Fístula Anal

A doença supurativa anorretal pode se manifestar em um ambiente agudo ou crônico. O abscesso anal representa a manifestação aguda e a fístula anal representa a forma crônica do processo supurativo. Na sua forma mais simples, uma fístula anal representa uma comunicação entre uma abertura interna no canal anal e uma abertura externa através da qual um abscesso é drenado. A fístula e o abscesso anal podem coexistir ou estar associados a aberturas internas atípicas e múltiplos trajetos que resultam em um processo supurativo complexo.


Epidemiologia (fatores que determinam a frequência e a distribuição)
Causa da fístula anal (etiopatogenia da fístula anal)
Classificação anatômica da fístula anal
Sinais e sintomas da fístula anal
Diagnóstico da fístula anal
Tratamento cirúrgico da fístula anal

Fistulotomia no tratamento da fístula anal
Sedenho no tratamento da fístula anal
Tratamento da fístula anal pela ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT)
Avanço de retalho anorretal para o tratamento da fístula anorretal
Cola de fibrina e plug no tratamento da fístula anal


Epidemiologia (fatores que determinam a frequência e a distribuição)

Supõe-se que cerca de 2% de todas as pessoas apresentarão abscessos ou fístulas perianais ao longo de suas vidas. Uma frequência anual de 20 por 100.000 habitantes faz da infecção perianal uma doença proctológica relativamente comum.

Abscessos anorretais são três vezes mais frequentes nos homens do que mulheres. Os abscessos ocorrem com maior frequência entre os 20 e os 40 anos.

Recentemente, foi demonstrada associação entre abscesso e fístula anal com tabagismo simultâneo ou recente. Essa associação vai diminuindo progressivamente com o tempo após a suspensão do tabagismo. 


Causas da fístula anal (etiopatogenia da fístula anal)

A maioria da sepse anal (mais de 90%) está relacionada a uma infecção das glândulas e ductos anais. O entupimento bacteriano e fecal dos ductos leva à obstrução e subsequente formação do abscesso anal. Esse processo representa a teoria criptoglandular da sepse anal. A criptite infeciosa é a primeira fase do processo supurativo e a fístula anal a fase crônica

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Os outras 10 % são secundários:
• Trauma;
• Intrusão de corpo estranho;
• Fissura anal;
• Câncer;
• Radioterapia;
• Estado de imunodepressão (por exemplo, leucemia e AIDS);
• Dermatites infecciosas (por exemplo, hidradenite supurativa);
• Tuberculose;
• Actinomicose;
• Doença de Crohn.


Classificação anatômica da fístula anal

​A classificação de Parks, introduzida em 1976, é a mais abrangente e amplamente utilizada. Deriva da hipótese criptoglandular e tem implicações terapêuticas. Parks classifica as fístulas em quatro subgrupos principais de acordo com o curso adotado pelo trajeto principal: interesfincteriana, transesfincteriana, supra-esfincteriana ou extra-esfincteriana. Cada categoria pode ser subclassificada com base em vias secundárias associadas e outros detalhes anatômicos.

A, Interesfincteriana: O trato permanece no plano interesfincteriana.
1, simples.
2, trato cego alto. Existe uma extensão alta da fístula entre o esfíncter interno e o músculo longitudinal do canal anal superior.
3, trato alto com abertura retal.
4, fístula interesfincteriana alta sem abertura perineal. Pode ou não haver uma abertura retal.
5, fístula interesfincteriana alta com extensão pélvica. A infecção se espalha para alcançar a verdadeira cavidade pélvica situada acima da musculatura do elevador.
6, fístula interesfincteriana secundária a doença pélvica. Esta fístula resulta da disseminação de coleções pélvicas através do plano interesfincteriano. Isso não representa uma verdadeira fístula anal porque sua origem está fora da área anal. Não há abertura na linha pectínea. 


B, Transesfincteriana: O trato da fístula passa do plano interesfincteriano através do músculo esfincteriano externo.
1, descomplicado.
2, trato cego alto. A extensão do trato superior pode ir até o ápice da fossa isquiorretal ou se estender mais alto através da musculatura do elevador até a cavidade pélvica.

 


 

C, supra-esfincteriana: existe uma extensão ascendente do trato da fístula no plano interesfincteriano.
​O trato passa então acima do nível do músculo puborretal e continua descendo pela fossa isquiorretal até a área perianal.

 


D, Extra-esfincteriana: existe um trato que passa da pele do períneo através da fossa isquiorretal e do músculo elevador do ânus antes de entrar na parede retal.
Essa fístula pode ser consequência de uma extensão de uma fístula trans-esfincteriana ou secundária a trauma, doença anorretal ou inflamação pélvica.

Sinais e sintomas fístula anal

​A maioria dos pacientes com fístula anal tem história prévia de supuração anorretal (abscesso anal). O paciente geralmente apresenta queixa de drenagem purulenta ou serossanguinosa intermitente ou persistente por uma abertura externa na área perianal. Os sintomas consistem classicamente de dor à evacuação e febre baixa seguido de drenagem mucopurulenta e redução da dor. Prurido anal geralmente está presente devido à irritação da pele perianal associada à secreção crônica.


Diagnóstico da fístula anal

Exame proctológico na avaliação da fístula anal

​Os trajetos da fístula são tubos inflamatórios fibrosos com um diâmetro de 3 a 7 mm. Eles são revestidos com tecido de granulação infectado. Muitas fístulas podem ser palpadas durante um exame retal digital (toque retal) cuidadoso.

Pontos essenciais devem ser obtidos no exame proctológico, como descrito por Goodsall e Miles; incluem a identificação das aberturas externa e interna, o curso dos trajetos primário e secundário, e uma avaliação da presença de uma doença complicadora subjacente.

​O exame proctológico: inspeção, palpação e anuscopia, a podem definir a maioria das características das fístulas anais.

A abertura externa é identificada como um pequeno ponto cercado por cicatriz ou tecido de granulação. Drenagem sero-purulenta ativa pode estar presente. Os trajetos inter-esfincterianos geralmente abrem externamente perto da borda anal, já os tratos trans-esfincterianos e outros complicados abrem mais distante da margem anal. Ocasionalmente, a abertura externa pode estar localizada dentro do canal anal ou na extremidade distal de uma fissura anal. Várias aberturas externas podem estar presentes devido a múltiplos trajetos complexos da fístula.

A abertura interna pode ser sentida, no toque retal, como um nódulo endurecido, geralmente na linha pectínea. Isso é consistente com a teoria criptoglandular da sepse anorretal. O uso de solução salina, corantes ou peróxido de hidrogênio diluído podem ser injetados na abertura externa da fístula na tentativa de localizar a abertura interna. Uma papila aumentada pode ser observada neste local. Como a maioria das glândulas anais está localizada na linha média posterior, não se surpreende que 61% a 69% das aberturas internas sejam encontradas nesse local.

A regra de Goodsall é útil para localizar a abertura interna da fístula anal.

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➤ Uma abertura externa anterior a uma linha anal transversal imaginária traçada a nível anal, provavelmente se comunica com uma abertura interna situada no final de uma linha radial desenhada para a cripta mais próxima na linha pectínea.
Uma abertura externa posterior a esta linha, a abertura interna provavelmente estará localizada na linha média posterior com o trato seguindo uma rota curva para alcançar sua fonte.

​➤​ Exceções a esta regra incluem aberturas anteriores a mais de 3 cm da borda anal e a presença de múltiplas aberturas externas. Nesses casos, a abertura interna provavelmente estará na linha mediana posterior. No entanto, a precisão preditiva da regra de Goodsall foi contestada, especialmente nas aberturas externas anteriores ou quando a doença de Crohn ou carcinoma está presente.

Exames complementares de imagem

Em apenas alguns casos, será necessário o uso de técnicas sofisticadas de diagnóstico por imagem.​

Sigmoidoscopia e colonoscopia no diagnóstico da fístula anal

​A sigmoidoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com fístulas anorretais. Deve-se procurar a presença de doença associada, como neoplasias, doença inflamatória intestinal ou trajetos secundários para o reto, quando permite identificar a abertura interna retal. Tais achados podem ditar a necessidade de avaliação colonoscópica completa.


Fistulografia no diagnóstico da fístula anal

​A fistulografia pode ser justificada nos pacientes com fístulas anais recorrentes ou quando um procedimento anterior falhou em identificar a abertura interna. Com essa técnica, a abertura externa é canulada com um tubo de pequeno calibre e o contraste é injetado sob pressão mínima enquanto as radiografias são realizadas em várias posições. No entanto a fistulografia não é confiável em comparação aos achados operatórios. Eles observaram uma incidência proibitivamente alta de resultados falso-positivos que poderia levar a exploração cirúrgica desnecessária e prejudicial.


Ultrassom anal no diagnóstico da fístula anal

O ultrassom anal identifica a anatomia muscular dos esfíncteres anais em relação ao abscesso ou fístula anal. Os trajetos e abscessos da fístula anal aparecem como defeitos hipoecóicos dentro dos elementos musculares do canal anal. A abertura interna não é identificada de maneira distinta. Embora, geralmente identifique os abscessos e trajetos da fístula, trajetos primários superficiais, extra-esfincterianos e supra-esfincterianos ou trajetos supra-elevador ou infra-elevador secundários podem ser perdidos.
EAS-Esfíncter anal externo/*-Trajetos fistulosos/A-Fístula simples/B-Fístula em ferradura


Ressonância magnética no diagnóstico da fístula anal

​A RM define alterações anatômicas nos tecidos moles com precisão. Existe altas taxas de concordância entre a RM e os achados cirúrgicos tanto para trajetos primários quanto para secundários.

Considerado o “padrão ouro” na avaliação das fístulas anais complexas.

A – Fístula supra-esfincteriana
​B – Fístula em ferradura


Tomografia Computadorizada

O uso da tomografia computadorizada (TC) na avaliação das fístulas anais é limitado devido à pouca visualização dos músculos elevadores e do complexo esfincteriano.


Manometria Anorretal

A manometria anorretal pode auxiliar na identificação de pacientes com maior risco de incontinência pós-operatória. O manejo cirúrgico pode ser adaptado adequadamente, melhorando o resultado clínico e funcional.

O uso seletivo da manometria anorretal é justificado nos seguintes pacientes:
​➤ Na com suspeita de comprometimento do esfíncter anal;
➤ Na suspeita de necessidade de cortar porções substanciais do esfíncter externo para a cura da fístula;
➤ Mulheres com histórico de multiparidade, parto com fórceps, ruptura perineal de terceiro grau, alto peso ao nascer ou segundo estágio prolongado do trabalho de parto.

Pacientes com pressões de repouso pré-operatórias mais baixas têm um controle de continência significativamente pior após cirurgia para fístula interesfincteriana, quando comparados prospectivamente a pacientes com pressões normais de repouso pré-operatórias.


Tratamento cirúrgico da fístula anal

Uma vez diagnosticadas, as fístulas anorretais são de tratamento cirúrgico. As fístulas anorretais raramente curam espontaneamente. Pacientes não tratados, frequentemente desenvolvem abscessos crônicos e/ou fístulas com trajetos complexos.

​O tratamento inclui a drenagem de toda a sepse associada e a erradicação do trajeto fistuloso, preservando a integridade e a continência do esfíncter anal. Todos os métodos de tratamento da fístula dependem da eliminação da abertura interna do trajeto da fístula, que no caso das fístulas criptoglandulares é a abertura da glândula anal.

O tratamento cirúrgico deve ser no bloco cirúrgico com boa iluminação e instrumentos cirúrgicos necessários e adequados. O paciente é colocado na posição de litotomia ou em canivete com as nádegas afastadas. Anestesia geral, regional ou local com sedação intravenosa deve ser selecionada com base nas características individuais do paciente. As três técnicas cirúrgicas básicas para o tratamento de fístulas anorretais são fistulotomia (abertura do trajeto fistuloso), uso de sedenhos (elásticos), LIFT, cola de fibrina e avanço de retalho anorretal. O uso da fistulectomia (exérese do trajeto da fístula) não é recomendado, exceto quando é necessário enviar material para biópsia.

Fistulotomia no tratamento da fístula anal

Fistulotomia no tratamento cirúrgico da fístula anal. A maioria das fístulas anorretais pode ser tratada adequadamente pela técnica clássica de abertura e curetagem (raspagem) ou seja, a fistulotomia. As taxas de recorrência são baixas e os riscos de alterações na continência são mínimos.

​A fistulotomia continua sendo a base do tratamento para fístulas com trajetos baixos de, ou seja, aquelas que envolvem menos do que o terço distal do esfíncter anal externo. 

A fistulotomia é realizada introduzindo uma sonda na fístula pela abertura externa, ao longo de todo o trajeto, saindo pela abertura interna. Com a sonda no lugar, a relação do trajeto fistuloso com as fibras musculares do esfíncter anal externo pode ser determinada. Se o trajeto estiver distal à maior parte do músculo esfincteriano externo, todo o trajeto fistuloso pode ser aberto com eletrocautério seguido de curetagem do tecido de granulação. Os trajetos secundários são drenados e também curetados pela ferida aberta da fistulotomia.

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Identificação do trajeto fistuloso com o estilete.

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Abertura externa, abertura interna e trajeto sendo curetado

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Cicatrização completa

A ferida pós-operatória da fistulotomia geralmente cicatriza em 4 a 6 semanas.  A marsupialização (sutura contínua com fio absorvível das bordas da ferida) pode acelerar o processo de cicatrização encurtado a recuperação, além de reduzir a incidência de sangramento no pós-operatório.

Em pacientes com continência normal, a pele perianal, o epitélio anal, uma porção do esfíncter anal interno e algumas fibras do esfíncter externo subcutâneo podem ser cortadas sem risco de continência. No entanto, em mulheres com fístula anterior, essa fistulotomia está associada a um risco inaceitavelmente alto de incontinência devido à natureza fina e intrínseca do mecanismo esfincteriano nessa área. Portanto, outras técnicas devem ser utilizadas no tratamento de fístulas anteriores em mulheres.

A recorrência e incontinência anal são as complicações mais significativas e as taxas variam muito nos trabalhos. Os fatores associados à recorrência incluem o tipo e extensão da fístula, falta de identificação ou localização da abertura interna, cirurgia prévia de fístula anal e experiência do cirurgião. A incontinência é maior no sexo feminino, fístula anal alta e cirurgia prévia de fístula anal. 

Sedenho no tratamento da fístula anal

​Sedenho no tratamento cirúrgico da fístula anal. Esta técnica utiliza elásticos ou fio de sutura ou outro material nos trajetos fistulosos circundando o músculo do esfíncter anal externo.

Os sedenhos são úteis no tratamento das fístulas anorretais complexas, onde existe risco considerável de incontinência anal ou má cicatrização; incluem pacientes com doença de Crohn, pacientes imunocomprometidos, pacientes com incontinência anal, pacientes com diarreia crônica e mulheres com fístula anal anterior. A cura completa da fístula anorretal tratada com sedenho ocorre a longo prazo

Os sedenhos podem ser usados ​​para marcar a quantidade de esfíncter externo envolvido, para drenagem a longo prazo, como primeiro estágio para uma segunda cirurgia e para cortar lentamente o esfíncter.

1- O sedenho de marcação é útil quando for difícil determinar a quantidade de músculo esfincteriano que o trajeto da fístula envolve. Permite ao cirurgião avaliar melhor a quantidade de músculo envolvido com o auxílio do paciente sem anestesia. Se uma quantidade adequada de músculo estiver presente acima do trajeto da fístula, a fistulotomia pode ser realizada sem risco significativo de incontinência.

2- O sedenho pode ser deixado para drenagem a longo prazo do processo infeccioso, como uma ponte para a terapia cirúrgica definitiva ou ser mantido no local por longos períodos. A epitelização do trajeto evita abscessos recorrentes. O sedenho de drenagem a longo prazo é amarrado livremente. Eles são particularmente úteis no tratamento de fístulas complexas associadas à doença de Crohn. A combinação de sedenho de drenagem e terapia de imunomodulação com infliximabe parece melhorar os resultados, mantendo a função esfincteriana nos pacientes de Crohn com fístulas anais complexas.

3- O sedenho sem corte ou drenagem são geralmente usados ​​como ponte para o tratamento definitivo, em um esforço de promover fibrose, diminuir a resposta inflamatória e auxiliar na identificação da abertura interna no momento do segundo procedimento. Neste primeiro procedimento o trajeto da fístula é identificado e apenas a sua porção mais superficial (pele e subcutâneo) é cortado. O sedenho envolverá apenas o músculo do esfíncter anal externo. Essa porção muscular do trajeto é cortado em um segundo procedimento, quando a fibrose já está formada (geralmente 8 semanas). Assim uma fístula “alta” é convertida em uma fístula “baixa”. Este método é o preferido pela maioria dos cirurgiões.

Se os sedenhos forem deixados por períodos prolongados, eles devem estar soltos, mas não tão grandes que a presença deles se torne um problema para o paciente em termos de higiene e irritação da pele. Os sedenhos podem girar e os nós migrar para o interior do trajeto da fístula causando obstrução e desconforto. O paciente deve ser orientado a tracioná-los se isso acontecer.

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4- O sedenho de corte é usado para cortar lentamente o músculo esfincteriano externo. A intervalos regulares (1 a 2 semanas), o sedenho é progressivamente apertado, cortando o músculo pela isquemia e necrose. Essa técnica promove fibrose no tecido ao redor do músculo circundado pelo sedenho, permitindo que uma cicatriz se forme entre as extremidades cortadas do complexo esfincteriano. Assim, a borda cortada do músculo não se separa devido à fibrose que se forma durante o tempo.

O tempo para a cicatrização dependerá da quantidade de músculo incorporado pelo sedenho e do intervalo entre as sessões para apertar o sedenho. Varia de 1 mês e 1 ano. Os pacientes costumam sentir dor após as sessões para apertar o sedenho e, portanto, devem ser orientados quanto à recuperação e prazo esperados para a cura.

Tratamento da fístula anal pela ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT)

​A ligadura intraesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT) é a opção técnica primária para o tratamento cirúrgico das fístulas transesfincterianas, extra-esfincterianas e supra‐esfincterianas.

Contra indicações para essa abordagem são poucas, mas podem incluir sepse perineal ativa, radioterapia prévia e doença inflamatória intestinal ativa. A divisão prévia ou lesão no esfíncter interno é contra indicação relativa, pois o espaço interesfincteriano pode estar obstruído.

As vantagens do procedimento são sua simplicidade e aplicabilidade na maioria dos pacientes com fístula anal. O principal ponto é a identificação do trajeto da fístula dentro do sulco interesfincteriano e sua ligadura subsequente sem nenhuma divisão do músculo esfincteriano. 

Passo a passo da técnica cirúrgica da ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT)

1. Identificação do trato da fístula:
• Sondas são usadas para atravessar o trajeto da fístula e identificar a abertura interna.
• Se houver dificuldade em encontrar a abertura interna, a injeção de água oxigenada na abertura externa pode ser útil para ajudar na identificação.

​2. Incisão curvilínea na pele é marcada sobre o sulco interesfincteriano:
• O sulco interesfincteriano pode ser demonstrado colocando o esfíncter em um estiramento suave com o anuscópio e usando a parte traseira de uma pinça de dissecção para demonstrar o sulco.
• Geralmente, uma incisão de 3 a 4 cm é suficiente para a exposição.
• Para facilitar a visualização através da incisão, é utilizado um afastador.

3. Dissecção do espaço interesfincteriano:
• No espaço interesfincteriano a dissecção é aprofundada até o trajeto da fístula, com muita atenção à hemostasia e cuidado para evitar lesões nos músculos esfincterianos.

4. Dissecção e corte do trajeto da fístula (Fig. A):
• A sonda semirrígida presente no trajeto da fístula é usada para guiar a dissecção.
• Um guia de ângulo reto de ponta fina pode ser usado na abertura interna para delinear mais claramente o trajeto interesfincteriano da fístula.

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5- Ligadura e corte do trajeto da fístula (Fig. B):

• O trajeto fistuloso é cortado seguido de sutura com fio absorvível para vedar os dois lados, ou seja, na sua entrada no esfíncter externo e interno de cada lado do espaço interesfincteriano.
• A água oxigenada é injetada através da abertura externa para garantir o fechamento completo da parte do esfíncter externo do trajeto interesfincteriano. Pode ser injetada também no espaço interesfincteriano para garantir o fechamento do trajeto que atravessa o esfíncter interno.

6- Abordando as aberturas da fístula:
• A abertura interna é suavemente curetada para garantir que nenhuma fonte infecciosa permaneça e em seguida e fechada com sutura absorvível.
• A abertura externa é deixada aberta e geralmente alargada; o trajeto é curetado para remover a granulação e o tecido epitelializado.

7. Encerramento:
• A cavidade de dissecção é irrigada.
• O espaço interesfincteriano pode ser fechado com sutura absorvível interrompida.
• A pele é então aproximada com simples suturas absorvíveis interrompidas.

Variações da técnica LIFT original são descritas. A alternativa da esfincterotomia interna simultânea envolvendo a abertura interna parece oferecer melhores resultados.

Cuidados pós-operatórios da ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso LIFT

1- Os pacientes recebem alta com analgesia apropriada, incluindo paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides ou analgésicos à base de opioides, além de anestésicos tópicos.
2- Os pacientes são instruídos a prevenir a constipação com o uso de suplementação de fibras e laxantes osmóticos.
3- São orientados a fazer banhos de assento duas vezes ao dia e sempre após as evacuações.
4- Os acompanhamentos são programados em intervalos de 2 a 4 semanas até o diagnóstico clínico de cura. Aqueles com suspeita de recorrência, a ressonância magnética é obrigatória.

Conclusões da ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso LIFT para tratar a fístula anal

O design simples da cirurgia permite que ela seja executada como uma alternativa ao avanço de retalho e à cola de fibrina, sem impedir essas opções posteriormente, se necessário. Embora as taxas de sucesso publicadas do procedimento LIFT tenham sido variáveis, trabalhos recentes registraram alguns resultados promissores. Mais importante ainda, a continência é preservada com a cirurgia.

​O LIFT é uma opção cirúrgica importante entre os vários procedimentos que preservam os esfíncteres para tratar casos difíceis de fístula anal.

Avanço de retalho anorretal para o tratamento da fístula anorretal

 Indicações da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

O avanço do retalho anorretal pode ser considerado em qualquer paciente com trajeto fistuloso complexo impedindo a sua abertura (fistulotomia) sem acarretar incontinência anal. O trajeto fistuloso complexo é definido quando a fístula transesfincteriana envolver mais de 30% do esfíncter anal externo e inclui todos os trajetos extra-esfincterianos e supra-esfincterianos.

 Contra indicações da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

✓ Sepse não drenada;
✓ Fístula com duração inferior a 4 semanas;
✓ Fístula maligna (câncer);
✓ Fístula que surge após a radioterapia, com retite ativa, particularmente a doença de Crohn.

Cuidados pré-operatório da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

1- Enema de fosfato de sódio para limpar o intestino distal. O preparo completo do cólon raramente é necessário.
2- Se o trajeto da fístula for posterior ou lateral, o paciente será colocado na posição de litotomia; a posição do canivete é geralmente usada para os trajetos anteriores.
3- O procedimento geralmente é realizado sob bloqueio espinhal com sedação intravenosa.
4- A profilaxia antibiótica é rotineira, sendo a preferência a cefalosporina de terceira geração com metronidazol.

Princípios básicos da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

✓ Relação comprimento/largura;
✓ Espessura do retalho;
✓ Aproximação de tecidos bem vascularizados;
✓ Ausência de tensão;
✓ Fechamento de qualquer espaço vazio.

Passo-a-passo da técnica cirúrgica de avanço de retalho para tratamento da fístula anal


Imagem➧ Um afastador anal é introduzido para expor a abertura interna da fístula. Uma sonda é introduzida pela abertura externa para a identificação do trajeto fistuloso e da abertura interna. 

 


 

Imagem➧ Um retalho em U de base ampla é marcado. O ápice deve começar 5 a 10 mm abaixo do nível da abertura interna da fístula e 10 a 15 mm em ambos os lados da abertura interna. 

➧ ​O retalho é levantado com eletrocautério. Muitas vezes, a parte mais difícil da dissecção é elevar o ápice do retalho, pois nessa área, as alterações inflamatórias ao redor da abertura interna, como resultado de sepse anterior, dificultam o encontro do plano correto. Se a dissecção for iniciada lateralmente, em planos virgens, o plano de dissecção correto poderá ser mais facilmente identificado.

 


➧ ​O retalho deve conter mucosa, submucosa e parte ou, ocasionalmente, todo o esfíncter anal interno.


Imagem➧ O comprimento do retalho deve ser tal que permita o fechamento sem tensão. O ápice do retalho é excisado, incluindo a abertura interna.
➧ A hemostasia meticulosa deve ser assegurada antes do fechamento do retalho para evitar a formação de hematoma, que pode elevar o retalho ou predispor a sepse recorrente.
➧ ​A abertura interna no esfíncter anal externo é fechada no sentido longitudinal com fio absorvível monofilamentar com pontos separados. ​

 

 


Imagem➧ ​As bordas do retalho são suturadas na parede anorretal com pontos separados com fio absorvível multifilamentar.
➧ ​Se a parte externa do trajeto fistuloso for grande, ela poderá ser drenada com um pequeno cateter de ponta de cogumelo ou deixada aberta e curetada.

 


Cuidados pós-operatório da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

 Os analgésicos orais geralmente são suficientes com o retalho de avanço endorretal, pois o desconforto pós-operatório é mínimo, pois não há ferida perineal.
 Os pacientes são orientados a tomar banho com cuidado. A ferida deve ser bem seca com um secador de cabelo e um curativo é aplicado apenas para separar as nádegas. Os banhos de assento são evitados para evitar que o retalho fique enfraquecido. O paciente pode ter uma dieta normal, mas com formadores de massa e laxantes osmóticos. Baixa dose de metronidazol é continuada no pós-operatório por 5 dias.
 Os pacientes são revistos no consultório em 2 a 4 semanas após a alta. Eles são orientados a evitar exercícios vigorosos durante esse período.

Complicações pós-operatório da cirurgia de avanço de retalho para tratamento da fístula anal

 Insucesso ou recorrência. As taxas de sucesso diminuem com o tempo e a recorrência parece ser causada tanto pela falha do tratamento quanto pela doença recorrente do paciente;
 Perda do retalho;
 Incontinência anal. Atribuídos ao alongamento excessivo dos esfíncteres anais pelo afastador ou lesão do complexo esfincteriano;
 Sepse anorretal;
 Formação de hematoma;
 Formação de fístulas iatrogênicas, incluindo fístulas retovaginais.

Cola de fibrina e plug no tratamento da fístula anal

Cuidados pré-operatórios para da cola de fibrina e plug no tratamento da fístula anal

1- Somente podem ser usados 6 a 12 semanas após a drenagem do abscesso anal. Somente podem ser usados quando não existir qualquer evidência de infecção e o trajeto fistuloso esteja bem formado.
2- Recomenda-se uma dose única pré-operatória de um antibiótico de amplo espectro.
3- Enema de fosfato de sódio são usados para limpar o intestino distal.
4- Procedimentos realizados no bloco cirúrgico com bloqueio espinhal e sedação. Posição de litotomia ou canivete.

Indicações da cola de fibrina e do plug no tratamento da fístula anal

1. Fístula transfincteriana e fístula interspincteriana, quando a fistulotomia é contra indicada.

Contra indicações da cola de fibrina e do plug no tratamento da fístula anal

1. Abscesso ou infecção persistente;
2. Fístula interesfincteriana (quando não existem contra indicações para fistulotomia);
3. Quando a identificação da abertura interna ou externa é difícil;
4. Alergia ao material empregado no tratamento.

Cola de fibrina no tratamento da fístula anal

O preenchimento do trajeto fistuloso com cola de fibrina foi utilizado com grande euforia no início, mas os resultados não foram reproduzidos em estudos subsequentes e hoje é usado em casos muito selecionados.

A cola de fibrina é um derivado biológico do sangue humano, de alto custo. É formado por dois componentes injetados ao mesmo tempo no trajeto, e ao misturarem-se, formam um composto rígido no local provocando resposta inflamatória com posterior cicatrização.

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Assim como na fistulotomia, o trajeto é identificado com uma sonda. A abertura externa é retirada e o trajeto fistuloso desbridado e curetado (raspado) para remover o tecido inflamatório que impede a cicatrização. O orifício interno é também removido.
​Com o auxílio de uma pequena cânula os dois componentes da cola de fibrina são injetados simultaneamente ao longo do trajeto.

Os resultados na literatura médica são muito variáveis, oscilando entre 10 e 80% de sucesso. Seu uso tem sido cada vez mais reservado a casos muito específicos.

Plug no tratamento da fístula anal

Como alternativa à cola de fibrina, surgiu outra opção para preencher e cicatrizar o trajeto fistuloso, os bastões sólidos feitos com colágeno do intestino de porco, Surgisys®. ​

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Material semilíquido que se torna gelatinoso dentro do trajeto fistuloso. Assim, atuaria como a cola de fibrina, preenchendo o trajeto fistuloso, possibilitando a sua cicatrização.  Como é um material sólido “costurado” às aberturas interna e externa do trajeto fistuloso, teria a vantagem de não “vazar”, algo que ocorre muitas vezes com a cola de fibrina, contribuindo para seu insucesso. No entanto, o que se observa com certa frequência, é a migração deste pequeno bastão pelo orifício externo da fístula, o que leva ao insucesso do tratamento.

Também houve grande euforia no início, mas os resultados não foram reproduzidos por outros estudos.


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.