Hemorroidas – Ligadura elástica por endoscopia

Ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

1- Inovador por possibilitar o tratamento da hemorroida por completo, ou seja, a cura das hemorroidas em cerca de 90% dos casos em um único dia;
2- É rápida (10 a 15 minutos), simples, bem tolerada, segura, eficaz e com baixas taxas de complicações;
3- Realizada com sedação consciente reduz o desconforto;
4- O custo se justifica pelas baixas taxas de complicações, altas taxas de resolução e retorno precoce ao trabalho, geralmente 1 a 2 dias.

Introdução da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Classificação das hemorroidas pela endoscopia flexível
Indicações da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Contra indicações da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Preparo do paciente da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Montagem do material para a da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Técnica da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Complicações da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível
Seguimentos dos pacientes e resultados após a da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível


Introdução

A ligadura elástica das hemorroidas utilizando a endoscopia flexível é um progresso importante no tratamento das hemorroidas internas sintomáticas. Proporciona até 90% de erradicação das hemorroidas em apenas uma aplicação, enquanto a ligadura convencional consegue esta erradicação em menos de 16% dos pacientes. Nos 10% em que não se consegue a erradicação das hemorroidas com o Kit de 12 elásticos pode-se completar o tratamento pela técnica com o anuscópio rígido.

Quando comparado a cirurgia tradicional, a ligadura elástica com a endoscopia flexível apresenta menores taxas de complicações, menor tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor menos intensa e não necessita de hospitalização.

​A cirurgia tradicional que tem como vantagem melhores resultados a curto e longo prazo, com menores taxas de recidivas, mas a custas de maiores taxas de complicações imediatas e tardias.


Classificação das hemorroidas internas segundo a endoscopia flexível

Classificadas de acordo com a ocupação da circunferência anal:
• Normal – ausência;
• I Grau – ocupa um quarto da circunferência anal;
• II Grau – ocupa metade da circunferência anal;
• III Grau – ocupa três quartos da circunferência anal;
• IV Grau – ocupa toda a circunferência da circunferência anal.

Existe correlação entre a ocupação na circunferência do canal anal (grau da hemorroida) e a presença das manchas vermelhas com a existência e intensidade do sangramento.


Indicações da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

A ligadura elástica da hemorroida por endoscopia pode ser realizada nas hemorroidas internas ou mistas sintomáticas (exteriorização pelo ânus e/ou sangramento) de qualquer grau sem tratamento prévio ou na complementação terapêutica em pacientes submetidos a outro tipo de tratamento.

Hemorroida externas residuais podem ser retiradas com anestesia local quando causarem sintomas como dor, inchaço com desconforto e dificultar a higiene acarretando coceira.


Contra indicações da ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

1. O encontro de câncer colorretal ou de pólipos maiores de 10 mm durante a colonoscopia ou a retossigmoidoscopia flexível propedêutica.
2. Hipertonia do esfíncter interno.
3. Dermatite perianal, fissura anal, fístula anorretal e abscesso anorretal.
4. Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
5. A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por aplicação e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
6. Doentes com hipersensibilidade conhecida ao látex.


Preparo para a realização da ligadura elástica da hemorroida por endoscopia flexível

1. Se tomar ticlopidina ou clopidogrel, parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
2. Se tomar rivaroxaban, dabigatran e apixaban parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
3. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
4. Se tomar varfarina comunicar ao responsável pela marcação do exame.
5. Não use antes e depois do procedimento Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante 7 dias antes e fique sem usar por mais 2 semanas.

6. Para os pacientes que realizarão a colonoscopia, seja para prevenção do câncer colorretal ou mesmo diagnóstico, é necessário o preparo rotineiro do cólon.


Montagem do material para a realização da ligadura elástica da hemorroida por endoscopia flexível

O fio disparador é puxado pelo fio guia previamente inserido no canal de trabalho do endoscópio sendo fixado à roldana sobre a válvula deste canal. O cilindro com diâmetro de 9 mm contendo 6 elásticos é adaptado à ponta do endoscópio e se projeta por cerca de 10 mm. Os elásticos são disparados após a hemorroida ser aspirada para dentro do cilindro girando a roldana.


 

Aplicador de múltiplos elásticos de Saeed (Wilson-Cook Medical Inc, Winston-Salem, N.C)

 

 


Técnica empregada na ​ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

A sedação é opcional, mas é aconselhada por proporcionar conforto ao paciente, mas é rotina quando a ligadura é realizada imediatamente após a colonoscopia.

Utiliza-se apenas um elástico para cada ligadura. Inicia-se a ligadura pelo maior mamilo e o primeiro elástico é colocado próximo à linha pectínea, 1 a 2 mm acima, em número suficiente para ligar todos os mamilos (6 a 12 ligaduras), e coladas ajustadas para que não fique nenhum tecido hemorroidário entre as ligaduras (foto B).

A mucosa retal, junto aos mamilos ligados, é aspirada e ligada, quando possível, na tentativa de evitar a descida da mucosa e dos coxins vasculares da parte superior do canal anal, uma das causas das recidivas. O mamilo hemorroidário aspirado é estrangulado pelo elástico desprendido adquirindo o aspecto polipoide. ​

Após completar as ligaduras, a ponteira é removida e o aparelho reintroduzido para verificar o resultado. É considerado satisfatório quando as ligaduras estão localizadas proximalmente a linha pectínea e o paciente não relata dor forte (foto B). O tecido apreendido sofrerá necrose em 3 a 5 dias e após as queda úlceras rasas de formarão. O tempo gasto no procedimento varia de 20 a 40 minutos.

A – Hemorroidas Grau IV. B – Onze Ligaduras C – Hemorroidas Erradicadas

 

 

 

 

 


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Novas aplicações podem ser realizadas após 30 dias, caso o resultado não tenha sido satisfatório, pela permanência ou melhora apenas parcial dos sintomas. Geralmente consegue-se erradicar as hemorroidas em cerca de 90% dos casos com apenas uma aplicação.


Complicações para a realização da ligadura elástica da hemorroida por endoscopia flexível

1. Dor leve a moderada em cerca de 20% dos pacientes, informada como tenesmo (aperto) ou desconforto anorretal, durando de horas a sete dias. Ocorre melhora rápida com o uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINE).
2. Dor intensa associada à retenção urinária ou disúria, hiperemia e edema perianal são sinais sugestivos de sepse pélvica e devem ser abordados com o uso de AINE, cuidados locais, antibióticos empíricos e drenagem cirúrgica.
3. Dor intensa associada à trombose hemorroidária externa pode ser tratada clinicamente com o uso de AINE, flebotônicos e cuidados locais.
4. Sangramento leve ocorre alguns dias após, em cerca de 10%, sem a necessidade de tratamento específico.
5. Sangramento intenso com repercussão clínica pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes e requer internação hospitalar com medidas específicas de compensação clínica. Inicialmente são tratados com enemas de sucralfato e quando refratárias a esta medida, nova retossigmoidoscopia flexível é realizada para a terapêutica endoscópica, geralmente a injetável.
6. Retenção urinária transitória, sem a necessidade de cateterização vesical, ou pequenos escapes de urina é observada em menos de 1%.


Você poderá apresentar após as aplicações dos anéis

A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
• Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
• Dor anal: tipo aperto, ou mesmo apenas um desconforto (vontade para evacuar), de curta duração (24 a 36 h), e melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
• Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
• Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
• Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.


Seguimento dos pacientes e resultados

Nova retossigmoidoscopia flexível é opcional em 30 dias. Mesmo nos pacientes assintomáticos, avaliará a erradicação das hemorroidas ou o insucesso do tratamento e assim, programar novas ligaduras.

O tratamento é considerado completo nos pacientes assintomáticos quando, pela retroflexão, nota-se a ausência de hemorroidas maiores que o II grau e ausência de manchas vermelhas.
O insucesso é demonstrado pela recorrência do sangramento, presença de manchas vermelhas em hemorroidas de qualquer grau endoscópico e presença de hemorroidas do estágio endoscópico II ou maiores.

Até 90% dos pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas o tratamento é completo com apenas uma aplicação de anéis.

Os resultados tardios em pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas foram relatados por Fukuda et al. e podem ler vistos na  tabela abaixo.

A resposta tardia foi classificada como excelente (assintomático), bom (sintomas ocasionais) e pobre (nenhuma melhora ou piora dos sintomas).


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.