Colonoscopia na Prevenção do Câncer Colorretal

A colonoscopia é um exame que permite ao médico examinar o interior do intestino grosso e parte do delgado (reto, cólon e íleo terminal). A colonoscopia pode encontrar pólipos, tumores, inflamações, úlceras e outras alterações destes segmentos intestinais. A colonoscopia é considerada o principal exame para o rastreamento (prevenção) do câncer de cólon e reto (colorretal).
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O que é rastreamento do Câncer Colorretal ou do Intestino Grosso (prevenção)?
O que se pode fazer para evitar o Câncer Colorretal, ou seja, qual é a prevenção primária?
Como o Câncer Colorretal pode ser evitado?
Qual é a população alvo para o rastreamento do câncer do colorretal?
Quais são as medidas tomadas para o rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção secundária do câncer do intestino grosso)?
Quando se deve indicar a colonoscopia para a prevenção do Câncer Colorretal?
Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia? Biópsia; Estudo colonoscópico dos pólipos; Tratamento dos Pólipos.

A colonoscopia é perigosa?
Quais são as complicações da colonoscopia?
Quais são as orientações após a colonoscopia?
O que posso sentir após a colonoscopia?
Qual é o preparo necessário para a colonoscopia?

O que é rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção do câncer do intestino grosso)?

O Instituto Nacional de Câncer (INCA), como órgão de saúde pública do Ministério da Saúde, é responsável pela prevenção e controle do câncer. Tem a responsabilidade de elaborar políticas e planos de ação que cubram tanto programas de prevenção primária (prevenção da ocorrência da enfermidade), quanto secundária (diagnóstico precoce) e terciária (prevenção de deformidades, recidivas e morte). Portanto, ser submetido ao rastreamento do câncer colorretal é quando se é examinado quando está tudo bem, isto é, sem sinais e/ou sintomas.
O rastreamento regular do câncer colorretal é extremamente importante na prevenção da doença. A partir do momento que as primeiras células anormais começam a formar pólipos, até se tornar um câncer colorretal normalmente leva de 10-15 anos. O rastreamento regular pode, em muitos casos, prevenir completamente o câncer colorretal, porque a maioria dos pólipos encontrados são removidos antes que tenham a chance de se transformar em câncer. O rastreamento também pode diagnosticar o câncer colorretal em estágio inicial (estágio I), quando é altamente curável (cerca de 95%).
Por fim, o rastreamento se resume ao conjunto de medidas tomadas para a identificação e retirada dos pólipos neoplásicos e da detecção do câncer precoce em indivíduos sem sinais e/ou sintomas.


O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso – prevenção primária?

É qualquer medida destinada a diminuir a incidência do câncer colorretal em uma determinada população ou pessoa, reduzindo assim, o risco do surgimento de casos novos.
O objetivo da prevenção primária é impedir que as lesões precursora do câncer colorretal se desenvolva.
Os estudos indicam que o consumo elevado de carne vermelha e de gordura animal e a presença de níveis elevados de colesterol estão relacionados à maior incidência de câncer colorretal, enquanto que o consumo de fibras, frutas e verduras, por sua vez, estão relacionados ao menor risco.
O nível de atividade física é fator relacionado ao desenvolvimento do câncer colorretal. Quanto maior a atividade física, menor o risco.
Estudos recentes sugerem, ainda que modestamente, que a suplementação com cálcio (Carbonato de cálcio) parece ser efetiva contra recorrência dos adenomas em doentes de risco moderado.

RECOMENDAÇÕES

1 – Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias.
2 – Não fumar e evitar o excesso de bebidas alcoólicas e refrigerantes;
3 – Aumentar a quantidade e a variedade de frutas e vegetais (cinco porções diárias).
4 – Ingerir 20-30 g de fibras por dia.
5 – Introduzir 3 g de carbonato de cálcio por dia.
6 – Consumir 500 g/dia (corresponde a 2 copos de leite) está associado a redução do risco de câncer colorretal.
7 – Praticar regularmente exercícios físicos.
8 – Manter os níveis adequados de vitamina D;
9 – Utilizar antioxidantes como a vitamina E, vitamina C e betacaroteno (alimentos de origem vegetal de cor alaranjada e amarelada), apesar de estudos demonstrarem não haver efeito significativo sobre a recorrência de adenomas.


Como o Câncer Colorretal pode ser evitado?

A principal medida para prevenção secundária do Câncer Colorretal está na descoberta e remoção dos pólipos neoplásicos benignos (pólipos adenomatosos e serrilhados), responsáveis por cerca de 95% dos Cânceres Colorretais. É que se chama Sequência Adenoma/Serrilhado-Carcinoma.Evidências indiretas clínicas e epidemiológicas gerais:

Evidências indiretas clínicas e epidemiológicas:
1. A prevalência do câncer colorretal segue a distribuição geográfica dos pólipos;
2. O câncer colorretal ocorre aproximadamente cinco anos após o surgimento dos pólipos, isto é, em faixas etárias maiores;
3. Cerca de um terço dos espécimes cirúrgicos de câncer colorretal incluem um ou mais pólipos associados (a frequência é seis vezes superior à observada nos grupos-controle sem câncer colorretal);
4. O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau.

Evidências indiretas de estudos clínicos:
1. Os adenomas colorretais (presentes em 40% da população ocidental) são precursores da maioria dos cânceres colorretais, cerca de 80%, embora apenas alguns evoluam (5% a 10%), são os chamados adenomas progressivos.
2. O rico de câncer colorretal é relacionado diretamente com grau de displasia do adenoma. O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau.
3. Adenomas vilosos são mais frequentemente observados com displasia de alto grau (30%). O que explica o maior risco de câncer colorretal nos adenomas vilosos.
4. O tempo médio de transformação para o câncer é de 7 anos para os adenomas progressivos com displasia de alto e de 11 anos para os de baixo grau.
5. Os estudos que analisaram a morfologia dos adenomas encontraram diferenças importantes na prevalência da displasia de alto grau e do câncer colorretal. Encontrada em 75% dos adenomas deprimidos, em comparação com 14,3% e 8,3% dos adenomas planos e polipoides, respectivamente.

Sequencia Adenoma-Carcinoma

Polipose serrilhada: mínimo de 5 pólipos serrilhados proximais ao sigmoide, com 2 ou mais ≥  a 10 mm; mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho e qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmoide em pacientes com história familiar de polipose serrilhada.

Adenoma Serrilhado Séssil

Adenoma Serrilhado Tradicional


Qual é a população alvo para o rastreamento do câncer colorretal (intestino grosso)?

RISCO MÉDIO
A- Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. Veja a revisão aqui!
RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).
RISCO ALTO
A- Colonoscopia anterior com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.
B- Quem já teve câncer colorretal.
C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero.
D- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.
 

Quais são as medidas tomadas para o rastreamento do Câncer Colorretal (prevenção secundária do câncer do intestino grosso)?

Inicia-se com a consulta com o especialista, o coloproctologista. Consulta dirigida a procura dos fatores de risco para o câncer colorretal e para a presença de algum dos sinais e/ou sintomas sugestivos do câncer colorretal. Segue-se o importante e simples exame proctológico (veja detalhes) para o exame do ânus, reto e sigmóide distal (cerca de 20 cm distais no intestino grosso).

Sinais e sintomas de risco para o Câncer Colorretal.
– Alteração no hábito intestinal: hábito intestinal normal evolui com diarreia e/ou constipação. 
– Presença de sangue nas fezes: vivo (hematoquezia) ou escuro (melena).
– Hemorragia digestiva baixa (sangramento anorretal sem a presença de fezes).
– Sensação de que o intestino não esvaziou após uma evacuação ou esforço ineficaz para evacuação.
– Dor no abdome inferior e/ou na região anorretal.
– Presença de gases causando distensão e dor abdominal.
– Mudança na consistência das fezes.
– Perda de peso.
– Anemia (devido à perda de sangue).
– Fraqueza.
– Tenesmo.
A- Pacientes com sinais e/ou sintomas de risco para o câncer colorretal em qualquer idade ou que se enquadram nos grupos de risco intermediário ou alto risco para o câncer colorretal o exame proctológico é sempre complementado pela colonoscopia.

B- Pacientes sem sinais e/ou sintomas de risco para o câncer colorretal acima dos 50 anos (45 anos – revisão recente), ou seja exclusivamente de risco médio. Entram para o programa de prevenção secundária do câncer colorretal, assim como os pacientes de risco médio assintomáticos.

 


Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF)

Analisa a presença de sangue nas fezes que não podem ser vistos a olho nu.
Como é feito?
O laboratório irá fornecer os frascos próprios para você fazer a coleta. A evacuação deve ser feita diretamente no frasco ou então em vaso limpo e seco, para não correr o risco de a amostra ser contaminada com outros micro-organismos. O ideal é que sejam feitas coletas de todas as evacuações do dia, para que você tenha ali o material que passou por todo o intestino.
É desnecessária a dieta no método imunoquímico (anticorpos monoclonais para hemoglobina humana).
A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser realizada por homens e mulheres a partir dos 40 anos ou que possuem histórico familiar de câncer colorretal. Caso o médico e você opte pela colonoscopia como a forma de rastreamento, a pesquisa do sangue oculto nas fezes é desnecessária.
Possui baixa sensibilidade e especificidade, isto é, altas taxas de falso-positivo, cerca de 70% e falso-negativo, cerca de 50%, sendo assim, todos os pólipos do cólon sem erosões ou úlceras e mais de 50% dos canceres colorretais e pólipos avançados com erosões e úlceras não são detectados por este meio, porque não sangram quando o teste é realizado.
A redução da mortalidade por câncer colorretal é controversa, mesmo com o seguimento anual chegar ao 10 anos consecutivos.
1- Pacientes com PSOF positiva serão encaminhados para a colonoscopia.
2- Pacientes em seguimento após polipectomia a PSOF, nos primeiros 05 anos, é desaconselhável, devido à presença de resultados falso-positivos, induzindo à realização de exames desnecessários.


Retossigmoidoscopia Flexível

Na retossigmoidoscopia flexível um equipamento flexível é introduzido através do canal anal e avalia toda a mucosa do reto e do cólon sigmóide, podendo chegar até a porção final do cólon descendente (cerca de 40 a 50 cm de intestino grosso).

Retossigmoidoscopia Flexível

Diagnostica até 40% dos adenomas e câncer colorretal.
A retossigmoidoscopia flexível a cada 05 anos reduz a mortalidade pelo câncer colorretal distal (reto e sigmóide), mas não reduz a mortalidade para o câncer do cólon proximal ao sigmóide.
1- Recomenda-se a retossigmoidoscopia flexível a cada 05 anos.
2- O encontro de adenomas ou carcinoma invasivo no reto ou sigmóide acarreta a realização da colonoscopia.

Associação da PSOF (pesquisa de sangue oculto nas fezes) à Retossigmoidoscopia Flexível

A retossigmoidoscopia flexível a cada 05 anos, associada à pesquisa de sangue oculto nas fezes anual, pode ser recomendada como método de rastreamento de prevenção secundária para o câncer colorretal, entretanto, apresenta baixa sensibilidade para lesões avançadas em cólon direito. A pesquisa de sangue oculto nas fezes deverá ser realizada antes da retossigmoidoscopia, pois, se positiva, a colonoscopia está indicada.


Enema opaco simples ou com duplo contraste

Duas metanálises recentes demonstram baixa sensibilidade e especificidade, mesmo com a técnica de duplo contraste.
Não existem evidências científicas quanto à redução da mortalidade por câncer colorretal, sendo este procedimento reservado para casos em que a realização da colonoscopia não for possível
.


Colonoscopia

Estudos observacionais demonstraram que a colonoscopia de rastreamento reduz a incidência e mortes por Câncer colorretal.
 

RISCO MÉDIO
Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. VEJA A REVISÃO AQUI!

Recomendação para o rastreamento – Primeira colonoscopia aos 50 anos ou aos 45 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.

Sensibilidade, especificidade e mortes por câncer colorretal evitadas, quando se usa a colonoscopia como rastreamento:
Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado.
●Adenomas 1 a 5 mm – 75%
●Adenomas 6 a 9 mm – 85%
●Adenomas ≥ 10 mm – 95%
●Câncer Colorretal – 95%
Especificidade (%) – 86%, é a probabilidade do paciente sem pólipo ou câncer (exame normal) ser verdadeiro.

Mortes por câncer colorretal evitadas por 1.000 pacientes – 22 a 24.
Desde que o rastreamento entre 50 e 75 anos, com 100% de adesão, acompanhamento completo na data recomendada (5 a 10 anos), preparo de cólon ideal e examinador experiente.

Entre os exames de prevenção, a colonoscopia tem a maior sensibilidade para detectar o câncer colorretal e pólipos adenomatosos, e ao remover os pólipos, em qualquer lugar do cólon, durante apenas um exame, tem potencial em prevenir o câncer colorretal evitando que os pólipos adenomatosos removidos se transformem em câncer.
Quando uma colonoscopia de prevenção adequada é realizada, exames de sangue oculto nas fezes intercorrentes (isto é, entre exames de colonoscopia) é desnecessário.
O rastreamento pelo menos até os 75 anos de idade para pacientes com risco médio de Câncer Colorretal é recomendado pela maioria das diretrizes. Isto é baseado no aumento da frequência de Câncer Colorretal com a idade e o tempo de progressão do pólipo para o Câncer Colorretal.
Para adultos mais velhos que os 75 anos que nunca foram rastreados, o rastreamento único com a colonoscopia, parece ser custo-efetivo até uma idade variável dependendo da expectativa de vida do paciente e doenças associadas.
Para pacientes com idade entre 76 e 85 anos que foram examinados antes, a decisão é individualizada para continuar ou não o rastreamento, com base em fatores que incluem as preferências do paciente, resultado da colonoscopia anterior e doenças associadas.

RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).

História do câncer colorretal familiar (não sindrômico)
Risco relativo (é uma relação da probabilidade de o evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle não exposto) de câncer de colorretal associado a história familiar.
●1,0 – Sem história familiar de câncer colorretal.
●1,82 – Parentes distantes ou parente de 1º com câncer colorretal com mais de 60 anos.
●2,25 – Parente de 1º grau com câncer colorretal.
●3,87 – Parente de 1º grau com menos de 45 anos câncer colorretal.
●4,25 – Mais de um parente de 1º grau com câncer colorretal.
O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer colorretal em uma idade relativamente jovem (abixo dos 45 anos).
O aumento no risco ao longo da vida com câncer colorretal familiar varia de cerca de duas a seis vezes. Entre os pacientes que têm câncer colorretal, 25% têm histórico familiar que os coloca em risco aumentado.

História familiar de pólipos
Ter um parente de 1º grau com pólipo adenomatoso no cólon aumenta o risco de adenoma e de câncer colorretal do paciente.
O risco relativo é de 1,99 de câncer colorretal quando o paciente tem um parente de 1º grau com adenoma.
Dados indicam que a história familiar de um adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma com elementos vilosos) aumenta o risco de câncer colorretal, independentemente da idade no diagnóstico do familiar, a semelhança do câncer colorretal.
No caso do pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm), o rastreamento deve ser semelhante ao de um paciente cujo parente de 1º grau documentou adenoma avançado.
Os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo eles tiveram no passado.

Quando avaliar a história familiar do paciente na consulta?
A avaliação da história familiar para o câncer colorretal ou pólipos no cólon entre os parentes de 1º grau deve ser realizada na primeira consulta. A história da família evolui com o tempo; assim, a avaliação da história familiar deve ser repetida à medida que o paciente envelhece, sugere-se a cada três a cinco anos, desde que o paciente seja elegível para o rastreamento contínuo com base em sua idade e doenças associadas.
Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente.
A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 ou 50 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas).
Em uma pesquisa com pacientes entre 35 e 55 anos, 39% relataram que não haviam sido questionados sobre a história familiar para o câncer colorretal, 46% com uma forte história familiar não sabiam que deveriam ser examinados mais cedo e 55% com uma história familiar forte, não haviam recebido o rastreamento adequado.
Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade para iniciar o rastreamento com a colonoscopia e a sua frequência.

A avaliação da história familiar permite determinar do número de parentes de 1º grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal
2- Pólipo avançado:
a- Adenoma avançado:
-Tamanho do adenoma ≥1 cm
-Adenoma com displasia de alto grau
-Adenoma com elementos vilosos
b- Lesão serrilhada avançada:
-Pólipo serrilhado séssil ≥1 cm
-Adenoma tradicional serrilhado ≥1 cm
-Pólipo serrilhado séssil com displasia

Nestes casos, a recomendação da prevenção é realizada da seguinte forma:
●Um parente de 1º grau diagnosticado com idade <60 anos.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados em qualquer idade.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico mais jovem de parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar a colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Um parente de 1º grau diagnosticado na idade ≥60 anos – Comece a triagem aos 40 anos de idade, usando as mesmas opções de triagem que para pacientes de risco médio, na mesma frequência que para pacientes de risco médio.Se a única história familiar é um parente de 1º grau com um pólipo NÃO documentado claramente como um adenoma ou lesão serrilhada avançado, sugiro que o paciente seja examinado como tivesse um adenoma ou lesão serrilhada avançados, devido à imprecisão potencial do histórico familiar.Há evidências de que a colonoscopia para rastreamento deve ser repetida em intervalos de cinco anos, no máximo, para as pessoas com história familiar de câncer colorretal, adenoma ou lesão serrilhada avançados.

Quando interromper o rastreamento?
Embora não haja evidências diretas para orientar o encerramento do rastreamento do câncer colorretal, para as pessoas com história familiar. As diretrizes sugerem que o rastreamento do câncer colorretal deve terminar aos 79 anos entre pessoas com um parente de 1º grau diagnosticado após os 50 anos e terminar aos 85 anos para pessoas com dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados antes dos 40 anos de idade, a menos que o paciente tenha uma expectativa de vida menor que 10 anos.A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer colorretal nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de 1º grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.

RISCO ALTO
1- Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.

Pólipo serrilhado
●Pólipos hiperplásicos
Vigilância – Em pacientes com pólipos hiperplásicos pequenos (<10 mm) confinados ao reto ou sigmóide, a colonoscopia de vigilância ou seguimento é recomendada em 5 a 10 anos, igual aos pacientes de risco médio.
●Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais
Vigilância – O intervalo de vigilância é baseado no tamanho dos pólipos e na histologia.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado <10 mm de tamanho sem displasia são tratados como adenomas de baixo risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em cinco anos.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional são tratados como adenomas de alto risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos.
▪Outras recomendações de consenso de especialistas sugeriram um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo de um a três anos) em indivíduos com dois ou mais adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm e naqueles com qualquer displasia citológica.
●Síndrome da polipose serrilhada
O diagnóstico clínico de síndrome da polipose serrilhada requer a presença de um ou mais dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:
•Pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide, dos quais dois ou mais são ≥10 mm.
•Qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com síndrome da polipose serrilhada.
•Mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon.
Vigilância – Estratégias de rastreamento para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e sua família não estão bem definidas. Pólipos ≥ 1 cm devem ser ressecados completamente. Os intervalos subsequentes da colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados entre um e três anos.
Indicações para colectomia incluem:
•Câncer colorretal documentado ou suspeito.
•Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos adenomas maiores que 6 mm.
•Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
•Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos diminutivos.
•Preferência do paciente para evitar a vigilância colonoscópica.
Na ausência de evidências para orientar as recomendações do rastreamento para o câncer colorretal para os membros da família, sugiro o rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada por volta dos 40 anos (ou 10 anos antes da idade mais precoce na apresentação da síndrome da polipose serrilhada na família). A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.

Pólipo adenomatoso
Os pólipos colônicos adenomatosos são encontrados em cerca de 25% das pessoas até a idade de 50 anos; a prevalência continua a aumentar com o aumento da idade.
Vigilância
●Avaliação de risco para câncer colorretal subsequente – A avaliação do risco para o paciente desenvolver neoplasia avançada é importante para orientar a vigilância para o câncer colorretal.
Histologia, número e tamanho do adenoma são fatores de risco para adenoma e câncer metacrônico (por exemplo, diagnosticado seis meses ou mais após a remoção de um câncer ou adenoma). Em um acompanhamento médio de aproximadamente 13 anos, as taxas de incidência de câncer colorretal em indivíduos com adenoma avançado, adenoma não avançado e ausência de adenoma na colonoscopia basal foram de 20, 9,1 e 7,5 por 10.000 pessoas-ano, respectivamente.
●Histologia – Pólipos adenomatosos com mais de 25% de componente viloso, displasia de alto grau ou câncer invasivo são fatores de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal metacrônico. Em alguns estudos, a vilosidade também prediz adenomas avançados metacrônicos, embora a vilosidade esteja frequentemente relacionada com o tamanho e não seja preditora independente em todos os estudos.
●Número de pólipos – O número de adenomas na colonoscopia e cumulativamente ao longo da vida é o fator de risco mais consistente para o câncer colorretal metacrônico. Estudos sugerem que pacientes com número limitado (um ou dois) de pólipos adenomatosos pequenos e tubulares removidos não apresentam risco aumentado de neoplasia avançada. Em contraste, a presença de um ou mais adenomas avançados prediz uma taxa maior de adenomas metacrônicos avançados. O risco de câncer de cólon metacrônico também aumenta com o número de adenomas avançados.
●Tamanho do pólipo – Pacientes com um ou mais adenomas ≥ 10 mm têm um risco aumentado de neoplasia avançada durante a vigilância em comparação com aqueles sem neoplasia ou adenomas pequenos. O risco de neoplasia avançada aumenta com o tamanho do adenoma. Em comparação com pacientes com adenomas <5 mm, aqueles com adenomas de base de 10 a 19 mm e ≥ 20 mm têm um risco significativamente maior de neoplasia avançada (8, 16 e 19 por cento, respectivamente).

Adenomas de baixo risco
Adenomas de baixo risco são definidos como um a dois adenomas tubulares <10 mm. A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos.
O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
●Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos na ausência de outros fatores associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenomas de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou em dois parentes de primeiro grau, independentemente da idade)
●Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
●Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos curtos de acompanhamento (por exemplo, três a cinco anos) para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.

Adenomas de alto risco
Adenomas de alto risco são definidos como qualquer um dos seguintes:
•Três ou mais adenomas.
•Adenoma avançado:
-Adenoma tubular ≥ 10 mm.
-Adenoma com histologia vilosa ou displasia de alto grau.
Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame devem ter intervalos curtos de acompanhamento para vigilância.
●Primeira vigilância – Indivíduos com um adenoma avançado (≥10 mm, histologia vilosa ou displasia de alto grau) ou entre 3 e 10 adenomas em sua colonoscopia devem ser submetidos a uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos. Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em menos de três anos e ver as Indicações para avaliação genética.
●Vigilância subsequente – O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
•Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos mais curtos de acompanhamento para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.
•Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
•Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos.
Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.
O intervalo de 10 anos é apenas para os pacientes de risco básico, na ausência de outros fatores de risco associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenoma de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou dois parentes de primeiro grau em qualquer idade).
* Se o resultado da segunda vigilância for negativo, não há evidências suficientes para fazer uma recomendação.

Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos. HGD: displasia de alto grau; NA: * Baseado na definição da Organização Mundial de Saúde de síndrome da polipose serrilhada, com um dos seguintes critérios: (1) pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao sigmóide, com dois ou mais ≥10 mm; (2) qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmóide com história familiar de síndrome da polipose serrilhada; e (3)> 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho ao longo do cólon. Reproduzido de: Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Diretrizes para vigilância da colonoscopia após triagem e polipectomia: uma atualização de consenso pela Força-Tarefa Multissorial dos EUA sobre Câncer Colorretal. Gastroenterologia 2012; 143: 844. Tabela usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados. Gráfico 86494 Versão 1.0

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.

Indicações para avaliação genética
Aproximadamente 5 a 10 por cento dos cânceres colorretais são atribuíveis a uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer colorretal deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas. Por exemplo, em pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

RISCO ALTO
2- Colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.

A ressecção cirúrgica é o tratamento primário para os 80% dos cânceres colorretais que não apresentam metástase, e a ferramenta mais poderosa para avaliar o prognóstico é a análise patológica do espécime ressecado. Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência da doença após a terapia primária.
Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que a detecção precoce de recorrências assintomáticas, aumente a proporção de pacientes potencialmente elegíveis para um segunda terapia curativa.

Justificativa para a vigilância intensiva – O objetivo da vigilância intensiva após o tratamento definitivo do câncer colorretal ressecado em estágio II ou III, é identificar precocemente a recorrência assintomática, para que tenha probabilidade maior de ser curados por nova cirurgia, e também para a detecção de segundo câncer primário colorretal ou de pólipo colorretal. A esmagadora maioria das recorrências tumorais se desenvolve nos primeiros cinco anos, a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia. Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer retal distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.
Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:
•Consulta médica a cada três a seis meses durante os primeiros três anos e a cada seis meses durante os anos 4 e 5.
•Nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico em cada visita de acompanhamento durante pelo menos os três primeiros anos.
•Tomografia computadorizada (TC) anual do tórax, abdome e pelve por pelo menos três anos.
•Colonoscopia completa pré-operatória para detectar lesões sincrônicas, em seguida, repetir a colonoscopia um ano depois para excluir novas lesões, e se normal, intervalos subsequentes de acompanhamento de 1 a 5 anos, dependendo dos resultados da colonoscopia anterior.
•Para pacientes com câncer retal que sofreram ressecção anterior baixa e não receberam radioterapia pélvica (RT), sugerimos proctosigmoidoscopia flexível a cada seis meses por três a cinco anos.

Detalhamento do papel da colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.
A colonoscopia é o único meio que permite ver diretamente o interior do reto e do cólon. É a base das técnicas de vigilância para diagnosticar o câncer colorretal metacrônico (são novos tumores fora da anastomose que se desenvolve pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial) e os pólipos.

Colonoscopia pré-operatória
Câncer de cólon sincrônico é definido como dois ou mais tumores primários distintos e separados por intestino normal e não devido a extensão direta ou metástase.
Ocorrem em 2 a 5% dos pacientes com câncer colorretal.
Todos os pacientes em tratamento para um câncer colorretal primário devem ser submetidos à colonoscopia para excluir cânceres e/ou pólipos sincrônicos. A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é opção no pré-operatório em pacientes com tumores obstrutivos, quando a colonoscopia convencional não ultrapassa o câncer. Se os exames, por algum motivo, não puderem ser realizados no pré-operatório, eles são realizados após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).

Vigilância endoscópica pós-operatória
Embora o benefício sobre a sobrevida seja incerto, a periódica vigilância colonoscópica pós-tratamento é recomendada mundialmente.
Os objetivos da colonoscopia de vigilância pós-tratamento são três:
1- Detectar cânceres colorretais metacrônicos (são novos tumores não anastomóticos que são diagnosticados pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial). O câncer colorretal metacrônico se desenvolve em 1,5 a 3% dos pacientes; no entanto, o risco permanece elevado por até 10 anos em alguns pacientes. Mais da metade dessas lesões metacrônicas surgem nos primeiros 24 meses após a ressecção inicial e podem, às vezes, representar um câncer sincrônico que foi perdido inicialmente. É por essa razão que a maioria das diretrizes especializadas sobre o câncer colorretal recomenda a primeira colonoscopia um ano após a ressecção, para identificar os cânceres colorretais aparentemente perdidos no exame anterior ou mesmo novos cânceres metacrônicos.
2- Todos os pacientes com história de câncer colorretal tem um risco maior de desenvolver pólipos adenomatosos, precursor da maioria dos cânceres colorretais invasivos. O National Polyp Study demonstrou uma redução de 76 a 90% na incidência do câncer colorretal quando a colonoscopia de vigilância foi realizada e os pólipos removidos.
3- Detectar a recorrência anastomótica do câncer primário inicial em um estágio que permitiria o tratamento curativo. Ocorre em 2 a 4% dos pacientes com câncer de cólon; as taxas são maiores em pacientes com câncer retal, particularmente em pacientes que não foram submetidos à excisão total do mesorreto e/ou radioterapia pélvica. Aproximadamente 90% das recidivas anastomóticas ocorrem nos primeiros três anos da ressecção primária.

Pacientes submetidos à colonoscopia de vigilância após a cirurgia para o câncer colorretal, apresentam mortalidade global mais baixa. Estudos não mostraram benefício de sobrevida ao realizar a colonoscopia em intervalos anuais ou mais curtos em comparação a intervalos menos frequentes (três ou cinco anos).
A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.
Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.

Rastreamento sugerido, segundo NCCN Guidelines for Patients®: Colon Cancer, 2018
Estágio I
a- Colonoscopia um ano após o tratamento
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
Estágio II, III e IV
a- Sem colonoscopia total prévia: 3-6 meses após o tratamento.
b- Colonoscopia total prévia: 1 ano após o tratamento.
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
*Esses intervalos não se aplicam a pacientes com síndrome de Lynch.

Idosos – A decisão de interromper a colonoscopia de vigilância depende, se a expectativa de vida do paciente e a probabilidade de encontrar um adenoma avançado ou um segundo câncer colorretal compensa o risco e a inconveniência da colonoscopia periódica. As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância. No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.

RISCO ALTO
3- Colonoscopia na vigilância nas mulheres com diagnóstico de câncer de cama ou endométrio ou ovário.

Devido às discrepâncias nos dados e à escassez de diretrizes formais, pacientes com câncer de mama ou endométrio ou ovário são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres. Repetir a cada 5 anos se normal, como resultado do aumento do risco para o câncer colorretal. Seguir as recomendações de acordo com os achados da primeira colonoscopia, como discutido acima no achado de pólipos.

RISCO ALTO
4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

Vigilância e manejo da displasia em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Como o risco do câncer colorretal encontra-se aumentado nos pacientes com a Doença Inflamatória Intestinal (DII), o objetivo da colonoscopia de vigilância é detectar a displasia, precursora do câncer colorretal e/ou o câncer colorretal em estágio precoce. A idade média de desenvolvimento do câncer colorretal nos pacientes com DII é menor do que para o câncer colorretal esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).

Retocolite Ulcerativa
A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende principalmente da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo 50% ou mais do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.
Os fatores de risco para o câncer colorretal em pacientes com retocolite ulcerativa são:
●Presença e gravidade da inflamação – A presença e gravidade da inflamação são importantes marcadores de risco. Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, presença dos pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado do câncer colorretal.
●Idade no início da doença e duração da doença – A idade mais jovem no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.
●Colite extensa – Pacientes com colite que se estende proximalmente à flexura esplênica, apresentam maior risco do câncer colorretal. Em comparação com uma população da mesma idade, o risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. Grupos de alto risco foram pacientes com colite extensa e o diagnóstico de DII antes dos 30 anos.
●Colite do lado esquerdo – A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer colorretal aumenta após 15 a 20 anos (aproximadamente uma década depois do que na colite extensa) em pacientes com colite confinada ao cólon esquerdo, isto é, distal à flexura esplênica).
● Retite (Proctite) – Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente não apresentam risco aumentado para o câncer colorretal.

Doença de Crohn
O risco para o câncer colorretal na doença de Crohn de longa duração envolvendo o cólon é provavelmente comparável à da retocolite ulcerativa.
O risco relativo do câncer colorretal foi de 2,5 em pacientes com Doença de Crohn e de 5,6 naqueles com doença restrita ao cólon. O risco relativo foi ainda maior em pacientes com menos de 30 anos no momento do diagnóstico comparado com aqueles diagnosticados após os 30 anos.
O câncer colorretal na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer colorretal foi comparável na Doença de Crohn e na Retocolite Ulcerativa (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer colorretal foi de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos em Retocolite Ulcerativa.

Achados Endoscópicos e Histológicos
Câncer colorretal – Na doença inflamatória intestinal (DII) o câncer colorretal aparece como massa nodular, ulcerada ou placas. Como no câncer colorretal esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.
Displasia – O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para malignidade e fornece a justificativa para a vigilância. A displasia é um precursor do câncer colorretal associado à DII. Embora a displasia da DII possa ser encontrada em locais distantes do câncer, a displasia no câncer do cólon esporádico é geralmente associada a um pólipo adenomatoso sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer colorretal esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.
Descrição endoscópica – A maioria das displasias na DII é visível à endoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!
Terminologia para relatar descobertas sobre vigilância colonoscópica de pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Displasia visível – Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide e não polipoide visualizada na colonoscopia.
Outras descrições endoscópicas
Ulcerada – Ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida – A borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida – A borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.
Displasia invisível – Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível

A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
●Morfologia – Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (levemente elevada, plana ou deprimida).
●Bordas – Nítida ou não nítida.
●Características da invasão submucosa (se presente) – Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.
Com base nas características acima, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.
As lesões ressecáveis endoscopicamente apresentam as seguintes características:
•Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia).
•A lesão se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.
•A lesão parece ter sido completamente removida pela inspeção visual do local da ressecção endoscópica.
•O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.
Quanto a presença da displasia ela pode ser:
●Negativa.
●Indeterminada.
●Positiva (com subgrupos de displasia de baixo grau e alto grau).
Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.

Objetivo da Vigilância
O objetivo da vigilância nos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento. A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%).
Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos paciente regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.

Abordagem da Vigilância
Em todos os pacientes com Colite Ulcerativa e Doença de Crohn envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença.
Na colonoscopia de vigilância, é importante as biópsias para a histologia avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da atividade da doença.
Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.

Métodos de Vigilância
Cromoendoscopia – A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas as alterações encontradas. A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.
Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.
A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à endoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.
Papel das Biópsias Aleatórias
No momento da colonoscopia de vigilância, deve-se fazer biópsias para avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da inflamação.
Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco.
Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmóide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.

Manejo dos Resultados Colonoscópicos de Rastreamento
Displasia polipoides
Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local:
●Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos – A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.
●Pólipos <10 mm – Para lesões polipoides menores ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano.
Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.
Displasia não-polipoide
As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de remover, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipóide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.
Displasia Invisível
A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) na mucosa do cólon sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.
●Displasia unifocal de baixo grau – Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição. Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas.
As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
●Displasia multifocal de baixo grau – Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente. A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.
●Displasia de alto grau – Pacientes com displasia de alto grau invisível devem ser tratados por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.
Um paciente com uma lesão endoscopicamente ressecável pode ser tratada com vigilância intensiva, uma vez que estudos demonstram que a ressecção curativa de lesões de disseminação lateral circunscritas com displasia de alto grau pode ser conseguida. Para a maioria dos pacientes, a primeira colonoscopia de vigilância é realizada em três a seis meses após a ressecção, e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.
Se a displasia não for detectada na colonoscopia de acompanhamento, uma decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é uma indicação para cirurgia.
Pseudopólipos inflamatórios
Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII. Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não requerem excisão, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução). Embora não sejam displásicos, eles são um marcador de inflamação grave prévia, que é um fator de risco para câncer de cólon na retocolite ulcerativa. No entanto, sua presença também pode complicar o reconhecimento de lesões displásicas. Pseudopólipos inflamatórios podem ser reconhecidos por suas características histológicas, assim, a biópsia pode ajudar a distinguir em casos pouco claros.
Estenoses
Pacientes com DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia. As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn colônica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.

Quimioprofilaxia
Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum foi conclusivamente demostrado em diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.
●5-aminossalicilatos – A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal. É assim recomendado para todos os pacientes com retocolite ulcerativa. Mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal, os 5-ASAs são considerados de baixo risco e com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito anticarcinogênico molecular.

Revisão Recente no EUA

Redução de casos de câncer colorretal acompanhou aumento de colonoscopias. Postado em 18 de março de 2014 pela SOBED-RJ.
Dados divulgados nos Estados Unidos aumentam as evidências de que a colonoscopia é essencial para prevenir e curar o câncer colorretal. Segundo os números, a taxa de americanos com mais de 50 anos que já fizeram o exame triplicou nos últimos dez anos — no mesmo período, a incidência da doença nesta faixa etária caiu 30%. Os dados fazem parte da pesquisa Estatísticas do Câncer Colorretal 2014, que será publicada na próxima edição do periódico CA: A Cancer Journal for Clinicians.
No Brasil, o câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comum entre mulheres e o quarto mais prevalente entre os homens, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (Inca). O órgão estima que, neste ano, haverá mais de 32 000 novos casos da doença no país. Esse câncer é caracterizado por tumores que atingem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que crescem na parede do intestino, e removê-los ajuda a evitar que o câncer apareça. Daí a importância da colonoscopia para detectar as lesões antes de se tornarem malignas.
Segundo o estudo americano, a taxa de câncer colorretal nos Estados Unidos entre pessoas com mais de 50 anos caiu, em média, 3,9% ao ano entre 2001 e 2010. No entanto, essa incidência cresceu cerca de 1,1% ao ano em indivíduos com menos de 50 anos.Um dos dados mais surpreendentes da pesquisa revelou que, entre idosos com mais de 65 anos, a taxa da doença caiu 3,6% ao ano entre 2001 e 2008, mas passou a diminuir em 7,2% ao ano entre 2008 e 2010.
De acordo com a Sociedade Americana do Câncer, essa queda mais acentuada se deve ao fato de esse público ser o que mais se submete à colonoscopia. Segundo o estudo, 64% dos americanos com mais de 65 anos disseram já ter feito o exame em 2010. Essa taxa, por outro lado, é de 55% entre pessoas de 50 a 64 anos.Os dados ainda mostraram que, assim como a incidência, o número de mortes provocadas pelo câncer colorretal também caiu nos Estados Unidos.
Entre 2001 e 2010, a taxa de mortalidade pela doença diminuiu 3% ao ano — na década de 1990, essa queda foi de 2% ao ano. “Esses números mostram o potencial que o rastreamento pela colonoscopia tem em salvar vidas. Manter essa tendência exige esforços para garantir que todos os pacientes tenham acesso ao exame”, diz Richard Wender, chefe do escritório de controle do câncer da Sociedade Americana do Câncer.


Quais são os principais procedimentos terapêuticos realizados pela colonoscopia?

Biópsia

Se a colonoscopia revelar alguma alteração na mucosa, uma pinça de biópsia será introduzida pelo canal de trabalho do aparelho até a sua extremidade final a fim de retirar alguns fragmentos do tecido alterado e enviá-los para a análise de um patologista. Lembre-se que, biópsias podem ser feitas por várias razões, como para inflamações e úlceras, não significando, necessariamente, suspeita de câncer. Este procedimento e indolor em qualquer situação.

 

Estudo colonoscópico dos pólipos

Uma vez identificado o pólipo é necessário estudá-lo para definir a melhor técnica a ser empregada e se o mesmo é passível de remoção por colonoscopia e ainda se o aparelho está bem posicionado e de fácil manuseio para o tratamento imediato das complicações. É importante ter em mente os acessórios disponíveis para o procedimento proposto assim como para o tratamento das complicações.

Cromoscopia

A cromoscopia é uma técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização.

cromoscopia

Magnificação

A magnificação que compreende um zoom da imagem 100x, 150x e 200x. É a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100, 150 e 200 vezes associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico em 75% a 90%. Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas experientes seja boa, não deve ser usada para se decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou não,
uma vez que não consegue diferenciar com a necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas. Este recurso está disponível em aparelhos de última geração, mas de alto custo.

Magnificação

Indicações da cromoscopia na colonoscopia

A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em várias situações:
– Rastreamento do câncer colorretal;
– Permite diferenciar lesões benignas de malignas;
– Determinação da extensão lateral das lesões;
– Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.
– Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou rastreamento).
– Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas
terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias;
– Associada à magnificação de imagem, permite a avaliação dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (non-structural).

Tratamento dos Pólipos

Todos os pólipos localizados no cólon e os maiores de 5 mm localizados no reto, deste que se tenha certeza, quando menores, da natureza não neoplásica devem ser retirados pela colonoscopia, cirurgia transanal e colectomia segmentar.

A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações.

Os pólipos devem ser retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, sob o risco de serem perdidos no retorno, mas a injeção constante de ar para manter a luz aberta e realizar a polipectomia pode dificultar a realização do exame. Para minimizar a perda da lesão e a distensão exagerada do cólon proximal a lesão, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente polipectomia na retirada do colonoscópio.

Aproximadamente 23% dos pólipos e 10% dos adenomas são perdidos durante a colonoscopia considerada ideal.

Técnica de retirada dos pólipos por colonoscopia (polipectomia, mucosectomia e dissecção de submucosa)

Pólipos sésseis com menos de 5 mm

Podem ser retirados com a pinça de biópsia pelo baixo risco de carcinoma associado, embora alguns recomendem a retirada com a alça a frio como medida de aumentar as taxas de ressecção completa. Lesão residual é encontrada em 30% e 10% respectivamente.

POLIPECTOMIA COM A PINÇA DE BIÓPSIA A FRIO

Pólipos sésseis entre 6 e 9 mm

Podem ser retirados com a alça a frio com taxas zero de perfuração e de 2% de sangramento imediato sem diferença quando comparado com os retirados com alça diatérmica (eletrocautério), mas quando realizado por colonoscopista experiente as taxas de perfurações são desprezíveis. Este sangramento é discreto e facilmente controlado com técnicas de hemostasia por colonoscopia.

POLIPECTOMIA COM ALÇA DE POLIPECTOMIA A FRIO

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO SÉSSIL. USANDO A ALÇA DE POLIPECTOMIA COM O ELETROCAUTÉRIO

Pólipos sésseis e subpediculados maiores ou iguais a 10 mm, LST (lesões de crescimento lateral) e pólipos vilosos

Devem ser retirados por mucosectomia que consiste na injeção de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com ou sem adrenalina variando 1:10.000 a 1:200.000 ou outras soluções sob a lesão com o intuito de elevá-la para criar um plano para a apreensão com a alça e de interpor um meio protetor entre a mucosa e a parede muscular, reduzindo o risco de perfuração com o uso do eletrocautério (corrente mista tipo blend 1) e de sangramento imediato. A injeção pode ser iniciada no centro da lesão quando se consegue expô-la por completo ou pela borda distal com o
aparelho em visão frontal ou em retroflexão para que a lesão seja exposta proximalmente.

MUCOSECTOMIA EM UM FRAGMENTO (RESSECÇÃO EM BLOCO)

A mucosectomia ideal é a que retira a lesão em um fragmento, ou seja, em bloco, toda a lesão, mas quando a lesão é > de 20 mm esta ressecção em bloco pode ser difícil com maiores riscos de complicações, quando se opta pela ressecção em fragmentos (piecemeal). Alguns profissionais realizam a cauterização das bordas, mesmo quando consideram a ressecção por fragmentos completa, com o gás de Argônio ou cateter bipolar, para reduzir a porcentagem de lesão residual e consequente recidiva.

MUCOSECTOMIA EM FRAGMENTOS (PIECEMEAL)

Pólipos pediculados com pedículos com menos de 10 mm

São retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples que consiste em expor a alça além da cabeça do pólipo e recuando-a lentamente laça-se o pólipo posicionando a alça no pedículo próximo a cabeça, garantindo sempre uma margem de segurança e um coto pedicular que possa ser relaçado no caso de sangramento, mas neste caso evita-se o uso do eletrocautério e a hemostasia é por compressão durante no mínimo 5 minutos. Recomenda-se no inicio uma pequena corrente de coagulação seguido do corte com corrente mista, blend 1, para reduzir a incidência de sangramento. O coto pedicular sempre é revisado alguns minutos após para assegurar a inexistência de sangramento. O pólipo é recuperado e enviado para análise. O processo de corte é absolutamente indolor.

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO

Pólipos pediculados com pedículos entre 10 e 20 mm

Recomenda-se injetar em sua implantação na mucosa solução hemostática, geralmente solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 em pequena quantidade devido a alta concentração ( 1 a 2 ml). Recomenda-se iniciar a apreensão do pedículo como descrito acima, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como descrito acima.

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO APÓS INJEÇÃO PROFILÁTICA

Pólipos pediculados com pedículos maiores de 20 mm

Recomenda-se realizar algum método profilático de hemostasia mecânica com o endoloop (laço sintético destacável) ou hemoclip (clip metálico) ambos permanecem aderidos por alguns dias garantindo a hemostasia e são inertes em relação ao organismo. Opta-se por um e coloca-o no pedículo próximo a sua base de implantação na mucosa e procede-se a polipectomia coo descrito acima.

POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE HEMOCLIP PROFILÁTICO

POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE ENDOLOOP PROFILÁTICO

Pólipos pediculados com a cabeça grande (> de 25 mm), hiperemiados e friáveis

Recomenda-se injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio, solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e consequentemente o tamanho. Procede-se as medidas adotadas acima
para a polipectomia na retirada do colonoscópio, tempo necessário para reduzir o seu tamanho.

INJEÇÃO DE ADRENALINA NA CABEÇA DO PÓLIPO GIGANTE PARA REDUZIR O TAMANHO

Pólipos superficialmente elevados

IIa de qualquer tamanho: Procede-se como recomendado para os pólipos sésseis.

IIb, IIc, IIa+IIc ou IIc+IIa: Menores de 10 mm procede-se como recomendado para os pólipos sésseis. Maiores de 10 mm procede-se a mucosectomia apenas quando o estudo da lesão pela cromoscopia/magnificação permitir e a mesma se elevar por completo após a injeção na submucosa o que indica ausência de invasão profunda na submucosa.

LST (lesão de crescimento lateral): consideradas quando os superficialmente elevados são maiores de 20 mm.

A técnica de remoção, por colonoscopia ou por cirurgia, depende do tipo de lesão, da disponibilidade do serviço e da experiência da equipe.

EPMR – Mucosectomia. Técnica descrita acima

ESD – Dissecção endoscópica de submucosa

Acessórios usados:

  • Para dissecção: I-T Knife II, Hook knife e Flex-knife;
  • Para hemostasia: pinça hemostática e HemoClips;
  • Para manter o cólon e reto distendido: bomba de CO2;
  • Para produzir a corrente de corte: bisturi elétrico de alta frequência com a função endocut o que propicia uma corrente pulsátil.
  • Para o colonoscópio: cateter injetor de água externa preso na ponta do aparelho por um “cap” transparente.

É a dissecção da lesão em um único bloco através da criação de um plano de corte na submucosa (camada entre a lesão de mucosa e a camada muscular) pela injeção nesta camada de solução de absorção lenta. Uma pré-injeção de solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) evita a injeção da solução de absorção lenta, HPMC (hidroxipropilmetilcelulosa) ou manitol misturado com uma pequena quantidade de indigo-carmim e adrenalina na camada errada porque é difícil de injetá-la devido a sua alta viscosidade. O corante índigo carmim facilita a visualização da camada submucosa a ser dissecada e a adrenalina reduz o sangramento durante o procedimento. Um cap transparente é acoplado na ponta do endoscópio para ajudar na exposição durante o procedimento. Inicia-se com a marcação da área ao redor da lesão através de pequenos pontos de coagulação e assim delimitar os limtes de ressecção embora alguns profissionais não a utilize. Na maioria dos casos, a incisão da mucosa é iniciada a partir da extremidade mais distante, para determinar a o limite distal de ressecção. Para tirar vantagem da gravidade, alterna a posição do paciente. Alterna-se a utilização dos acessórios de acordo com a necessidade durante o procedimento até a completa ressecção de lesões de praticamente qualquer tamanho.

ESD – DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA NO CÓLON

Complicações da polipectomia e mucosectomia

Geralmente são seguras quando realizadas por médico treinado e experiente.
Possíveis complicações relacionadas incluem hemorragia, perfuração e a síndrome pos-polipectomia.

Sangramento

A hemorragia é a complicação mais comum. O risco de sangramento é de 1,7%. O sangramento pode ser imediato (1,5%) ou tardio 7-12 dias (2%). O sangramento varia de discreto em lençol a intenso e arterial na forma de jato. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia a última opção.

Terapia endoscópica no sangramento imediato.

Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração.
Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópcia.

SANGRAMENTO IMEDIATO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Terapia endoscópica no sangramento tardio.

O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes. Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

SANGRAMENTO TARDIO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Perfuração

A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% das polipectomias ou mucosectomias. A perfuração imediata é causada por lesão de toda a parede do cólon ao realizar a polipectomia ou a mucosectomia.
A perfuração tardia ou em segundo tempo se deve a isquemia de toda a parede do cólon, ocorre em algumas horas ou dias após a polipectomia ou mucosectomia.

A maioria das perfurações ocorre após a mucosectomia ou polipectomia de pólipos sésseis e subpediculados.

Dor abdominal associado a sinais de irritação peritoneal após a polipectomia ou mucosectomia é motivo de investigação imediata (RX a procura de ar livre periteneal, o peumoperitôneo) seguido de cirurgia se confirmar o diagnóstico. Não se pode perder tempo caso o colonoscopista considere a perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e a considera intratável por via colonoscópica.

Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com clip, nestes casos o paciente é internado e a cirurgia adiada. O paciente fica em jejum absoluto com antibióticos e soro por via intravenosa, sonda nasogástrica descompressiva;e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e acompanhado pelo cirurgião.

Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser adiada e com as mesmas medidas clínicas de quando se coloca o clip. As pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

PERFURAÇÃO APÓS MUCOSECTOMIA OU POLIPECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A síndrome de coagulação pós-polipectomia (também conhecida como síndrome pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal, febre, leucocitose e inflamação peritoneal na ausência de perfuração intestinal após polipectomia com eletrocoagulação. O reconhecimento da síndrome de coagulação pós-polipectomia é importante para evitar a cirurgia desnecessária porque a síndrome geralmente melhora com o tratamento clínico.

A incidência relatada de síndrome de coagulação pós-polipectomia pode ocorrer em menos de 0,5% das colonoscopias com polipectomia com eletrocoagulação.

Fatores associados a um risco aumentado de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia incluem:

  • Tamanho do pólipo– Quanto maior o pólipo, maior o risco da síndrome. A retirada de pólipos ≥ 10 mm tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome.
  • Forma do pólipo– A lesão não polipóide tem um maior risco síndrome de coagulação pós-polipectomia.
  • Localização da lesão– Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo síndrome pós-polipectomia ou sangramento, e isso se deve a espessura da parede intestinal (2 a 3 mm quando distendido com ar).
  • Pacientes com hipertensão arterial – Os pacientes com hipertensão apresentaram maior probabilidade de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia em comparação com pacientes normotensos.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia se desenvolve quando a corrente elétrica aplicada para a polipectomia se estende além da mucosa até a muscular própria e serosa, resultando em queimadura transmural e inflamação peritoneal, mas sem perfuração do cólon. 

Técnicas endoscópicas podem reduzir o risco da síndrome de coagulação pós-polipectomia:

  • Durante a polipectomia com alça com eletrocautério, tracionara o pólipo em direção ao centro da luz, imediatamente antes da aplicação do eletrocautério, para que a submucosa seja afastada da muscular própria e da serosa à medida que a corrente é aplicada. 
  • injeções de soluções na submucosa para pólipos ≥ 10 mm, antes da aplicação do eletrocautério, pode reduzir a incidência da de coagulação pós-polipectomia.
  • A polipectomia por alça a frio, sem usar o eletrocautério, não está associada à síndrome de coagulação pós-polipectomia, e os dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz para lesões ≥10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.

Apresentação clínica – Pacientes com a síndrome de coagulação pós-polipectomia tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias após o procedimento. A maioria dos pacientes apresentam dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, embora alguns podem apresentar sinais que se assemelham ao exame de um paciente com perfuração do intestino grosso. 

Estudos laboratoriais e de imagem – Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose com desvio para a esquerda. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve ou RX simples do abdome não demonstra evidência de perfuração intestinal (ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal). No entanto, a imagem pode revelar um espessamento focal da parede do cólon com o encordoamento da gordura circundante.

Diagnóstico – Deve-se suspeitar da síndrome de coagulação pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon, demonstrando a ausência de ar extraluminal. Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura pericólica. Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.

O diagnóstico diferencial da síndrome de coagulação pós-polipectomia inclui complicações relacionadas ao procedimento e condições que não são relacionadas ao procedimento. Perfuração do cólon, lesão esplênica (baço), diverticulite, colite isquêmica e apendicite.

Tratamento

Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial se todas as condições a seguir forem atendidas:

  • A dor abdominal é leve e não há sinais de peritonite generalizada.
  • O paciente está hemodinamicamente estável e afebril.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

O tratamento ambulatorial normalmente consiste em antibióticos orais por sete dias e uma dieta líquida clara. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias após o início da antibioticoterapia. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta pode ser liberalizada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.

Antibióticos Orais

Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Antibióticos devem cobrir a flora gastrointestinal usual de bastonetes gram-negativos e anaeróbios.

  • Ciprofloxacino (500 mg de 12/12 horas) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Levofloxacino (750 mg ao dia) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Amoxicillina-clavulanato (875 mg amoxicillina e 125 mg clavulanato) de 8/8 horas.

Dieta – É limitar os pacientes a uma dieta líquida clara até que possam ser reavaliados em dois ou três dias. A dieta pode então ser liberada para uma dieta regular se melhorar clinicamente (sem dor ou sensibilidade abdominal).

A hospitalização é necessária para os demais pacientes.

  • Dieta – Os pacientes são deixados em jejum para o repouso intestinal completo ou recebem uma dieta líquida clara, dependendo da gravidade dos sintomas. A resolução da dor abdominal e da sensibilidade geralmente ocorre dentro de dois a três dias, quando a dieta pode ser avançada. 
  • Antibióticos venosos – Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Os pacientes que necessitam de hospitalização devem receber antibióticos venosos com atividade antimicrobiana contra bastonetes Gram-negativos e organismos anaeróbicos. A escolha dos agentes depende da gravidade da doença. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horascom Ceftriaxona 2g IV uma vez ao dia ou Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas ou Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou Levofloxacina 750 mg IV uma vez ao dia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados até que a dor abdominal e a sensibilidade estejam resolvidas. Esse processo normalmente leva de dois a três dias. O paciente é então transferido para antibióticos orais (por exemplo, ciprofloxacina com metronidazol ou monoterapia com amoxicilina-clavulanato), para completar um curso de sete.
  • Fluido intravenoso – Devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, soro fisiológico) para corrigir déficits de volume. O fluido intravenoso é tipicamente continuado até que os pacientes estejam tolerando líquidos claros.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

Cuidados subsequentes – Os pacientes são avaliados diariamente e a dor abdominal e a sensibilidade melhoram em dois a três dias com o tratamento clínico. Pacientes com melhora clínica podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de sete dias. Critérios para a alta hospitalar:

  • Normalização dos sinais vitais (isto é, resolução da febre, taquicardia e normalização da pressão arterial).
  • Resolução de dor abdominal intensa.
  • Tolerância da dieta oral.

Pacientes que não melhoram – Se o paciente não melhorar ou piorar (por exemplo, aumento da dor abdominal ou leucocitose, ou desenvolvimento de peritonite difusa), é urgente a avaliação da cirurgia associado a nova tomografia computadorizada abdomino-pélvica. Se houver suspeita de perfuração do cólon com base no exame clínico (por exemplo, defesa abdominal e rigidez) e/ou exames de imagem mostrando ar extraluminal, o tratamento é direcionado para a perfuração do cólon.

A colonoscopia é perigosa?

O exame de colonoscopia não é perigoso. Trata-se de um exame seguro, mas que tem alguns riscos, embora sejam bastante baixos.

O risco de complicações graves após a colonoscopia é baixo. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem no cenário da polipectomia. 

Os índices de mortalidade variam entre 0,006% e 0,5%1,3-5 e relacionam-se a complicações, como perfuração e hemorragia, principalmente em pacientes com graves comorbidades

No entanto, o risco de colonoscopia não é constante entre os grupos. Os idosos têm maior risco de complicações graves em comparação com pacientes mais jovens. Pacientes com idade entre 80 e 84 anos têm uma taxa mais alta de complicações graves em comparação com pacientes com idade entre 66 e 69 anos (8.8 por 1000 procedimentos versus 5.0 por 1.000 procedimentos). O risco de complicações sérias também aumentou nos pacientes com comorbidades, como história de acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.

Veja mais detalhes em COMPLICAÇÕES abaixo. 


Quais são as complicações da colonoscopia?

Complicações relacionadas à sedação 
As complicações cardiorrespiratórias são a complicação mais frequente relacionada à sedação para a colonoscopia. Reduzir o risco das complicações associadas à sedação requer avaliação adequada dos pacientes de alto risco e monitorização adequada antes, durante e após o procedimento. Selecionar os pacientes de alto risco para realizar a colonoscopia internados.

Complicações relacionadas ao preparo de cólon
Todas os preparos intestinais podem causar efeitos adversos, que incluem distúrbios hidroeletrolíticos, náuseas, vômitos, inchaço abdominal, desconforto abdominal, aspiração e lacerações esofágicas por vômitos. 

Sangramento
O sangramento geralmente está associado à polipectomia e raramente acompanha a colonoscopia diagnóstica. As taxas relatadas de sangramento pós-polipectomia variam de 1 a 2%, com maiores taxas observadas com a remoção de pólipos grandes. O risco de sangramento pós-polipectomia pode estar aumentado em pacientes com trombocitopenia ou coagulopatias. Tem sido sugerido que, em geral, os endoscopistas devem ter taxas de sangramento pós-polipectomia de menos de um por cento.
A hemorragia pós-polipectomia pode ser imediata ou tardia. 

O sangramento imediato está associado a técnicas de polipectomia que não usam eletrocautério ou quando a corrente mista (em vez da coagulação) é usada para polipectomia. É frequentemente reconhecido durante o procedimento, quando ela, normalmente, pode ser tratada imediatamente usando métodos hemostáticos endoscópicos. Se não for reconhecida no momento da colonoscopia, geralmente pode ser controlada por nova colonoscopia para identificar e tratar o local da hemorragia.

A hemorragia tardia é tipicamente observada cinco a sete dias após o procedimento, mas foi relatada até 29 dias depois. Acredita-se que ocorra devido à descamação da escara que estava cobrindo um vaso sanguíneo ou devido à extensão da zona de necrose térmica ao tecido não lesionado comprometendo um vaso sanguíneo. Os pacientes podem apresentar hematoquezia ou melena, dependendo da localização do sangramento (o sangramento do cólon direito pode se apresentar como melena). Tal como acontece com o sangramento imediato, o sangramento tardio pode muitas vezes ser controlado com uma nova colonoscopia para identificar e tratar o local da hemorragia.

Perfuração
As  perfurações geralmente ocorrem por um dos três mecanismos: (1) trauma mecânico causado pela pressão exercida pelo colonoscópio na parede do cólon (geralmente na região do retossigmóide) ou no local de uma estenose; (2) barotrauma, em que a pressão no cólon excede a pressão de ruptura de uma região do cólon (tipicamente o ceco); ou (3) de lesão por eletrocautério durante a polipectomia. As taxas de perfuração durante a colonoscopia variam de acordo com o procedimento:

  • Colonoscopia de rastreamento: 0,01 a 0,1 por cento

  • Mucosectomia de 0 a 5 por cento

Devido ao mecanismo de lesão (trauma mecânico ou barotrauma), as perfurações de uma colonoscopia diagnóstica são tipicamente grandes. Por outro lado, as perfurações de uma colonoscopia terapêutica podem ser pequenas e localizadas no local da intervenção, embora esses pacientes também possam sofrer perfurações devido a trauma mecânico ou barotrauma.

As taxas de mortalidade da perfuração iatrogênica variam de 0 a 0,65 por cento. 

Os fatores de risco para perfuração incluem idade avançada, múltiplas comorbidades, diverticulose, obstrução, ressecção de pólipos com mais de 1 cm de tamanho que estão localizados no cólon direito e outras manobras terapêuticas]. A sedação profunda pode aumentar o risco de perfuração em comparação com sedação consciente. Fatores de risco adicionais para perfuração incluem mobilidade reduzida do cólon, fraqueza existente na parede do cólon, tentativa incompleta anterior de remoção endoscópica de uma lesão colônica e inexperiência endoscopista:

  • A mobilidade reduzida do cólon pode ser devido a aderências, divertículos, radioterapia, malignidade ou infecção.
  • Anormalidades na mucosa podem ocorrer como resultado de doença inflamatória intestinal, malignidade, infecção, radioterapia, necrose ou ruptura parcial. Essas anormalidades podem causar fraqueza na parede do cólon e predispor à perfuração.
  • Endoscopistas com baixo volume de exames apresentam taxas maiores de perfuração.

Técnicas para diminuir o risco de perfuração incluem: criar um coxim por injeção de líquido na submucosa para os pólipos grandes ou planos antes da ressecção; minimizar a insuflação de ar durante um procedimento terapêutico mais demorado.

Os sintomas variam dependendo da localização e tamanho da perfuração, do grau de contaminação fecal do peritônio e das comorbidades do paciente. A perfuração colônica pode ser retro ou intraperitoneal. O cólon ascendente, as flexuras hepática e esplênica e o cólon descendente são retroperitoneais, enquanto o reto distal está abaixo do peritônio. O sintoma mais comum de uma perfuração do cólon é a dor abdominal. Outros sintomas incluem febre, náusea, vômito, dispneia, dor torácica, dor escapular e cervicalgia. No entanto, pacientes com perfurações retroperitoneais podem apresentar sintomas mínimos ou atípicos. O exame físico pode ser notável pela sensibilidade abdominal difusa ou localizada com sinais peritoneais.

Representação idealizada das relações peritoneal e mesentérica em vários níveis do cólon e do reto

O cólon transverso e sigmóide estão localizados intraperitonealmente; nesses níveis, o peritônio visceral forma uma cobertura completa sobre o exterior do intestino (a serosa), que é contínuo com o mesentério (mesocólon transverso e sigmóide). Em contraste, o cólon ascendente e descendente se encontra dentro da cavidade peritoneal lateral, com suas superfícies posterior e lateral no retroperitônio. Nesses níveis, o peritônio visceral está presente apenas anteriormente e medialmente; não há verdadeiro mesentério, já que o mesentério em desenvolvimento se fundiu ao peritônio parietal posterior. A porção superior do reto está acima da reflexão peritoneal. A superfície anterior é coberta por peritônio (que forma a bolsa retovesical em homens e a bolsa retotterina em mulheres); não há serosa na sua superfície posterior.

Se houver suspeita de perfuração, radiografias abdominais imediatas (decúbito dorsal ou lateral) e uma radiografia de tórax de pé, devem ser obtidas para procurar ar livre sob o diafragma, ar retroperitoneal, pneumomediastino, pneumotórax ou enfisema subcutâneo. Se os RX simples forem normais, mas houver alta suspeita de perfuração, uma tomografia computadorizada abdominopélvica com contraste solúvel em água deve ser obtida, pois tem maior sensibilidade para detectar ar extraluminal do que os filmes simples (particularmente para perfurações retroperitoneais).

O tratamento inclui jejum absoluto, iniciar hidratação venosa e antibióticos venosos de amplo espectro. A consulta cirúrgica deve ser obtida imediatamente. Perfurações grandes geralmente requerem cirurgia. Uma minoria de pacientes pode ser tratada de forma não cirúrgica. Esses pacientes que têm um cólon limpo, sem sinais de peritonite e melhoram sintomaticamente ao longo de 24 horas. Geralmente, esses pacientes têm perfuração retroperitoneal e/ou tiveram a perfuração durante uma colonoscopia terapêutica. As taxas de sucesso relatadas para o manejo não cirúrgico são variáveis ​​(entre 33 e 64% em algumas séries). O fechamento endoscópico bem-sucedido do clipe das perfurações é possível e pode ser tentado se a perfuração for visualizada no momento da colonoscopia e for acessível. No entanto, a colonoscopia é contraindicada em pacientes com suspeita de perfuração e não é usada para tratar perfurações reconhecidas após a conclusão da colonoscopia.

O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com peritonite difusa, pacientes que se deterioram durante o tratamento não cirúrgico e pacientes com uma lesão colônica concomitante que requer cirurgia (por exemplo, câncer colorretal). Pneumoperitônio isolado não é uma indicação para cirurgia.

Síndrome pós-polipectomia
A síndrome pós-polipectomia resulta de lesão por eletrocoagulação na parede do intestino, criando uma queimadura transmural e peritonite focal sem perfuração franca. As manifestações clínicas incluem febre, sensibilidade abdominal focal e leucocitose, um a cinco dias após a polipectomia. O manejo inclui hidratação venosa, antibióticos e descanso intestinal. O manejo ambulatorial foi relatado em pacientes confiáveis ​​com sintomas leves. 


Quais são as orientações após a realização colonoscopia?

1. Após a colonoscopia o paciente é deixado na mesa de exame até a saturação de O2 no ar ambiente for mantida acima de 92%.
2. O paciente é transferido para a sala de recuperação.
3. Na sala de recuperação é monitorado com a oximetria de pulso.
4. Checa-se a ESCALA DE ALDRETE-KROULIK a cada 15 minutos.
5. Quando a saturação de O2 cair, no ar ambiente, abaixo de 92% a oxigenoterapia é reiniciada a 2 l/min.
6. Alta do SED quando alcança 10 na ESCALA DE ALDRETE-KROULIK: movimenta os 4 membros; respira profundamente e tosse; PA normal ou 20% ≤ PA pré-exame; totalmente desperto e oximetria ≥ 92% no ar ambiente. Geralmente 30 a 45 minutos após o exame. Sempre com a autorização do médico. Sempre acompanhado.
7. O paciente e o acompanhante são orientados como descrito nos itens 8, 9 e 10 e presentes na capa de laudo de exames.
8. Biópsia: coleta de material para análise pelo médico patologista.
A. Caso o material coletado em frasco com formol tenha ficado na Clínica EndoColono, um segundo laudo estará a sua disposição em aproximadamente 10 dias. Para saber se o resultado está disponível, favor telefonar para a Clínica.
B. Caso o material coletado em frasco com formol esteja em seu poder, você o entregará ao laboratório de anatomia patológica de sua escolha, tendo o cuidado de verificar quando o resultado estará disponível. Os frascos poderão ser guardados por tempo indeterminado.
O resultado do exame histopatológico das biópsias deve ser anexado ao laudo do exame endoscópico, e ambos devem ser entregues ao seu médico.
9. Orientações após a colonoscopia.
A. O Sr(a) foi submetido(a) a colonoscopia sob analgesia venosa sem contratempos.
B. Poderá alimentar após a alta da clínica, mas dê preferência a alimentos de fácil digestão.
C. Procure ficar em repouso até o dia seguinte ao exame, evitando esforços e atividades perigosas ou que exijam concentração. Exemplo: costurar em máquinas e cortar com serras ou facas.
D. Não dirigir até o dia seguinte ao exame. Não quebre esta regra em hipótese nenhuma.
E. Não tome nenhuma decisão importante até o dia seguinte ao exame.
F. Não use bebidas alcoólicas até o dia seguinte ao exame.
G. Mulheres amamentando devem solicitar orientação apropriada e específica.


O que posso sentir após a realização da colonoscopia?

  1. Sonolência: em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Apenas descanse.
  2. Cólica abdominal: devido à injeção de ar durante o exame e melhoram à medida que forem eliminados. Pode tomar 60 gotas de Simeticona e repetir a cada 6 horas e se necessário tome também um comprimido de Buscopan Composto® e pode repetir a cada 6 horas (proibido para alérgicos a dipirona).
  3. Náuseas e vômitos: poderão ocorrer em função dos efeitos da medicação para a realização da colonoscopia. Fique em repouso por mais tempo. Pode tomar um comprimido de Plasil® ou Dramin®.
  4. Queimação temporária na veia onde foi injetada a medicação (flebite química)
  5. Dor abdominal forte ou sangramento intestinal não são comuns e deverão ser notificados.

Siga todas as outras orientações que por ventura sejam entregues após alguns exames terapêuticos.

Qual é o preparo necessário para a realização da colonoscopia?

Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, sem fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Você receberá, junto com o preparo, o termo de consentimento para a realização da colonoscopia com todas as orientações em relação a realização do exame diagnóstico e dos procedimentos terapêuticos que poderão acontecer durante o procedimento.

Preparo para a Colonoscopia

Preparo Rotineiro. Explicando a importância do preparo!


Preparo Especial para o Constipado Grave (intestino preso por mais de uma semana)

Especialmente os consumidores regulares de laxantes.
A dieta sem resíduos inicia-se dois dias antes e não no dia anterior.
Dose dupla do preparo: uma dose junto com os quatro comprimidos do Bisacodil e a outra seis horas antes do exame.
 

Preparo Especial de Urgência

Você se esqueceu de iniciar o preparo na VÉSPERA! Não se desespere, ainda pode realizar o exame, mas seja rápido e entre em contato com o ARAPIARA. FAÇA O DOWNLOAD DESTE PREPARO ESPECIAL com o DUPHALAC. DOWNLOAD

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Pacientes com Colostomia

  1. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA sem o coto retal: fazer o preparo igual aos pacientes SEM colostomia.
  2. Preparo para pacientes com COLOSTOMIA com o coto retal: fazer o preparo igual aos demais pacientes, mas realizar também a lavagem do coto retal com o Fleet enema ou Phosfoenema—130ml—2 unidades. DOWNLOAD DA RECEITA.

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Aplique via retal, com ajuda de outra pessoa, uma unidade 4 horas antes do exame, aguarde mais 2 horas e aplique a segunda unidade.

Veja como se usa na bula. Deite sobre o lado esquerdo, com a perna direita flexionada sobre a esquerda estendida e administre via retal lentamente, permaneça na posição e procure reter o enema por 2 a 4 minutos.

Observação

Durante o preparo intestinal você não pode ficar deitado direto é importante que você faça caminhadas dentro de casa.


Termo de Consentimento

É obrigatório ler e entender o consentimento informado. Será cobrado imediatamente antes do exame.

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Colonoscopia em Belo Horizonte – BH – Unimed – UnimedBH – Derival Santos – Arapiara

Preparo de Cólon para Colonoscopia – preparo colonoscopia

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

 
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