encontrados é removida antes que tenham a chance de se transformar em câncer. O rastreamento também pode diagnosticar o câncer colorretal em estágio inicial, quando é altamente curável.
Por fim se resume ao conjunto de medidas tomadas para a identificação e retirada dos pólipos neoplásicos e da detecção do câncer precoce em indivíduos sem sinais e/ou sintomas.Situação no Brasil
1- O câncer colorretal é a quinta causa de morte por câncer no Brasil.
2- As taxas de mortalidade são de 4,02/100.000 homens e, 51/100.000 mulheres.
3- Por ano estima-se a ocorrência de 18.970 casos novos e 7.630 óbitos, representando 6% do total de casos e mortes esperados por câncer.
4- Na distribuição por sexo, o câncer do cólon e reto ocupa a quarta posição em incidência (9.800 casos novos) e a terceira em número esperado de óbitos (4.095 óbitos) por câncer em mulheres. No homem, ele ocupa o quinto lugar tanto em número de casos novo (9.170 casos) quanto em número de óbitos estimados (3.535 óbitos).

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso – prevenção primária?

Além dos exames de rastreamento nas idades adequadas e nas doenças predisponentes são muito importantes estas dicas:
1- Praticar exercícios regularmente sob orientação profissional;
2- Consuma uma boa quantidade de fibras, 25 a 30g – cerca de duas xícaras e meia de frutas / verdura e reduza a quantidade de gorduras principalmente as de origem animal (gordura saturada).
3- Frutas e vegetais frescos são muito importantes na prevenção do câncer de intestino.
4- Evitar fumar, ingerir bebidas alcoólicas e consumir refrigerantes em excesso;
5- Manter níveis adequados de vitamina D no sangue;
6- Manter uma dieta diária rica em cálcio: adolescentes e adultos devem ingerir cerca de 1.000 mg de cálcio por dia. Cada porção de alimento deve conter, no máximo, 500 mg de cálcio. Quantidades maiores não são aproveitadas pelo organismo de uma só vez. Por isso, o ideal é alimentar-se com três ou quatro porções, ao longo do dia. Os alimentos mais ricos em cálcio são o leite e seus derivados como queijo, coalhada e iogurte;
7- A quimioprevenção do câncer colorretal tem sido motivo de muitos estudos. Alguns trabalhos já demonstram a utilização de aspirina (antinflamatório), vitamina E e C (antioxidantes) e de caroteno (substância que dá a cor amarela à cenoura) como substâncias que com o uso controlado e por períodos prolongados possuem efeito protetor contra o câncer colorretal.

Como o Câncer Colorretal pode ser prevenido?

A principal medida para prevenção secundária do Câncer Colorretal está na descoberta e remoção dos pólipos neoplásicos benignos (pólipos adenomatosos e serrilhados), responsáveis por cerca de 95% dos Cânceres Colorretais. É que se chama Sequência Adenoma/Serrilhado-Carcinoma.Evidências indiretas clínicas e epidemiológicas gerais:
1- A prevalência do Câncer Colorretal segue a distribuição topográfica destas lesões;
2- Os Cânceres Colorretais ocorrem aproximadamente cinco anos após o surgimento destas lesões, portanto em faixas etárias maiores;

Sequencia Adenoma-Carcinoma

Evidências indiretas específicas da Sequência Adenoma-Carcinoma.
Responsável por cerca de 80% segundo Fearon e Vogelstein, 1990:
1- O risco de Câncer Colorretal é relacionado diretamente com grau de displasia do adenoma.
2- O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau.
3- O tempo médio de transformação é de 7 anos para os adenomas com displasia de alto grau e de 11 anos para os de baixo grau.Evidências indiretas específicas da Sequência Serrilhado-Carcinoma.
1- Responsável por cerca de 15% (Jass, 2007).
2- Recentes estudos moleculares fornecem evidências convincentes da evolução do adenoma serrilhado séssil/plano e do adenoma serrilhado tradicional para o carcinoma serrilhado do cólon direito e do cólon esquerdo respectivamente.
3- Pólipo serrilhado residual é encontrado em cerca de 5,8% dos Cânceres Colorretais.
4- O risco de Câncer Colorretal na polipose serrilhada varia de 20% a 50%.
Polipose serrilhada: mínimo de 5 pólipos serrilhados proximais ao sigmoide, com 2 ou mais ≥  a 10 mm; mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho e qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmoide em pacientes com história familiar de polipose serrilhada.

Adenoma Serrilhado Séssil

Adenoma Serrilhado Tradicional

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Qual é a população alvo para o rastreamento do câncer colorretal (intestino grosso)?

RISCO MÉDIO
A- Idade igual ou maior a 50 anos.
RISCO INTERMEDIÁRIO
A- Parentes de 1o grau de pessoas com pólipo (adenoma ou serrilhado) ou câncer intestinal.
RISCO ALTO
A- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero.
B- Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.
C- Portadores de câncer no intestino.
D- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

Quais são as medidas tomadas para o rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção secundária do câncer do intestino grosso)?

Inicia-se com a consulta com o especialista, o coloproctologista. Neste momento faz-se a entrevista procurando sinais e/ou sintomas de riscos e fatores de riscos (ver acima) e segue-se o importante e simples exame proctológico (veja detalhes) para detecção de pólipos e do câncer colorretal. Resumidamente consiste no toque retal e na retossigmoidoscopia rígida (veja detalhes) que é o exame da parte mais baixa do intestino. Quando adequadamente realizado, grande número destes tumores pode ser identificado.Sinais e sintomas de risco para o Câncer Colorretal.
– Mudanças nos hábitos intestinais, como diarréia frequente ou constipação sem nenhuma causa aparente.
– Presença de fezes com sangue vivo (hematoquezia) ou escuro (melena).
– Hemorragia digestiva baixa (sangramento anorretal sem a presença de fezes).
– Sensação de que o intestino não se esvaziou após uma evacuação ou esforço ineficaz para evacuação.
– Dor no abdome inferior e/ou na região anorretal.
– Presença de gases causando distensão e dor abdominal.
– Mudança na consistência das fezes.
– Perda de peso.
– Anemia (devido à perda de sangue).
– Fraqueza.
– Tenesmo.A- Pacientes com sinais e sintomas de risco em qualquer idade ou que se enquadram nos grupos de risco intermediário ou risco alto para o câncer colorretal o exame proctológico é sempre complementado pela colonoscopia.B- Pacientes sem sinais e sintomas de risco acima de 50 anos, ou seja exclusivamente de risco médio. Entram para os programas de prevenção secundária do câncer colorretal em pacientes de risco médio assintomáticos:

Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF)

Recomenda-se coleta de amostras de fezes em 03 dias consecutivos, anualmente, sendo desnecessária a dieta no método imunoquímico. Possui baixa sensibilidade e especificidade, isto é, altas taxas de falso-positivo, cerca de 70% e falso-negativo, cerca de 50%, sendo assim, todos os pólipos do cólon sem erosões ou úlceras e mais de 50% dos canceres colorretais e pólipos avançados com erosões e úlceras não são detectados por este meio, porque não sangram quando o teste é realizado. A redução da mortalidade por câncer colorretal é controversa, mesmo se o seguimento anual das 3 amostras chegar ao 10 anos consecutivos.1- Pacientes com PSOF positiva serão encaminhados para a colonoscopia.2- Pacientes em seguimento após polipectomia a PSOF, nos primeiros 05 anos, é desaconselhável, devido à presença de resultados falso-positivos, induzindo à realização de exames desnecessários.

Retossigmoidoscopia Flexível

Na retossigmoidoscopia flexível um equipamento flexível é introduzido através do canal anal e avalia toda a mucosa do reto e do cólon sigmóide, podendo chegar até a porção final do cólon descendente (cerca de 40 a 50 cm de intestino grosso).

Retossigmoidoscopia Flexível

Diagnostica até 40% dos adenomas e câncer colorretal.
A retossigmoidoscopia flexível a cada 05 anos reduz a mortalidade pelo câncer colorretal distal (reto e sigmóide), mas não reduz a mortalidade para o câncer do cólon proximal ao sigmóide.
1- Recomenda-se porretossigmoidoscopia a cada 05 anos.
2- O encontro de adenomas ou carcinoma invasivo no reto ou sigmóide acarreta a realização da colonoscopia.
 
 
 

Associação da PSOF à Retossigmoidoscopia Flexível

A retossigmoidoscopia flexível a cada 05 anos, associada à pesquisa de sangue oculto nas fezes anual, pode ser recomendada como método de rastreamento de prevenção secundária para o câncer colorretal, entretanto, apresenta baixa sensibilidade para lesões avançadas em cólon direito. A pesquisa de sangue oculto nas fezes deverá ser realizada antes da retossigmoidoscopia, pois, se positiva, a colonoscopia está indicada.

Enema opaco simples ou com duplo contraste

Duas metanálises recentes demonstram baixa sensibilidade e especificidade, mesmo com a técnica de duplo contraste.
Não existem evidências científicas quanto à redução da mortalidade por câncer colorretal, sendo este procedimento reservado para casos em que a realização da colonoscopia não for possível.

Colonoscopia

Risco médio: idade igual ou maior a 50 anos. Colonoscopia aos 50 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.
Risco intermediário: parentes de 1o grau de pessoas com pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) ou câncer intestinal. Colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes, o que vier primeiro. Se a colonoscopia for normal repetir em 5 a 10 anos.
Risco alto: mulheres com câncer de mama, ovário ou útero. Colonoscopia assim que possível e se normal repetir em 5 a 10 anos.
Risco alto: colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino. Nova colonoscopia entre 3 meses e 5 anos dependendo da classificação de risco.
Risco alto: portadores de câncer no intestino.
Colonoscopia regular entre 1 e 2 anos.
Risco alto: portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.
Colonoscopia anual após 7 a 10 anos de diagnóstico da doença.

Revisão Recente no EUA

Redução de casos de câncer colorretal acompanhou aumento de colonoscopias. Postado em 18 de março de 2014 pela SOBED-RJ.
Dados divulgados nos Estados Unidos aumentam as evidências de que a colonoscopia é essencial para prevenir e curar o câncer colorretal. Segundo os números, a taxa de americanos com mais de 50 anos que já fizeram o exame triplicou nos últimos dez anos — no mesmo período, a incidência da doença nesta faixa etária caiu 30%. Os dados fazem parte da pesquisa Estatísticas do Câncer Colorretal 2014, que será publicada na próxima edição do periódico CA: A Cancer Journal for Clinicians.
No Brasil, o câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comum entre mulheres e o quarto mais prevalente entre os homens, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (Inca). O órgão estima que, neste ano, haverá mais de 32 000 novos casos da doença no país. Esse câncer é caracterizado por tumores que atingem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que crescem na parede do intestino, e removê-los ajuda a evitar que o câncer apareça. Daí a importância da colonoscopia para detectar as lesões antes de se tornarem malignas.
Segundo o estudo americano, a taxa de câncer colorretal nos Estados Unidos entre pessoas com mais de 50 anos caiu, em média, 3,9% ao ano entre 2001 e 2010. No entanto, essa incidência cresceu cerca de 1,1% ao ano em indivíduos com menos de 50 anos.Um dos dados mais surpreendentes da pesquisa revelou que, entre idosos com mais de 65 anos, a taxa da doença caiu 3,6% ao ano entre 2001 e 2008, mas passou a diminuir em 7,2% ao ano entre 2008 e 2010.
De acordo com a Sociedade Americana do Câncer, essa queda mais acentuada se deve ao fato de esse público ser o que mais se submete à colonoscopia. Segundo o estudo, 64% dos americanos com mais de 65 anos disseram já ter feito o exame em 2010. Essa taxa, por outro lado, é de 55% entre pessoas de 50 a 64 anos.Os dados ainda mostraram que, assim como a incidência, o número de mortes provocadas pelo câncer colorretal também caiu nos Estados Unidos.
Entre 2001 e 2010, a taxa de mortalidade pela doença diminuiu 3% ao ano — na década de 1990, essa queda foi de 2% ao ano. “Esses números mostram o potencial que o rastreamento pela colonoscopia tem em salvar vidas. Manter essa tendência exige esforços para garantir que todos os pacientes tenham acesso ao exame”, diz Richard Wender, chefe do escritório de controle do câncer da Sociedade Americana do Câncer.

O que é colonoscopia?

A colonoscopia consiste na introdução, pelo ânus, de um tubo flexível que permite a visão direta do interior destes segmentos intestinais, com imagem ampliada e de alta definição. É um meio seguro e fácil para o diagnóstico e, eventualmente, tratamento das doenças do reto, do cólon e do íleo terminal. É realizada em Clínicas Especializadas ou em Setor de Endoscopia Hospitalar, com o mínimo de desconforto para o paciente pela administração de medicações analgésicas através da veia durante exame. Antes do exame o intestino grosso deve ser limpo para que nenhum resíduo fecal fique no seu interior.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=rGkpLfpj2NE#!

Como é realizado a colonoscopia?

O exame completo do cólon é realizado durante a retirada do aparelho (colonoscópio), mas para chegar no ceco ou íleo terminal, algumas manobras são necessárias. Com o paciente deitado sobre o ombro esquerdo, a região perianal e anal é examinada, segue-se o toque retal para relaxar o canal anal e afastar lesões estenosantes que podem impedir o início do exame. A ponta do colonoscópio lubrificada é delicadamente introduzida no canal anal. O reto é visualizado e ultrapassado geralmente sem dificuldade. O sigmóide pode apresentar certa dificuldade na transição retossigmoidiana e quando forma alça em “N” ou em “α”, mas com algumas manobras (tração e rotação para a direita ou esquerda), compressão do abdome pelo auxiliar e mudança para o decúbito dorsal (“barriga para cima”) frequentemente consegue-se prosseguir com o exame. O cólon descendente normalmente é examinado facilmente e identificado pelo aspecto tubular com menos angulações. O ângulo esplênico é ultrapassado mantendo-se o aparelho retificado e rodando-o para a esquerda. O cólon transverso ( aspecto triangular) normalmente é vencido com facilidade. O ângulo hepático é usualmente vencido pela angulação aguda da ponta do colonoscópio juntamente com certa tração e rotação para direita alcançando o cólon ascendente e chegando por fim ao ceco (fundo cego, orifício apendicular e válvula ileocecal). A identificação do ceco é que assegura um exame completo e sempre se deve tentar visualizar o íleo terminal pela transposição da válvula ileocecal.http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=XTYlil3e96w#!


Este é o equipamento utilizado para a realização a colonoscopia.

Sistema eletrônico de vídeo moderno da marca Fujinon® série 200 composto da processadora EPX-201 110v NTSC, do colonoscópio EC-250HL com diâmetro de 13.0 mm, extensão de 168 cm e canal de biópsia de 3.2 mm.
Fonte de luz que produz luminosidade transmitida através de fibras ópticas até a ponta distal do colonoscópio onde existe um sistema de microcâmera que capta a imagem e a envia ao monitor.

Quais são as indicações da colonoscopia?

A colonoscopia é geralmente indicada nas seguintes circunstâncias:
A colonoscopia pode ser indicada nas seguintes circunstâncias:
 

Quais são as contra-indicações da colonoscopia?

  • Absolutas
    1. Não consentimento do paciente
    2. Suspeita de perfuração intestinal
    3. Peritonites
    4. Megacolon tóxico
  • Relativas
    1. Doenças cardiorrespiratórias
    2. Coagulopatias ou uso de anticoagulantes
    3. Doença inflamatória orificial
    4. Gravidez
    5. Aneurisma abdominal grande
    6. Esplenomegalia
    7. Diverticulite aguda

Quais exames são necessários para a realização da colonoscopia?

Todos os pacientes deverão realizar o hemograma completo e o coagulograma (avalia o risco de sangramento) antes do exame. Outros exames dependerão das doenças existentes e da indicação do exame. Poderá ser necessária a realização do risco clínico. FAÇA O DOWNLOAD DO PEDIDO DO HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA. Faça o Download


Como proceder com as medicações de uso crônico para realizar a colonoscopia?

  1. Trazer todos os exames recentes, em especial o hemograma completo e o coagulograma.
  2. Tomar todos os remédios de uso crônico na manhã do exame com pouca água.
  3. Se diabético, não tomar a insulina ou o remédio (hipoglicemiante) no dia do exame.
  4. Se tomar o AAS ou similar comunicar ao responsável pela marcação do exame.
  5.  Se tomar Ticlid® (ticlopidina) ou Plavix® (clopidogrel), parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
  6. Se tomar Xarelto®(rivaroxaban), Pradaxa®(dabigatran), Eliquis®(apixaban) parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
  7. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
  8. Se tomar Marevan® ou Coumadin® comunicar ao responsável pela marcação do exame.


É necessária a internação hospitalar para a realização da colonoscopia?

A colonoscopia é realizada em regime ambulatorial, isto é, não há necessidade de internação. Raramente, pode haver necessidade da internação. Você fará todo o preparo em casa e chegará com antecedência de 15 a 30 minutos. Respeitará o jejum para líquidos de 2 horas. Maiores detalhes no preparo para a colonoscopia.

Vou sentir dor durante a realização da colonoscopia?

Você realizará um exame seguro e confiável, para tanto, serão administradas medicações analgésicas através da veia durante o exame. O objetivo é diminuir a ansiedade e o desconforto, facilitando a realização do exame, sendo importante que você mantenha a resposta ao comando verbal para auxiliar a realização do exame. Utiliza-se a associação de medicamentos com tempo de ação curto e maior efeito amnésico. A oxigenoterapia é rotineiramente utilizada para diminuir o risco de hipoxemia.

Posso ir desacompanhado realizar a colonoscopia?

Não é recomendável. Os medicamentos utilizados durante a colonoscopia provocam a diminuição de seus reflexos de atenção por algumas horas. Assim, você não deverá sair sozinho e, principalmente, não deverá dirigir qualquer tipo de veículo. Caso não tenha acompanhante, você ficará um tempo maior na recuperação e obrigatoriamente irá para casa de táxi.


Quais são os principais procedimentos realizados pela colonoscopia?

Biópsia

Se a colonoscopia revelar alguma alteração na mucosa, uma pinça de biópsia será introduzida pelo canal de trabalho do aparelho até a sua extremidade final a fim de retirar alguns fragmentos do tecido alterado e enviá-los para a análise de um patologista. Lembre-se que, biópsias podem ser feitas por várias razões, como para inflamações e úlceras, não significando, necessariamente, suspeita de câncer. Este procedimento e indolor em qualquer situação.http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=DiovW5n76RQ#!

Estudo colonoscópico dos pólipos

Uma vez identificado o pólipo é necessário estudá-lo para definir a melhor técnica a ser empregada e se o mesmo é passível de remoção por colonoscopia e ainda se o aparelho está bem posicionado e de fácil manuseio para o tratamento imediato das complicações. É importante ter em mente os acessórios disponíveis para o procedimento proposto assim como para o tratamento das complicações.

Cromoscopia

A cromoscopia é uma técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização.cromoscopia

Magnificação

A magnificação que compreende um zoom da imagem 100x, 150x e 200x. É a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100, 150 e 200 vezes associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico em 75% a 90%. Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas experientes seja boa, não deve ser usada para se decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou não,
uma vez que não consegue diferenciar com a necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas. Este recurso está disponível em aparelhos de última geração, mas de alto custo.Magnificaçãohttp://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=7BPVCTFReC4#!

Indicações da cromoscopia na colonoscopia

A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em várias situações:
– Rastreamento do câncer colorretal;
– Permite diferenciar lesões benignas de malignas;
– Determinação da extensão lateral das lesões;
– Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.
– Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou rastreamento).
– Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas
terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias;
– Associada à magnificação de imagem, permite a avaliação dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (non-structural).

Tratamento dos Pólipos

Todos os pólipos localizados no cólon e os maiores de 5 mm localizados no reto, deste que se tenha certeza, quando menores, da natureza não neoplásica devem ser retirados pela colonoscopia, cirurgia transanal e colectomia segmentar.A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações.Os pólipos devem ser retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, sob o risco de serem perdidos no retorno, mas a injeção constante de ar para manter a luz aberta e realizar a polipectomia pode dificultar a realização do exame. Para minimizar a perda da lesão e a distensão exagerada do cólon proximal a lesão, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente polipectomia na retirada do colonoscópio.

Marcação do local do pólipo para polipectomia na retirada do aparelho

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=rCdKDRZYUeY#!Aproximadamente 23% dos pólipos e 10% dos adenomas são perdidos durante a colonoscopia considerada ideal.

Técnica de retirada dos pólipos por colonoscopia (polipectomia, mucosectomia e dissecção de submucosa)

Pólipos sésseis com menos de 5 mm

Podem ser retirados com a pinça de biópsia pelo baixo risco de carcinoma associado, embora alguns recomendem a retirada com a alça a frio como medida de aumentar as taxas de ressecção completa. Lesão residual é encontrada em 30% e 10% respectivamente.

Polipectomia com a Pinca de Biópsia

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=pMzdqqPLaGk#!

Pólipos sésseis entre 6 e 9 mm

Podem ser retirados com a alça a frio com taxas zero de perfuração e de 2% de sangramento imediato sem diferença quando comparado com os retirados com alça diatérmica (eletrocautério), mas quando realizado por colonoscopista experiente as taxas de perfurações são desprezíveis. Este sangramento é discreto e facilmente controlado com técnicas de hemostasia por colonoscopia.

Polipectomia com alça a frio

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=PUw9-HiIt6Q#!

Polipectomia Sessil com Alca Diatermica (eletrocautério)

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=zJsxnTZC8ag#!

Pólipos sésseis e subpediculados maiores ou iguais a 10 mm, LST (lesões de crescimento lateral) e pólipos vilosos

Devem ser retirados por mucosectomia que consiste na injeção de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com ou sem adrenalina variando 1:10.000 a 1:200.000 ou outras soluções sob a lesão com o intuito de elevá-la para criar um plano para a apreensão com a alça e de interpor um meio protetor entre a mucosa e a parede muscular, reduzindo o risco de perfuração com o uso do eletrocautério (corrente mista tipo blend 1) e de sangramento imediato. A injeção pode ser iniciada no centro da lesão quando se consegue expô-la por completo ou pela borda distal com o
aparelho em visão frontal ou em retroflexão para que a lesão seja exposta proximalmente.
Mucosectomia Cromoscópica (retirada de lesões planas)

Mucosectomia em Um Fragmento (em bloco)

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=MqMz8INCrME#!A mucosectomia ideal é a que retira a lesão em um fragmento, ou seja, em bloco, mas quando a lesão é > de 20 mm esta ressecção em bloco pode ser difícil com maiores riscos de complicações, quando se opta pela ressecção em fragmentos (piecemeal). Alguns profissionais realizam a cauterização das bordas, mesmo quando consideram a ressecção por fragmentos completa, com o gás de Argônio ou cateter bipolar, para reduzir a porcentagem de lesão residual e consequente recidiva.

Mucosectomia em Fragmentos (piecemeal)

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=YoJ5a0qf8i4#!

Pólipos pediculados com pedículos com menos de 10 mm

São retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples que consiste em expor a alça além da cabeça do pólipo e recuando-a lentamente laça-se o pólipo posicionando a alça no pedículo próximo a cabeça, garantindo sempre uma margem de segurança e um coto pedicular que possa ser relaçado no caso de sangramento, mas neste caso evita-se o uso do eletrocautério e a hemostasia é por compressão durante no mínimo 5 minutos. Recomenda-se no inicio uma pequena corrente de coagulação seguido do corte com corrente mista, blend 1, para reduzir a incidência de sangramento. O coto pedicular sempre é revisado alguns minutos após para assegurar a inexistência de sangramento. O pólipo é recuperado e enviado para análise. O processo de corte é absolutamente indolor.

Polipectomia com alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=JucVBYaJta8#!

Pólipos pediculados com pedículos entre 10 e 20 mm

Recomenda-se injetar em sua implantação na mucosa solução hemostática, geralmente solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 em pequena quantidade devido a alta concentração ( 1 a 2 ml). Recomenda-se iniciar a apreensão do pedículo como descrito acima, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como descrito acima.

Polipectomia Pediculado Injecao Profilática 1

Polipectomia Pediculado Injecao Profilática 2

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Pólipos pediculados com pedículos maiores de 20 mm

Recomenda-se realizar algum método profilático de hemostasia mecânica com o endoloop (laço sintético destacável) ou hemoclip (clip metálico) ambos permanecem aderidos por alguns dias garantindo a hemostasia e são inertes em relação ao organismo. Opta-se por um e coloca-o no pedículo próximo a sua base de implantação na mucosa e procede-se a polipectomia coo descrito acima.

Polipectomia – pedículo com mais de 20 mm. Uso de hemoclip profilático

Polipectomia – pedículo com mais de 20 mm. Uso de endoloop profilático

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Pólipos pediculados com a cabeça grande (> de 25 mm), hiperemiados e friáveis

Recomenda-se injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio, solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e consequentemente o tamanho. Procede-se as medidas adotadas acima
para a polipectomia na retirada do colonoscópio, tempo necessário para reduzir o seu tamanho.

Injeção de Adrenalina em Pólipo Gigante para Reduzir o Tamanho

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Pólipos superficialmente elevados

IIa de qualquer tamanho:Procede-se como recomendado para os pólipos sésseis.IIb, IIc, IIa+IIc ou IIc+IIa:Menores de 10 mm procede-se como recomendado para os pólipos sésseis. Maiores de 10 mm procede-se a mucosectomia apenas quando o estudo da lesão pela cromoscopia/magnificação permitir e a mesma se elevar por completo após a injeção na submucosa o que indica ausência de invasão profunda na submucosa.LST (lesão de crescimento lateral):consideradas quando os superficialmente elevados são maiores de 20 mm.A técnica de remoção, por colonoscopia ou por cirurgia, depende do tipo de lesão, da disponibilidade do serviço e da experiência da equipe.EPMR – Mucosectomia. Técnica descrita acimaESD – Dissecção endoscópica de submucosaAcessórios usados:
  • Para dissecção: I-T Knife II, Hook knife e Flex-knife;
  • Para hemostasia: pinça hemostática e HemoClips;
  • Para manter o cólon e reto distendido: bomba de CO2;
  • Para produzir a corrente de corte: bisturi elétrico de alta frequência com a função endocut o que propicia uma corrente pulsátil.
  • Para o colonoscópio: cateter injetor de água externa preso na ponta do aparelho por um “cap” transparente.
É a dissecção da lesão em um único bloco através da criação de um plano de corte na submucosa (camada entre a lesão de mucosa e a camada muscular) pela injeção nesta camada de solução de absorção lenta. Uma pré-injeção de solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) evita a injeção da solução de absorção lenta, HPMC (hidroxipropilmetilcelulosa) ou manitol misturado com uma pequena quantidade de indigo-carmim e adrenalina na camada errada porque é difícil de injetá-la devido a sua alta viscosidade. O corante índigo carmim facilita a visualização da camada submucosa a ser dissecada e a adrenalina reduz o sangramento durante o procedimento. Um cap transparente é acoplado na ponta do endoscópio para ajudar na exposição durante o procedimento. Inicia-se com a marcação da área ao redor da lesão através de pequenos pontos de coagulação e assim delimitar os limtes de ressecção embora alguns profissionais não a utilize. Na maioria dos casos, a incisão da mucosa é iniciada a partir da extremidade mais distante, para determinar a o limite distal de ressecção. Para tirar vantagem da gravidade, alterna a posição do paciente. Alterna-se a utilização dos acessórios de acordo com a necessidade durante o procedimento até a completa ressecção de lesões de praticamente qualquer tamanho.

ESD – Dissecção Endoscópica de Submucosa

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Complicações da polipectomia e mucosectomia

Geralmente são seguras quando realizadas por médico treinado e experiente.
Possíveis complicações relacionadas incluem hemorragia, perfuração e a síndrome pos-polipectomia.
Sangramento
A hemorragia é a complicação mais comum. O risco de sangramento é de 1,7%. O sangramento pode ser imediato (1,5%) ou tardio 7-12 dias (2%). O sangramento varia de discreto em lençol a intenso e arterial na forma de jato. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia a última opção.
Terapia endoscópica no sangramento imediato.
Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração.
Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópcia.

Sangramento Pos-Mucosectomia Imediato – Tratamento com HemoClip

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Terapia endoscópica no sangramento tardio.
O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes. Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

Sangramento Pos-Mucosectomia Tardio – – Tratamento com HemoClip

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Perfuração
A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% das polipectomias e é causada por lesão transmural da parede do cólon ausando perfuração imediata ou necrose térmica da parede do cólon causando perfuração em segundo tempo, isto é, algumas horas após.A maioria das perfurações ocorre após a mucosectomia ou polipectomia de pólipos sésseis e subpediculados.Dor abdominal e sinais de irritação peritoneal após polipectomia ou mucosectomia é motivo de investigação imediata (RX a procura de ar livre periteneal, peumoperitôneo) e laparotomia. Não há tempo a perder se o colonoscopista considera a perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e considera ser intratável por via colonoscópica.Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com hemoclips seguido da internação hospitalar e a cirurgia postergada colocando o paciente em jejum absoluto com antibióticos e líquidos por via intravenosa; sonda nasogástrica descompressiva; e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e pelo cirurgião.Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos, dor abdomnal com sinais de irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser postergada colocando o paciente em jejum absoluto com antibióticos e líquidos por via intravenosa; sonda nasogástrica descompressiva; e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e pelo cirurgião. Pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

Perfuração Pós-Mucosectomia – Tratamento com HemoClip

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Síndrome Pós-polipectomia
A síndrome se manifesta por dor abdominal localizada, breves períodos de febre e meteorismo. É Causado pela irritação peritoneal local de lesão
térmica transmural com irritação da serosa intestinal. A síndrome ocorre em 1% de todas as polipectomias ou mucosectomias com o início dos sintomas entre seis horas e cinco dias.A síndrome geralmente melhora espontaneamente após dois a cinco dias, embora antibióticos possam ser necessários dependendo do curso clínico, febre e exames laboratoriais (hemograma e PCR).O diagnóstico diferencial deve excluir perfuração. A perfuração é distinguida da síndrome pós-polipectomia pela presença de ar livre intra-abdominal. A piora do paciente pode ser causada pelo desenvolvimento de necrose transmural e pode resultar em perfuração.Pacientes com sinais de irritação peritoneal local devem ser colocados sob vigilância clínica rigorosa.Como prevenção os pólipos sésseis e subpediculados retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) devem ser elevados afastando-os da camada muscular durante a transecção.A Clínica Arapiara não funciona como pronto atendimento e não atende urgências e emergências, portanto as complicações hemorrágicas ou perfurativas tardias que ocorrem horas a dias após a cirurgia terão que ser atendidas inicialmente nos prontos atendimentos conveniados ou públicos próximos a sua residência.


Os procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia são perigosos?

Na colonoscopia apenas para diagnóstico a incidência de complicações é muito baixa, variando, de acordo com a literatura, de 0,05% a 0,3%. A mais frequente é a perfuração do intestino, veja mais detalhes em complicações da colonoscopia.Quando se realiza a polipectomia e mucosectomia predomina como complicação a hemorragia imediata ou tardia, veja mais detalhes nas complicações da polipectomia e mucosectomia.


Quais são as orientações após a realização colonoscopia?

Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.
  1. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica, um segundo laudo estará a sua disposição em 5 a 8 dias úteis. Para saber se o resultado está disponível ligue para 2122-3310/3311.
  2. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder você o entregará ao laboratório de sua escolha ou no existente dentro da Clínica Arapiara, mas tenha o cuidado de verificar quando o seu resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado. Coloque este resultado junto com o laudo entregue no dia do exame para entregar ambos ao seu médico
Orientações após a colonoscopia.
  1. O Sr(a). foi submetido(a) a colonoscopia sob analgesia venosa sem contratempos.
  2. Pode alimentar após alta do setor de colonoscopia, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão
  3. Procure ficar em casa de repouso até o dia seguinte ao exame evitando esforços e atividades que exijam concentração ou perigosas. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas
  4. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
  5. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
  6. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
  7. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.

O que posso sentir após a realização da colonoscopia?

  1. Sonolência: em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Apenas descanse.
  2. Cólica abdominal: devido à injeção de ar durante o exame e melhoram à medida que forem eliminados. Pode tomar 60 gotas de Simeticona e repetir a cada 6 horas e se necessário tome também um comprimido de Buscopan Composto® e pode repetir a cada 6 horas (proibido para alérgicos a dipirona).
  3. Náuseas e vômitos: poderão ocorrer em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Fique em repouso por mais tempo. Pode tomar um comprimido de Plasil® ou Dramin®.
  4. Queimação temporária na veia onde foi injetada a medicação (flebite química)
  5. Dor abdominal forte ou sangramento intestinal não são comuns e deverão ser notificados.
Siga todas as outras orientações que por ventura sejam entregues após alguns exames terapêuticos.

Quais são as complicações da colonoscopia?

A colonoscopia é um exame seguro, no entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de riscos.As complicações da colonoscopia podem ser divididas em complicações relacionadas ao preparo, a analgesia e complicações relacionadas a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.O uso de laxantes durante o preparo intestinal pode ocasionar tonturas, náuseas, vômitos e cólicas intestinais, seguidos ou não por desidratação e desequilíbrio hidro-eletrolítico (alteração na concentração corporal de água, sódio, potássio e magnésio). Raramente, distensão abdominal pode ocorrer, particularmente em pacientes com tumores avançados do intestino grosso. O preparo intestinal é realizado de maneira a prevenir ou minimizar esses efeitos colaterais pela reposição hidroeletrolítica vigorosa (água, sucos, bebidas isotônicas, água de coco, etc), e uso profilático de anti-eméticos.As medicações empregadas na analgesia podem provocar reações locais (flebite – dor, vermelhidão e endurecimento da veia – no local da punção venosa) e sistêmicas de natureza cardio-respiratória, incluindo depressão respiratória com diminuição na oxigenação sanguínea e alterações no ritmo cardíaco (bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão). Esses efeitos colaterais são constantemente monitorizados durante o exame com o uso de monitor de oxigenação sanguínea e de controle da frequência cardíaca, estando a equipe habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações.As complicações relacionadas a colonoscopia diagnóstica são raras, ocorrendo em 0,1% a 0,5% dos exames. As mais frequentes são a perfuração (0,5%) e o sangramento (0,05%). Perfuração ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com doença diverticular deformante do cólon. Hemorragia é excepcional e ocorre geralmente em pacientes com distúrbios de coagulação submetidos à biópsia colônica. Essas complicações são mais frequentes nos procedimentos terapêuticos, incluindo polipectomia (retirada de pólipos), mucosectomia (retirada de lesões planas ou deprimidas), hemostasia (tratamento de lesões sangrantes), dilatação de estenose (estreitamento) colônica e descompressão colônica. As complicações após a polipectomia/mucosectomia são as mais frequentes, ocorrendo sangramento e perfuração na base do pólipo retirado em, respectivamente, 1 a 2,5% e 0,3% a 2% dos casos. Essas complicações ocorrem geralmente em pacientes com pólipos de grandes dimensões (maiores que 2 cm) e podem ocorrer no momento ou dias após a realização do exame. O sangramento pode ser tratado por hemostasia endoscópica e a perfuração habitualmente requer tratamento cirúrgico, veja mais nas complicações apósa polipectomia/mucosectomia.

Qual é o preparo necessário para a realização da colonoscopia?

Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, sem fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Você receberá, junto com o preparo, o termo de consentimento para a realização da colonoscopia com todas as orientações em relação a realização do exame diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos que poderão acontecer durante o procedimento.

Arquivos relacionados

Preparo para a Colonoscopia

Preparo Rotineiro

Preparo Especial para o Constipado Grave (intestino preso por mais de uma semana)

Especialmente os consumidores regulares de laxantes.
A dieta sem resíduos inicia-se dois dias antes e não no dia anterior.
Dose dupla do preparo: uma dose junto com os quatro comprimidos do Bisacodil e a outra seis horas antes do exame.

Preparo Especial de Urgência

Você se esqueceu de iniciar o preparo na VÉSPERA! Não se desespere, ainda pode realizar o exame, mas seja rápido e entre em contato com o ARAPIARA. FAÇA O DOWNLOAD DESTE PREPARO ESPECIAL com o DUPHALAC. DOWNLOADFaça o Download

Pacientes com Colostomia

  1. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
  2. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal com o Fleet enema ou Phosfoenema—130ml—2 unidades. DOWNLOAD DA RECEITA.
Faça o Download Aplique via retal, com ajuda de outra pessoa, uma unidade 4 horas antes do exame, aguarde mais 2 horas e aplique a segunda unidade. Veja como se usa na bula. Deite sobre o lado esquerdo, com a perna direita flexionada sobre a esquerda estendida e administre via retal lentamente, permaneça na posição e procure reter o enema por 2 a 4 minutos.

Observação

Durante o preparo intestinal você não pode ficar deitado direto é importante que você faça caminhadas dentro de casa.

Termo de Consentimento

É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame. Faça o Download

Colonoscopia em Belo Horizonte – BH – Unimed – UnimedBH – Derival Santos – ArapiaraPreparo de Cólon para Colonoscopia – preparo colonoscopia

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.
 
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