Hemorroidas na Gravidez

Doença hemorroidária na gravidez

​1- A doença hemorroidária sintomática representa uma das afecções anorretais mais importantes que se manifesta durante a gravidez e após o parto.
2- A doença hemorroidária sintomática afeta 4 a 10% da população, com prevalência ainda maior durante a gravidez, estimado em cerca de 85% no 2º e 3º trimestres.
3- Até 20% das grávidas com hemorroidas sintomáticas apresentarão um quadro de trombose hemorroidária externa em algum momento durante a gravidez e no terceiro trimestre acomete até 8% das grávidas.


Alterações na gravidez que podem desencadear as crises hemorroidárias

1- A constipação acomete até 40% das grávidas e tem várias causas: inibição do músculo liso intestinal pela progesterona, obstrução mecânica do útero gravídico e suplementação de ferro.

2- Na gravidez o volume circulatório aumenta em 25% a 40%, o que promove a dilatação e o ingurgitamento venoso. Este ingurgitamento venoso é agravado pelo útero aumentado que dificulta o retorno venoso dos plexos hemorroidários e pelas alterações hormonais que intensificam o relaxamento do tecido conjuntivo.

3- A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorroidas se manifestam.


Sinais e sintomas da doença hemorroidária na gravidez

Sinais e sintomas das hemorroidas internas

Seu principal sintoma é o sangramento indolor que caracteristicamente ocorre durante e após a evacuação, em geral de fezes sólidas ou ressecadas, descrito pelos pacientes como gotas de sangue no vaso sanitário, pode recobrir as fezes ou no papel higiênico. O sangue é tipicamente vermelho vivo, pois o tecido hemorroidário tem comunicação arteriovenosa direta. A exteriorização pelo anus da hemorroida pode ou não ocorrer dependendo do tamanho.

Sangue oculto nas fezes positivo ou anemia não devem ser atribuídos a hemorroidas até que o cólon seja adequadamente avaliado pela colonoscopia, especialmente quando o sangramento é atípico para hemorroidas.

Hemorroidas que prolapsam (saem pelo ânus) podem causar irritação perineal e prurido anal devido à secreção mucosa ou sujeira fecal e pode manchar as roupas íntimas. Também é relatada uma sensação de evacuação incompleta ou plenitude retal em pacientes com grandes hemorroidas.

A dor geralmente não é causada pelas próprias hemorroidas, a menos que ocorra trombose, principalmente nas hemorroidas externas ou se a hemorroida interna de quarto grau ficar estrangulada (ver complicações abaixo). Fissura anal e abscesso perianal são causas mais comuns de dor anal em pacientes com hemorroidas.

Sinais e sintomas das hemorroidas externas

As hemorroidas externas estão frequentemente associadas a sintomas mais pronunciados que as internas. Elas podem apresentar sangramento significativo, secreção, prurido e dificuldades na manutenção da higiene perineal.

Os pacientes podem estar preocupados com o aparecimento de tecido redundante desconfortável ao redor do ânus. Por outro lado, muitos pacientes com hemorroidas internas prolapsadas apresentam sintomas mínimos ou inexistentes.

Ao contrário das hemorroidas internas, as hemorroidas externas têm inervação somática. No entanto, eles estão associados apenas à dor, quando trombosadas ​​agudamente, ulceradas ou estranguladas. ​

​As hemorroidas externas podem dificultar a higiene deixando a região perianal com resíduos fecais e umidade o que pode causar irritação, coceira, ardor ou dor de graus variáveis. Elas são facilmente palpáveis por estarem exteriorizadas e esteticamente desagradável para alguns.

Os pacientes geralmente se queixam de um nódulo doloroso ao redor do ânus, que na inspeção tem um tom azulado e geralmente está associado a espasmo esfincteriano ou hipertonia, às vezes doloroso demais para ser examinado completamente. Uma vez que o trombo rompe a pele, os pacientes experimentam um alívio repentino da dor, pelo sangramento descompressivo e podem ficar com um plicoma anal residual. A infecção é rara, mas pode ser muito grave, incluindo sepse pélvica grave.


Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da doença hemorroidária é baseado na história precisa do paciente e no exame proctológico cuidadoso. A avaliação deve incluir o toque retal e a anuscopia na posição genupeitoral. A área perianal é examinada na procura de marcas na pele da margem anal, hemorroidas externas, dermatite perianal por descarga anal ou sujeira fecal, fístula anal e fissura anal.

Embora as hemorroidas internas não possam ser palpadas, o exame digital detectará massa anorretal anormal, estenose anal e cicatriz, avaliará o tônus ​​do esfíncter anal e determinará o estado da hipertrofia prostática, que pode ser o motivo do esforço, pois isso agrava o prolapso hemorroidário durante o esforço para urinar.

Tamanho hemorroidário, localização, severidade da inflamação e sangramento deve ser observada durante a anuscopia. A retroflexão intrarretal do colonoscópio permite excelente visualização do canal anal e da hemorroida e permite gravar imagens.

Complicação – Trombose Hemorroidária Externa VEJA DETALHES AQUI!

Historicamente, as publicações descrevem a trombose hemorroidária externa como hematoma que se encontra abaixo do anoderma como resultado de uma possível traumática ruptura de vasos sanguíneos. Estudos histopatológicos conseguiram provar no entanto, que essa condição é um trombo intravascular, portanto consiste na formação de um coágulo no interior de um vaso hemorroidário externo.

Complicação – Pseudoestrangulamento Hemorroidário VEJA DETALHES AQUI!

O pseudoestrangulamento hemorroidário nada mais é do que uma crise congestiva intensa, processada nos dois plexos hemorroidários, interno e externo. Às vezes a crise é mais acentuada no plexo interno, outras vezes no externo, mas raramente ocorre em apenas um dos plexos, mas quando ocorre, geralmente é no externo.


Tratamento das hemorroidas na gravidez

Diante da frequência elevada da doença hemorroidária complicada ou não na gravidez, recomenda-se inicialmente as medidas preventivas higiênicas e dietéticas. 

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Tratamento conservador e clínico das hemorroidas na gravidez

O tratamento durante a gravidez é direcionado principalmente para o alívio dos sintomas, principalmente o controle da dor e do sangramento. ​Na maioria das mulheres, os sintomas desaparecem espontaneamente logo após o parto e, portanto, qualquer tratamento definitivo geralmente é adiado para depois do parto. ​

1- Modificação da dieta e estilo de vida;
2- Banhos de assento em água morna;
3- O tratamento com medicamento oral com flavonóides orais (Diosmina 90% + Hesperidina 10%) são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
4- O tratamento com pomada ou supositório a base de policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de pinchocaína 0,01 são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
5- No caso de dor, os analgésicos (paracetamol 500 a 800mg até de 6/6 h e/ou hioscina 10 mg até de 6/6 h) são seguros após o 2º trimestre da gravidez.
6- As complicações (trombose hemorroidária externa e pseudoestrangulamento) da doença hemorroidária são tratadas clinicamente como descrito para os demais pacientes. 

Tratamento invasivo ou cirúrgico das hemorroidas na gravidez

A maioria concorda que, quando o tratamento conservador da doença hemorroida sintomática na grávida falha, um tratamento alternativo deve ser considerado.
1- Para as hemorroidas internas com sangramento refratário a melhor opção é a ligadura elástica por anuscopia, uma vez que são realizadas ambulatorialmente sem anestesia.
2- Na trombose hemorroidária externa, a melhor opção é a simples retirada cirúrgica ambulatorial sob anestesia local do trombo.
3- No pseudoestrangulamento hemorroidário complicado por necrose, recomenda-se a excisão cirúrgica clássica parcial ou total sob anestesia local com sedação. No entanto representa risco adicional à gestante e ao feto devido à possibilidade de indução de trabalho de parto prematuro, sangramento e cicatrização deficiente das feridas.

Conclusão

A minha experiência indica que a doença hemorroidária, mesmo complicada, pode, quase que invariavelmente, ser manejada sem cirurgia durante a gestação. O sangramento, quando persistente, geralmente responde a ligadura elástica realizada em consultório. O tratamento conservador da trombose hemorroidária e do pseudoestrangulamento geralmente atende as expectativas da gestante.


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.