HPV – Verruga Genital

Os condilomas anais (também conhecidas como verrugas anais) são lesões elevadas com formato e aparência de verrugas ou placas amolecidas ao toque, que podem afetar a pele em torno do ânus, podendo surgir também no interior do canal anal. Outras regiões vizinhas também podem ser afetadas pelas lesões, principalmente a pele da área genital, períneo, nádegas e virilhas. São manifestações da infecção pelo papilomavírus humano (HPV). HPV tipos 6 e/ou 11 são detectados na maioria dos casos de condiloma anal.


➧Etiologia do­ papilomavírus humano (causa do condiloma anal)
➧Transmissão do­ papilomavírus humano (HPV)
➧Epidemiologia e fatores de risco para o papilomavírus humano (HPV)
➧Sinais e sintomas causados pelo papilomavírus humano (HPV)
➧História natural e curso clínico da infecção pelo­ papilomavírus humano (HPV)
➧Papilomavírus humano (HPV) associado ao câncer anal e orofaríngeo
➧Diagnóstico clínico do papilomavírus humano (HPV)
➧Biópsia no diagnóstico do papilomavírus humano (HPV)
➧Gerenciamento dos parceiros sexuais do paciente com HPV
➧Diagnóstico diferencial da infecção pelo papilomavírus humano (HPV)
➧Vacina contra papilomavírus humano (HPV)
➧Tratamento do condiloma acuminado (verrugas anogenitais) – tratamento do papilomavírus humano (HPV)
➧Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) associada a infecção pelo papilomavírus humano (HPV)


Etiologia do­ papilomavírus humano (causa do condiloma anal)

O papilomavírus humano (HPV) é um grupo de vírus de DNA. Os investigadores identificaram mais de 200 tipos de HPV, dos quais mais de 40 podem ser transmitidos por contato sexual e infectar a região anogenital.

Os tipos genitais de HPV são divididos em tipos de baixo e alto risco, com base no risco associado de câncer em qualquer área do corpo. Os tipos de baixo risco HPV 6 e/ou 11 são detectados em cerca de 90% das verrugas anogenitais, embora seja comum a coinfecção com outros tipos de HPV de baixo ou alto risco. Tipos de HPV de alto risco, como HPV 16, 18, 52 e 56, podem também causar verrugas.


Transmissão do­ papilomavírus humano (HPV)

O papilomavírus humano (HPV) é transmitido através do contato com a pele ou mucosa infectada. O vírus invade as células da camada basal da epiderme através de lesões minúsculas. A infecção anogenital pelo HPV é quase sempre adquirida através do contato sexual. A transmissão ocorre mesmo na ausência de verrugas, mas, quando presentes, são altamente infecciosas devido à sua alta carga viral.

Uma vez adquirida, a infecção pelo HPV pode entrar em uma fase latente sem sinais ou sintomas. Em pacientes que desenvolvem os condilomas, o período de incubação usual é de três semanas a oito meses. O risco de desenvolver o condiloma após infecção por HPV-6 ou 11 é alto (58% a 64%).

Transmissão do­ papilomavírus humano (HPV) nas mulheres

As relações sexuais vaginal e anal são os principais fatores de risco para a infecção pelo HPV. Embora a penetração nas relações sexuais vaginais não seja necessária para a transmissão.

​A relação anal é provavelmente um meio eficiente de disseminação do HPV para o canal anal, mas também não é necessário para a transmissão; outros tipos de contato também podem transmitir, como a transmissão através dos dedos ou brinquedos, ou de outros órgãos genitais infectados pelo HPV. A infecção anal pelo HPV também ocorre devido à limpeza pós evacuação de frente para trás, o que implica que a disseminação direta do HPV de um local genital para outro através da limpeza pode ser responsável por alguns casos de infecção pelo HPV anal não associados à relação sexual.

A transmissão de mulher para o homem pode ocorrer em uma taxa mais alta do que a transmissão de homem para a mulher. O uso correto e consistente do preservativo reduz o risco de infecção pelo HPV, no entanto, os preservativos não impedem completamente a transmissão do HPV porque o vírus se espalha através do contato pele a pele.

Transmissão do­ papilomavírus humano (HPV) nos homens

Os fatores associados à infecção prevalente pelo HPV nos homens incluem infecção pelo HIV, comportamento sexual atual e passado, número de parceiros sexuais, ausência de uso de preservativo, infecção sexualmente transmissível prévia, raça, etnia e status da circuncisão.

Homens que fazem sexo com homens. É alta a prevalência (número total de casos existentes) da infecção anogenital pelo HPV entre homens que fazem sexo com homens (HSH), inclusive entre adolescentes e jovens com menos de 30 anos. A prevalência de infecção anal com qualquer tipo de HPV e qualquer tipo de HPV de alto risco em HSH sem HIV é de 64 e 37%, respectivamente.

A infecção anal por HPV ocorre mesmo na ausência da relação sexual receptiva. Quanto maior o número de parceiros sexuais maior o risco especialmente quando o número de parceiros nos últimos 6 meses for mais de cinco. A infecção anal é a mais frequente nos HSH sem HIV (40%), os outros locais incluem: escrotal, perineal e intra-anal. Entre os homens com HIV, a prevalência de infecção anal por HPV parece ser ainda maior.

Homens heterossexuais. A infecção genital pelo HPV é comum entre homens heterossexuais. A prevalência de HPV genital de qualquer tipo chega a 53%, enquanto a frequência da infecção anal é bem menor, em torno de 12%. Quase um terço estão infectados com tipos oncogênicos de HPV. Os fatores associados à infecção pelo HPV oncogênico incluem tabagismo, uso intenso de álcool e um maior número de parceiras sexuais, enquanto o uso de preservativo está associado a uma menor probabilidade de infecção pelo HPV.

Os fatores de risco para a infecção anal por HPV incluem o número maior de parceiros sexuais, infecção genital prévia por HPV e diagnóstico anterior de outra infecção sexualmente transmissível.

Epidemiologia e transmissão do papilomavírus humano (HPV) orofaríngeo

A prevalência de papilomavírus humano orofaríngeo (HPV) é geralmente menor do que a infecção anogenital por HPV. Como no câncer orofaríngeo associado ao HPV, a prevalência de infecção pelo HPV orofaríngeo em homens é maior do que em mulheres. Prevalência em homens de 11% e em mulheres de 3% para qualquer tipo de HPV. A prevalência de infecção por HPV de alto risco é especialmente alta (22%) entre os homens que relataram dois ou mais parceiros sexuais do mesmo sexo durante a vida.

A prevalência do HPV na orofaringe está associada ao maior número de parceiros sexuais (incluindo sexo oral) e beijos em homens e mulheres, bem como a idade avançada e tabagismo.

Efeito da infecção pelo HIV no papilomavírus humano (HPV)  

A infecção pelo HPV é mais comum entre homens e mulheres com HIV do que naqueles sem HIV. A infecção com vários tipos de HPV também é mais comum entre os portadores do HIV. Além disso, a infecção pelo HIV diminui a probabilidade de eliminação da infecção pelo HPV ao longo do tempo.

Entre os homens que fazem sexo com homens (HSH), a prevalência do HPV é também maior na presença da infecção pelo HIV. A terapia anti-retroviral nos pacientes com HIV reduz o risco de infecção por HPV e a sua persistência ao longo do tempo. ​

A infecção pelo HPV está associada a um risco aumentado de infecção do HIV. Ainda não se sabe se a infecção pelo HPV predispõe à infecção subsequente pelo HIV ou é simplesmente um marcador do aumento do risco de HIV.


Epidemiologia e fatores de risco para o papilomavírus humano (HPV)

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais comum no mundo. Pelo menos 75% dos adultos sexualmente ativos foram infectados com pelo menos um tipo genital de HPV em algum momento. A taxa estimada de prevalência de infecção anogenital por HPV na população adulta é de 10 a 20% entre os indivíduos não vacinados. ​

As taxas de infecção pelo HPV tendem a diminuir nos países onde a vacinação contra o HPV foi implementada. O condiloma é mais comum em adultos jovens (predomina nos pacientes com idade entre 17 e 33 anos, com um pico entre 20 a 24 anos).

A atividade sexual, incluindo apenas o contato pele a pele, é o principal fator de risco para a infecção pelo papilomavírus humano anogenital (HPV). 

A imunossupressão está associada ao maior risco de desenvolver as verrugas, a maior resistência ao tratamento, maiores taxas de recorrência e maior risco da transformação maligna das verrugas anogenitais.

O tabagismo tem sido associado a um risco maior do aparecimento das verrugas. Quanto maior o número de cigarros fumados por dia maior o risco.


​Sinais e sintomas causados pelo papilomavírus humano (HPV)

Verrugas anogenitais externas são tipicamente encontradas na vulva, pênis, virilha, períneo, pele anal, pele perianal e/ou pele suprapúbica. O condiloma acuminado pode ser único ou múltiplo, plano, em forma de cúpula, em forma de couve-flor, filiforme, pediculado, cerebriforme, na forma de placa, lisas (especialmente corpo peniano), verrucoso ou lobulado. A cor varia; as verrugas podem ser brancas, da cor da pele, eritematosas (rosa ou vermelhas), violáceas, marrons ou escuras. As verrugas anogenitais geralmente são macias à palpação e podem variar de 1 mm a vários centímetros de diâmetro. As verrugas são tipicamente assintomáticas, mas podem ocasionalmente causar prurido.

O condiloma acuminado também pode se desenvolver no canal anal, geralmente se manifestando como pequenas lesões de topo plano ou arredondadas, geralmente distais à linha pectínea.

O condiloma extenso pode desfigurar acentuadamente a área anogenital e pode atrapalhar a evacuação. As verrugas uretrais podem resultar em sangramento uretral (incluindo sangramento durante o coito) e, em casos raros, obstrução urinária.

Pacientes com condiloma acuminado frequentemente apresentam estigmatização, isolamento social, ansiedade, depressão, angústia e culpa, além de preocupações com fertilidade futura e risco de câncer. O impacto emocional nos parceiros sexuais também é substancial e pode levar ao conflito e ao término do relacionamento.

Todos os pacientes com condiloma acuminado na pele perianal ou perineal devem ser submetidos à anuscopia para avaliar o envolvimento do canal anal, mesmo naqueles que não praticam o coito anal receptivo, uma vez que o HPV tem predileção (tropismo) pela linha pectínea.

Mulheres com verrugas genitais devem ser examinadas com espéculo para avaliar o envolvimento vaginal ou cervical. O rastreamento do câncer do colo do útero deve ser realizado de acordo com as diretrizes padrão pelo ginecologista.


História natural e curso clínico da infecção pelo­ papilomavírus humano (HPV)

Após o aparecimento inicial, as verrugas anogenitais podem aumentar em número e tamanho ou regredir espontaneamente. Estima-se que aproximadamente um terço das verrugas anogenitais regridem sem tratamento dentro de quatro meses e a maioria em até 12 meses.

No entanto, infecções por HPV carcinogênicas que persistem por mais de 12 meses aumentam a probabilidade de lesões pré-cancerosas ou cancerígenas, embora nem todas as infecções persistentes progridam.

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) pode persistir, apesar do desaparecimento das verrugas visíveis, o que pode levar a recorrência das verrugas. As taxas de recorrência não estão bem definidas, mas a irritação mecânica, trauma, imunossupressão, inflamação entre outras podem estar associados ao reaparecimento.


Papilomavírus humano (HPV) associado ao câncer anal e orofaríngeo

Embora o papilomavírus humano (HPV) 6 e 11 de baixo risco, sejam responsáveis ​​pela maioria dos casos de condiloma acuminado, é comum a coinfecção com o HPV de alto risco ligados ao câncer anogenital e de cabeça e pescoço. Os tipos 16 e 18 do HPV causam quase 90% dos cânceres anais e lesões anais pré-cancerosas (isto é, neoplasia intraepitelial anal grau 2 e grau 3 [AIN2 / 3]).

Degeneração maligna das verrugas anogenitais pode ocorrer, mas é rara. A transformação maligna é mais provável nos imunossuprimidos.

A infecção pelo HPV está relacionada ao desenvolvimento dos carcinomas espinocelulares da cabeça e pescoço. Os cânceres de orofaringe consistem em duas grandes categorias de doenças: associada ao HPV e não associada ao HPV. O câncer orofaríngeo associado ao HPV é encontrado principalmente na orofaringe e na base da língua e amígdala. O HPV também tem sido associado ao câncer de laringe.

O câncer de orofaringe relacionado ao HPV ocorre em pessoas mais jovens que o câncer não associado ao HPV e está associado a fatores de risco sexuais. Por outro lado, os cânceres não associados ao HPV estão associados principalmente ao uso de álcool e tabaco. ​

A incidência de câncer orofaríngeo associado ao HPV tem aumentado e a incidência de câncer não associado ao HPV tem diminuído, de modo que a incidência do primeiro agora excede a do último. 


Diagnóstico clínico do papilomavírus humano (HPV)

Na maioria dos casos, os médicos familiarizados com as manifestações clínicas, podem diagnosticar o condiloma acuminado com base no exame físico. Veja sinais e sintomas acima.


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Os pacientes podem ter infecção simultânea em outros locais junto com a infecção na área genital e da pele perianal. Portanto, todas as regiões propensas a ser infectas (abdome inferior, vulva, pênis, púbis e inguinais) devem ser examinadas.

O exame físico também deve incluir a avaliação de outros sinais clínicos que possam sugerir outras infecções sexualmente transmissíveis coexistentes, como ulceras, vesículas e corrimento.

Avaliação do envolvimento interno do canal anal, da uretra e da vagina do papilomavírus humano (HPV)

​Pacientes com verrugas anogenitais externas podem ter envolvimento concomitante do canal anal, reto, uretra, vagina e colo do útero.


ImagemEnvolvimento do canal anal – O exame proctológico (toque retal e anuscopia) examina o canal anal e deve ser realizado em todos os pacientes com verrugas perianais ou externas, exceto naqueles com lesões muito grande e/ou extensas devido a dor e trauma dos exames. Não existe risco em levar o vírus para dentro do canal anal, uma vez que a infecção pelo HPV é de campo, e provavelmente todo e segmento já está comprometido. A relação anal é, provavelmente, o principal meio para a disseminação do HPV para o canal anal, mas não o único; outros tipos de contato também podem transmitir, como os dedos ou brinquedos ou outros órgãos genitais infectados pelo HPV. ​

 


ImagemEnvolvimento da uretra masculina – A condiloma uretral ocorre ocasionalmente e é mais comumente encontrada no meato externo e na uretra distal, mas também pode se desenvolver em locais mais proximais dentro da uretra. A obstrução da bexiga é uma complicação rara. O exame físico deve incluir uma avaliação visual do orifício uretral. Pacientes com verrugas na uretra e/ou sintomas uretrais (dor ou ardência) devem ser encaminhados ao urologista para avaliação adicional.


Envolvimento vaginal e do colo do útero – Mulheres com verrugas anogenitais devem ser encaminhadas à ginecologia para ser examinadas com espéculo para avaliar o envolvimento vaginal e/ou do colo do útero. O rastreamento do câncer do colo do útero deve ser realizado de acordo com as diretrizes padrão. 


Biópsia no diagnóstico do papilomavírus humano (HPV)

Se não houver certeza sobre o diagnóstico, a biópsia deve ser realizada. Normalmente, é suficiente retirar uma pequena verruga suspeita com tesoura ou bisturi para ser enviado ao anatomopatológico.

A biópsia também está indicada nas verrugas refratárias ao tratamento e nas verrugas com características atípicas (por exemplo, endurecidas, fixas a estruturas subjacentes, friáveis (sangramento fácil), pigmentação atípica ou ulceradas), especialmente nos pacientes imunossuprimidos para afastar malignidade.

A aplicação de ácido acético tem um baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico das verrugas anogenitais externas. Portanto, o uso não é preconizado para o diagnóstico. Resultados falso-positivos ocorrem com frequência além da dor associada à aplicação de ácido acético.


Gerenciamento dos parceiros sexuais do paciente com HPV

A maioria dos pacientes deseja saber como e quando adquiriram a doença. Dizemos a eles que o papilomavírus humano genital (HPV) é transmitido por contato físico direto durante o sexo. Eles podem ter adquirido a infecção anos antes do diagnóstico, já que o período de incubação pode durar meses e o primeiro reconhecimento de uma lesão pode representar uma recaída em vez de um primeiro episódio. Portanto, um novo diagnóstico de verrugas genitais não significa que o paciente ou seu parceiro esteja fazendo sexo fora do relacionamento. Também informamos que os preservativos fornecem alguma proteção contra a transmissão do HPV, mas o contato com lesões genitais não cobertas pelo preservativo pode resultar em infecção.

Os pacientes também são informados de que o HPV é tão difundido que a maioria dos homens e mulheres terá adquirido uma infecção por HPV durante a vida, mas não têm conhecimento da infecção, porque geralmente é assintomática. A aquisição de imunidade a um tipo de HPV não protege a imunidade contra outros tipos; portanto, pode ocorrer reinfecção.

Parceiros sintomáticos devem ser encaminhados ao seu médico para avaliação e possível tratamento.

Parceiros assintomáticos e sem lesões visíveis devem ser apenas orientados quanto a prevenção das ISTs. Dada a alta prevalência de infecção em adultos, a alta frequência de doença assintomática e a ausência de terapia curativa, o teste de parceiros sexuais assintomáticos para cepas oncogênicas do HPV não é recomendado além das diretrizes usuais de rastreamento do câncer do colo do útero para mulheres. O rastreamento para outras infecções sexualmente transmissíveis é realizado de acordo com as diretrizes padrão.


Diagnóstico diferencial da infecção pelo papilomavírus humano (HPV)

Outras infecções sexualmente transmissíveis associadas ao papilomavírus humano (HPV). Recomenda-se a pesquisa de outras infecções sexualmente transmissíveis, particularmente nas pessoas com múltiplos parceiros sexuais. Veja detalhes na página ISTs.

Nos casos em que o diagnóstico é incerto, uma biópsia é útil para confirmar a infecção pelo HPV. (Consulte biópsia acima.)

O diagnóstico diferencial do condiloma acuminado inclui doenças cutâneas benignas comuns, como ceratose seborreica que aparece principalmente na face e tronco e pode crescer se tornando volumosa, geralmente é de origem genética (lesão benigna da pele, geralmente arredondada ou irregular, de coloração acastanhada, amarronzada ou negra, e de aspecto verrucoso – figura 1);  acrocórdons (lesões comuns, pediculadas, moles, pequenas, cor da pele ou hiperpigmentadas – figura 2) e pápulas penianas peroladas (pequenas saliências em volta da coroa da glande do pênis – figura 3).

Além disso, outras infecções sexualmente transmissíveis, como molusco contagioso (figura 4), que geralmente se manifesta como pequenas pápulas umbilicadas, e o condiloma plano de sífilis secundária (figura 5), que geralmente se manifesta como únicas ou múltiplas pápulas ou placas úmidas, branco-acinzentadas, podem insira o diagnóstico diferencial. 

Doenças pré-malignas e malignas perianais, como papulose bowenóide e condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein) podem entrar no diagnóstico diferencial. A papulose bowenóide é uma displasia epidérmica focal pré-maligna que geralmente se manifesta como múltiplas pápulas vermelhas a marrons nos órgãos genitais e é mais frequentemente associada ao papilomavírus humano (HPV) 16 (figura 6). O condiloma acuminado gigante é uma forma rara de baixo grau de carcinoma espinocelular associada ao HPV 6 e 11 que mais comumente se manifesta nas regiões da glande do pênis, prepúcio e perianal (figura 7). O condiloma acuminado gigante pode se manifestar em grandes formatos de couve-flor e formar fístulas e/ou abscessos com invasão neoplásica local. 


Vacina contra papilomavírus humano (HPV)

O papilomavírus humano (HPV) é um patógeno sexualmente transmissível que causa doença anogenital e orofaríngea em homens e mulheres. A infecção viral persistente com genótipos de HPV de alto risco causa praticamente todos os cânceres do colo do útero. Os genótipos de alto risco para HPV (ou “tipos”) 16 e 18 causam aproximadamente 70% de todos os cânceres de colo uterino em todo o mundo, e os tipos 31, 33, 45, 52 e 58 causam 20% adicionais. ​

Os tipos 16 e 18 do HPV também causam quase 90% dos cânceres anais e uma proporção significativa de câncer de orofaringe, câncer vulvar e vaginal e câncer de pênis. Os tipos 6 e 11 do HPV causam aproximadamente 90% das verrugas anogenitais.

As vacinas foram desenvolvidas para proteger contra a infecção pelo HPV e consequentemente o desenvolvimento das doenças associadas ao HPV. ​

Vacinas disponíveis no Brasil contra o papilomavírus humano (HPV)

​Existem três vacinas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que estão comercialmente disponíveis: a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18; a vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina 9-valente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil 9) que inclui os subtipos 31, 33, 45, 52 e 58 do HPV, além dos subtipos 6, 11, 16 e 18.  ​

No Brasil, o Ministério da Saúde adotou a vacina quadrivalente para a proteção, como descrito abaixo. A vacinação de homens e mulheres é mais eficaz na redução da infecção e das doenças por HPV do que vacinando apenas as mulheres. 

Programa de vacinação do SUS contra papilomavírus humano (HPV)

O esquema de dosagem recomendado depende da idade do paciente no início da vacina:

1- Para meninas de 9 a 14 anos (14 anos, 11 meses e 29 dias) e meninos de 11 a 14 anos de idade (14 anos, 11 meses e 29 dias). Administração de 2 (duas) doses (0 e 6 meses), respeitando o intervalo mínimo de seis meses entre as doses (0 a 6 e 6 a 12 meses). Se a segunda dose foi administrada menos de cinco meses após a primeira, a dose deve ser repetida no mínimo 12 semanas após a segunda dose e no mínimo cinco meses após a primeira.
Estudos descobriram que duas doses da vacina em indivíduos jovens têm imunogenicidade semelhante em comparação com três doses, tanto para a proteção contra os cânceres quanto para as verrugas genitais.

2- Para pessoas vivendo com HIV/Aids e indivíduos submetidos a transplantes de órgãos sólidos, de medula óssea e pacientes oncológicos, entre nove e 26 anos de idade. O esquema vacinal consiste na administração de 3 (três) doses (0, 2 e 6 meses).
Pessoas vivendo com HIV/Aids deverão receber a vacina independentemente do CD4 e preferencialmente em terapia antirretroviral.
Os indivíduos a serem submetidos a transplantes de órgãos sólidos devem receber a vacinação HPV no pré-transplante, seguindo o esquema de três doses (0, 2 e 6 meses) entre as faixas etárias de 9 e 26 anos de idade, em homens e mulheres. Contudo pode-se completar o esquema após o transplante, devendo seguir um período de 6 a 12 meses subsequente a este procedimento médico.

3- Nos pacientes oncológicos. Administrar a vacina HPV quadrivalente, duas semanas antes de iniciar o tratamento quimioterápico ou três a seis meses após o seu término.

4- Indivíduos que iniciam a série de vacinas aos 15 anos de idade ou mais. Três doses da vacina contra o HPV devem ser administradas em 0, 2 e 6 meses.

Intervalo mínimo entre as doses ​contra papilomavírus humano (HPV)

D1 para D2
1 mês (30 dias)
D2 para D3
4 meses (120 dias)
D1 para D3
6 meses (180 dias)

Os intervalos mínimos entre as duas primeiras doses são de quatro semanas, entre a segunda e a terceira doses são de 12 semanas e entre a primeira e a terceira doses são de cinco meses. Se uma dose foi administrada em um intervalo mais curto do que o recomendado, ela deve ser repetida no intervalo correto, respeitando o intervalo entre a primeira e a última dose.

A vacina contra o HPV pode ser administrada com segurança ao mesmo tempo que outras vacinas apropriadas à idade em um local anatômico diferente. A administração da vacina contra o HPV ao mesmo tempo que certas outras vacinas (ou seja, vacina contra tétano, coqueluche acelular e difteria e vacina inativada da poliomielite) não parece afetar adversamente a resposta imune à vacina contra o HPV ou a vacina concomitante.

Indicação da vacina HPV quadrivalente (SUS) conforme possíveis situações vacinais existentes. ​

(a) Se previamente recebeu a primeira dose da vacina bivalente na clínica privada: o ideal é manter o esquema com a mesma vacina (bivalente). Mas se a vacina usada na dose anterior não estiver disponível, recomenda-se administrar a vacina quadrivalente para completar o esquema, mas todos os esforços devem ser para a administração da mesma vacina para completar o esquema vacinal.

(b) Se previamente recebeu a primeira dose da vacina quadrivalente na clínica privada: administrar a segunda dose com a vacina quadrivalente no SUS, respeitando o intervalo mínimo de 06 meses entre as doses.

(c) Se previamente recebeu a primeira dose da vacina quadrivalente no SUS e, por opção, queira receber a segunda dose em clínica privada para seguir o esquema 0, 2 e 6 meses: não há impedimento em completar o esquema na clínica privada.

(d) Se previamente recebeu a primeira dose e a segunda dose da vacina quadrivalente na clínica privada e, por opção, queira receber a terceira dose conforme o esquema 0, 2 e 6 meses: considerar intervalo mínimo de 6 meses entre a primeira dose e a terceira dose.

(e) Se já recebeu a vacina HPV, mas desconhece o tipo e não tem o comprovante: considerar não vacinada. Administrar a primeira dose da vacina quadrivalente e agendar a segunda dose, seis meses após essa dose.

(f) Se recebeu a primeira dose da vacina quadrivalente há mais de 6 meses: administrar a segunda dose da vacina quadrivalente.

(g) Se já fez o esquema completo da vacina bivalente: não revacinar com a quadrivalente.

(h) Se já recebeu a primeira dose da vacina quadrivalente aos 14 anos ou mais de idade: administrar a segunda dose com um intervalo mínimo de seis meses e máximo de até 12 meses.

(i) Quem já completou 14 anos e recebeu a primeira dose e a segunda dose da vacina quadrivalente: considerar vacinado.

Indicações da vacinação contra o papilomavírus humano (HPV), mas não cobertas pelo SUS.

1- Para adultos com 27 anos ou mais, a vacinação de recuperação não é recomendada rotineiramente; a decisão de vacinar deve ser individualizada. A probabilidade de exposição aos tipos de HPV contidos nas vacinas aumenta com a idade e, portanto, o benefício da população e o custo-efetividade da vacinação contra o HPV são menores nas pessoas com mais de 27 anos. ​

No entanto, aqueles sem experiência sexual anterior ou com um número limitado de parceiros sexuais anteriores, o risco de exposição prévia ao HPV pode ser muito baixo. A vacina deve ser oferecida e reforçado caso eles tenham um risco futuro de exposição ao HPV (por exemplo, novos parceiros sexuais esperados); estudos sugeriram que a vacinação contra o HPV é imunogênica, eficaz e segura em mulheres com mais de 25 anos. ​

2- É possível que alguns indivíduos com mais de 45 anos também se beneficiem da vacinação, mas o benefício ainda não foi bem estudado.

Contraindicações da vacina contra papilomavírus humano (HPV)

 A vacina HPV quadrivalente é contraindicada e, portanto, não deve ser administrada nas pessoas que desenvolveram sintomas indicativos de hipersensibilidade grave após receber uma dose da vacina.

 A vacina é contraindicada durante a gestação, uma vez que não há estudos conclusivos em mulheres grávidas até o presente momento. Caso a menina/adolescente engravide após o início do esquema vacinal, recomenda-se que as doses subsequentes sejam adiadas até o período pós-parto. Caso a vacina seja administrada inadvertidamente durante a gravidez, nenhuma intervenção adicional é necessária, somente o acompanhamento pré-natal adequado.

 A vacina HPV quadrivalente é produzida em Scharomyces cerevisiae sendo, portanto, contraindicada para pessoas com história de hipersensibilidade comprovada imediata a leveduras.

Momento ideal da vacinação contra papilomavírus humano (HPV)

​Dentro da faixa etária recomendada, o momento ideal para a vacinação contra o HPV é antes do início da atividade sexual. A eficácia da vacina em homens e mulheres é maior entre as pessoas que ainda não foram infectados pelo HPV. 
Pessoas sexualmente ativas devem ser vacinados de acordo com as indicações específicas por idade. A infecção pelo HPV detectada pelo Papanicolaou, presença de verrugas genitais e outros exames NÃO é contra indicação à vacinação contra o HPV. No entanto, a imunização é menos eficaz para aqueles que já foram infectados com um dos tipos de HPV presentes na vacina.

Doença associada ao HPV preexistente

Nenhuma das vacinas disponíveis contra o HPV trata ou acelera a eliminação do vírus nas pessoas infectadas pelos tipos de HPV presentes nas vacinas, assim como não interfere na evolução das doenças relacionadas já instaladas, câncer do colo do útero, lesões displásicas no colo do útero, vulvares e vaginais de alto grau ou de verrugas genitais. Assim a vacina para o HPV é destinada exclusivamente à utilização preventiva.

Uma história de verrugas genitais, um resultado positivo no teste do HPV ou citologia cervical, vaginal, vulvar ou anal anormal indica uma infecção prévia pelo HPV, mas não necessariamente com os tipos de HPV incluídos nas vacinas. A vacinação ainda é recomendada em indivíduos dentro da faixa etária recomendada que apresentam evidências de infecção prévia pelo HPV, pois ainda pode fornecer proteção contra infecções por tipos de HPV da vacina contra o HPV ainda não adquiridos.

No entanto, esses pacientes devem ser avisados ​​de que a vacina não terá efeito terapêutico na infecção preexistente pelo HPV ou na doença associada ao HPV, e o benefício potencial da vacinação contra o HPV não é tão grande como se eles tivessem sido vacinados antes de seu início sexual. ​

Precauções da vacina contra o papilomavírus humano (HPV)

 A vacina deve ser adiada em pessoas que estejam com doenças febris agudas, moderadas ou graves. Contudo, a presença de uma infecção leve, como é o caso de resfriado ou de febre baixa, não constitui motivo para o adiamento da vacinação.

 Trombocitopenia: a vacina deve ser administrada com precaução em pessoas com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação pelo risco de ocorrer sangramento ou hematoma após a injeção intramuscular.

 Pessoas com história prévia de doenças neurológicas, tais como crises convulsivas deverão ter avaliação médica anterior e apresentarem prescrição do médico assistente para realização da vacinação.

 Não há evidência do uso durante a lactação.

Eventos adversos pós-vacinação contra o papilomavírus humano (HPV)

Reações locais
 Dor no local da aplicação, edema e eritema de intensidade moderada.

Manifestações sistêmicas
 Cefaleia;
 Febre de 38ºC ou mais;
 Síncope (ou desmaio);
 Reações de hipersensibilidade.

A síncope (desmaio) pode ocorrer em adolescentes e adultos jovens. É a síncope vasovagal, particularmente comum em pessoas com alguma labilidade emocional. Geralmente, há algum estímulo desencadeante como dor intensa, expectativa de dor ou um choque emocional súbito. Vários fatores, tais como jejum prolongado, medo da injeção, locais quentes ou superlotados, permanência de pé por longo tempo e fadiga, podem aumentar a probabilidade de sua ocorrência. Este quadro clínico não é atribuído exclusivamente à vacina HPV quadrivalente, já que pode ser observado na administração de outras vacinas ou de outros medicamentos injetáveis.

Duração da proteção da vacina para o papilomavírus humano (HPV)

As vacinas contra o HPV mostraram excelente duração da proteção pelos períodos em que foram estudadas. A proteção contínua contra as neoplasias de alto grau e os cânceres do colo de útero, vaginal, vulvar, anal e orofaríngeo foram observadas por pelo menos 10 anos após a vacinação entre as participantes do estudo. Níveis persistentes de anticorpos e proteção contra a infecção pelo HPV também foram relatados até 10 anos após a vacinação. 

Eficácia da vacinação para o papilomavírus humano (HPV)

Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. Ali H, Donovan B, Wand H, Read TR, Regan DG, Grulich AE, Fairley CK, Guy RJ. BMJ. 2013 Apr 18;346:f2032. doi: 10.1136/bmj.f2032.
A partir de 2017 – vacinação de 80% das meninas de 12 a 13 anos;
De 2007 a 2009 – vacinação de 65% das meninas de 13 a 18 anos;
De 2007 a 2009 – vacinação de 50% das mulheres de 18 a 26 anos;
Mulheres mais velhas e homens, tanto heterossexuais como homossexuais, não foram vacinados.

​Os resultados encontrados foram impressionantes:

Imagem1- Mulheres examinadas 3 anos depois obtiveram uma redução de 92% da incidência dos condilomas, sendo que os 0,8% com condilomas não haviam sido vacinadas. Portanto em 2011, nenhuma das mulheres vacinadas com menos de 21 anos desenvolveram os condilomas, eficácia de 100%.
2- Já nas mulheres de 21 a 30 anos, que nem todas foram vacinadas, a redução foi significativa, embora menor.
3- Mulheres acima de 30 anos não foram vacinadas e não houve redução.
4- Homens não foram vacinados, mas os com menos de 21 anos tiveram uma redução de 82% devido ao efeito rebanho. Os homens que mantiveram relação com mulheres vacinadas não contraíram a infecção pelo HPV.

5- Homens acima dos 21 anos mantiveram relação com grupos de mulheres parcialmente vacinadas, houve alguma redução.
6- Homens que mantiveram relação com grupos de mulheres não vacinadas, não houve redução.


Tratamento do condiloma acuminado (verrugas anogenitais) – tratamento do papilomavírus humano (HPV)

Todos os pacientes com verrugas anais e genitais devem ser tratados, porque as verrugas podem se espalhar e aumentar de tamanho, dificultando o tratamento, mesmo que 1/3 desapareçam espontaneamente. Portanto, adiar o tratamento não é recomendado. A maioria dos pacientes deseja o tratamento, dada a incerteza quanto à resolução e aos efeitos psicossociais e físicos negativos das verrugas anogenitais (por exemplo, prurido, dor, sangramento, interferência na micção, defecação e função sexual).

O HPV é uma doença de campo, sendo assim, o papilomavírus humano está presente em toda a região perianal e no canal anal e não apenas nas verrugas, de modo que, o tratamento apenas das verrugas é acompanhado de altos índices de recidivas. Sendo assim, é recomendado iniciar com o tratamento tópico, porque quando não erradica as verrugas diminui o tamanho e/ou extensão das lesões e consequentemente a quantidade de vírus (carga viral) da região acometida, facilitando a ablação pela eletrocauterização.

Informações importante que os pacientes com HPV devem ter antes do tratamento

​1- O HPV é uma infecção viral comum que se manifesta em alguns pacientes como verrugas anogenitais. A infecção pelo HPV é adquirida através do contato direto, geralmente sexual. A maioria contrai a infecção pelo HPV em algum momento da vida.
2- As verrugas anogenitais aparecem semanas a muitos meses após o contato transmissível. Na maioria das pessoas o momento da infecção não pode ser determinado. Portanto, o aparecimento das verrugas anogenitais não garante infidelidade dentro do relacionamento sexual atual.
3- Pacientes com verrugas anogenitais apresentam um risco maior de estar com outras infecções sexualmente transmissíveis. 
4- Pessoas com verrugas anogenitais podem transmitir o HPV aos parceiros sexuais, portanto devem informar aos parceiros sexuais atuais sobre seu diagnóstico. Parceiros sexuais podem se beneficiar de uma avaliação de verrugas anogenitais e outras infecções sexualmente transmissíveis. Os pacientes devem evitar o contato sexual com novos parceiros até que as verrugas sejam tratadas com sucesso.
5- Há uma variedade de tratamentos eficazes para verrugas anogenitais. Sem tratamento, as verrugas anogenitais podem desaparecer espontaneamente, persistir ou progredir. Estima-se que aproximadamente um terço das verrugas anogenitais regridem sem tratamento dentro de quatro meses, mas não é possível prever quais verrugas anogenitais desaparecerão sem tratamento.
6- A infecção pelo HPV pode permanecer após a remoção completa das verrugas anogenitais e podem ser transmitidas a outras pessoas, mesmo quando não sejam visíveis. Não está claro se a erradicação das verrugas anogenitais diminui a transmissão futura do HPV. 
7- O uso de preservativo reduz a transmissão das verrugas anogenitais; no entanto, a infecção pelo HPV pode ser transmitida através do contato com a pele infectada que não é coberta pelo preservativo.

O impacto negativo das verrugas anogenitais no bem-estar psicossocial é nítido. Os médicos devem oferecer recursos para apoio psicológico quando necessário. A divulgação de infecções sexualmente transmissíveis a parceiros sexuais pode ter efeitos psicológicos benéficos

Avaliação do envolvimento interno do canal anal, da uretra e da vagina do papilomavírus humano (HPV)

Pacientes com verrugas anogenitais externas podem ter envolvimento concomitante do ânus, uretra, vagina, colo do útero ou reto.


ImagemEnvolvimento do canal anal – O exame proctológico (toque retal e anuscopia) examina o canal anal e deve ser realizado em todos os pacientes com verrugas perianais ou externas, exceto naqueles com lesões muito grande e/ou extensas devido a dor e trauma dos exames. Não existe risco em levar o vírus para dentro do canal anal, uma vez que a infecção pelo HPV é de campo, e provavelmente todo e segmento já está comprometido. A relação anal é, provavelmente, o principal meio para a disseminação do HPV para o canal anal, mas não o único; outros tipos de contato também podem transmitir, como os dedos ou brinquedos ou outros órgãos genitais infectados pelo HPV. ​

 


ImagemEnvolvimento uretral – A condiloma uretral ocorre ocasionalmente e é mais comumente encontrada no meato externo e na uretra distal, mas também pode se desenvolver em locais mais proximais dentro da uretra. A obstrução da bexiga é uma complicação rara. O exame físico deve incluir uma avaliação visual do orifício uretral. Pacientes com verrugas na uretra e/ou sintomas uretrais (dor ou ardência) devem ser encaminhados ao urologista para avaliação adicional.


Envolvimento vaginal e do colo do útero – Mulheres com verrugas anogenitais devem ser encaminhadas à ginecologia para ser examinadas com espéculo para avaliar o envolvimento vaginal e/ou do colo do útero. O rastreamento do câncer do colo do útero deve ser realizado de acordo com as diretrizes padrão. 

Opções para o tratamento das verrugas genitais do papilomavírus humano (HPV)

A seleção do tratamento deve ser individualizada e baseada na extensão da doença, preferência do paciente, custo, efeitos adversos, disponibilidade do tratamento e resposta a tratamentos anteriores. Opções de tratamento para o condiloma acuminado externo incluem medicamentos tópicos aplicados pelo paciente e tratamentos administrados pelo médico.

As terapias de primeira linha aplicadas pelo paciente incluem:
●Podofilina;
●Imiquimode;
●Podofilotoxina.

As terapias administradas por médicos de primeira linha incluem:
●Ácido tricloroacético;
●Remoção cirúrgica (excisão ou eletrocauterização);
●Crioterapia.

Seleção do tratamento das verrugas genitais externas do papilomavírus humano (HPV)

Nenhum tratamento isolado está padronizado como de escolha no tratamento das verrugas anogenitais. A seleção do tratamento deve ser individualizada de acordo com o número, tamanho e localização das verrugas; preferência do paciente; considerações de custo; efeitos adversos; habilidade do coloproctologista; e disponibilidade do tratamento. 

Objetivos do tratamento
1- Remover as verrugas para reduzir a carga viral, permitindo que a imunidade consiga eliminar o restante ou facilitar o tratamento das lesões residuais com outro tratamento.
2- Melhorar os sintomas (se presentes) e os aspectos psicossociais.
3- Não existe um tratamento ideal para todos os pacientes ou todas as verrugas.

●Tamanho, número e localização das verrugas anogenitais
1- As verrugas anogenitais pequenas ou únicas (por exemplo, <1 cm) podem ser tratadas com qualquer um dos tratamentos de primeira linha tanto pelo paciente ou quanto pelo médico. Os tratamentos usados pelo médico são as de escolha, porque proporcionam resultados mais rápidos. Tanto a crioterapia quanto a eletrocauterização proporcionam bons resultados, mas podem resultar em discromia na pele (manchas claras ou escuras).
2- As verrugas extensas e/ou grandes pode ser melhor gerenciada com excisão cirúrgica ou eletrocauterização. Agentes tópicos são comumente usados ​​no tratamento complementar de doença residual ou inicial para reduzir a carga viral.
3- Verrugas localizadas na região perianal e canal anal são tratadas de modo diferente das verrugas localizadas na zona de transição ou pectínea.

●Preferência do paciente
Alguns pacientes preferem tratar as verrugas em casa, enquanto outros preferem os resultados rápidos dos tratamentos administrados pelo médico.

●Custo do tratamento
O custo do tratamento com imiquimode pode ser proibitivo para alguns pacientes, enquanto o custo da podofilina é bem menor.

●Efeitos adversos
As reações inflamatórias locais são efeitos colaterais comuns da podofilina, podofilotoxina e imiquimode. Os efeitos colaterais sistêmicos também podem ocorrer no tratamento com imiquimode e podofilina. Os tratamentos ablativos usados pelo médico podem resultar em cicatrizes e discromias.

●Habilidade do médico e disponibilidade de tratamento
Procedimentos como crioterapia, excisão cirúrgica e eletrocauterização requerem médicos treinados para executar o procedimento e equipamento apropriado.

Terapia combinada
É frequente combinar o tratamento aplicado pelo médico e pelo próprio paciente (por exemplo, uso de tratamento tópico aplicado pelo paciente entre as sessões do tratamento aplicado pelo médico), na tentativa de aumentar a resposta ao tratamento. No entanto, os dados sobre a eficácia e segurança dessa abordagem são limitados. ​

Pacientes imunossuprimidos
O tratamento dos pacientes imunocomprometidos não difere da abordagem dos pacientes imunocompetentes. No entanto, o tratamento das verrugas é menos eficaz nos pacientes imunocomprometidos, podendo ser necessário tratamentos mais prolongados e um acompanhamento mais próximo.

Tratamento das verrugas (condiloma acuminado) provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) aplicados pelo próprio paciente incluem a podofilina, imiquimode e a podofilotoxina

​Podofilina no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótico. A absorção sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa.

●Administração

Imagem1- Podofilina a 25% em vaselina sólida – 1 frasco de 20 g (exclusivamente manipulado)
➧O próprio paciente aplica a pasta de podofilina nas áreas anogenitais e canal anal externo com verrugas.
➧Após a primeira aplicação, lavar após trinta a quarenta minutos.
➧Nas aplicações subsequentes, enxaguar após uma a quatro horas (não extrapolar seis horas). Repetir a aplicação, semanalmente, por até quatro a seis semanas.

Contra indicações
Pacientes grávidas ou em lactação, crianças e diabetes. Uso concomitante com corticosteroides. Distúrbios circulatórios ou em verrugas que sangram. Hipersensibilidade a podofilina.

●Precauções
​Evitar usar em áreas extensas ou em mucosas (como a intra-anal na linha pectínea ou acima). Evitar contato com rosto, olhos, pele normal e feridas abertas.

●Efeito adverso local
Irritação local, (a área tratada sempre fica avermelhada, queimando, ardendo e coçando em graus variáveis podendo ferir após o término de cada ciclo), pode-se aplicar talco sobre a área onde foi aplicada a podofilina e como alternativa ou de forma conjunta pode-se usar também o creme hidratante com alta concentração de pró-vitamina B5, aplicando no local 1 a 3 vezes por dia iniciando no dia seguinte ao uso da podofilina, até melhorar do ardor.

●Efeitos adversos sistêmicos
Podem ocorrer após aplicações excessivas: náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, paralisia do íleo, taquicardia, hipotensão, leucopenia transitória, trombocitopenia, insuficiência renal, hepatotoxicidade, neurotoxicidade tardia, incluindo alucinações visuais e auditivas, desorientação, confusão e delírio.

Imiquimode no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

O imiquimode é um imunomodulador que aumenta a resposta imunológica às verrugas provocadas pelo papilomavírus humano (HPV), tem atividade antitumoral e antiviral. O imiquimode é um poderoso indutor de citocinas que estimula a produção de interferon alfa, fator de necrose tumoral e interleucinas (IL). Portanto, não destrói diretamente as verrugas. Disponível como creme a 5%.

●Administração
Uma caixa vem com 12 envelopes. Média de tratamento – 4 caixas (16 semanas).
Os pacientes devem aplicar o creme com imiquimode 5% diretamente sobre a área afetada pelas verrugas anogenitais e no canal anal externo, três vezes por semana (por exemplo, segunda, quarta e sexta-feira) até que as verrugas desapareçam ou por um período máximo de 16 semanas. Caso esqueça, use assim que se lembrar e então continue no esquema regular.  

Imagem1- Antes de se deitar, lave as mãos e a área a ser tratada com água e sabonete neutro. Seque bem a área limpa. Abra um sachê novo de Imiquimode. Esprema-o, a fim de liberar o creme na ponta de seu dedo indicador.
2- Aplique uma camada fina de Imiquimode sobre a região afetada e esfregue suavemente até o creme desaparecer.
3- Após a aplicação, jogue fora o sachê e lave as mãos com água e sabão.
4- Deixe o creme agir por 6 a 10 horas sobre as verrugas genitais externas e no canal anal externo. Durante este período, evite qualquer banho ou ducha.
5- Após este período, lave a região tratada com água e sabonete suave.
6- Abra sempre um novo sachê a cada aplicação do produto. Após o uso, jogue-o fora. Nunca guarde a sobra do sachê para usá-la posteriormente.


Eficácia
Estudos demonstraram que o imiquimode é superior ao placebo para alcançar regressão completa ou parcial das verrugas anogenitais, mas não identificaram superioridade em relação as taxas de recorrência ou desenvolvimento de novas verrugas. 
​O uso do medicamento obteve 46% de resposta completa, 44% de resposta parcial e 10% sem qualquer resposta em até 16 semanas de tratamento. A taxa de recidiva atingiu 11% em 24 semanas de seguimento. Efeitos adversos foram relatados por 45% dos pacientes, sendo ardor leve a moderado (25%), ardor intenso (7%), dermatite ulcerativa (8%) e efeitos sistêmicos (5%). O desbastamento (poda) das verrugas maiores e/ou extensas aumenta as taxas de sucesso do imiquimode.

Efeitos adversos
Reações inflamatórias no local leve a moderadas como vermelhidão, irritação, edema e descamação, são comuns com o uso de imiquimod 5% de creme, mas não acarreta a suspensão do tratamento. Na presença de úlceras, erosões e vesículas pode ser necessário suspender temporariamente por vários dias, se necessário, de acordo com o desconforto do paciente ou gravidade da reação. O tratamento pode ser reiniciado quando a reação melhorar. Curativos não-oclusivos (por exemplo, gaze ou roupa íntima de algodão) podem ser usados ​​no tratamento de reações cutâneas.
Além disso, pode ocorrer despigmentação no local do tratamento. Sintomas semelhantes aos da gripe ocorrem com pouca frequência.

Podofilotoxina no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

A podofilotoxina é um medicamento antimitótico sintetizado quimicamente. Disponível como creme a 0,15%. Não está disponível nas farmácias do Brasil, somente pela importação direta.

Eficácia
Taxas de sucesso de 43 a 70% com o uso de creme com podofilotoxina a 0,15% por quatro semanas. As taxas de recorrência variam muito dependendo dos critérios usados ​​para avaliar os intervalos de recaída e acompanhamento.

Administração
Os pacientes devem aplicar podofilotoxina duas vezes ao dia por três dias consecutivos e depois suspender o uso por quatro dias consecutivos. Este curso de uma semana pode ser repetido até quatro vezes até que as verrugas não sejam mais visíveis.
A área total de tratamento não deve exceder 10 cm2 e o volume total de podofilotoxina deve ser limitado a 0,5 ml por dia. A área na qual a podofilotoxina é aplicada não deve conter lesões ou feridas abertas. A podofilotoxina deve ser lavada uma a quatro horas após a aplicação, a fim de minimizar a irritação local. Se possível, o médico deve aplicar o primeiro tratamento para demonstrar os locais corretos de aplicação e a técnica adequada. A relação sexual deve ser evitada enquanto a podofilotoxina estiver na pele.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos locais foram principalmente leves ou moderados e não aumentaram durante o período de tratamento. 
As reações graves ocorreram com mais frequência durante as duas primeiras semanas de tratamento. 
Os efeitos adversos comuns incluem dor local, inflamação, erosões, queimação ou coceira. 
​A aplicação excessiva pode contribuir para efeitos adversos. O efeito adverso sistêmico mais comum relatado durante os estudos clínicos foi dor de cabeça.

Tratamento das verrugas externas (condiloma acuminado) provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) aplicados pelo médico incluem o ácido tricloroacético, a eletrocauterização e a crioterapia.

Ácido tricloroacético no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

O ácido tricloroacético é um agente cáustico que destrói as verrugas através da coagulação química. É mais adequada para verrugas pequenas, pois sua capacidade de penetrar na pele é limitada. As taxas de remoção completa das verrugas variam de 56 a 81%. É mais recomendada para o tratamento das verrugas ao nível da linha pectínea, junto ou após o tratamento das verrugas externas.

Administração

ImagemUma pequena quantidade de ácido tricloroacético a 90% é aplicada diretamente nas verrugas com um cotonete e deixada secar. Uma geada branca se torna visível no local do tratamento. Aplicação semanal por três a quatro semanas ou a cada duas semanas por 8 a 10 semanas.

 

As desvantagens do ácido tricloroacético incluem a necessidade de várias sessões de tratamento e a ocorrência de uma sensação de queimação no local da aplicação que dura alguns minutos. 

Efeitos adversos
O ácido tricloroacético deve ser aplicado com cuidado, pois uma aplicação excessiva pode causar danos aos tecidos adjacentes.

Eletrocauterização no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

As verrugas anogenitais podem ser destruídas pela eletrocauterização. Após a injeção de um anestésico local, as verrugas planas são cauterizadas enquanto as mais elevadas são removidas pela cauterização de sua base. Deve-se tomar cuidado para controlar a profundidade da cauterização para minimizar as cicatrizes, evitar a lesão do esfíncter anal e fístula anal.


Imagem

A – Antes da cauterização; B- Durante a cauterização; C- Após a cauterização

A retirada cirúrgica, com tesoura ou bisturi, das lesões grandes (> 1 cm) seguido de sutura pode ser associada à eletrocauterização. Excisões mais extensas sob anestesia geral podem ser necessárias para remover verrugas extensas ou volumosas.

Altas taxas de remoção completa das verrugas (94 a 100 por cento) são alcançadas, mas a recorrência é possível. A eletrocauterização tem mais probabilidade de resultar em alterações na sensibilidades local, despigmentação e cicatrizes permanentes.

É provavelmente baixo o risco de transmissão do papilomavírus humano (HPV) para a mucosa oral ou nasal dos profissionais de saúde durante a eletrocauterização. No entanto, recomenda-se realizar a eletrocauterização em uma sala bem ventilada e com exaustão no local do tratamento para minimizar o risco de transmissão.

Crioterapia no tratamento do papilomavírus humano (HPV)

A crioterapia envolve o uso de nitrogênio líquido para a destruição das verrugas anogenitais. Pode ser usado para verrugas anogenitais únicas ou múltiplas, mas é mais eficaz para verrugas pequenas. As taxas de sucesso do tratamento variam de 44 a 75%.

Normalmente, o nitrogênio líquido é aplicado por meio de um cotonete e são realizados dois ciclos de congelamento e descongelamento. Uma pequena margem de pele saudável (por exemplo, 1 mm) deve ser incluída na área de tratamento. Normalmente, os pacientes são tratados a cada duas semanas por até 6 a 10 semanas. Caso as verrugas não desapareçam entre 6 a 10 semanas, outro tratamento deve ser implementado.

Os pacientes apresentam queimação e dor no local durante a crioterapia. 
Os possíveis efeitos colaterais após o tratamento incluem formação de bolhas, despigmentação e cicatrizes. Pode ocorre aumento ou diminuição da sensibilidade no local após a crioterapia, mas são quase sempre temporárias.

Seguimento dos pacientes após a erradicação do papilomavírus humano (HPV)

1- Exame proctológico convencional a cada 2 meses, nos primeiros seis meses.
2- Anuscopia de alta resolução (colposcopia anal) aos 6 meses.
3- A parir daí, exame proctológico convencional a cada 6 meses.
4- Após 1 ano e meio sem lesões, fazer anuscopia de alta resolução (colposcopia anal), se normal encerrar o seguimento.
5- Nos pacientes HIV positivos ou HIV negativos de alto risco (grande número de parceiros sexuais) fazer acompanhamento anual sempre.

As recorrências podem aparecer logo após o tratamento ou após meses ou anos. Os fatores que podem contribuir para as recorrências após o tratamento incluem infecção subclínica persistente, reinfecção (infecção repetida) e imunossupressão.
Os pacientes devem ser instruídos a retornar para avaliação clínica se novas verrugas se desenvolverem após o tratamento.

Tratamento recomendado para papilomavírus humano (HPV) perianal e intra-anal

O HPV é uma doença de campo, sendo assim, o papilomavírus humano está presente em toda a região perianal e no canal anal e não apenas nas verrugas, de modo que, o tratamento apenas das verrugas é acompanhado de altos índices de recidivas. Sendo assim, é recomendado iniciar com o tratamento tópico, porque quando não erradica as verrugas diminui o tamanho e/ou extensão das lesões e consequentemente a quantidade de vírus (carga viral) da região acometida, facilitando a ablação pela eletrocauterização.

1- Podofilina a 25% em vaselina sólida (pasta) no tratamento tópico inicial para as verrugas externas e do canal anal, exceto na linha pectínea.
2- Ácido tricloroacético a 90% nas verrugas internas ao nível ou acima da linha pectínea.
3- Sessões semanais durante 4 a 6 semanas.
4- Após o tratamento eficaz (cerca de 40%) realiza-se o seguimento como descrito acima. Tem a opção do reforço com o imiquimode para aumentar a imunidade local no intuito de diminuir as recorrências.
5- No tratamento não eficaz (40% com redução significativa e apenas 20% sem qualquer resposta), pode-se tentar novo ciclo de tratamento com a podofilina e o ácido tricloroacético ou indica-se a cirurgia (eletrocauterização na maioria e às vezes a excisão com tesoura).
6- Na recidiva após o tratamento cirúrgico ou mesmo antes, tem a opção de usar o imiquimode (imunoterapia). Alguns têm usado o imiquimode após a erradicação das verrugas para melhorar a imunidade local reduzindo as recorrências. Também é opção como tratamento primário, substituindo a podofilina e o ácido tricloroacético, com resultados um pouco melhores. Vantagem de ser aplicado pelo próprio paciente em casa. A desvantagem é o seu alto custo.
7- Alguns médicos tem a rotina de recomendar a vacina para todos os pacientes, objetivando evitar a coinfecção por outros tipos de HPV.

Tratamento recomendado papilomavírus humano (HPV) perianal e intra-anal na gestante.

​No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão aumentar em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis.

O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério. Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da gravidez.

Permitido apenas a ácido tricloroacético a 90% ou a eletrocauterização, mas recomenda-se observar a evolução, e tratar apenas as pacientes nas quais as verrugas aumentam de tamanho e/ou em número.

Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no neonato, lesões verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar da contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões clínicas, como a Papilomatose laríngea.


Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) associada a infecção pelo papilomavírus humano (HPV)

A neoplasia intraepitelial anal (NIA) é uma lesão precursora do câncer anal epidermoide (1 a 2% de todos os tumores colorretais) em 85% dos casos. A NIA é a evolução da doença causada pela infecção do HPV sintomática, subclínica ou latente. Entretanto, é desconhecido quais pacientes apresentarão essa evolução agressiva, uma vez que a real prevalência do HPV na população é desconhecida e pelo fato de que muitas destas lesões poderem regredir espontaneamente, além de sofrerem importante influência da imunossupressão, especialmente em pacientes HIV-positivos.

A incidência de câncer anal em homossexuais masculinos HIV-positivos vem aumentando, o risco atual seria 8 a 14 vezes maior do que em homens HIV-negativos, mas a associação entre condiloma acuminado, NIA e câncer anal permanece incerta. A evolução das NIAs para câncer anal ocorre em anos e ainda não se sabe se os modernos tratamentos da AIDS são capazes de alterar essa progressão.

Classificação da neoplasia intraepitelial anal

​➧NIA de baixo grau – Condilomas, NIA de significado indeterminado e NIA com displasia leve ou tipo I.
➧NIA de alto grau – NIA com displasia moderada, grau II ou com displasia acentuada (severa), grau III.

Os condilomas perianais externos geralmente não estão associados à atipia celular, uma vez que, na maioria, são causados pelos tipos de HPV de baixo risco. Mas, nos condilomas do canal anal as atipias são encontradas em até 1/3 dos pacientes, com maior incidência de NIA de alto grau.

Fatores de risco para a neoplasia intraepitelial anal

História de múltiplos parceiros sexuais, homossexualismo, história de condilomas anais ou neoplasia e diagnóstico prévio de outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV.

1- A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) pode apresentar-se como:
➧Infecção latente – Ocorre após a infecção pelo HPV, isto é, antes de qualquer evidência clínica da infecção (pode durar oito meses ou mais, mas alguns indivíduos nunca desenvolverão lesões clinicamente aparentes);
➧Infecção com lesões assintomáticas no canal anal – Geralmente lesões planas que podem ser difíceis de identificar na anuscopia convencional; e
➧Lesões sintomáticas condilomatosas típicas no canal anal – Verrugas ou placas isoladas ou confluentes. 
​Algumas pessoas, particularmente HIV-positivos, podem estar infectados por dois ou mais subtipos de HPV, o que está associado ao aumento do risco de desenvolver a NIA de baixo grau e posteriormente a de alto grau. 

2- Homens que fazem sexo com homens com comportamento sexual de risco apresentam maior incidência de NIA. Quanto maior o número de relações sexuais anais receptivas sem preservativo e quanto maior o número de parceiros masculinos nos últimos 12 meses, maior o risco de desenvolver a NIA.
​➧A infecção pelo HPV no canal anal, número e tipo de HPV(s) presente(s) e comportamento sexual de risco são os fatores de risco que se associam significativamente à presença da NIA.
➧A prevalência da infecção anal pelo HPV em HSH é alta (50 e 60%), mas estável nas idades entre 18 e 50 anos. A estabilidade da prevalência é consistente com as observações de que a infecção pelo HPV é transitória e que os indivíduos permanecem em risco de desenvolver novas infecções pelo HPV se o comportamento de alto risco continuar.

3- Nas mulheres, os fatores de risco para NIA incluem uma história de relações sexuais anais receptivas desprotegidas e a presença de HPV anal. 
➧Entre as mulheres HIV negativas, as taxas inicialmente altas de HPV nas faixas etárias mais jovens não se sustentam a longo prazo. Entre as mulheres que vivem com HIV, a infecção anal por HPV parece ser pelo menos tão comum quanto a infecção do colo de útero por HPV. A prevalência da infecção anal pelo HPV na mulher com neoplasia intraepitelial no colo do útero, chega a 90%. Apresentam portanto, um risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal simultâneo. Toda paciente com HPV ou NIA no colo uterino devem ser examinadas pelo coloproctologista.
➧É importante reforçar que a relação anal receptiva não é o único fator de risco para a aquisição da infecção anal por HPV em mulheres; alguns dados sugerem que a limpeza de frente para trás após a evacuação está associada a taxas mais altas de infecção anal pelo HPV do que dar tapinhas ou limpar na outra direção.

4- A infecção pelo HIV, tanto em HSH quanto em mulheres, está associada ao aumento da prevalência geral da infecção pelo HPV, principalmente para os subtipos oncogênicos de HPV. 
​➧Os fatores de risco envolvidos no aumento da prevalência da infecção pelo HPV, neoplasia intraepitelial anal e câncer anal em HSH HIV positivos incluem: comportamento sexual de alto risco, infecção por vários subtipos de HPV e maior frequência do comprometimento do canal anal.
​➧A terapia antirretroviral não parece alterar a prevalência da neoplasia intraepitelial anal, e ainda, pode estar associada ao aumento da incidência de progressão da neoplasia intraepitelial anal de alto grau para câncer anal devido ao aumento da expectativa de vida das pessoas infectadas pelo HIV. 

5- Outros fatores de risco incluem uso de drogas injetáveis e tabagismo.
​Nas mulheres incluem história de câncer do colo do útero, câncer vulvar, neoplasia intraepitelial do colo do útero de alto grau ou neoplasia intraepitelial vulvar, infecção no colo do útero pelo HPV 16 em mulheres HIV negativas com idade superior a 45 anos e imunossupressão iatrogênica (como após o transplante de órgão sólido).

História natural da neoplasia intraepitelial anal

Progressão da neoplasia intraepitelial anal de baixo para a NIA de alto grau

Os fatores de risco para a progressão incluem imunossupressão relacionada ao HIV, infecção anal pelo HPV e presença de vários subtipos de HPV, incluindo os tipos de alto risco.
A maioria das NIAs de baixo grau são provocadas pelos subtipos de HPV de baixo risco que não progridem diretamente para a NIA de alto grau. Embora, as NIAs de baixo grau estejam associadas ao risco aumentado da presença das NIAs de alto grau em um local diferente no ânus devido aos fatores de riscos compartilhados, como infecção pelo HPV (especificamente a presença simultânea de subtipos de HPV oncogênicos). Portanto, não está claro se as lesões de baixo grau progridem diretamente para o alto grau ou é apenas um marcador de risco aumentado para as NIAs de alto grau incidente em um local diferente.

​Progressão neoplasia intraepitelial anal de alto grau para o câncer anal.

Existem apenas dados muito limitados sobre a progressão da neoplasia intraepitelial anal de alto grau interno ou externo para o câncer anal. No entanto, estudos retrospectivos demonstraram claramente que a neoplasia intraepitelial anal de alto grau pode progredir para câncer anal invasivo. No entanto, até o momento, não foram realizados estudos prospectivos randomizados para determinar se o tratamento da neoplasia intraepitelial anal é eficaz na redução da incidência de câncer anal. ​

Sinais e sintomas e diagnóstico das NIAs

A neoplasia intraepitelial anal é tipicamente assintomática, embora possa estar associado a sintomas locais como prurido, sangramento, secreção, irritação e tenesmo.
O diagnóstico da neoplasia intraepitelial anal requer, em última análise, exame histopatológico das amostras citológicas e da biópsia anal. 
A avaliação de indivíduos assintomáticos com risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal começa pela anamnese abrangente, exame físico e proctológico. ​​

Anamnese, entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu doente.
• História de doenças provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) e outras infecções sexualmente transmissíveis;
• História sexual, incluindo investigação específica sobre relações sexuais receptivas desprotegidas;
• Sorologia para HIV e marcadores de infecção (CD4 e carga viral);
• Sintomas anorretais (dor, coceira, sangramento, corrimento, irritação e tenesmo);
•​ História de tabagismo; e
•​ Uso de medicamentos associados à imunossupressão.

O exame físico e o exame proctológico incluem:
• Inspeção visual da pele perianal;
• Exame digital;
• Exame dos linfonodos inguinais e de alta resolução (anuscopia) do canal anal; e
• Se a citologia anal for planejada, ela deve ser realizada antes do exame digital e da anuscopia sem o uso de lubrificante.

Populações com risco aumentado para o câncer anal

• Homens que fazem sexo com homens com grande número de parceiros sexuais;
• Mulheres HIV negativas com mais de 45 anos com HPV cervical sorotipo 16;
• Homens e mulheres HIV positivos;
• Imunossupressão iatrogênica (por exemplo, receptores de transplante de órgão sólido, corticosteroides orais a longo prazo);
• Mulheres com histórico de displasia ou câncer cervical, vulvar ou vaginal de alto grau; e
• Pessoas com história de verrugas anais (condiloma anal).

É inadequado rastrear a população de risco com citologia anal sem saber interpretar os resultados e sem disponibilidade de uma estrutura de referência para anuscopia de alta resolução com biópsia que também inclua acesso a tratamentos ablativos e acompanhamento.

A relação risco-benefício da triagem para neoplasia intraepitelial anal de alto grau ainda não foi estabelecida para nenhum dos grupos de risco. ​

No mínimo, homens e mulheres com risco aumentado para o câncer anal devem ser informados sobre os tipos de sintomas (por exemplo, sangramento anorretal, dor ou tumores) que justificam a avaliação pelo médico e devem discutir os riscos e benefícios em potencial da triagem para a neoplasia intraepitelial anal de alto grau anal. ​​

Abordagem proposta para a triagem da neoplasia intraepitelial anal de alto grau em grupos de alto risco

• Homens HIV positivos que fazem sexo com homens (HSH). O risco de progressão do NIA de alto grau para o câncer anal nos pacientes HIV positivos é estimado em 1 em 377 por ano. É provável que os outros grupos de riscos apresentem menor risco do câncer anal. 
• Estes grupos também pode se beneficiar da  triagem com a citologia anal: homens HIV positivos que fazem sexo com mulheres, mesmo sem histórico de relações sexuais anal; mulheres HIV positivas; e mulheres HIV negativa com mais de 45 anos de idade que têm HPV cervical 16.
• Outros grupos de risco também podem ser considerados para a triagem da neoplasia intraepitelial anal de alto grau, caso a caso.

Momento e frequência do rastreamento da neoplasia intraepitelial anal

​O rastreamento somente está indicado na forma subclínica ou latente da infeção pelo HPV, isto é, na ausência de lesões clínicas (verrugas) à anuscopia simples. Indicado nas pessoas HIV positivas ou com outras formas de imunossupressão depois dos 25 anos de idade e nos imunocompetentes em risco após os 40 anos de idade. Não se justifica o rastreamento em pessoas mais jovens que as descritas acima devido a incidência do câncer anal ser muito baixa.

Com base no custo-benefício, os pacientes HIV negativos dos grupos de riscos devem ser rastreados a cada dois a três anos, enquanto os pacientes HIV positivos devem ser rastreados anualmente. ​

A idade em que o rastreamento deve ser interrompido também não está bem definida e pode variar de acordo com a exposição aos fatores de risco seja continuado ou não. ​

O programa de rastreamento anal baseia-se na citologia como teste inicial nas populações de alto risco. O objetivo do rastreamento é identificar pessoas com citologia anormal (células escamosas atípicas) e como consequência serem submetidos à anuscopia de alta resolução para avaliar as áreas do canal anal e mapear as possíveis áreas suspeitas de neoplasia intraepitelial anal de alto grau para biópsia.

Citologia anal

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A– A citologia esfoliativa anal é realizada com uma zaragatoa de fibra de poliéster umedecida em água (não de algodão) para coletar células, antes da anuscopia e do exame digital. Os pacientes devem ser instruídos a evitar sexo anal, ducha e uso de enemas antes da coleta do material para a citologia, porque podem atrapalhar o resultado.
B Com o paciente na posição genupeitoral ou em decúbito lateral esquerdo, a zaragatoa é gentilmente inserida no ânus até ultrapassar o canal anal. Para então ser retirado com pressão lateral em espiral para pegar amostras de toda a circunferência do canal anal. Deste modo são coletadas amostradas celulares do reto inferior, zona de transição escamo-colunar e canal anal.
C– Após a remoção, a amostra pode ser espalhada na lâmina e fixada convencionalmente em etanol ou usar a técnica em citologia líquida. O último método é preferível, quando disponível, pois parece produzir melhores resultados. 
D– A sensibilidade da citologia anal para detectar neoplasia intraepitelial anal comprovado por biópsia em HSH HIV positivos e negativos é de 81 e 50%, respectivamente. Semelhante à citologia cervical para a detecção de doença do colo uterino. 

Quando a neoplasia intraepitelial anal de alto grau é encontrado na citologia anal, há uma alta probabilidade da biópsia guiada por anuscopia de alta resolução confirmar. 
Alternativamente, pessoas consideradas de alto risco para neoplasia intraepitelial anal, como HSH HIV positivos, pode ser encaminhados diretamente para anuscopia de alta resolução e biópsia, dada a alta prevalência bem documentada neoplasia intraepitelial anal nesses indivíduos.

Anuscopia de alta resolução

No caso da citologia anal anormal segue-se a anuscopia de alta resolução para avaliação diagnóstica. Este procedimento permite ao médico identificar as lesões fonte das células anormais e fazer biópsia dirigidas para avaliação histopatológica. O objetivo da biópsia é identificar neoplasia intraepitelial anal de alto grau ou câncer anal, para a prevenção ou tratamento do câncer anal, respectivamente.

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(A) Uma gaze amarrada em uma haste embebida em solução de ácido acético a 3% é aplicada e (B-Cdeixada em contato com a pele perianal e mucosa anal por 2 a 3 minutos. (D) Imediatamente após a retirada da gaze realiza-se a anuscopia de alta resolução com um colposcópio (aparelho de magnificação usado para examinar o colo do útero) é usado para ampliar a visualização. As lesões da neoplasia intraepitelial anal (NIA) geralmente ficam esbranquiçadas(A1 e A2) ou apresentam alguma alteração do padrão vascular como pontilhado ou em mosaico (A3); estas alterações quando identificadas devem ser biopsiadas. Deve-se ter em mente, no entanto, que a anuscopia de alta resolução depende do examinador e requer conhecimentos substanciais.

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Foi descrita uma abordagem para anuscopia de alta resolução que utiliza a cromoendoscopia anal com videoendoscópio para diagnosticar a NIA. Este método é seguro e eficaz no diagnóstico da NIA.

Tratamento recomendado para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal

É importante desmistificar o tratamento das NIAS, uma vez que ainda existem muitas dúvidas sobre a sua real necessidade. Muitos estudos não têm demonstrado a diminuição da incidência do câncer anal com o tratamento das NIAs. O rastreamento das NIAs, mesmo nos pacientes de alto risco, não é obrigatório, e, portanto, os médicos e pacientes sem acesso à citologia e/ou anuscopia de alta resolução e posterior tratamento das NIAS não precisam ficar desesperados. Hoje em dia já está comprovado que as NIAS de alto grau precedem o câncer anal, mas o que não foi demonstrado é se o tratamento dessas NIAs (qualquer método) seria eficaz, uma vez que o recidiva ocorre em todos os pacientes de alto risco no curso de 2 anos.

Quando a NIA está associada a verrugas, ambos são tratamentos ao mesmo tempo, uma vez que as modalidades de tratamento existente para as duas são as mesmas, exceto quando o tamanho ou extensão dos condilomas impedirem a realização da colposcopia.

Neoplasia intraepitelial anal de baixo grau (NIA de baixo grau)

• O tratamento das lesões diagnosticadas como NIA de baixo grau, incluindo os condilomas ou verrugas no canal anal (intra-anal), desde que a biópsia tenha excluída a NIA de alto grau, é opcional, já que essas lesões não progridem diretamente para o câncer invasivo. 
• No entanto, os pacientes com NIA de baixo grau podem optar por fazer algum tratamento por vários motivos, incluindo sintomas (queimação, coceira e sangramento) ou sofrimento psicológico. Pacientes com NIA de baixo grau que não são tratados devem ser acompanhados a cada seis meses devido à alta taxa de progressão para NIA de alto grau. 
• Resumindo: NIA de baixo grau – seguimento, mas o tratamento é recomendado quando sintomática (geralmente quando comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal) e/ou na presença de verrugas ou pelo desejo do paciente.

Neoplasia intraepitelial anal de alto grau (NIA de alto grau)

• Para pequenas lesões isoladas ou lesões que comprometem menos de 1/3 da circunferência do canal anal, é sugerido o tratamento local com o ácido tricloroacético (TCA) a 90% ou a eletrocauterização.
• Para lesões comprometem mais de 1/3 da circunferência do canal anal, o tratamento pode ser a eletrocauterização, mas para evitar estenose, recomenda-se escalonar o tratamento, cauterizando no máximo 1/3 da circunferência do canal anal por sessão. Alternativamente, pode-se usar o imiquimode a 5% creme dentro do canal anal, uma vez que pode resultar na resolução completa das lesões ou na redução do tamanho permitindo assim, o uso da eletrocauterização. Com a vantagem de que o imiquimode pode ser aplicado pelo próprio paciente.
• Resumindo: NIA de alto grau – tratamento combinado (infecção de campo) tópico (imiquimode) com a cirúrgica (excisão e eletrocauterização sob anestesia local e sedação).

Neoplasia intraepitelial anal perianal de alto grau

• Os tratamentos iniciais envolvem medidas mais conservadoras que, novamente, dependem da extensão e tamanho da(s) lesão(s). 
• Lesões discretas e pequenas podem ser tratadas com destruição local ou cirúrgica (excisão ou eletrocauterização), enquanto lesões mais extensas podem ser abordadas inicialmente com aplicação do imiquimode a 5% creme, além de observação atenta e contínua, antes de considerar a intervenção cirúrgica.
​• Os tratamentos iniciais envolvem medidas mais conservadoras que, novamente, dependem da extensão e tamanho da(s) lesão(s). 

Modalidades de tratamento para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal

​• A escolha do tratamento para a neoplasia intraepitelial anal e condiloma no canal anal varia de acordo com a localização, extensão e preferência do médico e paciente. 
​​• Não há estudos randomizados comparando diferentes modalidades, e a seleção da modalidade é amplamente empírica.

Ácido tricloroacético (TCA) solução a 90%  
​• Aplicado no canal anal pelo médico.
​• ​Opção para lesões pequenas (base <1 cm2).
​• ​A aplicação local do ácido tricloroacético (TCA) a 90% é geralmente bem tolerada, mas pode ocasionalmente ser dolorosa.
​• Em estudos, 60 a 80% das lesões evoluíram para epitélio normal ou NIA de baixo grau após uma única sessão de tratamento, e apenas duas lesões (2%) necessitaram de mais de duas sessões de tratamentos. ​

Imiquimode creme a 5%
​• Aplicado no canal anal pelo próprio paciente, de acordo com o preconizado (ver acima).
​• Pode resultar na resolução patológica da NIA de alto grau anal em homens HIV-positivos que fazem sexo com homens (HSH), quando combinado com a terapia antirretroviral (TARV). Essa abordagem parece ser ainda melhor nos pacientes com doença multifocal disseminada.
​• Em uma série relatada, 28 homens com NIA de alto grau foram tratados com imiquimode aplicado no canal anal três vezes por semana durante quatro meses. Dos 28 pacientes que receberam imiquimod, quatro tiveram resolução completa e oito tiveram o NIA de alto grau rebaixado para NIA de baixo grau. Apenas 1 dos 25 pacientes que receberam placebo tiveram resolução do NIA de alto grau. Em um acompanhamento médio de três anos, 61% dos pacientes mantiveram a ausência sustentada da NIA de alto grau.

Efeitos colaterais potenciais dos tratamentos locais 
Existem muitos, incluindo: eritema, ulceração e sangramento com sintomas associados de irritação, queimação e dor, e ocasionais sintomas sistêmicos semelhantes aos da gripe com imiquimode. No entanto, a maioria das terapias locais é muito bem tolerada, com apenas sintomas mínimos experimentados pelo paciente

Eletrocauterização
​• A ablação por eletrocautério também é frequentemente usada para tratar a NIA de alto grau, baixo grau e verrugas da região perianal e do canal anal. 
​• A eficácia foi abordada em uma análise retrospectiva de 330 pacientes com NIA de alto grau que foram seguidos com vigilância pós-tratamento com a anuscopia de alta resolução e biópsia das lesões suspeitas. Em uma média de 12 meses após a ablação, aproximadamente 45% dos participantes desenvolveram recorrência local, enquanto 60% desenvolveram recorrência geral. Nenhum paciente desenvolveu carcinoma espinocelular invasivo (CEC).
​• Resultados semelhantes foram observados em uma série de 232 homens tratados com eletrocautério. A probabilidade de controle da doença das lesões iniciais após um único tratamento foi de aproximadamente 80%. A doença recorrente ocorreu em homens HIV negativos e HIV positivos (53 e 6%, respectivamente).
​• Pacientes com lesões muito grandes e/ou extensas, a combinação do tratamento cirúrgico (eletrocauterização ou excisão cirúrgica) para as lesões maiores, deixando as menores para o tratamento tópico pelo médico ou pelo próprio paciente, parece ser uma opção viável.
​• A alta taxa de recorrência local, mesmo em pacientes inicialmente considerados completamente tratados com um único procedimento, exige vigilância cuidadosa após o tratamento. No entanto, a maioria dessas recorrências pode ser gerenciada com sucesso com tratamento local.

Excisão cirúrgica da NIA de alto grau
A abordagem cirúrgica pode envolver ressecção local ampliada das lesões com fechamento primário da pele, retalhos de avanço (V-Y, S, C), enxerto cutâneo ou anoplastia.
​• É importante ressaltar que o maior problema deste tratamento é a alta morbidade e apresenta taxas de recorrência (ou persistência) das NAI de alto grau entre 10 e 25%, mesmo quando se utiliza minucioso mapeamento pré-operatório. Assim, as terapias ablativas locais como a eletrocauterização constituem alternativas com menor morbidade que vêm ganhando muitos adeptos como alternativa às excisões ampliadas.

Observação e seguimento após o tratamento das NIAs

Na NIA de alto grau considerada completamente erradicada com uma das modalidades de tratamento, é necessária a vigilância. Embora o cronograma ideal não tenha sido estabelecido, a abordagem sugerida é o acompanhamento a cada quatro a seis meses com anuscopia de alta resolução incluindo a biópsia do local tratado. A citologia anal também pode ser útil como teste adjuvante para confirmar a ausência de lesão.

Para os pacientes em que a erradicação da NIA de alto grau não foi completa, o monitoramento deve ser cuidadoso (recomenda-se anuscopia de alta resolução a cada três a quatro meses), pois podem evoluir para o câncer anal invasivo de forma relativamente rápida. Este acompanhamento de rotina aumenta a probabilidade de que, se o câncer anal se desenvolver, ele será diagnosticado em um estágio muito inicial, aumentando a probabilidade de que o tratamento curativo e menos agressivo possa ser aplicado.

Para alguns pacientes com NIA de alto grau extensa, nenhuma das opções terapêuticas atualmente disponíveis provavelmente resultará em limpeza completa, mesmo quando o tratamento é realizado em sessões ou escalonado. Talvez um tratamento menos agressivo, com exames de controle frequentes (anuscopia de alta resolução a cada três a quatro meses) possa ser uma opção. Se esta for a abordagem escolhida, os pacientes devem ser orientados a procurar o médico, mesmo fora das datas programadas de controle, caso apresente novo sintoma anal que possa sugerir progressão para o câncer anal invasivo (por exemplo, sangramento anal, dor anal contínua ou aparecimento de massa anal).

Neoplasia perianal intraepitelial, doença de Bowen e câncer perianal in situ

A NIA perianal (incluindo doença de Bowen e câncer perianal in situ) é bem menos descrita e reconhecida. A doença de Bowen consiste em placas escamosas crônicas, vermelhas ou escuras bem definidas. O exame histológico mostra neoplasia perianal intraepitelial de alto grau sem invasão dérmica. Aproximadamente 5% dessas lesões progridem para câncer invasivo de células escamosas.

As modalidades de tratamento para a doença de Bowen incluem eletrocauterização e excisão cirúrgica. O tratamento local com imiquimode também pode ser aplicado.


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.