Hemorroidas

Na coloproctologia, é considerado doença hemorroidária quando a dilatação varicosa das veias do plexo hemorroidário interno (formado pela artéria retal superior e suas veias localizadas acima da linha pectínea) e/ou do plexo hemorroidário externo (formado pela artéria retal inferior e suas veias localizado abaixo da linha pectínea) é o suficiente para provocar algum sintoma.


Introdução
Aspectos epidemiológicos
Etiopatogenia – causas da doença hemorroidária
Fatores de risco para o aparecimento das hemorroidas
Classificações das hemorroidas
Classificação das hemorroidas quanto a localização no canal anal
Classificação das hemorroidas internas de acordo com a posição no canal anal
Classificação das hemorroidas internas de acordo com o tamanho e grau de prolapso (Goligher)
Sinais e sintomas das hemorroidas internas
Sinais e sintomas das hemorroidas externas
Diagnóstico da doença hemorroidária
Complicação – Trombose Hemorroidária Externa
Complicação – Pseudoestrangulamento Hemorroidário
Tratamento da doença hemorroidária
Modificação da dieta e estilo de vida no tratamento das hemorroidas
Banhos de assento em água morna no tratamento das hemorroidas
Tratamento com medicamento oral das hemorroidas
Tratamento com pomada ou supositório das hemorroidas
Escleroterapia no tratamento das hemorroidas
Ligadura elástica das hemorroidas com o anuscópio rígido
Ligadura elástica das hemorroidas com a endoscopia flexível
Tratamento cirúrgico das hemorroidas
Hemorroidectomia, excisão cirúrgica das hemorroidas
Desarterialização transanal guiada por doppler associada à hemorroidopexia (THD) no tratamento das hemorroidas
Hemorroidopexia circunferencial grampeada no tratamento das hemorroidas
Doença hemorroidária na gravidez


Introdução

Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional. O plexo hemorroidário interno é formado pela artéria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentérica inferior.

A maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos (localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda), em consequência das ramificações da artéria retal superior. O plexo hemorroidário interno tem inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propriamente dor.

O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna) e suas veias drenam para as veias ilíacas internas e, consequentemente, para o sistema cava inferior. O plexo hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da linha pectínea, tem inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque.


Aspectos epidemiológicos

A doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência entre as idades de 45-65 anos, com decréscimo após os 65 anos de idade. O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum. Acomete cerca de 5% da população geral e pode chegar a 50% dos adultos acima de 50 anos.

Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os negros, e a frequência da doença aumenta na medida em que o nível socioeconômico aumenta.

O número de pessoas que sofrem das hemorroidas no Brasil é calculado ao redor de 5 milhões e 500.000 novos casos ocorrem todos os anos. Dez a 20% desses novos casos evoluem para a cirurgia.

Pacientes com mais de 50 anos que possuem doença hemorroidária, 65% são mulheres, provavelmente se deve as alterações fisiológicas provocadas pela gravidez.

A hereditariedade (herança genética) também é reconhecida como um fator importante para o desenvolvimento de hemorroidas. Quando existe histórico familiar de hemorroidas, recomenda-se iniciar precocemente as medidas preventivas para diminuir a probabilidade de desenvolver a doença.

A idade sabidamente influencia o risco de ter hemorroidas. Na maioria dos casos, a hemorroida acomete pessoas acima dos 30, embora possa surgir em qualquer idade.


Etiopatogenia – causas da doença hemorroidária

As hemorroidas se formam com a congestão e hipertrofia progressivas das veias hemorroidárias (coxim fibrovascular).

Por mais frustrantes que as hemorroidas possam ser, até os cientistas não sabem ao certo por que algumas pessoas as desenvolvem e outras não.

Hemorroidas não são varizes, uma vez que são formadas por coxins vasculares hipertrofiados e descontínuos na submucosa do canal anal. Normalmente estão presentes, mas não produzem sintomas até que os tecidos de suporte acima dos coxins vasculares se deteriorem. Isto permite que os coxins deslizem e exteriorizem pelo ânus causando os sintomas. Esta ancoragem se deteriora com a idade, e que este fenômeno se torna evidente na terceira década de vida.

O esforço evacuatório promove a congestão das hemorroidárias, que rapidamente se esvaziam após a passagem das fezes. Como consequência da constipação intestinal, o esforço prolongado para a defecação mantém estas veias para fora do ânus, agravando e acelerando o desenvolvimento das hemorroidas; também ocorre durante a gravidez e nos halterofilistas pelo aumento da pressão intra-abdominal. A hereditariedade é um fator importante na gênese das hemorroidas, sendo comum observar o relato de vários casos em uma mesma família.

O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao avanço da idade, diarreia, gravidez, repouso prolongado, esforço físico, constipação intestinal crônica e pacientes em uso de anticoagulação ou terapia antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é causal.

A causa das hemorroidas internas sintomáticas não é bem conhecida, mas pode ser devido aos seguintes fatores:

  • Dilatação varicosa anormal das veias do plexo venoso hemorroidário interno.
  • Deterioração do tecido conjuntivo que fixa as hemorroidas. Supõe-se que, com o avanço da idade ou condições agravantes, as hemorroidas pouco ancoradas gradualmente começam a inchar e “deslizar” para dentro do canal anal, levando a sintomas progressivos.
  • Hipertrofia ou aumento do tônus (contração) ​​do esfíncter anal interno. Durante a evacuação, o bolo fecal força o plexo hemorroidário contra o esfíncter anal interno mais apertado, o que faz com que aumentem e provoquem sintomas.
  • Dilatação anormal das anastomoses arteriovenosas nos plexos vasculares hemorroidários internos. Para sustentar essa hipótese, está a observação de que as hemorroidas regridem após a ligadura das artérias hemorroidárias.

Fatores de risco para a hemorroidas

A postura ereta característica da raça humana, influencia aumentando a pressão nas veias do ânus. A hereditariedade (herança genética) também é reconhecida como um fator importante para o desenvolvimento de hemorroidas.

1- Diarreia crônica ou constipação (dieta pobre em fibras): provoca esforço frequente durante evacuações;

2- Ficar sentado por longos períodos no vaso sanitário;

3- Obesidade: a circunferência e o peso excessivo do abdome exercem pressão sobre os músculos do assoalho pélvico e, por sua vez, sobre o plexo vascular hemorroidário.

4- Gravidez: embora a pressão exercida pelo peso do bebê possa contribuir para o seu desenvolvimento, as alterações hormonais também podem causar um aumento excessivo dos vasos sanguíneos. Durante a gravidez, o aumento do tamanho do útero pode exercer pressão sobre a veia cava inferior, um grande vaso no lado direito do corpo que recebe sangue dos membros inferiores. Isso impede o fluxo de sangue de volta ao coração e dilata os vasos abaixo do útero, incluindo o plexo vascular hemorroidário.

O parto pode causar mais tensão pela força das contrações do parto, levando ao desenvolvimento de hemorroidas após o parto.

Estima-se que 35% das mulheres desenvolvem hemorroidas durante a gravidez. O risco normalmente aumenta a cada nascimento subsequente.

5- Levantamento regular de peso acarreta aumento da pressão intra-abdominal forçando a região anal, principalmente se você prender a respiração enquanto levanta um objeto pesado.

6- Trauma anal provocado pela relação anal.

7- Doenças hepáticas e cardíacas: a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal) aumenta a pressão intra-abdominal forçando a região anal;

8- Ficar sentado por longos períodos, como exige alguns empregos (construção civil, recepcionistas, funcionários de escritórios, secretárias e motoristas), pois exerce pressão região anal. Mas, a postura ao sentar é importante. Sentar-se em postura ereta é o recomendado.


Classificações das hemorroidas

Classificação das hemorroidas quanto a localização no canal anal

Quanto à sua localização, a doença hemorroidária pode ser interna, externa e mista.

 

As hemorroidas internas localizam-se acima da linha pectínea (nos dois terços superiores do canal anal) e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional insensível.

 


 

As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea ( no terço inferior do canal anal) e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo sensível.

 


 

​Mistas: associação das hemorroidas internas e externas, portanto surgem acima e abaixo da linha pectínea.

 

 


Classificação das hemorroidas internas de acordo com a posição no canal anal

O canal anal pode ser dividido em segmentos. Com o paciente na posição genupeitoral as hemorroidas internas geralmente ocorrem em três posições principais, com base na arquitetura vascular do canal anal: posição anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. No entanto, eles podem ocorrer em qualquer lugar e até ser circunferenciais. Eles também parecem “mudar” com a inserção do anuscópio, de modo que a posição absoluta não é tão crítica.

 

 

 


Classificação das hemorroidas internas de acordo com o tamanho e grau de prolapso (de Goligher)

 

Hemorroidas de 1º grau, o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias hemorroidárias, mas não há prolapso e ao evacuar e aos esforços físicos sangram eventualmente.

 


Hemorroidas de 2º grau, os mamilos hemorroidários se apresentam fora do canal anal no momento da evacuação e aos esforços físicos, mas retornam espontaneamente para dentro do canal anal. O sangramento é mais frequente.

 


Hemorroidas de 3º grau, também ocorre o prolapso hemorroidário no momento da evacuação e aos esforços físicos, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal. O sangramento é mais frequente e intenso.

 


Hemorroidas de 4º grau, apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que traz maior desconforto ao paciente.

 


Sinais e sintomas das hemorroidas internas

Seu principal sintoma é o sangramento indolor que caracteristicamente ocorre durante e após a evacuação, em geral de fezes sólidas ou ressecadas, descrito pelos pacientes como gotas de sangue no vaso sanitário, pode recobrir as fezes ou no papel higiênico. O sangue é tipicamente vermelho vivo, pois o tecido hemorroidário tem comunicação arteriovenosa direta. A exteriorização pelo anus da hemorroida pode ou não ocorrer dependendo do tamanho. ​

Sangue oculto nas fezes positivo ou anemia não devem ser atribuídos a hemorroidas até que o cólon seja adequadamente avaliado pela colonoscopia, especialmente quando o sangramento é atípico para hemorroidas.

Hemorroidas que prolapsam (saem pelo ânus) podem causar irritação perineal e prurido anal devido à secreção mucosa ou sujeira fecal e pode manchar as roupas íntimas. Também é relatada uma sensação de evacuação incompleta ou plenitude retal em pacientes com grandes hemorroidas.

A dor geralmente não é causada pelas próprias hemorroidas, a menos que ocorra trombose, principalmente nas hemorroidas externas ou se a hemorroida interna de quarto grau ficar estrangulada (ver complicações abaixo). Fissura anal e abscesso perianal são causas mais comuns de dor anal em pacientes com hemorroidas.


Sinais e sintomas hemorroidas externas

As hemorroidas externas estão frequentemente associadas a sintomas mais pronunciados que as internas. Elas podem apresentar sangramento significativo, secreção, prurido e dificuldades na manutenção da higiene perineal.

Os pacientes podem estar preocupados com o aparecimento de tecido redundante desconfortável ao redor do ânus. Por outro lado, muitos pacientes com hemorroidas internas prolapsadas apresentam sintomas mínimos ou inexistentes.

Ao contrário das hemorroidas internas, as hemorroidas externas têm inervação somática. No entanto, eles estão associados apenas à dor, quando trombosadas ​​agudamente, ulceradas ou estranguladas.

​As hemorroidas externas podem dificultar a higiene deixando a região perianal com resíduos fecais e umidade o que pode causar irritação, coceira, ardor ou dor de graus variáveis. Elas são facilmente palpáveis por estarem exteriorizadas e esteticamente desagradável para alguns.

Os pacientes geralmente se queixam de um nódulo doloroso ao redor do ânus, que na inspeção tem um tom azulado e geralmente está associado a espasmo esfincteriano ou hipertonia, às vezes doloroso demais para ser examinado completamente. Uma vez que o trombo rompe a pele, os pacientes experimentam um alívio repentino da dor, pelo sangramento descompressivo e podem ficar com um plicoma anal residual. A infecção é rara, mas pode ser muito grave, incluindo sepse pélvica grave.


Diagnóstico da doença hemorroidária

O diagnóstico definitivo da doença hemorroidária é baseado na história precisa do paciente e no exame proctológico cuidadoso. A avaliação deve incluir o toque retal e a anuscopia na posição genupeitoral. A área perianal é examinada na procura de marcas na pele da margem anal, hemorroidas externas, dermatite perianal por descarga anal ou sujeira fecal, fístula anal e fissura anal. 

Embora as hemorroidas internas não possam ser palpadas, o exame digital detectará massa anorretal anormal, estenose anal e cicatriz, avaliará o tônus ​​do esfíncter anal e determinará o estado da hipertrofia prostática, que pode ser o motivo do esforço, pois isso agrava o prolapso hemorroidário durante o esforço para urinar. 

Tamanho hemorroidário, localização, severidade da inflamação e sangramento deve ser observada durante a anuscopia. A retroflexão intrarretal do colonoscópio permite excelente visualização do canal anal e da hemorroida e permite gravar imagens.


Complicação – Trombose Hemorroidária Externa

O pseudoestrangulamento hemorroidário nada mais é do que uma crise congestiva intensa, processada nos dois plexos hemorroidários, interno e externo. Às vezes a crise é mais acentuada no plexo interno, outras vezes no externo, mas raramente ocorre em apenas um dos plexos, mas quando ocorre, geralmente é no externo.

 


O pseudoestrangulamento hemorroidário pode se manifestar somente na metade da circunferência anal. Quando compromete os dois plexos hemorroidários, interno e externo, o quadro apresenta-se como um tumor arredondado ou ovoide formado por duas coroas separadas por um sulco. Uma coroa interna, mucosa, arroxeada, irregular, com pequenos sulcos separando os mamilos e uma externa, cutânea, mais lisa e em geral mais volumosa, num tom cinza que varia com a tonalidade da pele do enfermo.

 

 

 


Depois de 3 ou 4 dias, por causa da distensão sofrida, a parte mucosa, menos elástica que a cutânea, apresenta num ou noutro ponto o esfacelo (tecido necrosado de consistência delgada, mucoide, macia e de coloração amarela ou cinza) da mucosa, consequência da isquemia resultante da distensão prolongada. Este esfacelamento atinge apenas a superfície e não o conteúdo do mamilo. É fácil retirá-lo com uma pinça para verificar se o conteúdo do mamilo está intacto. Raramente o mesmo pode ocorrer na coroa cutânea, também limitada à superfície.

 

 


A fase aguda dura cerca de uma semana, então a dor começa diminuir pela reabsorção do edema e incia-se a formação da escara (placa escura) que pode se romper em mais alguns dias eliminando trombos e líquido avermelhado (seroma). A superfície cruenta cicatriza, pouco a pouco, e os coágulos e o edema são progressivamente reabsorvidos e o volume vai lentamente reduzindo-se até desaparecer em média depois de 30 dias.

Aliviado do sofrimento, ele tem nos primeiros tempos a impressão de que ficou bom. Mas sofreu inutilmente um mês, perdeu pelo menos 25 dias e cedo se convencerá que não ficou curado.

Os paciente que forçam a redução o fazem com grande sofrimento, mas quase que imediatamente o prolapso retorna devido ao componente externo. As manobras de redução, pelo traumatismo brutal e pela falta de assepsia, aumentam a congestão local e podem causar inflamação secundária, agravando a crise. Nunca se formam abscessos senão como consequência das tentativas de redução sem nenhuma assepsia, fazendo-se uso de panos e papéis para introduzir o tumor que é escorregadio pela mucorreia que o reveste. Por maior que seja o volume do pseudoestrangulamento, ma maioria se resolve com o tratamento clínico.O toque retal mostra que o ânus está permeável, sem nenhuma constrição, antes relaxado que apertado.

Tratamento clínico do ​pseudoestrangulamento hemorroidário

É semelhante ao usado no tratamento da trombose hemorroidária externa. Veja acima!
1- Para a dor, os analgésicos nos primeiros dias, se não suprirem totalmente, melhoram o suficiente para suportar o tratamento paliativo local.
2- Na prática clínica o uso  de flavonóides, agentes venotônicos, (diosmina + hesperidina) se mostram úteis 
3- Os banhos de assento mornos são melhores que os frias.
4- As pomadas e cremes são de pouca utilidade.
5- O repouso é útil, porque facilita fazer os banhos de assento.
​6- A alimentação deve ser com fibras e suplementos, mas sem ser excessiva, uma vez que a evacuação não piora a situação do paciente e não deve ser evitada.

Tratamento cirúrgico do ​pseudoestrangulamento hemorroidário

A crise pode e deve ser operada imediatamente. Poupa-se ao doente muito sofrimento e perda inútil de dias de trabalho. Perigo não há nenhum porque não se trata de processo inflamatório ou infeccioso, é exclusivamente congestivo, não havendo causa alguma infecciosa, a não ser trazida do exterior pela mão e objetos infectados.

Quando, porém a cirurgia não pode ser realizada porque o paciente a recusa ou as condições não a permitem, por falta de recursos, de meios de transporte, deve-se então usar os maiores paliativos que podem melhorar o sofrimento e acelerar a reabsorção do edema e dos tombos.

 


Tratamento da doença hemorroidária

As pessoas com hemorroidas, e as que se consideram errôneas, têm uma tendência à automedicação em vez de procurar atendimento médico adequado com o coloproctologista. Os coloproctologistas devem aconselhar e tratar os pacientes com hemorroidas com medicamentos baseados em evidências. 

As opções de tratamento dependem principalmente do tipo e gravidade da hemorroida, da preferência do paciente e da experiência dos médicos. ​Praticamente, a maioria dos pacientes com sintomas leves e/ou esporádicos (geralmente de 1º e 2º grau) pode ser efetivamente tratada com medidas não cirúrgicas no consultório (modificação da dieta e estilo de vida, medicamentos orais e tópicos e/ou procedimentos realizados no consultório, tais como ligadura elástica). O tratamento cirúrgico é reservado para a hemorroida de 3º e 4º grau ou quando as abordagens não-cirúrgicas falham ou ocorrem complicações (pseudoestrangulamento).

A hemorroida externa geralmente não requer tratamento específico, a menos na trombose hemorroidária externa  ou cause desconforto ao paciente, portanto, as sintomáticas tem indicação de tratamento cirúrgico.

Modificação da dieta e estilo de vida no tratamento da hemorroida

Embora haja relativamente pouca informação sobre a eficácia da modificação da dieta e do estilo de vida no tratamento da hemorroida, a modificação da dieta e do estilo de vida faz parte do tratamento conservador da hemorroida e como medida preventiva. 

​O conselho geralmente inclui uma dieta rica em fibras (25 a 35 g por dia), suplementação de fibras através de cereais e formadores de massa fecal (semente de psylliumpolicarbofila cálcica, polidextrose, celulose, inulina, etc. – presentes em várias formulações farmacêuticas) e aumento da ingestão de água (líquidos em geral). ​

Fornecer aos pacientes uma tabela com o teor de fibras de alimentos comuns pode ajudá-los a aumentar sua ingestão de fibras.

A suplementação com fibras diminui o sangramento das hemorroidas em 50% e melhora os sintomas gerais. 

Fazer exercícios aeróbicos regularmente, evitar esforços físicos extenuantes, evitar ler no banheiro sentado no vaso sanitário e evitar drogas que causam constipação ou diarreia.


Banhos de assento em água morna no tratamento da hemorroida

Banhos de assento em água morna, 2 vezes ao dia, durante 10 a 15 minutos. Promove a vasodilatação, relaxa o esfíncter anal diminuindo o espasmo e acalma os tecidos, contribuindo para o alívio da dor e do desconforto. A água deve ser de morna para quente, mas tendo o cuidado para não se queimar. Além disso, não é preciso colocar uma grande quantidade de água, somente o suficiente para que a água quente cubra a região genital.

​Depois do banho de assento deve-se secar muito bem a região com uma toalha macia ou secador de cabelo. As bacias grandes e banheiras de bebês são indicadas porque não gastam água desnecessária e são confortáveis e fáceis de colocar em baixo do chuveiro.

Banho de assento com camomila
A camomila tem ação calmante e cicatrizante, e pode ser usada como banho de assento promovendo a vasodilatação e aliviando a dor e o desconforto em poucos minutos.
Ingredientes
»» Cerca de 3 litros de água quente
»» 3-5 envelopes de chá de camomila
Modo de preparo 
Colocar o chá de camomila na água e sentar nu dentro da bacia, e permanecer por 20-30 minutos.


Tratamento com medicamento oral da hemorroida

O principal objetivo do tratamento médico é controlar os sintomas agudos das hemorroidas. 

1- Flavonóides orais (Diosmina 90% + Hesperidina 10%): agentes flebotônicos que aumentam o tônus ​​vascular reduzindo o ingurgitamento venoso, diminui a permeabilidade capilar, facilita a drenagem linfática e apresentam efeitos anti-inflamatórios. Têm efeitos benéficos significativos no sangramento, prurido, corrimento e melhora geral dos sintomas. Os flebotônicos também aliviam os sintomas pós-hemorroidectomia como o desconforto e dor anal e o sangramento. A dose diária fracionada ou não depende da gravidade dos sintomas da hemorroida.

Dobesilato de cálcio oral : este é outro medicamento venotônico comumente usado em retinopatia diabética e insuficiência venosa crônica, bem como no tratamento de sintomas agudos da hemorroidasFoi demonstrado que o dobesilato de cálcio diminui a permeabilidade capilar, inibi a agregação plaquetária e melhora a viscosidade do sangue; resultando assim na redução do edema tecidualUm ensaio clínico do tratamento de hemorroida mostrou que o dobesilato de cálcio, em conjunto com o suplemento de fibra, proporcionou um alívio sintomático eficaz do sangramento agudo e foi associado a uma melhora significativa na inflamação das hemorroidas.

A dose recomendada é de 500 mg (1 cápsula) três vezes ao dia (8/8 horas). A duração do tratamento está diretamente ligada à melhora dos sintomas.

2- Nas complicações com dor é útil o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e antiespasmódico com analgésico (hioscina com dipirona ou paracetamol) para aliviar a dor e relaxar o ânus.


Tratamento com pomada ou supositório das hemorroidas

O objetivo principal da maioria dos tratamentos tópicos visa controlar os sintomas, em vez de curar a doença. Assim, outros tratamentos terapêuticos podem ser necessários posteriormente. Estão disponíveis várias preparações tópicas, incluindo cremes e supositórios, e a maioria delas pode ser comprada sem receita médica. Esses medicamentos tópicos podem conter vários ingredientes, como anestesia local, corticoides, antibióticos e medicamentos anti-inflamatórios.

Pomadas ou supositório a base Policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de Cinchocaína 0,01 ajuda a cicatrização, proporciona certa anestesia, remove o tecido lesado, mantendo intacto o tecido sadio, estimulando a regeneração da lesão, prevenindo ou combatendo infecções locais e melhorando o sangramento. Também alivia a dor e o prurido locais. No entanto, o alívio não é tão duradouro quanto o de um supositório. Isso ocorre porque um supositório se decompõe mais lentamente, liberando os medicamentos por um período mai longo. O uso de pomadas contendo corticoides deve ser evitado porque podem dificultar a cicatrização.

Supositórios são melhores para hemorroidas internas. O medicamento é absorvido pelo tecido retal e ajuda a aliviar o desconforto e dor anal causado ​​pela hemorroida. Às vezes, eles também podem aliviar os sintomas causados ​​por hemorroidas externas. Supositórios são normalmente usados ​​duas a quatro vezes por dia durante uma semana. É melhor se aplicado após a evacuação para que o efeito possa durar mais tempo. Não lubrifique com vaselina porque pode impedir que o supositório derreta.

Como aplicar o supositório?

1- Deite-se de lado com a perna de baixo esticada e a perna de cima dobrada em direção ao estômago. Relaxe as nádegas e respire fundo.
2- Insira o supositório no seu reto, a extremidade estreita entrando primeiro. Gentilmente, mas com firmeza, empurre o supositório para dentro, certificando-se de que esteja acima do canal anal.
3- Sente-se ou permaneça deitado por pelo menos 15 minutos. Isso permite que o calor do corpo derreta o supositório e o processo de absorção comece. Lave as mãos.

BAIXE AQUI A RECEITA DA POMADA OU SUPOSITÓRIO


Escleroterapia no tratamento da hemorroida

A escleroterapia atualmente é recomendada como uma opção de tratamento para hemorroidas de primeiro e segundo grau. A lógica da injeção de agentes químicos é criar uma fixação da mucosa no músculo subjacente por fibrose. As soluções utilizadas são fenol a 5% em óleo, óleo vegetal e cloridrato de ureia ou solução salina hipertônica.

É importante que a injeção seja feita na submucosa na base hemorroida e não diretamente na hemorroidas; caso contrário, a absorção sistêmica (na corrente sanguínea) pode causar dor precordial imediata e transitória e/ou dor epigástrica. O extravio da injeção também pode resultar em ulceração da mucosa ou necrose e complicações sépticas raras, como abscesso prostático e sepse retroperitoneal. A profilaxia antibiótica é indicada para pacientes com doença cardíaca valvular ou imunodeficiência devido à possibilidade da bacteremia transitória após escleroterapia.


Ligadura elástica da hemorroida com o anuscópio rígido

A ligadura elástica é um meio simples, rápido e eficaz de tratar hemorroidas de primeiro e segundo grau e pacientes selecionados com hemorroidas de terceiro grau. A ligadura da hemorroida com um elástico estrangula e necrosa o mamilo hemorroidário levando a cicatrização isquêmica e consequente fixação do tecido no canal anal superior.  O tecido ligado é eliminado, juntamente com o anel elástico dentro de 7 a 10 dias.

Início da Aspiração

Mamilo Dentro do Cilindro

Anel na Base do Mamilo

 

 

 

 

A ligadura elástica pode ser realizada com segurança em mais de um local em uma única sessão com um dos vários instrumentos disponíveis que usam sucção para atrair a hemorroida para dentro do aplicador.

A colocação do elástico muito próximo da linha pectínea pode causar dor intensa devido à inervação somática e requer remoção imediata. ​

Contra indicações

  • Hipertonia do esfíncter interno.
  • Sepse anorretal: dermatite, fissura, fístula e abscessos anorretais.
  • Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
  • A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por sessão e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
  • Uso de Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante. Necessário suspender 7 dias antes e ficar sem usar por mais 2 semanas.

Complicações da ligadura elástica da hemorroida

A complicação mais comum da ligadura elástica da hemorroida é dor ou desconforto anal, que geralmente é aliviado pelos banhos de assento com água mornaanalgésicos e anti-inflamatórios e prevenção do ressecamento (fezes duras) com a dieta rica em fibras e líquidos e/ou com laxantes osmóticos leves ou agentes formadores de massa

Outras complicações incluem pequeno sangramento decorrente da úlcera que se forma após a queda do mamilo ligado, estrangulado e necrosado; retenção urinária, trombose hemorroidária externa e, muito raramente, sepse pélvica. Os pacientes devem parar de tomar anticoagulantes por uma semana antes e duas semanas após a ligadura elástica.

O que você pode apresentar após a ligadura elástica da hemorroida

A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
Dor anal: tipo aperto, ou mesmo apenas um desconforto (vontade para evacuar), de curta duração (24 a 36 hs), e melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.

Comparação da ligadura elástica com hemorroidectomia cirúrgica tradicional

A revisão realizada por Shanmugam et al. em 2005, comparando a ligadura elástica através do anuscópio com a cirurgia tradicional, confirmou a eficácia a longo prazo da hemorroidectomia tradicional para hemorroidas de 3º ou 4º graus, mas a custas de maiores taxas de complicações, maior tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor mais intensa, necessidade da presença do anestesista e de hospitalização.

Apesar destas desvantagens o grau de satisfação e de aceitação dos pacientes foi semelhante. Concluíram que a ligadura elástica estaria indicada para as hemorroidas de I e II graus, quando apresentam resultados semelhantes aos da cirurgia, mas sem os seus efeitos colaterais enquanto a cirurgia tradicional ficaria reservada para as hemorroidas de III e IV graus e para as hemorroidas refratárias à ligadura elástica.


Ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

1- Inovador por possibilitar o tratamento da hemorroida por completo, ou seja, a cura das hemorroidas em cerca de 90% dos casos em um único dia;
2- É rápida (10 a 15 minutos), simples, bem tolerada, segura, eficaz e com baixas taxas de complicações.;
3- Realizada com sedação consciente reduz o desconforto;
4- O custo se justifica pelas baixas taxas de complicações, altas taxas de resolução e retorno precoce ao trabalho, geralmente 1 a 2 dias.

 

 

 


A ligadura elástica das hemorroidas utilizando a endoscopia flexível é um progresso importante no tratamento das hemorroidas internas sintomáticas. Proporciona até 90% de erradicação das hemorroidas em apenas uma aplicação, enquanto a ligadura convencional consegue esta erradicação em menos de 16% dos pacientes. Nos 10% em que não se consegue a erradicação das hemorroidas com o Kit de 12 elásticos pode-se completar o tratamento pela técnica com o anuscópio rígido.

Quando comparado a cirurgia tradicional, a ligadura elástica com a endoscopia flexível apresenta menores taxas de complicações, menor tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor menos intensa e não necessita de hospitalização. 
​A cirurgia tradicional que tem como vantagem melhores resultados a curto e longo prazo, com menores taxas de recidivas, mas a custas de maiores taxas de complicações imediatas e tardias.

Classificação da hemorroida interna segundo a endoscopia flexível

​Classificadas de acordo com a ocupação da circunferência anal:
• Normal – ausência;
• I Grau – ocupa um quarto da circunferência anal;
• II Grau – ocupa metade da circunferência anal;
• III Grau – ocupa três quartos da circunferência anal;
• IV Grau – ocupa toda a circunferência da circunferência anal.

Indicações

A ligadura elástica da hemorroida por endoscopia pode ser realizada nas hemorroidas internas ou mistas sintomáticas (exteriorização pelo ânus e/ou sangramento) de qualquer grau sem tratamento prévio ou na complementação terapêutica em pacientes submetidos a outro tipo de tratamento.

Hemorroida externas residuais podem ser retiradas com anestesia local quando causarem sintomas como dor, inchaço com desconforto e dificultar a higiene acarretando coceira.

Contra indicações

1. O encontro de câncer colorretal ou de pólipos maiores que 10 mm durante a colonoscopia ou a retossigmoidoscopia.
2. Hipertonia do esfíncter interno.
3. Dermatite perianal, fissura anal, fístula anorretal e abscesso anorretal.
4. Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
5. A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por aplicação e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
6. Doentes com hipersensibilidade conhecida ao látex.

Preparo para a realização da ligadura elástica da hemorroida por endoscopia flexível

1. Se tomar ticlopidina ou clopidogrel, parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
2. Se tomar rivaroxaban, dabigatran e apixaban parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
3. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
4. Se tomar varfarina comunicar ao responsável pela marcação do exame.
5. Não use antes e depois do procedimento Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante 7 dias antes e fique sem usar por mais 2 semanas.

6. Para os pacientes que realizarão a colonoscopia, seja para prevenção do câncer colorretal ou mesmo diagnóstico, é necessário o preparo rotineiro do cólon.

Preparando o equipamento e material

O fio disparador é puxado pelo fio guia previamente inserido no canal de trabalho do endoscópio sendo fixado à roldana sobre a válvula deste canal. O cilindro com diâmetro de 9 mm contendo 6 elásticos é adaptado à ponta do endoscópio e se projeta por cerca de 10 mm. Os elásticos são disparados após a hemorroida ser aspirada para dentro do cilindro girando a roldana.

Técnica empregada na ​ligadura elástica da hemorroida com a endoscopia flexível

A sedação é opcional, mas é aconselhada por proporcionar conforto ao paciente, mas é rotina quando a ligadura é realizada imediatamente após a colonoscopia.

Utiliza-se apenas um elástico para cada ligadura. Inicia-se a ligadura pelo maior mamilo e o primeiro elástico é colocado próximo à linha pectínea, 1 a 2 mm acima, em número suficiente para ligar todos os mamilos (6 a 12 ligaduras), e coladas ajustadas para que não fique nenhum tecido hemorroidário entre as ligaduras (foto B).

A mucosa retal, junto aos mamilos ligados, é aspirada e ligada, quando possível, na tentativa de evitar a descida da mucosa e dos coxins vasculares da parte superior do canal anal, uma das causas das recidivas. O mamilo hemorroidário aspirado é estrangulado pelo elástico desprendido adquirindo o aspecto polipoide. ​

Após completar as ligaduras, a ponteira é removida e o aparelho reintroduzido para verificar o resultado. É considerado satisfatório quando as ligaduras estão localizadas proximalmente a linha pectínea e o paciente não relata dor forte (foto B). O tecido apreendido sofrerá necrose em 3 a 5 dias e após as queda úlceras rasas de formarão. O tempo gasto no procedimento varia de 20 a 40 minutos.

<paramname=”movie”value=”https://www.youtube.com/v/exWv53qe_UI?version=3&autoplay=1&loop=1&playlist=exWv53qe_UI;

Novas aplicações podem ser realizadas após 30 dias, caso o resultado não tenha sido satisfatório, pela permanência ou melhora apenas parcial dos sintomas. Geralmente consegue-se erradicar as hemorroidas em cerca de 90% dos casos com apenas uma aplicação.

Complicações

1. Dor leve a moderada em cerca de 20% dos pacientes, informada como tenesmo (aperto) ou desconforto anorretal, durando de horas a sete dias. Ocorre melhora rápida com o uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINE).
2. Dor intensa associada à retenção urinária ou disúria, hiperemia e edema perianal são sinais sugestivos de sepse pélvica e devem ser abordados com o uso de AINE, cuidados locais, antibióticos empíricos e drenagem cirúrgica.
3. Dor intensa associada à trombose hemorroidária externa pode ser tratada clinicamente com o uso de AINE, flebotônicos e cuidados locais.
4. Sangramento leve ocorre alguns dias após, em cerca de 10%, sem a necessidade de tratamento específico.
5. Sangramento intenso com repercussão clínica pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes e requer internação hospitalar com medidas específicas de compensação clínica. Inicialmente são tratados com enemas de sucralfato e quando refratárias a esta medida, nova retossigmoidoscopia flexível é realizada para a terapêutica endoscópica, geralmente a injetável.
6. Retenção urinária transitória, sem a necessidade de cateterização vesical, ou pequenos escapes de urina é observada em menos de 1%

Seguimento dos pacientes e resultados

➤ Nova retossigmoidoscopia flexível é opcional em 30 dias. Mesmo nos pacientes assintomáticos, avaliará a erradicação das hemorroidas ou o insucesso do tratamento e assim, programar novas ligaduras.
➤ O tratamento é considerado completo nos pacientes assintomáticos quando, pela retroflexão, nota-se a ausência de hemorroidas maiores que o II grau e ausência de manchas vermelhas.
➤ O insucesso é demonstrado pela recorrência do sangramento, presença de manchas vermelhas em hemorroidas de qualquer grau endoscópico e presença de hemorroidas do estágio endoscópico II ou maiores.
Até 90% dos pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas o tratamento é completo com apenas uma aplicação de anéis.
Os resultados tardios em pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas foram relatados por Fukuda et al. e podem ler vistos na  tabela abaixo.

Imagem

A resposta tardia foi classificada como excelente (assintomático), bom (sintomas ocasionais) e pobre (nenhuma melhora ou piora dos sintomas).

Ligadura elástica com o anuscópio versus ligadura elástica por endoscopia flexível

Estudo randomizado revela o equilíbrio das duas técnicas (por endoscopia flexível e por anuscopia) no controle do sangramento e na incidência de complicações. Entretanto, a ligadura elástica por endoscopia flexível proporciona até 90% de erradicação das hemorroidas em apenas uma aplicação, enquanto a ligadura convencional consegue esta erradicação em menos de 16% dos pacientes.

Tratamento cirúrgico da hemorroida

Trombose Hemorroidária Externa

Em casos severos de dor persistente, seu médico deve ser consultado para remover o coágulo contido na hemorroida com uma incisão pequena sob anestesia local. A cirurgia geralmente proporciona alívio imediato. A trombectomia (exérese cirúrgica do trombo) é uma ótima opção pela simplicidade e rápida resolução do processo.

Imagem

A – Anestesia local; B – Incisão elíptica; C – Exérese do coágulo; D – Fechamento (sutura) da ferida

Tratamento cirúrgico das hemorroidas interna ou mista 

O tratamento cirúrgico da doença hemorroidária deve ser oferecido;
1- As pacientes com persistência dos sintomas após o tratamento clínico (tratamento conservador);
2- Na presença do pseudoestrangulamento na fase aguda ou após a melhora como o tratamento clínico;
3- Para os pacientes incapazes de tolerar o tratamento conservador ou para aqueles que não o desejam;
4- Para os portadores de hemorroidas sintomáticas volumosas, associadas ou não a prolapso mucoso do reto. Na prática clínica, as hemorroidas internas de terceiro ou quarto graus são as principais indicações para a cirurgia;
5- Doença anal concomitante, como fissura anal ou fístula anal que requerem cirurgia.

Hemorroidectomia, excisão cirúrgica das hemorroidas

A despeito da dor após a cirurgia representar o maior obstáculo a uma oferta mais disseminada da hemorroidectomia, e também ser esta o método que resulta em mais prolongada incapacidade do paciente, o tratamento cirúrgico é a forma mais eficaz de tratamento da doença hemorroidária.

A cirurgia ideal para hemorroidas deve remover completamente os componentes interno e externo das hemorroidas.

A hemorroidectomia excisional é o tratamento mais eficaz para hemorroidas com a menor taxa de recorrência em comparação com outras modalidades. Pode ser realizada com segurança sob anestesia local com sedação a nível ambulatorial, anestesia regional ou anestesia geral. 

Uma grande desvantagem da hemorroidectomia é a dor pós-operatória. Outras complicações pós-operatórias incluem retenção urinária aguda (2% -36%), sangramento pós-operatório (0,03% -6%), bacteremia e complicações sépticas (0,5% -5,5%), ruptura da ferida, ferida não cicatrizada, perda da sensação anal, prolapso da mucosa , estenose anal (0% -6%) e até incontinência fecal (2% -12%). 

É importante notar que a hemorroidectomia fechada (Ferguson) e a hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) são igualmente eficazes e seguras, mas o método de Ferguson é superior ao método de Milligan-Morgan em termos de satisfação e continência no longo tempo.

Técnica Aberta – hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) 

É a mais consagrada e atualmente utilizada. As feridas resultantes da retirada cirúrgica das hemorroidas são deixadas abertas para cicatrizar por segunda intenção, o que ocorre geralmente em 30 a 45 dias.

Imagem

A – Exposição e tração dos mamilos mistos; B – Ressecção e ligadura dos mamilos; C – Aspecto final com as feridas abertas

Técnica Fechada -hemorroidectomia fechada (Ferguson) 

As hemorroidas são retiradas. A pele e a mucosa do canal anal são reaproximadas por sutura de fio absorvível. Quando não ocorre deiscência, cicatriza por completo em 7 dias.

Imagem

A – Ressecção do mamilo misto; B – Início da sutura da ferida; C – Fechamento total da ferida

​Em qualquer técnica retira-se no máximo os três mamilos hemorroidários principais, porque é importante deixar pontes de pele e mucosa interpostas entre as feridas, com no mínimo 1 cm de largura, para evitar a estenose anal.

Recomendações após o tratamento cirúrgico das hemorroidas

Orientações Gerais

1- Evite usar o papel higiênico.
2- Faça a higiene anal com água (ducha ou bidê) e se possível lave com sabão neutro de glicerina e seque com toalha (de preferência) ou com papel higiênico.
3- Faça as refeições em horários regulares.
4- Procure criar o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal seria 20 minutos após o café da manhã com frutas.
5- O ato evacuatório não deve ser demorado. Evite o esforço desnecessário e a leitura.
6- A alimentação não deve conter excesso de alimentos com poucas fibras (constipantes) como as massas, farinhas, arroz branco, doces, gelatinas e maçãs (sem a casca).
7- Respeite a necessidade diária de fibras – 20 a 30g.
Fibras Insolúveis – 70%: farelos de cereais (trigo, milho, granola, All Bran); grãos integrais (pão, cracker, cereais instantâneos); frutas (pera, maçã com casca) e hortaliças (folhas).
Fibras Solúveis – 30%: leguminosas (feijão, lentilhas, ervilhas); farelos (aveia, cevada e arroz); frutas (polpa da maçã, laranja, banana, mamão, abacaxi) e hortaliças (raízes).
8- Suplementos de fibras
➤Farelo de trigo, granola, All Bran e outros cereais (compre-os nos supermercados). Misture em qualquer alimento ou líquido (sopas, mingaus, leite de soja, arroz, feijão, bolo, cuscuz, pão, suco de frutas como manga, laranja, uva, pêssego, etc.).
➤Semente de Linhaça (encontrado em supermercados). Bata em liquidificador por alguns minutos, mas não deixe virar pó, guarde na geladeira em um vidro limpo e seco bem fechado e consuma em uma semana.
Inicie com 2 colheres de sopa ao dia e vá aumentando 1 colher por semana, devendo chegar até a 6 colheres por dia. Faça vitaminas variando as frutas.
9- Inclua em sua dieta água e sucos naturais, na quantidade mínima de 1,5 litros por dia, distribuídas em 5 a 6 vezes e de preferência longe das refeições.
10- Evite ou use com moderação: condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, ketchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, carnes processadas e embutidos (hambúrgueres, bacon, toucinho, presunto, salsicha, linguiça e salame), tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), carne e gordura de porco. Doce e chocolate.
11- Faça exercícios não extenuantes. Comece andando ou nadando durante 30 a 40 minutos, no mínimo 3 vezes por semana.

Cuidados e orientações específicas ao paciente após a cirurgia das hemorroidas

1- A saída precoce do leito após o término da anestesia pode ser desconfortável, mas se realizado com cuidado não causará nenhum problema e pode ajudar no processo de recuperação.
2- Após a alta hospitalar poderá deambular em casa livremente, mas não realize exercícios árduos ou carregue peso acentuado até que ocorra a cicatrização completa da ferida. Subir escadas, caminhar e conduzir veículos devem ser realizados com moderação nos primeiros dias.
3- Você pode (e deve) eliminar flatos (gases) e evacuar assim que sentir necessidade após a cirurgia. As evacuações sempre provocam algum desconforto ou mesmo dor, mas diminuirá à medida que a cicatrização acontece.
4- O retorno ao trabalho, geralmente em uma a duas semanas, dependerá da atividade exercida e será imposta pela dor ou desconforto que a mesma proporcionar.
5- Seguir com todo o rigor as orientações dietéticas, os cuidados locais e a prescrição médica. Não colocar pomadas ou outro produto que não tenha sido prescrito.
6- Retornar ao consultório na data marcada para controle clínico pós-operatório.
7- Os pacientes imunodeprimidos (diabéticos, HIV positivo, em uso de corticoides, etc.) devem ser submetidos a antibioticoterapia profilática para evitar uma infecção mais grave.

Prognóstico após o tratamento cirúrgico das hemorroidas

Hemorroidas excisadas adequadamente por uma das técnicas de hemorroidectomia convencional não retornam. Outras hemorroidas, no entanto, podem vir a se formar com o passar dos anos, à semelhança das originais. É bom que isto seja explicado ao paciente, pois o mesmo deve ser orientado a instituir os hábitos que diminuem a tendência à formação de hemorroidas e que foram citados acima. 

É bem verdade, que não poderemos retirar a tendência inata do paciente ao desenvolvimento da doença hemorroidária ou desaconselhar uma gravidez numa paciente em idade fértil, mas devem ser aconselhados a evitar a constipação, a controlar a diarreia, a instituir um hábito intestinal saudável e a evitar atividades e atitudes que sabidamente são formadoras de hemorroidas (halterofilismo, ficar na posição de cócoras por períodos prolongados de tempo, etc).


Desarterialização transanal guiada por doppler associada à hemorroidopexia (THD)

O procedimento THD consiste na ligadura alta seletiva e guiada por Doppler de até seis ramos arteriais submucosos que irrigam as hemorroidas, levando à sua desarterialização, associada à correção do prolapso (reparo anorretal ou lifting). Utiliza equipamento e kit especiais.

 A técnica do THD tem mostrado bons resultados iniciais. Por ser técnica cirúrgica em que se respeita a anatomia, ela age diretamente sobre a fisiopatologia da afecção e corrige suas principais consequências, ela parece bastante promissora. Sua aplicação inicial pode ser nos pacientes com doença hemorroidária de II grau, que tenham indicação de tratamento cirúrgico, e de III e IV graus, nestes últimos, podendo ser associada à ressecção de plicomas.

Imagem

Em nosso meio vem ganhando adeptos nos últimos anos, já tendo sido realizadas apresentações em congressos e publicações acerca desta experiência inicial, que demonstram bons resultados e baixo índice de complicações em dois anos de acompanhamento.

Hemorroidopexia circunferencial grampeada

A hemorroidopexia circunferencial grampeada é caracterizada pela ressecção circunferencial da mucosa do reto inferior. Tal técnica tornou-se amplamente aceita como alternativa à hemorroidectomia cirúrgica no tratamento de hemorroidas de terceiro e quarto graus.

A técnica de hemorroidopexia circunferencial grampeada é efetiva no tratamento do prolapso hemorroidário, mas urgência fecal no pós-operatório precoce e estenose anal ocorrem em 41 e 6% dos casos, respectivamente. Essas complicações parecem ser resultado do grampeamento total no reto inferior.

Considerando a taxa de recorrência, o custo do dispositivo de grampeamento e possíveis complicações graves, incluindo fístula retovaginal e estenose retal, o grampeamento é geralmente reservada para pacientes com hemorroidas com prolapso circunferencial internas avançadas.

Imagem

Figura 54.3.2 – A: Introdução do dilatador anal pelo canal anal. B: O anuscópio é introduzido pelo dilatador anal, facilitando a realização da sutura em bolsa com prolene 2-0. C: O grampeador circular é introduzido totalmente aberto, passando com a cabeça pela sutura em bolsa, que é amarrada e utilizado o passa fios para passagem do fio de prolene pelo aparelho. D: O grampeador é fechado e disparado. E: Realizada inspeção da linha de grampeamento (modificada de Nivatvongs, 2007).


Doença hemorroidária na gravidez

​1- A doença hemorroidária sintomática representa uma das afecções anorretais mais importantes que se manifesta durante a gravidez e após o parto.
2- A doença hemorroidária sintomática afeta 4 a 10% da população, com prevalência ainda maior durante a gravidez, estimado em cerca de 85% no 2º e 3º trimestres.
3- Até 20% das grávidas com hemorroidas sintomáticas apresentarão um quadro de trombose hemorroidária externa em algum momento durante a gravidez e no terceiro trimestre acomete até 8% das grávidas.


Alterações na gravidez que podem desencadear as crises hemorroidárias

1- A constipação acomete até 40% das grávidas e tem várias causas: inibição do músculo liso intestinal pela progesterona, obstrução mecânica do útero gravídico e suplementação de ferro.

2- Na gravidez o volume circulatório aumenta em 25% a 40%, o que promove a dilatação e o ingurgitamento venoso. Este ingurgitamento venoso é agravado pelo útero aumentado que dificulta o retorno venoso dos plexos hemorroidários e pelas alterações hormonais que intensificam o relaxamento do tecido conjuntivo.

3- A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorroidas se manifestam.


Sinais e sintomas da doença hemorroidária na gravidez

Sinais e sintomas das hemorroidas internas

Seu principal sintoma é o sangramento indolor que caracteristicamente ocorre durante e após a evacuação, em geral de fezes sólidas ou ressecadas, descrito pelos pacientes como gotas de sangue no vaso sanitário, pode recobrir as fezes ou no papel higiênico. O sangue é tipicamente vermelho vivo, pois o tecido hemorroidário tem comunicação arteriovenosa direta. A exteriorização pelo anus da hemorroida pode ou não ocorrer dependendo do tamanho.

Sangue oculto nas fezes positivo ou anemia não devem ser atribuídos a hemorroidas até que o cólon seja adequadamente avaliado pela colonoscopia, especialmente quando o sangramento é atípico para hemorroidas.

Hemorroidas que prolapsam (saem pelo ânus) podem causar irritação perineal e prurido anal devido à secreção mucosa ou sujeira fecal e pode manchar as roupas íntimas. Também é relatada uma sensação de evacuação incompleta ou plenitude retal em pacientes com grandes hemorroidas.

A dor geralmente não é causada pelas próprias hemorroidas, a menos que ocorra trombose, principalmente nas hemorroidas externas ou se a hemorroida interna de quarto grau ficar estrangulada (ver complicações abaixo). Fissura anal e abscesso perianal são causas mais comuns de dor anal em pacientes com hemorroidas.

Sinais e sintomas das hemorroidas externas

As hemorroidas externas estão frequentemente associadas a sintomas mais pronunciados que as internas. Elas podem apresentar sangramento significativo, secreção, prurido e dificuldades na manutenção da higiene perineal.

Os pacientes podem estar preocupados com o aparecimento de tecido redundante desconfortável ao redor do ânus. Por outro lado, muitos pacientes com hemorroidas internas prolapsadas apresentam sintomas mínimos ou inexistentes.

Ao contrário das hemorroidas internas, as hemorroidas externas têm inervação somática. No entanto, eles estão associados apenas à dor, quando trombosadas ​​agudamente, ulceradas ou estranguladas. ​

​As hemorroidas externas podem dificultar a higiene deixando a região perianal com resíduos fecais e umidade o que pode causar irritação, coceira, ardor ou dor de graus variáveis. Elas são facilmente palpáveis por estarem exteriorizadas e esteticamente desagradável para alguns.

Os pacientes geralmente se queixam de um nódulo doloroso ao redor do ânus, que na inspeção tem um tom azulado e geralmente está associado a espasmo esfincteriano ou hipertonia, às vezes doloroso demais para ser examinado completamente. Uma vez que o trombo rompe a pele, os pacientes experimentam um alívio repentino da dor, pelo sangramento descompressivo e podem ficar com um plicoma anal residual. A infecção é rara, mas pode ser muito grave, incluindo sepse pélvica grave.


Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da doença hemorroidária é baseado na história precisa do paciente e no exame proctológico cuidadoso. A avaliação deve incluir o toque retal e a anuscopia na posição genupeitoral. A área perianal é examinada na procura de marcas na pele da margem anal, hemorroidas externas, dermatite perianal por descarga anal ou sujeira fecal, fístula anal e fissura anal.

Embora as hemorroidas internas não possam ser palpadas, o exame digital detectará massa anorretal anormal, estenose anal e cicatriz, avaliará o tônus ​​do esfíncter anal e determinará o estado da hipertrofia prostática, que pode ser o motivo do esforço, pois isso agrava o prolapso hemorroidário durante o esforço para urinar.

Tamanho hemorroidário, localização, severidade da inflamação e sangramento deve ser observada durante a anuscopia. A retroflexão intrarretal do colonoscópio permite excelente visualização do canal anal e da hemorroida e permite gravar imagens.

Complicação – Trombose Hemorroidária Externa VEJA DETALHES AQUI!

Historicamente, as publicações descrevem a trombose hemorroidária externa como hematoma que se encontra abaixo do anoderma como resultado de uma possível traumática ruptura de vasos sanguíneos. Estudos histopatológicos conseguiram provar no entanto, que essa condição é um trombo intravascular, portanto consiste na formação de um coágulo no interior de um vaso hemorroidário externo.

Complicação – Pseudoestrangulamento Hemorroidário VEJA DETALHES AQUI!

O pseudoestrangulamento hemorroidário nada mais é do que uma crise congestiva intensa, processada nos dois plexos hemorroidários, interno e externo. Às vezes a crise é mais acentuada no plexo interno, outras vezes no externo, mas raramente ocorre em apenas um dos plexos, mas quando ocorre, geralmente é no externo.


Tratamento das hemorroidas na gravidez

Diante da frequência elevada da doença hemorroidária complicada ou não na gravidez, recomenda-se inicialmente as medidas preventivas higiênicas e dietéticas. 

BAIXE AS ORIENTAÇÕES

Tratamento conservador e clínico das hemorroidas na gravidez

O tratamento durante a gravidez é direcionado principalmente para o alívio dos sintomas, principalmente o controle da dor e do sangramento. ​Na maioria das mulheres, os sintomas desaparecem espontaneamente logo após o parto e, portanto, qualquer tratamento definitivo geralmente é adiado para depois do parto. ​

1- Modificação da dieta e estilo de vida;
2- Banhos de assento em água morna;
3- O tratamento com medicamento oral com flavonóides orais (Diosmina 90% + Hesperidina 10%) são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
4- O tratamento com pomada ou supositório a base de policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de pinchocaína 0,01 são seguros após o 2º trimestre da gravidez;
5- No caso de dor, os analgésicos (paracetamol 500 a 800mg até de 6/6 h e/ou hioscina 10 mg até de 6/6 h) são seguros após o 2º trimestre da gravidez.
6- As complicações (trombose hemorroidária externa e pseudoestrangulamento) da doença hemorroidária são tratadas clinicamente como descrito para os demais pacientes. 

Tratamento invasivo ou cirúrgico das hemorroidas na gravidez

A maioria concorda que, quando o tratamento conservador da doença hemorroida sintomática na grávida falha, um tratamento alternativo deve ser considerado.
1- Para as hemorroidas internas com sangramento refratário a melhor opção é a ligadura elástica por anuscopia, uma vez que são realizadas ambulatorialmente sem anestesia.
2- Na trombose hemorroidária externa, a melhor opção é a simples retirada cirúrgica ambulatorial sob anestesia local do trombo.
3- No pseudoestrangulamento hemorroidário complicado por necrose, recomenda-se a excisão cirúrgica clássica parcial ou total sob anestesia local com sedação. No entanto representa risco adicional à gestante e ao feto devido à possibilidade de indução de trabalho de parto prematuro, sangramento e cicatrização deficiente das feridas.

Conclusão

A minha experiência indica que a doença hemorroidária, mesmo complicada, pode, quase que invariavelmente, ser manejada sem cirurgia durante a gestação. O sangramento, quando persistente, geralmente responde a ligadura elástica realizada em consultório. O tratamento conservador da trombose hemorroidária e do pseudoestrangulamento geralmente atende as expectativas da gestante.


Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.