Doença Diverticular

Diverticulose colônica – Doença diverticular do cólon

A diverticulose colônica é uma condição adquirida pelos pacientes. Os divertículos colônicos são protrusões da mucosa através da parede do intestino grosso (cólon), em pontos de menor resistência (onde os vasos sanguíneos entram para nutrir a parede do cólon). É uma saliência parecida com a ponta de um dedo de luva. São considerados falsos divertículos ou pseudodivertículos porque são formados por mucosa, submucosa e serosa).


➧ Definições usadas na diverticulose colônica
➧ Epidemiologia da diverticulose colônica
➧ Fatores de risco para a diverticulose colônica
➧ Patogênese da diverticulose colônica
➧ Diverticulose colônica assintomática
➧ Doença diverticular sintomática não complicada
➧ Doença diverticular complicada com diverticulite aguda
➧ Diverticulite colônica aguda: tratamento clínico
➧ Diverticulite colônica aguda: tratamento cirúrgico
➧ Colite segmentar associada a doença diverticular – colite diverticular
➧ Sangramento colônico associada a doença diverticular – sangramento colônico diverticular


Definições usadas na diverticulose colônica

Diverticulose colônica: é definida pela presença de divertículos sem provocar sintomas. 
Doença diverticular sintomática não complicada: é caracterizada por dor abdominal persistente atribuída aos divertículos na ausência de colite ou diverticulite. Descrito, por alguns, como diverticulite latente, principalmente quando o espessamento da parede está presente na ausência de alterações inflamatórias na tomografia computadorizada.
Doença diverticular sintomática complicada: é definida como diverticulose clinicamente significativa e sintomática devido a sangramento diverticular, diverticulite e colite segmentar associada a divertículos.
Sangramento diverticular: é caracterizado pelo sangramento intestinal indolor (enterorragia) devido ruptura dos vasos arteriais localizados na borda do divertículo.
Diverticulite: é definida como inflamação de um divertículo. A diverticulite pode ser aguda ou crônica, descomplicada ou complicada por abscesso diverticular, fístula, obstrução intestinal ou perfuração livre.
Colite segmentar associada a divertículo ou colite diverticular: é caracterizada por inflamação na mucosa entre os divertículos, sem envolvimento dos orifícios diverticulares.

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A diverticulose colônica é uma condição adquirida pelos pacientes.

Epidemiologia da diverticulose colônica

Sua real prevalência é desconhecida no Brasil. Nos países ocidentais e industrializados a prevalência da diverticulose colônica depende da idade, aumentando de menos de 20% aos 40 anos para em torno dos 60% aos 60 anos. Não há predominância em relação ao sexo.

Aproximadamente 95% dos pacientes apresentam divertículos no cólon sigmóide. Os divertículos são restritos ao cólon sigmóide em 65% dos pacientes (B); em 24% dos pacientes, os divertículos envolvem predominantemente o cólon sigmóide, mas também estão presentes em outras partes do cólon (C); em 7% dos pacientes, os divertículos estão igualmente distribuídos por todo o cólon (A); e em 4% os divertículos são restritos ao cólon direito e/ou transverso. ​

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Sangramento diverticular: entre os pacientes com diverticulose, o sangramento ocorre em aproximadamente 5 a 15 por cento e é maciço em um terço desses pacientes. O cólon direito é a fonte do sangramento em 50 a 90% dos pacientes. Uma possível explicação para isso é que os divertículos do lado direito são maiores e mais largos associado a parede mais fina do cólon direito.
 
Diverticulite: aproximadamente 4 a 15 por cento dos pacientes com diverticulose desenvolverão diverticulite. A incidência de diverticulite aumenta com a idade. A idade média de admissão para diverticulite aguda é de 63 anos. A diverticulite ocorre no cólon esquerdo (descendente e sigmóide) em mais de 98% dos casos. A incidência de diverticulite está aumentando principalmente em pacientes com idades entre 18 e 44 anos (82%). Abaixo dos 50 anos, a diverticulite é mais comum em homens; há uma ligeira preponderância feminina entre as idades de 50 e 70 e uma acentuada preponderância feminina acima dos 70 anos.


Fatores de risco para a diverticulose colônica

Dieta com baixo teor de fibra e alto teor de gordura e carne vermelha e doença diverticular do cólon

Baixo nível de fibra alimentar e alto consumo de gordura ou carne vermelha estão associados a um risco aumentado de doença diverticular sintomática. A fibra alimentar pode reduzir a incidência de doença diverticular sintomática, por diminuir a inflamação intestinal e manter a microbiota intestinal equilibrada. 

No entanto, o papel da fibra no desenvolvimento da diverticulose não é claro. Vários estudos iniciais sugeriram que a baixa fibra alimentar predispõe ao desenvolvimento de doença diverticular, mas outros estudos têm sido conflitantes.

Além da ingestão de fibras na dieta, a genética desempenha um papel na patogênese da doença diverticular.

Consumo de sementes, nozes, milho e pipoca  e doença diverticular do cólon

O consumo de sementes, nozes, milho e pipoca não está associado a um aumento no risco de diverticulose, diverticulite ou sangramento diverticular. Os estudos não encontraram associação entre consumo de sementes e diverticulite ou entre consumo de nozes, pipoca ou milho e sangramento diverticular ou diverticulose não complicada.

Inatividade física e obesidade

A atividade física aeróbica vigorosa (caminhada e corrida) parece reduzir o risco de diverticulite e sangramento diverticular. A obesidade está associada a um aumento do risco de diverticulite e sangramento diverticular. ​

Outros fatores de risco  e doença diverticular do cólon

Os fumantes parecem estar em maior risco de diverticulite complicada quando comparados aos não fumantes. Cafeína e álcool não estão associados a um risco aumentado de doença diverticular sintomática

Medicamentos associados a complicações da doença diverticular

Vários medicamentos estão associados a um risco aumentado de diverticulite e sangramento diverticular, incluindo drogas anti-inflamatórias não-esteroides, corticoides e opiáceos. ​

Os fatores de risco independentemente associados a um risco aumentado de diverticulite são: alta ingestão alimentar de carne vermelha e baixa de fibra alimentar, falta de atividade física vigorosa, IMC alto (≥25 kg/m 2) e tabagismo (≥ 40 maços/ano) foram todos. O risco de diverticulite diminui com um aumento no número de fatores de baixo risco como: baixa ingestão de carne vermelha, alta de fibra alimentar, IMC normal, atividade física vigorosa e nunca fumante). A adesão a um estilo de vida de baixo risco está associada a um risco 50% menor de diverticulite.


Patogênese da diverticulose colônica (desenvolvimento e origem)

Os divertículos se desenvolvem em pontos de fraqueza na parede do cólon, que correspondem aos locais onde os vasos penetram. Um divertículo colônico típico é um “falso” divertículo, no qual a mucosa e a submucosa saem através da camada muscular, coberta apenas pela serosa.


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A motilidade colônica anormal (contrações de segmentação exageradas) é um importante fator predisponente para o desenvolvimento dos divertículos.

O desenvolvimento dos divertículos colônicos, especificamente no cólon sigmóide, pode ser explicado pela lei de Laplace, segundo a qual a pressão (P) é proporcional à tensão da parede (T) e inversamente proporcional ao diâmetro do intestino. Como o cólon sigmóide é o segmento mais estreito, é o local de maior pressão durante a segmentação do cólon. Alterações estruturais adicionais também podem diminuir a resistência da parede ao aumento da pressão intraluminal. Como exemplo, a maioria dos pacientes com divertículos no sigmóide apresentam espessamento da camada muscular circular, encurtamento das tênias e estreitamento luminal, mas sem hipertrofia ou hiperplasia da parede intestinal. Há também mudanças estruturais no colágeno que são semelhantes, mas maiores em magnitude do que aquelas que ocorrem devido ao envelhecimento.

Patogênese do sangramento diverticular

À medida que um divertículo hérnia, o vaso penetrante responsável pela fraqueza é separado da luz intestinal apenas pela mucosa. ​

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Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado da luz intestinal apenas pela mucosa. Com o tempo, a parede do vaso é exposta a lesões ao longo de seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura e sangramento. O sangramento diverticular geralmente ocorre na ausência de diverticulite. 

​Patogênese da diverticulite aguda

A causa subjacente da diverticulite é a perfuração micro ou macroscópica de um divertículo. Anteriormente, acreditava-se que a obstrução dos divertículos (por fecalitos – fezes duras, compactas e pequenas) aumentava a pressão diverticular e causava perfuração. Atualmente acredita-se que o processo primário seja a erosão da parede diverticular pelo aumento da pressão intraluminal ou partículas de alimentos em suspensão. A inflamação e necrose focal ocorrem, resultando em perfuração.

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​A inflamação é frequentemente leve e a pequena perfuração é tamponada pela gordura pericólica e mesentério. Mas pode evoluir para um abscesso localizado ou, se houver órgãos adjacentes, para uma fístula ou mesmo obstrução. A contenção insuficiente do divertículo ou abscesso inflamado resulta em perfuração livre e peritonite.

​Patogênese da colite segmentar associada a divertículos

A patogênese da colite segmentar associada a divertículos ou colite diverticular é incompleta. A causa pode ser multifatorial, relacionada ao prolapso da mucosa, estase fecal ou isquemia localizada. Outras teorias sugerem que alterações na microbiota intestinal e inflamação crônica.

Patogênese da doença diverticular não complicada sintomática  ​

A motilidade colônica alterada pode ser uma das causas subjacentes de dor abdominal e constipação em pacientes com doença diverticular não complicada sintomática. Estudos sugerem que a motilidade colônica anormal pode ser a base subjacente dos sintomas nestes pacientes.

Também foi levantada a hipótese de que a hipersensibilidade visceral desempenha um papel importante na patogênese da doença diverticular não complicada sintomática. 

Classificação da doença diverticular

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Diverticulose colônica assintomática

A diverticulose colônica assintomática é geralmente um achado incidental em pacientes submetidos à colonoscopia ou técnicas de imagem para outras indicações. Deve-se notar que a diverticulose é a anormalidade mais comum na colonoscopia. Não há indicação clara de qualquer terapia específica ou acompanhamento especial em pacientes com diverticulose assintomática e nenhum tratamento é necessário. 

A presença da diverticulose colônica não tem relação com a dieta pobre em fibras e constipação. No entanto, a prevenção da progressão para a doença diverticular sintomática é um alvo terapêutico. Como apenas uma minoria de pacientes com diverticulose colônica assintomática desenvolve sintomas ou progride para formas mais graves da doença, seria interessante detectar a população suscetível. Atualmente, não existem estudos disponíveis que possam gerar recomendações individualizadas e personalizadas para pessoas com diverticulose colônica assintomática. 

As recomendações atuais para prevenir a progressão da diverticulose incluem: 

  1. Alterações alimentares, como uma dieta classicamente rica em fibras e ingestão de no mínimo 2 L de líquidos por dia. Embora a fibra não pareça impedir a formação da diverticulose, ela pode ter um papel na prevenção da evolução. No entanto, faltam evidências científicas que apoiam essa recomendação com o único objetivo de prevenir os sintomas;
  2. Estimular as mudanças no estilo de vida que além de reduzir o risco de complicações relacionadas a divertículos possam oferecer outros benefícios à saúde, como: parar de fumar, evitar o consumo de álcool, evitar o consumo excessivo de carne vermelha, produtos refinados e gordura, perda de peso caso esteja acima do peso ideal e fazer exercícios aeróbicos regularmente; 
  3. Evitar o uso de medicamentos associados a um risco maior de complicações da diverticulose (diverticulite e sangramento), incluindo anti-inflamatórios não esteróides (mas não evitar aspirina terapêutica), corticosteróides e opiáceos. As mulheres devem tomar cuidado com o uso de hormônios pós-menopausa.
  4. Os medicamentos que podem ter um efeito protetor são: bloqueadores dos canais de cálcio e estatinas. 
  5. Vitamina D sérica baixa pode conferir maior risco de diverticulite complicada e sugerir a possibilidade de deficiência de vitamina D na patogênese da diverticulite, embora isso (e qualquer papel potencial da vitamina D no tratamento) seja apenas uma hipótese. Serão necessários estudos de coorte maiores para verificar isso. Portanto, níveis mais altos de vitamina D reduziriam o risco de hospitalização por diverticulite.
  6. A obesidade central, estimada pela relação cintura-quadril, e esteatose hepática (“fígado gorduroso”) são fatores de risco para diverticulose assintomática do cólon e podem afetar negativamente a patogênese da diverticulose assintomática do cólon.
  7. Vários grandes estudos prospectivos mostraram associações positivas entre índice de massa corporal, circunferência da cintura e razão cintura-quadril, assim como a esteatose hepática (“fígado gorduroso”) com maior risco de diverticulite. Semelhante à vitamina D, a fisiopatologia desse fator de risco ainda não está claramente definida. 
  8. Até o momento, as evidências sobre a eficácia dos probióticos no diverticulose assintomática do cólon ainda permanecem fracas, pois os estudos de alta qualidade são muito poucos. Neste ponto, os dados disponíveis não permitem tirar conclusões definitivas. Mais trabalho são necessários para entender como os probióticos podem ser usados ​​no tratamento de pacientes com as diferentes fases da diverticulose colônica.
  9. Faltam evidências para apoiar as alegações de que uma dieta rica em nozes, pipoca ou sementes tem efeito benéfico ou prejudicial; portanto, esses alimentos não devem ser categoricamente evitados ou recomendados. 

Doença diverticular sintomática não complicada

Manifestações clínicas da doença diverticular sintomática não complicada 

A doença diverticular não complicada sintomática é definida como a presença concomitante da diverticulose colônica e sintomas como: dor ou desconforto abdominal, distensão abdominal associado ou não a alteração no hábito intestinal como diarreia ou constipação ou alternância, na ausência de inflamação macroscópica. A gravidade e a frequência dos sintomas podem ter impacto nas atividades diárias e afetar severamente a qualidade de vida.

Sugere-se que a inflamação crônica de baixo grau possa provocar hipersensibilidade visceral (sensibilidade aumentada à distensão colônica) e alterações na motilidade colônica.  

Outro mecanismo é o efeito da diverticulose na microbiota intestinal, levando à inflamação crônica. A microbiota em pacientes com diverticulose apresenta níveis reduzidos de bactérias com propriedades anti-inflamatórias. Tais modificações na microbiota intestinal podem resultar de estase fecal devido à dismotilidade do cólon, ao crescimento excessivo de bactérias intestinais causando a disbiose crônica e promovendo a inflamação crônica devido à produção de metabólitos bacterianos anormais. Um papel para a disbiose também é sugerido pela eficácia do tratamento com antibióticos cíclicos no controle dos sintomas.

A motilidade colônica alterada também pode estar associada a doença diverticular não complicada sintomática. Os pacientes apresentam atividade motora e propulsora anormal no segmento do cólon com divertículos. 

Diagnóstico clínico da doença diverticular sintomática não complicada

O diagnóstico dessa condição é complicado pelo fato de que pode ser difícil distinguir os sintomas dos distúrbios gastrointestinais funcionais, como a síndrome do intestino irritável (SII), portanto, várias diferenças importantes devem ser usadas para diferenciar essas condições. Pode haver uma sobreposição entre doença diverticular não complicada sintomática e síndrome do intestino irritável (SII) devido a mecanismos fisiopatológicos semelhantes subjacentes a ambos os processos da doença, o que inclui hipersensibilidade visceral.
Primeiro, a dor associada à doença diverticular não complicada sintomática normalmente está localizada na fossa ilíaca esquerda, é mais sustentada (provavelmente com duração superior a 24 horas) e não é aliviado pela evacuação, como costuma ocorrer na SII.

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A dor associada à doença diverticular não complicada sintomática normalmente está localizada na fossa ilíaca esquerda

Características importantes da dor que diferenciam a doença diverticular não complicada sintomática da síndrome do intestino irritável

Características da dor
​Doença diverticular não complicada sintomática
​Síndrome do intestino irritável
Difusa / generalizada
NÃO
SIM
Localizado na fossa ilíaca esquerda
SIM
NÃO​
Aliviado pela passagem de fezes ou flatulência
NÃO
SIM
Acorda o paciente à noite
SIM
NÃO
Dura mais de 24 horas
SIM
NÃO
Calprotectina fecal aumentada
SIM
NÃO

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Sobreposição entre os sintomas da doença diverticular sintomática e a síndrome do intestino irritável

Diagnóstico laboratorial da doença diverticular sintomática não complicada

A PCR é um marcador geral de inflamação útil para distinguir pacientes com diverticulite ou outra condição abertamente inflamatória. Não é específico para doença diverticular. 

A calprotectina fecal é um marcador da inflamação intestinal. Níveis elevados nas fezes são indicativos de inflamação da mucosa intestinal, incluindo inflamação causada por DII (Doença Inflamatória Intestinal) ou infecções bacterianas. É um teste relativamente inespecífico que pode ser positivo não apenas para doenças inflamatórias intestinais, mas também para doença celíaca, colite infecciosa, enterocolite necrosante, fibrose cística intestinal e câncer colorretal. Considerando que são negativas em condições não inflamatórias como pólipos e na síndrome do intestino irritável. Pode apoiar o diagnóstico diferencial, pois os níveis são levemente elevados em pacientes com doença diverticular não complicada sintomática quando os níveis se correlacionam com a gravidade dos sintomas, mas não em pacientes com a síndrome do intestino irritável.

Diagnóstico por imagem da doença diverticular sintomática não complicada

A colonoscopia é o método padrão-ouro no diagnóstico da doença diverticular não complicada sintomática. A colonoscopia deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico da diverticulose, especialmente se o paciente é relativamente jovem e nos acima de 40 a 45 anos excluir o câncer colorretal. A falta de divertículos exclui, obviamente, a diverticulose. No entanto, não é prático repetir esses exames em todos os pacientes que apresentam sintomas abdominais com diagnóstico anterior, fora das recomendações de rastreamento. ​

Tratamento da doença diverticular sintomática não complicada

​A tratamento visa reduzir tanto a intensidade quanto a frequência de sintomas e prevenir complicações (diverticulite aguda e sangramento diverticular). Apesar da maioria dos pacientes com doença diverticular não complicada sintomática apresentarem quadro leve a moderado de dor abdominal associada a distensão abdominal e alteração do hábito intestinal (constipação e/ou diarreia) o tratamento médico consegue melhorar significativamente a sua qualidade de vida. Os tratamentos incluem fibra, antibióticos (incluindo o antibiótico mal absorvido), anti-inflamatórios como mesalazina e probióticos, isoladamente ou em combinação.
 
Inclui as mesmas recomendações para prevenir a progressão da diverticulose assintomática e as medidas específicas descritas abaixo.

  1. Fibras alimentares. O uso de fibra tem sido um dos pilares do tratamento doença diverticular não complicada sintomática, apesar da fraca base de evidências dessa prática. Além disso, a literatura não oferece uma orientação forte quanto ao tipo (por exemplo, fibras solúveis com alta capacidade de absorção de água formando um gel agrupando as fezes ou fibras insolúveis que permanece mais ou menos inalterada até o cólon onde absorve água que aumenta o bolo fecal acelerando o trânsito colônico) e quantidade de fibras necessárias, embora as fibras insolúveis às vezes possam piorar os sintomas aumentando o inchaço e a flatulência, como acontece na síndrome do intestino irritável.
  2. Antibióticos. Os antibióticos podem modular a microbiota intestinal alterada (disbiose) responsável pela inflamação da mucosa de baixo grau. Reduzem a produção de hidrogênio (H2) e os sintomas relacionados a gases e aumentam o peso médio das fezes em indivíduos que tomam fibra, provavelmente devido à degradação reduzida da fibra. A rifaximina é um antibiótico muito pouco absorvido com atividade de amplo espectro contra bactérias aeróbias e anaeróbias Gram-positivas e Gram-negativas. A administração cíclica de Rifaximina (550 mg uma a duas vezes ao dia durante 10 dias por mês) parece ser eficaz na prevenção da diverticulite aguda.  Foi demonstrado que a microbiota do cólon se recupera dentro de 1 a 2 semanas após o final do tratamento com a Rifaximina. A administração oral repetida de Rifaximina pode controlar a população bacteriana colônica por apenas 15 a 20 dias, com alta concentração bacteriana colônica nos últimos 10 dias do mês e, portanto, com alto risco de recorrência de diverticulite.
  3. Probióticos. Com base na hipótese de que a doença diverticular possa refletir uma disbiose (alteração na composição da flora intestinal), os probióticos também estão sendo estudados na doença diverticular não complicada sintomática. O mais utilizado são as associações probióticas com lactobacilos e bifidobactérias (como Saccharomyces boulardii). Restauram a microbiota intestinal inibindo competitivamente crescimento bacteriano patogênico na mucosa e redizem a translocação bacteriana. Todas essas ações levam a melhorias na defesa da mucosa, embora não existam evidências para apoiar seu uso rotineiramente e as diretrizes não o recomendam atualmente.
  4. Mesalazina. Terapias médicas adicionais para doença diverticular não complicada sintomática, como a mesalazina, são controversas. A mesalazina (800 mg duas vezes ao dia for 10 dia/mês) foi sugerida como potencialmente eficaz no tratamento de maneira semelhante aos seus efeitos na doença inflamatória intestinal, com base na hipótese patogênica de que um nível de inflamação de baixo grau está presente na mucosa colônica de pacientes com essa doença. Estudos individuais disponíveis não confirmam que essa abordagem com mesalazina seja eficaz no tratamento da doença diverticular não complicada sintomática ou na prevenção de diverticulite. A mesalazina parece ser eficaz na prevenção da ocorrência de diverticulite nos pacientes com doença diverticular não complicada sintomática, mas não na prevenção da recorrência de diverticulite secundária. A diferença entre essas entidades pode ser porque a doença diverticular não complicada sintomática pode estar ligada à inflamação da mucosa, enquanto a diverticulite aguda é caracterizada por inflamação transmural, levando à fibrose, que pode ser a principal característica que explica a eficácia da mesalazina na doença diverticular não complicada sintomática, mas não na diverticulite.
  5. Finalmente, foram testados agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos quanto à presença patogênica de hipermotilidade do cólon em pacientes com diverticulose; no entanto, não há evidências adequadas que documentem um benefício. 

Doença diverticular complicada com diverticulite aguda

Manifestações clínicas da doença diverticular complicada com diverticulite aguda

Aproximadamente 4% dos pacientes com diverticulose desenvolvem diverticulite aguda. A diverticulite resulta de uma perfuração microscópica ou macroscópica de um divertículo devido a inflamação diverticular e necrose focal.
 
Os sinais e sintomas da diverticulite aguda incluem:

  • Dor, que pode ser constante e persistir por vários dias. O lado inferior esquerdo do abdome é o local usual da dor. 
  • Náusea e vomito.
  • Febre.
  • Sensibilidade abdominal.
  • Constipação ou, menos comumente, diarreia.

 
Procure atendimento médico sempre que tiver dor abdominal constante e inexplicável, principalmente se você também tiver febre e constipação ou diarreia.

 A apresentação clínica da diverticulite aguda depende da gravidade do processo inflamatório subjacente e da presença de complicações associadas. A idade média na admissão para diverticulite aguda é de 63 anos. Enquanto a incidência de diverticulite aguda é menor em indivíduos mais jovens, aproximadamente 16% das internações por diverticulite aguda são em pacientes com menos de 45 anos de idade.

Dor abdominal, geralmente localizada no quadrante inferior esquerdo devido ao envolvimento do cólon sigmóide, é a queixa mais comum em pacientes com diverticulite aguda. No entanto, os pacientes podem ter dor no quadrante inferior direito ou suprapúbica devido à presença de um cólon sigmóide inflamado redundante ou, muito menos comumente, diverticulite do lado direito (cecal). A dor geralmente é constante e progressiva e pode estar presente por vários dias antes da piora clínica. Aproximadamente 50% dos pacientes relatam um ou mais quadros semelhantes de dor abdominal prévios.

Náusea e vômito são frequentes devido a obstrução intestinal parcial ou íleo devido à inflamação local. Os pacientes também podem ter febre baixa. A instabilidade hemodinâmica com hipotensão e choque é rara e está associada a perfuração e peritonite. 
A diverticulite aguda pode estar associada a uma mudança no hábito intestinal, com constipação relatada em aproximadamente 50% e diarreia em 25 a 35% dos pacientes. A presença de sangue vivo nas fezes (hematoquezia) é rara.

Uma massa sensível é palpável em aproximadamente 20% dos pacientes devido à inflamação pericolônica ou abscesso peridiverticular. Os pacientes podem ter sinais de irritação peritoneal localizados com proteção, rigidez e piora da dor ao retirar subitamente a mão. O toque retal pode revelar massa ou sensibilidade à palpação na presença de abscesso sigmóide distal. As fezes podem ser positivas para o sangue oculto.

Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes com diverticulite aguda apresentam alterações urinárias (urgência, aumento da frequência e dor) devido à irritação da bexiga causada por um cólon sigmóide inflamado.

Complicações agudas da diverticulite aguda

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Aproximadamente 15% dos pacientes com diverticulite aguda têm complicações associadas. Os pacientes podem ter a complicação da diverticulite na apresentação inicial ou podem evoluir para a complicação.

Abscessos secundário a diverticulite aguda

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​Abscessos diverticulares ocorrem em aproximadamente 17% dos pacientes com diverticulite aguda que necessitam de internação hospitalar. O abscesso diverticular é diagnosticado pela tomografia computadorizada abdominal, uma vez que os sintomas de um abscesso diverticular são semelhantes aos da diverticulite aguda. Pode ocorrer na apresentação inicial da diverticulite aguda ou pode se desenvolver com a evolução, apesar do tratamento correto. Portanto, deve-se suspeitar de abscesso diverticular em pacientes com diverticulite não complicada que não apresentam melhora da dor abdominal ou que mantem a febre, depois de três dias do tratamento com antibióticos. 
Em casos raros, os pacientes podem desenvolver um abscesso hepático piogênico devido à disseminação da infecção pela circulação portal.

Obstrução intestinal secundário a diverticulite aguda

Durante uma crise de diverticulite aguda, pode ocorrer obstrução colônica parcial devido ao estreitamento relativo da luz intestinal pela inflamação pericolônica ou compressão por um abscesso diverticular. No entanto, a obstrução colônica total é rara no quadro agudo e quando ocorre, geralmente está associada ao desenvolvimento subsequente de estenose devido a inflamação diverticular crônica.

A diverticulite aguda também pode causar uma obstrução do intestino delgado se uma alça do intestino delgado for incorporada a uma massa inflamatória pericolônica ou devido à irritação localizada e ao desenvolvimento de um íleo paralítico.
Dependendo do grau e local da obstrução, os pacientes podem ter dor abdominal, náusea, vômito, distensão abdominal e parada da eliminação de fezes e gases. Pacientes com íleo ou obstrução podem ter distensão abdominal e timpanismo à percussão devido à presença de alças dilatadas do intestino. Os sons intestinais podem ser agudos com obstrução ou hipoativos no caso de íleo.

​Fístula intestinal secundário a diverticulite aguda

A inflamação da diverticulite aguda pode resultar na formação de uma fístula entre o cólon e as vísceras adjacentes. As fístulas geralmente envolvem a bexiga. 

Pacientes com fístula colovesical podem apresentar pneumatúria (ar na urina), fecalúria (fezes na urina) ou disúria (dor ao urinar). Pacientes com fístula colovaginal podem relatar saída de fezes ou gases pela vaginal. 

​Perfuração colônica secundário a diverticulite aguda

A peritonite generalizada pode resultar da ruptura de um abscesso diverticular (peritonite purulenta) ou da ruptura de um divertículo inflamado com contaminação fecal (peritonite fecal). Embora apenas 1 a 2% dos pacientes com diverticulite aguda tenham perfuração com peritonite purulenta ou fecal, as taxas de mortalidade se aproximam de 20%. 

​Os pacientes com perfuração colônica seguido de peritonite generalizada apresentam um quadro séptico grave com dor e distensão abdominal progressiva. Abdome difusamente sensível, mesmo à palpação leve. Há defesa, rigidez e sensibilidade abdominal ao rebote, e os sons intestinais estão ausentes.

Exames complementares no diagnóstico da diverticulite aguda

Exames laboratoriais na diverticulite aguda

Pacientes com diverticulite aguda podem apresentar uma proteína C reativa (PCR) elevada e uma leve leucocitose. No entanto, a contagem dos leucócitos pode ser normal em até 45% dos pacientes. 
A amilase e a lipase séricas podem estar normais ou levemente elevadas, especialmente em pacientes com perfuração e peritonite livres.
O exame de urina pode revelar piúria (contagem aumentada de piócitos) estéril devido a inflamação adjacente. A presença de flora colônica na cultura de urina sugere a presença de uma fístula colovesical.

Tomografia computadorizada no diagnóstico da diverticulite aguda

Os achados da tomografia computadorizada (TC) sugestivos de diverticulite aguda incluem: presença de divertículos nos segmentos circundantes, presença de espessamento localizado da parede do intestino (> 4 mm) e aumento na densidade de tecidos moles na gordura pericolônica secundária a inflamação. A sensibilidade e especificidade da TC abdominal para o diagnóstico de diverticulite aguda são de 94 e 99 por cento, respectivamente.

As complicações da diverticulite também podem ser visualizadas na tomografia computadorizada do abdome. 

  • Os abscessos são identificados como coleções de líquidos cercadas por alterações inflamatórias. O centro da coleção pode conter ar, níveis hidroaéreos e necrose.
  • Na obstrução intestinal devido a diverticulite aguda os achados da tomografia computadorizada do abdome incluem: presença de alças intestinais dilatadas com níveis hidroaéreos nas proximidades de da inflamação pericolônica. 
  • A presença de ar dentro de outros órgãos é sugestiva de fístula. 
  • Em pacientes com peritonite, o ar livre dentro do abdome pode ser visto na tomografia computadorizada abdominal.

​Ultrassom abdominal no diagnóstico da diverticulite aguda

As alterações no ultrassom sugestivos de diverticulite aguda incluem:

  • Reação inflamatória peridiverticular hipoecóica;
  • Formação de abscesso mural e peridiverticular com ou sem bolhas de gás;
  • Espessamento da parede intestinal (espessamento mural segmentar superior a 4 mm) no ponto de sensibilidade máxima;
  • Presença de divertículos nos segmentos circundantes.

​As complicações da diverticulite também podem ser visualizadas por ultrassonografia. Um abscesso aparece como uma massa anecóica contendo detritos ecogênicos. As características sugestivas de uma fístula incluem a presença de uma área hipoecóica ao lado dos divertículos inflamados com bolhas de ar extraluminais que se estendem para a bexiga ou vagina ou na parede abdominal. Em pacientes com peritonite, podem ser observadas ascites, espessamento peritoneal difuso e coleções dispersas de líquidos localizados. O ultrassom tem a vantagem de ser amplamente disponível, barato e evita a exposição à radiação. No entanto, a ultrassonografia abdominal depende do operador e não pode excluir outras causas de dor abdominal. 

​Ressonância magnética no diagnóstico da diverticulite aguda

Os achados de ressonância magnética abdominal (RM) sugestivos de diverticulite aguda incluem: presença de divertículos nos segmentos circundantes, espessamento da parede do cólon e líquido pericolônico. Achados inespecíficos incluem estreitamento segmentar do cólon, ascite e abscesso.

A ressonância magnética tem a vantagem de evitar a exposição à radiação. No entanto, antes que a ressonância magnética possa ser rotineiramente usada para diagnosticar diverticulite aguda e descartar outras causas de dor abdominal, são necessários estudos para comparar a sensibilidade, a especificidade e o custo-efetividade da ressonância magnética abdominal com a tomografia computadorizada. Na maioria das instituições em que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética abdominais estão disponíveis, a tomografia computadorizada geralmente é obtida com mais rapidez.

Radiografias simples de abdome e tórax no diagnóstico da diverticulite aguda

Anormalidades inespecíficas podem ser observadas nas radiografias abdominais em 30 a 50% dos pacientes com diverticulite aguda. Esses achados incluem níveis hidroaéreos com dilatação intestinal devido a um íleo funcional ou obstrução e densidades de tecidos moles devido à presença de um abscesso. Uma radiografia de tórax em ortostatismo (de pé) pode demonstrar a presença de com ar sob o diafragma (pneumoperitônio) em 3 a 12% dos pacientes com diverticulite aguda.

Abordagem diagnóstica da diverticulite aguda

O diagnóstico de diverticulite aguda deve ser suspeitado em um paciente com dor abdominal baixa e sensibilidade abdominal no exame físico. A dor geralmente ocorre no quadrante inferior esquerdo nas populações ocidentais, mas pode ser suprapúbica ou no quadrante inferior direito, principalmente nos asiáticos. Os achados laboratoriais de leucocitose, PCR elevada (> 50 mg/dL), embora não sejam sensíveis ou específicos para diverticulite aguda, podem apoiar o diagnóstico. Realizamos exames de imagens abdominais (preferencialmente tomografia computadorizada) para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda.

A prática é realizar uma tomografia computadorizada abdominal com contraste oral e venoso para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda, pois apresenta alta sensibilidade e especificidade para diverticulite aguda e pode excluir outras causas de dor abdominal. No entanto, algumas diretrizes sugerem que a imagem pode ser realizada de forma mais seletiva e que um diagnóstico pode ser feito sem imagem abdominal em pacientes com dor localizada no quadrante inferior esquerdo na ausência de vômito, uma PCR >50 mg/dL. A história de diverticulite aguda auxilia no diagnóstico.

​Sequência sugerida para o diagnóstico da diverticulite aguda

O objetivo é estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda e descartar outras causas de dor abdominal. A avaliação deve começar com uma história clínica e exame físico, que inclui um exame pélvico em mulheres para descartar patologia pélvica. 
A avaliação laboratorial deve incluir: hemograma completo, PCR, eletrólitos e urina rotina. O teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil. A presença de leucocitose e uma PCR acima de 50 mg/dL é favorável ao diagnóstico de diverticulite aguda.
Em pacientes com suspeita de perfuração colônica diverticular e peritonite difusa, os níveis séricos das aminotransferases (TGO e TGP), fosfatase alcalina, bilirrubina, amilase e lipase devem ser obtidos para descartar outras causas de dor abdominal aguda.
Os estudos de fezes devem ser realizados apenas em pacientes com diarreia para descartar etiologias infecciosas. 
A tomografia computadorizada abdominal com contraste oral e intravenoso (IV) é recomendada para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda. 

Os pacientes com diverticulite aguda são avaliados pelo sistema de classificação de Hinchey:

Imagem

Diverticulite aguda – Classificação de Hinchey
Classificação de Hinchey modificada por Wasvary et al.
Achados tomográficos de Kaiser et al. ​
0- Diverticulite clinicamente leve
Divertículos com ou sem espessamento da parede do cólon
Ia- Inflamação pericólica confinada ou flegmão
Espessamento da parede do cólon com reação inflamatória em tecido mole pericólico
Ib- Formação de abscesso pericólico ou mesocólico (<5 cm) na proximidade do processo inflamatório primário
Alterações no estágio Ia + formação de abscesso pericólico ou mesocólico
II- Abscesso intra-abdominal, pélvico ou retroperitoneal, abscesso distante do processo inflamatório primário
Mudanças no estágio Ia + abscesso distante (geralmente profundas na região da pelve ou entre as alças)
III- Peritonite purulenta generalizada
Gás livre associado a fluido livre localizado ou generalizado e possível espessamento da parede peritoneal
IV- Peritonite fecal generalizada
Mesmas descobertas do estágio III

Diagnóstico diferencial da diverticulite aguda

O diagnóstico diferencial de diverticulite aguda inclui outras etiologias da dor no abdome inferior. A diverticulite aguda pode ser distinguida da maioria das outras causas de dor no abdome inferior, com base nas características clínicas, exame físico, estudos laboratoriais e tomografia computadorizada abdominal.

Síndrome do intestino irritável (SII) 
O desconforto abdominal observado em pacientes com SII pode ser surpreendentemente semelhante aos pacientes com diverticulite. No entanto, os sintomas de dor abdominal e alterações do hábito intestinal são crônicos em pacientes com SII. Os pacientes com SII geralmente também apresentam sintomas de inchaço (distensão) abdominal e diarreia e/ou constipação. A tomografia computadorizada é diagnóstica em pacientes com diverticulite e normal em pacientes com SII.

Câncer colorretal
Pacientes com câncer colorretal (CCR) e diverticulite aguda podem apresentar características clínicas semelhantes e apresentar espessamento da parede intestinal na TC abdominal. No entanto, a presença de inflamação pericolônica e mesentérica, envolvimento superior a 10 cm do cólon e ausência de linfonodos pericolônicos aumentados na TC abdominal sugerem diverticulite aguda. Em 10 a 20% dos pacientes, ainda é difícil distinguir entre diverticulite aguda e câncer colorretal pela tomografia computadorizada abdominal, e um câncer colorretal só pode ser excluído com uma colonoscopia após a resolução da inflamação aguda.

A colonoscopia não tem papel no estabelecimento do diagnóstico de diverticulite aguda, pois a inflamação é peridiverticular. A avaliação endoscópica do cólon deve ser evitada no quadro agudo devido ao risco de perfuração ou exacerbação da inflamação existente. Após a resolução completa dos sintomas associados à diverticulite aguda (geralmente em seis a oito semanas), é realizada uma colonoscopia, exceto aqueles que realizaram uma colonoscopia no ano anterior.

Apendicite aguda
Os sintomas clássicos da apendicite incluem dor abdominal no quadrante inferior direito, anorexia, febre, náusea e vômito. A dor abdominal é inicialmente periumbilical e subsequentemente no quadrante inferior direito. A tomografia computadorizada abdominal pode diferenciar entre apendicite aguda e diverticulite aguda. 

Doença inflamatória intestinal 
Em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), diarreia e não dor abdominal é o sintoma predominante. Além disso, os pacientes apresentam sintomas por vários meses antes da apresentação. Embora a tomografia computadorizada abdominal possa demonstrar espessamento da parede tanto na diverticulite aguda quanto na DII, a presença de diverticulose e inflamação peridiverticular são sugestivas de diverticulite aguda.

Colite infecciosa
Em pacientes com colite infecciosa, a diarreia é o sintoma predominante. Os pacientes podem ter um histórico de uso prévio de antibióticos ou viagens recentes. As culturas de fezes podem identificar o patógeno causador. Enquanto uma TC abdominal pode demonstrar espessamento da parede na colite infecciosa, a inflamação peridiverticular, como observada em pacientes com diverticulite aguda, está ausente.

Colite isquêmica
Pacientes com colite isquêmica geralmente apresentam início rápido da dor abdominal, sangramento anal ou diarreia com sangue. Os pacientes podem ter fatores de risco para colite isquêmica (por exemplo, idade> 60 anos, hemodiálise, hipertensão, diabetes mellitus, desidratação ou uso de laxante estimulante). Na tomografia computadorizada do abdome, pode-se observar espessamento segmentar da parede intestinal, semelhante aos pacientes com diverticulite aguda, mas a inflamação pericolônica está ausente. 

Outros diagnósticos
Estes incluem abscesso tubo-ovariano, cisto ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, cistite e nefrolitíase. Estes podem ser diferenciados da diverticulite aguda pela história clínica, exame físico, estudos laboratoriais e exames de imagens (TC e US abdominal).

História natural dos pacientes com diverticulite aguda

  1. A maioria dos pacientes com diverticulite aguda não apresenta complicações associadas. No entanto, aproximadamente 15% dos pacientes com diverticulite aguda têm uma complicação associada definida como abscesso, perfuração, fístula ou obstrução colônica resultante de diverticulite. 
  2. Após o tratamento conservador para um primeiro ataque de diverticulite aguda não complicada, aproximadamente 30% dos pacientes permanecerão assintomáticos.
  3. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes apresentam crises recorrentes de diverticulite. No entanto, crises recorrentes de diverticulite não estão associadas a um maior risco de complicações em comparação com o primeiro ataque. Após uma primeira recidiva de diverticulite aguda o risco de nova crise dobra em relação ao risco após a primeira crise. O risco de recorrência é maior em indivíduos mais jovens e em mulheres. O aumento da idade é associado a um risco maior de complicações locais e sistêmicas.
  4. Até 20% dos pacientes após o episódio de diverticulite aguda apresentam dor abdominal crônica que, em alguns pacientes, pode ser atribuída à síndrome do intestino irritável. No entanto, em aproximadamente 5% dos pacientes, a dor abdominal crônica é causada por diverticulite de baixo grau ou latente, com inflamação diverticular crônica persistente.
  5. Um pequeno grupo de pacientes pode evoluir com colite segmentar associada à diverticulose ou colite diverticular, que é marcado por inflamação semelhante à doença inflamatória intestinal. As manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento da colite diverticular são discutidos em detalhes, separadamente. 
  6. Ataques recorrentes de diverticulite aguda ou inflamação persistente podem resultar em fibrose progressiva e cicatrizes, resultando na formação de estenose. Pacientes com estenose colônica podem apresentar obstrução colônica aguda sem diverticulite ou com sintomas mais insidiosos de dor abdominal e constipação.

Taxa de mortalidade da diverticulite aguda

Em pacientes com diverticulite aguda, as taxas de mortalidade variam de acordo com a presença de complicações e comorbidades dos pacientes. Em pacientes com diverticulite aguda não complicada, o tratamento conservador é bem-sucedido em 70 a 100% dos pacientes e a mortalidade é insignificante.

Em pacientes com diverticulite complicada submetida a cirurgia, a taxa de mortalidade é de aproximadamente 0,6 a 5 por cento. Embora as taxas de mortalidade sejam de até 20% em pacientes com diverticulite perfurada com peritonite purulenta ou fecal, essas complicações são raras.

Diverticulite colônica aguda: tratamento clínico

 

A diverticulite aguda não complicada (na ausência de complicações como: perfuração franca, obstrução, fístula e abscesso), pode ser tratada clinicamente na maioria dos pacientes (70 a 100%), em regime ambulatorial ou em internação hospitalar.

A diverticulite aguda complicada requer tratamento tanto da inflamação do cólon (diverticulite) quanto da complicação específica (por exemplo, perfuração franca, obstrução, fístula e abscesso), que normalmente requer hospitalização e/ou cirurgia.
 
Com base nos achados da história clínica, exame físico e tomografia computadorizada, os pacientes são triados para receber tratamento hospitalar ou ambulatorial.

Critérios para tratamento ambulatorial da diverticulite aguda

Os pacientes podem receber tratamento ambulatorial para diverticulite se não atenderem a nenhum dos critérios para tratamento em internação hospitalar descritos abaixo.

Critérios para tratamento hospitalar da diverticulite aguda

ↇ A TC mostra diverticulite complicada definida pela presença de perfuração franca (por exemplo, ar livre sob o diafragma com ou sem extravasamento de contraste ou líquido), abscesso, obstrução ou fistulização.
ↇ A TC mostra diverticulite não complicada, mas o paciente tem uma ou mais das seguintes características:

  • Sepse.
  • Microperfuração (por exemplo, algumas bolhas de ar fora do cólon sem extravasamento de contraste) ou flegmão (Inflamação pericólica).
  • Imunossupressão (por exemplo, diabetes mellitus mal controlado, uso crônico de altas doses de corticosteróide, uso de outros agentes imunossupressores, infecção avançada pelo HIV, deficiência de leucócitos de células B ou T).
  • Febre alta (>39 ° C).
  • Leucocitose significativa.
  • Dor abdominal intensa ou peritonite difusa.
  • Idade> 70 anos.
  • Comorbidades significativas.
  • Intolerância à ingestão oral.
  • Não cumprimento ou falta de confiabilidade para visitas de retorno ou falta de sistema de suporte.
  • Falha no tratamento ambulatorial.

Embora não se tenha encontrado associação com febre, leucocitose, dor abdominal intensa e idade avançada com falha no tratamento ambulatorial, essas características do paciente devem ser levadas em consideração como parte da avaliação global do paciente ao decidir o tratamento como um paciente interno ou externo.

Tratamento ambulatorial inicial da diverticulite aguda

Antibióticos orais 

Pacientes com diverticulite aguda geralmente são tratados com antibióticos orais por 7 a 10 dias. Essa abordagem é amplamente baseada em estudos retrospectivos e experiência clínica, e não em evidências de alta qualidade. Os antibióticos usados ​​no tratamento da diverticulite devem cobrir a flora gastrointestinal usual dos bastonetes e anaeróbios gram-negativos, particularmente Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Esquemas de antibióticos ambulatoriais por via oral recomendados em pacientes adultos com função renal e hepática normal:

  • Ciprofloxacina (500 mg a cada 12 horas) mais metronidazol (500 mg a cada 8 horas);
  • Levofloxacina (750 mg por dia) mais metronidazol (500 mg a cada 8 horas);
  • Amoxicilina-clavulanato (1 comprimido [875 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulânico] a cada 8 horas);
  • Moxifloxacina (1 comprimido [400 mg por dia]); uso em pacientes intolerantes ao metronidazol e beta-lactâmicos).

Dieta ambulatorial

Não há evidências de restrições alimentares na diverticulite aguda não complicada. Algumas diretrizes permitem dieta regular em pacientes que podem tolerá-la, enquanto outras endossam uma dieta “modificada”. Uma abordagem é limitar os pacientes a uma dieta líquida sem resíduos até que possam ser reavaliados em dois a três dias, após os quais sua dieta poderá ser liberada para moderada ou regular, caso demonstrem melhora clínica.

Cuidados ambulatoriais subsequentes

Os pacientes ambulatoriais devem ser reavaliados clinicamente dois a três dias após o início da antibioticoterapia e semanalmente até a resolução de todos os sintomas.

Pacientes que melhoram

  • Estudos repetidos de imagem não são necessários em pacientes que continuam demonstrando melhora clínica. 
  • Após a conclusão do curso dos antibióticos orais, os pacientes devem ser monitorados quanto a qualquer recorrência dos sintomas e submetidos à colonoscopia em seis a oito semanas, caso não o tenham feito no ano anterior.

Pacientes que não melhoram

  • Em pacientes que não melhoram após dois a três dias de antibioticoterapia oral, a tomografia computadorizada abdominal e pélvica deve ser repetida para descartar uma complicação. 
  • Pacientes com dor abdominal persistente, febre ou incapacidade de tolerar líquidos orais, apesar de dois a três dias de antibioticoterapia ambulatorial ou que recaem após melhora inicial, devem ser internados para tratamento hospitalar. 

Tratamento hospitalar da diverticulite aguda

O tratamento hospitalar da diverticulite aguda varia de acordo com o paciente tenha doença complicada ou não complicada. Pacientes com diverticulite complicada devem ser submetidos a tratamento específico para suas complicações. Todos os pacientes são submetidos a tratamento para diverticulite com antibióticos intravenosos, hidratação venosa e medicamentos para a dor.

Perfuração colônica livre no abdome

A perfuração aberta no abdome é evidenciada pelo ar livre sob o diafragma, com ou sem extravasamento de contraste ou fluido, a perfuração franca do cólon resulta em peritonite difusa pela disseminação intra-abdominal do conteúdo fecal. A perfuração franca é fatal e exige cirurgia de emergência.

Perfuração colônica tamponada (microperfuração)

A microperfuração, também chamada perfuração contida ou bloqueada, é diagnosticada pela tomografia computadorizada do abdome e pelve que evidencia a presença de pequena quantidade de ar pericolônica, mas sem que o contraste oral saia do interior do cólon. A maioria dos pacientes com microperfuração pode ser tratada inicialmente com antibióticos intravenosos de maneira semelhante aos pacientes com diverticulite não complicada; a maioria deles (94%) pode ser gerenciada sem cirurgia, mas com as seguintes ressalvas:

  • Pacientes com pequena quantidade de ar retroperitoneal ou intraperitoneal distante (sob o diafragma) requerem uma abordagem individualizada
  • Pacientes com um exame abdominal sem sinais de peritonite podem ser tratados clinicamente, isto é, sem cirurgia, enquanto aqueles com sinais de peritonite devem ser submetidos a cirurgia.

Abscesso intra-abdominal decorrente da diverticulite aguda

Abscessos ocorrem em 16 a 40% dos pacientes com diverticulite aguda complicada. A taxa geral de sucesso do tratamento não cirúrgico do abscesso diverticular é de cerca de 80%, independentemente das abordagens (antibióticos com ou sem drenagem percutânea). Os 20% restantes precisam de cirurgia.

  • Para abscesso pequeno (<4 cm) a antibioticoterapia isolada e a drenagem percutânea apresentam taxas de sucesso, morbidade e mortalidade semelhantes (mais de 90%).  Os pacientes que respondem aos antibióticos são acompanhados por tomografias seriais até a resolução do abscesso; pacientes que se deterioram ou não melhoram após dois a três dias de antibioticoterapia podem precisar de cirurgia se a drenagem percutânea não for uma opção ou não esteja disponível. ​Os abscessos podem não ser passíveis de drenagem percutânea porque são muito pequenos (<2 cm) ou existem estruturas importantes (por exemplo, intestino delgado) adjacentes a eles que impedem o acesso percutâneo.
  • Para abscesso grande (≥4 cm) o benefício da drenagem percutânea guiada por UC ou TC é maior do que para os abscessos menores. À medida que o tamanho do abscesso aumenta de <4 cm para 4 a 10 cm e >10 cm, a taxa de sucesso da terapia isolada com antibióticos diminui de 100 para 82 e 66%. Por outro lado, 80% dos abscessos diverticulares >4 cm desaparecem após a drenagem percutânea. Para maximizar a taxa de sucesso no manejo não operatório, deve-se fazer a drenagem percutânea dos abscessos diverticulares ≥4 cm, sempre que possível, além da antibioticoterapia.

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A drenagem guiada por TC ou US é normalmente realizada para abscessos passíveis de drenagem percutânea. A abordagem através da parede abdominal anterior ou lateral é preferida para a maioria dos abscessos, desde que exista janela. Abscessos profundos e posteriores na pelve ou obscurecidos por outros órgãos podem ser drenados por acesso transglúteo.

A bordagens transretais ou transvaginais para drenagem de abscesso também foram descritas, mas raramente são utilizadas. O cateter de drenagem é deixado até a drenagem ser mínima, um processo que pode levar até 30 dias. 

​Durante esse período, pode-se fazer exames contrastados para examinar a cavidade do abscesso e descartar comunicação persistente entre a cavidade do abscesso e o intestino (fístula).

​Obstrução colônica decorrente da diverticulite aguda

Em pacientes com suspeita de obstrução colônica por diverticulite, a diferenciação pela TC ou RM da diverticulite aguda com câncer de cólon pode ser difícil. Assim, a ressecção cirúrgica do segmento intestinal envolvido é obrigatória para aliviar a obstrução intestinal e descartar o câncer. ​

Fístula colônica decorrente da diverticulite aguda

Uma fístula pode se desenvolver entre o cólon e a bexiga, a vagina, o útero, outros segmentos intestinais e a parede abdominal. Fístulas diverticulares raramente fecham espontaneamente e geralmente é necessária uma ressecção do segmento intestinal afetado. ​

Descrição detalhada do tratamento clínico hospitalar de diverticulite aguda

O tratamento hospitalar de diverticulite colônica aguda geralmente começa com a administração de antibióticos, fluidos e medicamentos para dor intravenosa. Os pacientes devem ter a dieta oral suspensa para permitir descanso completo do intestino ou receber uma dieta líquida restrita, dependendo do estado clínico. Pacientes sem complicações geralmente apresentam resposta clínica em dois a três dias, momento em que a dieta pode ser progredida. Os pacientes que continuam a melhorar recebem alta hospitalar e completam o tratamento com antibióticos orais; aqueles que não melhoram são encaminhados para cirurgia.

Antibióticos intravenosos no tratamento hospitalar da diverticulite aguda

Os pacientes que necessitam de hospitalização devem iniciar antibióticos intravenosos com atividades contra bastonetes gram-negativos e organismos anaeróbicos. A escolha dos agentes depende da gravidade da doença. Em raras ocasiões em que a diverticulite aguda se desenvolve em pacientes que já estão hospitalizados, a cobertura antibiótica deve ser ampliada para incluir também organismos nosocomiais. Se uma cultura foi realizada no momento da drenagem percutânea ou cirurgia do abscesso, o regime de antibióticos deve ser revisado com base nos resultados de suscetibilidade do antibiograma. A cobertura anaeróbica deve continuar se a infecção polimicrobiana for identificada. 

Regimes antibióticos empíricos para infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade de baixo risco em adultos contra estreptococos, Enterobacteriaceae e anaeróbios. As infecções intra-abdominais são de gravidade leve a moderada na ausência de fatores de risco para resistência a antibióticos ou falha no tratamento. 

​ ANTIBIÓTICO – DOSE
​Regime de agente único
​Piperacilina-tazobactam – ​​3,375 g IV a cada 6 horas
Regime de combinação com metronidazol – 500 mg IV ou VO a cada 8 horas
​Associado a um dos seguintes:
Ceftriaxona – 2 g IV uma vez ao dia
OU
Cefotaxima – 2 g IV a cada 8 horas
OU
Ciprofloxacina – 400 mg IV a cada 12 horas ou 500 mg VO a cada 12 horas
OU
Levofloxacina – 750 mg IV ou VO uma vez ao dia

​Regimes antibióticos empíricos para infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade de alto risco em adultos. As infecções intra-abdominais são graves ou em pacientes com alto risco de resultados adversos ou resistência antimicrobiana. Isso inclui pacientes com idade avançada, imunocomprometidas ou outras comorbidades médicas importantes. Deve cobrir estreptococos Enterobacteriaceae resistentes a cefalosporinas de terceira geração, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios.

​Antibiótico – Dose
Regime de agente único
Imipenem-cilastatina – 500 mg IV a cada 6 horas
Meropenem – 1 g IV a cada 8 horas
Piperacilina-tazobactam – 4,5 g IV a cada 6 horas
Regime de combinação
Um dos seguintes:  
Cefepime – 2 g IV a cada 8 horas
OU
Ceftazidima – 2 g IV a cada 8 horas
MAIS:
Metronidazol – 500 mg IV ou VO a cada 8 horas
MAIS UM dos seguintes (em alguns casos *):  
Ampicilina – 2 g IV a cada 4 horas
OU
Vancomicina – 15 a 20 mg / kg IV a cada 8 a 12 horas

​Os antibióticos intravenosos devem continuar até a inflamação se estabilizar, evidenciada pela resolução da dor e sensibilidade abdominais. Esse processo normalmente leva de três a cinco dias. O paciente é então transferido para antibióticos orais (mais comumente ciprofloxacina mais metronidazol ou amoxicilina-clavulanato) para concluir um curso de 10 a 14 dias (incluindo antibioticoterapia intravenosa e oral). A duração da antibioticoterapia intravenosa em pacientes submetidos a procedimentos para controle definitivo da fonte (drenagem percutânea do abscesso ou cirurgia) é discutida separadamente. 

Reposição hidroeletrolítica intravenosa no tratamento hospitalar da diverticulite aguda.

Os pacientes admitidos para tratamento hospitalar de diverticulite aguda devem fazer a reposição hidroeletrolítica intravenosa (ringer lactato ou solução salina normal) para corrigir déficits de volume. A reposição hidroeletrolítica intravenosa normalmente é continuada até que os pacientes tolerem a via oral.

Controle da dor no tratamento hospitalar da diverticulite aguda

Pacientes internados para tratamento da diverticulite aguda geralmente apresentam dor abdominal intensa devido a peritonite localizada. Para esses pacientes são usados os analgésicos intravenosos (anti-inflamatório não esteroide, tramadol, meperidina e morfina) enquanto permanecem em jejum. Após a melhora do quadro clínico, da dor abdominal e do início da dieta oral podem ser trocados por analgésicos orais (anti-inflamatório não esteroide e tramadol).

Dieta hospitalar no tratamento hospitalar da diverticulite aguda

Jejum com hidratação intravenosa ou dieta líquida restrita sem resíduos, dependendo da gravidade dos sintomas. Pacientes sem complicações geralmente apresentam uma resposta clínica dentro de dois a três dias, momento em que a dieta pode ser progredida.

Cuidados hospitalares subsequentes no tratamento hospitalar da diverticulite aguda

Os pacientes devem ser avaliados diariamente e geralmente apresentam melhora após dois a três dias de antibióticos. Pacientes que mostram melhora contínua podem receber alta hospitalar. Quando não melhoram deve-se repetir a TC do abdome e pelve para verificar se ocorreu progressão da doença com ou sem novas complicações (por exemplo, abscesso ou perfuração) que possam exigir intervenção (por exemplo, drenagem percutânea ou cirurgia).

Critérios para alta hospitalar no tratamento hospitalar da diverticulite aguda

A maioria dos pacientes com diverticulite não complicada apresenta melhora clínica significativa após dois a três dias de antibióticos intravenosos. Eles são reavaliados diariamente para determinar se são elegíveis para receber alta hospitalar. O paciente deve atender a todos os critérios listados abaixo antes de receber alta:

  • Normalização dos sinais vitais (resolução da febre, taquicardia ou hipotensão);
  • Resolução de dor abdominal intensa;
  • Resolução de leucocitose significativa;
  • Tolerância à dieta oral.

Os pacientes recebem alta com antibióticos orais para completar um curso de 10 a 14 dias (incluindo antibióticos intravenosos e orais). Após a alta, os pacientes devem ser reavaliados dentro de uma semana e depois semanalmente até que todos os sintomas sejam resolvidos.

Gestão a longo prazo após o tratamento da diverticulite aguda

​Pacientes sintomáticos após o tratamento da diverticulite aguda

Um pequeno grupo de pacientes após o tratamento clínico da diverticulite aguda apresentam um quadro de diverticulite “latente”, que geralmente apresentam sintomas subagudos, mas prolongados, de dor abdominal no quadrante inferior esquerdo, alteração no hábito intestinal e/ou sangramento retal. Esses sintomas são crônicos e podem durar mais de seis meses.

Pacientes com diverticulite latente crônica devem ser encaminhados para cirurgia eletiva, uma vez que não existe tratamento clínico eficaz em prevenir novas crises de diverticulites, quando os quadros tendem a ser mais graves. Em uma série de 47 pacientes submetidos à ressecção sigmóide por diverticulite latente crônica, 77% alcançaram resolução completa de seus sintomas (por exemplo, dor abdominal crônica) após a cirurgia.

No entanto, para pacientes com queixas persistentes após diverticulite aguda, é importante distinguir entre diverticulite verdadeira e outras doenças, como: doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e câncer de cólon, antes de indicar a cirurgia. 

Pacientes assintomáticos após o tratamento da diverticulite aguda

Colonoscopia para todos os pacientes. Após a resolução completa dos sintomas associados à diverticulite aguda (geralmente em seis a oito semanas), a colonoscopia deve ser realizada para avaliar a extensão da doença diverticular e excluir um câncer colônico concomitante, a menos que a tenha realizado no ano anterior. A maioria dos pacientes assintomáticos não precisa de tratamento adicional. Recomenda-se apenas as medidas dietéticas e comportamentais para mudar o estilo de vida para benefício geral.

A taxa de detecção de câncer por colonoscopia é consistentemente muito maior após diverticulite complicada do que após diverticulite não complicada. Em estudos recentes, o câncer colorretal foi detectado pela colonoscopia em 8,3 a 10,8% dos pacientes com diverticulite complicada, mas apenas em 0,5 a 0,7% daqueles com diverticulite não complicada. Portanto, não há controvérsia de que a colonoscopia deve ser realizada após qualquer episódio de diverticulite complicada. No entanto, as taxas de câncer colorretal diminuem significativamente após a diverticulite não complicada. 

Dado o baixo risco de colonoscopia, várias sociedades importantes recomendam a colonoscopia para todos os pacientes após um episódio de diverticulite, a menos que eles a tenham realizado no ano anterior.

​Pacientes de alto risco após o tratamento da diverticulite aguda e cirurgia eletiva

Após o tratamento clínico bem-sucedido da diverticulite aguda, a cirurgia eletiva deve ser oferecida a pacientes com alto risco de desenvolver complicações sérias ou morrer de diverticulite recorrente, incluindo aqueles com diverticulite complicada e imunossuprimidos.

Quando a primeira crise de diverticulite é complicada 

Enquanto a cirurgia é quase sempre indicada para complicações graves, como fístula, obstrução, estenose e perfuração livre, o manejo ideal de um abscesso diverticular curado é menos certo, pois algumas evidências sugerem que não é um fator de risco tão significativo para recorrência complicada futura. Assim, para pacientes com abscesso diverticular curado, a decisão de operar deve ser baseada na persistência dos sintomas e seu efeito na qualidade de vida, em vez de fazer a cirurgia apenas para evitar ataques recorrentes. Isto é especialmente verdade se o paciente é clinicamente complicado. 

Paciente imunossuprimido

Em comparação com a população em geral, os pacientes imunossuprimidos têm maior probabilidade de desenvolver diverticulite aguda (0,02 versus 1 por cento), maior probabilidade de necessitar de cirurgia de emergência se desenvolverem diverticulite (10 a 25 versus 40 por cento) e maior probabilidade de morrer se eles foram submetidos a cirurgia de emergência para diverticulite (<5 versus 30 por cento).

A diverticulite aguda é mais grave em pacientes imunocomprometidos porque sua apresentação geralmente é atípica e frequentemente o diagnóstico é demorado. Assim, a maioria dos cirurgiões indica cirurgia eletiva a pacientes imunocomprometidos que estejam clinicamente aptos após uma única crise de diverticulite porque a cirurgia eletiva possui taxas de morbimortalidade muito mais baixas em comparação com a cirurgia de emergência. A decisão de prosseguir com a cirurgia eletiva, no entanto, precisa ser individualizada, pois alguns pacientes imunossuprimidos possuem risco cirúrgico muito alto devido a doenças associadas.

Os pacientes podem ficar imunocomprometidos com quimioterapia, imunossupressão de transplantes, terapia com corticóides a longo prazo ou com condições médicas crônicas como diabetes, insuficiência renal, distúrbios vasculares de colágeno, como lúpus ou desnutrição.

Pacientes diabéticos que apresentam diverticulite aguda têm maior incidência de episódios complicados, mas sucesso semelhante com o tratamento clínico em comparação com pacientes não diabéticos.

Não há evidências suficientes para apoiar a indicação de cirurgia eletiva a pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), que também podem estar imunocomprometidos. Pacientes que planejam se submeter a um curso limitado de quimioterapia devem ter sua cirurgia eletiva adiada até após sua conclusão.

​Pacientes de baixo risco após o tratamento da diverticulite aguda e acompanhamento clínico

Pacientes de baixo risco são os imunocompetentes com histórico de diverticulite não complicada. Estes não necessitam de cirurgia eletiva, independentemente do número de ataques que tiveram no passado. As exceções são: pacientes que viajam extensivamente, especialmente internacionalmente, e pacientes que moram em áreas remotas do país sem acesso imediato a assistência médica devem ser orientados a fazer a cirurgia eletiva da doença diverticular, a fim de evitar complicações com risco de vida causadas por não conseguirem rapidamente acessar atendimento médico e cirúrgico de boa qualidade.
Pacientes com histórico de diverticulite aguda colônica podem se beneficiar de modificações na dieta e de comportamento objetivando diminuir o risco de recorrência futura:

  • Estilo de vida saudável – Os pacientes devem ser orientados a levar um estilo de vida saudável, o que implica parar com o tabaco, atividades físicas regulares, perda de peso e redução da ingestão de carne vermelha. No entanto, embora um estilo de vida saudável tenha demonstrado evitar o primeiro ataque de diverticulite, seu papel na prevenção secundária em pacientes que já apresentavam diverticulite é menos claro.
  • Uma dieta rica em fibras – É recomendada quando a fase aguda da diverticulite estiver resolvida. Essa recomendação é baseada em estudos observacionais que sugerem a suplementação de fibra a longo prazo pode reduzir a incidência de diverticulite recorrente e efeito protetor no desenvolvimento e progressão das doenças diverticulares. 
  • Sementes, milho e nozes – Historicamente, os pacientes com doença diverticular são aconselhados a evitar o consumo de sementes, milho e nozes, preocupando-se com o fato de fragmentos não digeridos desses itens alimentares se alojarem em um divertículo e incitar diverticulite. No entanto, essa teoria não está completamente comprovada. Em um grande estudo prospectivo de 47.228 pacientes, o consumo de nozes, milho e pipoca não aumentou o risco de desenvolver diverticulite ou suas complicações associadas (por exemplo, sangramento). Portanto, não se deve aconselhar os pacientes com histórico de diverticulite a evitar o consumo de sementes, milho e nozes.
  • Mesalazina – Com base na teoria de que a inflamação crônica desempenha um papel na diverticulite, agentes anti-inflamatórios, como a mesalazina, têm sido utilizados para tratar e prevenir recorrência da diverticulite. Uma revisão sistemática da Cochrane de 2017 e uma meta-análise de sete estudos randomizados, no entanto, não encontraram evidências de um efeito protetor da mesalazina para prevenção de diverticulite recorrente. Portanto, não se deve usar a mesalazina para prevenir diverticulite recorrente. Há ainda menos evidências para apoiar o uso de outros agentes como rifaximina e probióticos.

​Episódios recorrentes de diverticulite aguda

Após o tratamento clínico de uma primeira crise de diverticulite aguda, aproximadamente um terço dos pacientes terá uma segunda crise, após o qual um terço terá uma terceira crise. No entanto, crises anteriores não complicadas não preveem uma incidência mais alta nem de maior gravidade nas crises subsequentes. Assim, o número de crises anteriores não é mais utilizado como critério de cirurgia eletiva. Em vez disso, a cirurgia deve ser indicada a pacientes de alto risco, como descrito acima. 

É necessária uma abordagem individualizada para recomendar a cirurgia eletiva após a recuperação de diverticulite não complicada. As taxas de complicações e colostomia associadas à cirurgia após quatro episódios não foram maiores do que após um episódio. Além disso, mais episódios de diverticulite não foram associados a uma maior taxa de conversão da cirurgia laparoscópica para a aberta.

A cirurgia, no entanto, pode ser indicada em pacientes com diverticulite recorrente que desenvolvem sintomas relacionados à doença entre as crises. No geral, aproximadamente 15% dos pacientes com diverticulite aguda precisarão de intervenção cirúrgica em algum momento durante o curso de sua doença, quase todos os quais tiveram um episódio complicado ou vários episódios não complicados de diverticulite. 

A recorrência da diverticulite aguda após a cirurgia para diverticulite não complicada ocorre em 5% dos pacientes em cinco anos; pacientes com anastomose colossigmóide tiveram quatro vezes mais recorrências do que aqueles com anastomose colorretal; portanto, é extremamente importante que o nível distal de ressecção esteja no reto e não no cólon sigmóide.

Gestão em grupos especiais após o tratamento da diverticulite aguda

Pacientes jovens (idade <40)

Embora alguns estudos tenham relatado recorrências mais frequentes e graves em pacientes com menos de 40 anos de idade e alguns tenham preconizado cirurgia eletiva precoce nesses pacientes, outros estudos sugeriram que o risco de recorrência é melhor prevista pela gravidade do ataque inicial do que a idade de início. Não se deve indicar a cirurgia eletiva a pacientes com histórico de diverticulite simplesmente por serem jovens.

Diverticulite aguda do lado direito

Nos países ocidentais, a diverticulite colônica aguda é principalmente do lado esquerdo (72% sigmóide, 33% descendente, 3% transversal, 5% cólon ascendente, 1,5% cecal). Mas 38 a 75% dos casos de diverticulite nos países asiáticos.
Pacientes com diverticulite do lado direito tendem a ser mais jovens do que aqueles com doença do lado esquerdo. É menos provável que a diverticulite do lado direito seja complicada. Na verdade, vários estudos relataram taxas mais baixas de complicações, mortalidade e de recorrência mais baixas associadas a diverticulite lado direito.

O tratamento da diverticulite do lado direito pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo da apresentação do paciente. Quando o diagnóstico é feito antes da cirurgia, o tratamento clínico com antibióticos geralmente é suficiente.

Pacientes diagnosticados com diverticulite do lado direito durante cirurgias para abdome agudo cirúrgico deve-se fazer a apendicectomia se a base do apêndice e o ceco não estiverem inflamados, seguido por antibioticoterapia. A retirada cirúrgica do divertículo pode ser realizada se houver perfuração localizada do divertículo envolvido. Um estudo prospectivo não randomizado associou a diverticulectomia com taxas de sucesso e complicações semelhantes, mas com taxas de recorrência mais baixas do que o tratamento clínico. Mais comumente, uma colectomia direita é realizada se houver inflamação da área ou massa sugestiva de carcinoma.

Diverticulite colônica aguda: tratamento cirúrgico

A maioria dos pacientes com diverticulite sigmóide aguda é tratada clinicamente; a cirurgia é indicada apenas quando a diverticulite não é passível de tratamento clínico ou é refratária ( algoritmo 1 ). Aproximadamente 15% dos pacientes com diverticulite aguda necessitarão de cirurgia para a doença diverticular em algum momento. No ocidente, a doença diverticular é a principal indicação para cirurgia eletiva do cólon. Para pacientes que necessitam de cirurgia para diverticulite, a escolha das técnicas depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, extensão da contaminação peritoneal e experiência e preferência do cirurgião.

Cirurgia na diverticulite aguda complicada com perfuração

Os pacientes com diverticulite aguda com perfuração livre exige cirurgia, a escolha de técnicas depende amplamente da extensão da contaminação peritoneal, avaliada pelo sistema de classificação de Hinchey:

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Diverticulite aguda – Sstema de Classificação de Hinchey
​Classificação de Hinchey modificada por Wasvary et al.
​Achados tomográficos de Kaiser et al. 
0- Diverticulite clinicamente leve
​Divertículos com ou sem espessamento da parede do cólon
Ia- Inflamação pericólica confinada ou flegmão
Espessamento da parede do cólon com reação inflamatória em tecido mole pericólico
Ib- Formação de abscesso pericólico ou mesocólico (<5 cm) na proximidade do processo inflamatório primário
Alterações no estágio Ia + formação de abscesso pericólico ou mesocólico
II- Abscesso intra-abdominal, pélvico ou retroperitoneal, abscesso distante do processo inflamatório primário
Mudanças no estágio Ia + abscesso distante (geralmente profundas na região da pelve ou entre as alças)
III- Peritonite purulenta generalizada
Gás livre associado a fluido livre localizado ou generalizado e possível espessamento da parede peritoneal
IV- Peritonite fecal generalizada
Mesmas descobertas do estágio III

Em geral, a maioria das perfurações (não incluídas na classificação de Hinchey), perfurações de Hinchey Ib e Hinchey II podem ser gerenciadas clinicamente antes da indicação cirúrgica, enquanto as perfurações de Hinchey III e IV requerem intervenção cirúrgica imediata.

Diverticulite aguda com perfuração livre (franca) (Hinchey III ou IV)

É uma condição com risco iminente de morte e que requer cirurgia de emergência. O objetivo principal da cirurgia é obter o controle da fonte removendo o segmento colônico perfurado; o objetivo secundário da cirurgia é restaurar a continuidade intestinal, cuja viabilidade é baseada na estabilidade hemodinâmica do paciente e no grau de contaminação peritoneal.

Pacientes instáveis com diverticulite aguda e perfuração livre (franca) (Hinchey III ou IV)

Para pacientes hemodinamicamente instáveis ​​devido a diverticulite perfurada e que não têm reserva fisiológica para tolerar uma ressecção e reconstrução do cólon, a cirurgia de controle de danos deve ser a remoção do foco da sepse.

A cirurgia de controle de danos consiste em lavar a cavidade peritoneal, drenar o foco de infeção, fechar temporariamente o abdome e programar uma nova cirurgia “second look” após a estabilização clínica. Caso o segmento colônico comprometido esteja muito comprometido, alguns cirurgiões realizam uma ressecção colônica limitada e constroem uma colostomia (ou seja, o procedimento de Hartmann com fechamento abdominal temporário).

Fechamento temporário do abdome com a bolsa de Bogotá ou com o ziper

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​Pacientes estáveis com diverticulite aguda e peritonite fecal (Hinchey IV)

É recomendado a cirurgia de Hartmann. A anastomose primária está, geralmente, contra indicada devido à contaminação e inflamação peritoneal.

O procedimento de Hartmann envolve ressecar o segmento colônico doente, criar uma colostomia terminal no cólon esquerdo e fechar o coto retal e, no futuro reverter a colostomia. Como a criação de uma fístula mucosa trazendo a extremidade distal do intestino para parede abdominal muitas vezes não é possível após a ressecção de todo o cólon sigmóide, muitos cirurgiões marcam o coto retal com uma sutura longa não absorvível e o prendem à parede abdominal anterior ou promontório sacral para ajudar a identificar o coto retal na cirurgia de segundo estágio.

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Cirurgia de Hartmann: colostomia terminal com fechamento do coto retal ou fístula mucosa com o reto residual. Reversão posterior.

O fechamento subsequente da colostomia é uma operação tecnicamente difícil associada a altas taxas de morbimortalidade. Como resultado, o fechamento da colostomia é realizado apenas em aproximadamente 50 a 60% de todos os pacientes após o procedimento de Hartmann. 

​Pacientes com contaminação fecal da cavidade abdominal são revertidos após aproximadamente um ano; aqueles sem contaminação fecal geralmente podem ser revertidos em três a quatro meses. A reversão da colostomia deve ser abordada com cautela em pacientes obesos com um remanescente retal curto, porque a operação é tecnicamente difícil e os resultados funcionais (por exemplo, controle do intestino) são geralmente ruins.

​Pacientes estáveis com diverticulite aguda e peritonite purulenta (Hinchey III)

O procedimento de Hartmann também é o procedimento mais comumente executado. No entanto, o cirurgião pode optar por restaurar a continuidade intestinal com ou sem desvio fecal, com base nos fatores do paciente e no intraoperatório, bem como em sua própria experiência.

Alguns autores europeus defendem a colectomia com anastomose primária e desvio proximal (ileostomia) em pacientes selecionados com diverticulite perfurada purulenta (Hinchey III). Dados limitados sugerem que pode ter mortalidade semelhante, menor morbidade e menor taxa de estoma aos 12 meses em comparação com o procedimento de Hartmann.

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Colectomia com anastomose primária e desvio proximal (ileostomia).

​No entanto, um estudo administrativo de banco de dados com mais de 10.000 pacientes submetidos a cirurgia de cólon urgente ou de emergência para diverticulite constatou que tanto a mortalidade pós-operatória (15 versus 7,4 por cento) quanto as taxas de morbidade (58,2 versus 39,5 por cento) foram significativamente maiores quando cirurgiões não colorretais realizaram anastomose primária com desvio proximal comparado com o procedimento de Hartmann, enquanto as taxas de mortalidade pós-operatória (3,7 versus 5,3 por cento) e de morbidade (48,2 versus 43,4 por cento) foram comparáveis ​​entre os dois procedimentos quando realizadas por cirurgiões colorretais

​Pacientes estáveis com diverticulite e perfuração localizada (ou seja, abscessos)

A diverticulite de Hinchey I ou II é caracterizada por um ou mais abscessos localizados nos locais pericolônico, mesentérico ou pélvico. Na prática contemporânea, os abscessos diverticulares são normalmente tratados com drenagem percutânea guiada por imagem ou com antibióticos intravenosos se o abscesso for muito pequeno (<4 cm) ou inacessível à drenagem percutânea. A cirurgia pode ser indicada para pacientes que se deterioram ou não melhoram dentro de dois a três dias da intervenção percutânea ou antibioticoterapia, pois é improvável que um abscesso intra-abdominal persistente responda a um tratamento não cirúrgico adicional. 

Pacientes com perfuração localizada geralmente podem tolerar uma preparação intestinal pré-operatória. Assim, se o flegmão ou abscesso puder ser ressecado com o segmento colônico, uma anastomose primária pode ser realizada nesses pacientes. 

Se houver preocupações sobre contaminação ou inflamação envolvendo o tecido circundante (por exemplo, com um grande abscesso pélvico), mas o intestino não for edematoso, pode ser realizada uma anastomose primária com ou sem ostomia protetora, dependendo da condição do local do tecido. Isso é preferível ao procedimento de Hartmann, pois é mais fácil reverter o estoma protetor do que uma colostomia final com coto retal.

​Pacientes estáveis com diverticulite e microperfuração 

A microperfuração, geralmente indicada por uma ou algumas bolhas de ar extraluminais nas imagens de tomografia computadorizada e flegmão, não é considerada diverticulite complicada e, portanto, pode ser gerenciada não operativamente com antibióticos intravenosos e repouso intestinal.

Cirurgia na diverticulite aguda complicada com obstrução

Pacientes que apresentam obstrução colônica atribuível à diverticulite aguda devem ser submetidos a ressecção cirúrgica do segmento colônico envolvido ou desvio fecal proximal (colostomia descompressiva) se uma ressecção não puder ser realizada com segurança. Como a diverticulite aguda e o câncer de cólon podem causar obstrução colônica e são difíceis de distinguir pela tomografia computadorizada abdominal e pélvica, a cirurgia nesse cenário é necessária para descartar o câncer e também para aliviar os sintomas de obstrução.

A obstrução do cólon devido a doença diverticular raramente é completa, o que permite a tentativa de preparação do intestino. Como alternativa, a lavagem na mesa pode ser usada para limpar a carga fecal, o que também pode permitir uma anastomose primária.

O stent endoluminal pode não ser útil para obstrução do cólon causada por diverticulite e usado como terapia de ponte para a cirurgia, mas apenas 43% dos pacientes com diverticulite conseguiram evitar um estoma. 

​Cirurgia na diverticulite aguda complicada com fístula

Como resultado da diverticulite aguda, uma fístula pode se desenvolver entre o cólon e outro órgão pélvico, como bexiga (65%), vagina (25%), intestino delgado (7%), útero (3%) ou outros locais. As fístulas diverticulares raramente fecham espontaneamente e, portanto, requerem correção cirúrgica. O manejo das fístulas diverticulares é discutido separadamente.

Cirurgia na diverticulite aguda complicada com sangramento incontrolável

O sangramento diverticular colônico é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal baixo volumoso em adultos. Na maioria dos casos, o sangramento para espontaneamente. No entanto, se o sangramento persistir, pode ser necessária intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica. A colectomia segmentar é realizada quando a fonte do sangramento pode ser localizada com colonoscopia ou angiografia; colectomia subtotal é reservada para pacientes que continuam a sangrar sem um local documentado de sangramento; a ressecção segmentar cega não deve ser realizada devido a uma alta taxa de ressangramento (aproximadamente 40%).

Cirurgia eletiva na diverticulite aguda complicada que evolui com sintomas persistentes

Os pacientes podem necessitar de cirurgia do cólon para diverticulite devido a sintomas persistentes ou crônicos que interferem na qualidade de vida. Há evidências de alta qualidade de que a ressecção eletiva pode melhorar os resultados funcionais a curto prazo e a qualidade de vida daqueles que permanecem sintomáticos, apesar da terapia médica ideal.

A cirurgia eletiva é normalmente realizada seis ou mais semanas após um episódio de diverticulite aguda, quando todas as infecções e inflamações foram resolvidas; cirurgias anteriores têm sido associadas a uma maior taxa de conversão e maior tempo de internação. Uma anastomose primária sem ostomia protetora (isto é, um procedimento de estágio único) é o procedimento padrão para diverticulite.

​1- Falha no tratamento clínico da diverticulite aguda

Pacientes que se deterioram ou não conseguem melhorar após três a cinco dias de antibióticos intravenosos hospitalares podem necessitar de cirurgia durante a mesma hospitalização, pois é improvável que uma terapia clínica adicional resolva. ​

2- Diverticulite latente crônica após a melhora inicial com o tratamento clínico da diverticulite aguda

Pacientes com diverticulite aguda que inicialmente respondem ao tratamento clínico, mas subsequentemente desenvolvem sintomas recorrentes, como dor abdominal no quadrante inferior esquerdo, alteração do hábito intestinal e/ou sangramento retal, são descritos como tendo diverticulite latente crônica. Se os sintomas persistirem por mais de seis semanas, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica. No entanto, como pacientes com síndrome do intestino irritável ou outros distúrbios gastrointestinais funcionais podem apresentar-se da mesma forma, pacientes com sintomas crônicos após um ataque de diverticulite aguda devem ser avaliados cuidadosamente antes de serem submetidos à cirurgia. 
 
Diretrizes recomendam cirurgia eletiva para pacientes que tiveram um episódio anterior de diverticulite complicada (Hinchey II, III ou IV) e para aqueles que são imunossuprimidos independentemente dos sintomas, porque esses pacientes podem desenvolver complicações graves ou morrer de ataques recorrentes de diverticulite.

3- Abscesso diverticular tratado em pacientes com diverticulite aguda

Enquanto a cirurgia é quase sempre indicada para complicações como fístula, obstrução, estenose e perfuração livre, a conduta ideal após o tratamento do abscesso diverticular é controverso. Algumas evidências sugerem que não é um fator de risco significativo para futuras recorrências complicadas. Assim, para pacientes com abscesso diverticular tratado, sugere-se basear a decisão de cirurgia na persistência dos sintomas e efeito na qualidade de vida, em vez de apenas para evitar crises recorrentes. Especialmente nos pacientes com comorbidades e consequente risco cirúrgico elevado. 

​4- Diverticulite aguda tratada em pacientes imunocomprometidos

A maioria dos cirurgiões indicam cirurgia eletiva nos pacientes imunocomprometidos após a primeira crise de diverticulite, porque frequentemente requerem cirurgia de emergência devido a uma apresentação atípica e tardia. A cirurgia eletiva está associada a menores taxas de morbimortalidade em comparação à cirurgia de emergência nesses e em outros pacientes.

Remoção do cólon sigmóide com anastomose primária

Um procedimento de estágio único (isto é, ressecção de cólon com anastomose primária) é normalmente realizado em pacientes com sintomas persistentes ou crônicos de diverticulite, desde que possam tolerar uma preparação intestinal no pré-operatório. ​

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Colectomia do sigmóide com anastomose primária.

Para a ressecção em estágio único, o intestino deve ser bem vascularizado, sem edema e a anastomose possa ser realizada livre de tensão e bem posicionada. A margem de ressecção distal é tipicamente no terço superior do reto, onde as tenias coli convergem. A margem proximal é definida onde o cólon se torna macio e sem edema. Não é necessário ressecar todo o cólon com divertículos para evitar a recorrência, uma vez que os divertículos no cólon transverso ou descendente raramente causam sintomas.

Para pacientes com sintomas persistentes ou crônicos de diverticulite, os achados intraoperatórios de perfuração livre podem alterar o plano operatório para o procedimento de Hartmann (para diverticulite de Hinchey III ou IV) ou para adição de uma ostomia protetora (para diverticulite de Hinchey I ou II com inflamação ao redor ou infecção). Além disso, como uma anastomose primária não protegida também é relativamente contra indicada para pacientes com comorbidades médicas significativas, estado nutricional ruim, imunossupressão ou outros fatores que podem levar a complicações anastomóticas, os cirurgiões também podem optar por proteger a anastomose em pacientes com um ou mais dos fatores de risco.

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Colectomia do sigmóide com anastomose primária com ileostomia protetora.

​Cirurgia aberta tradicional versus minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica)

Uma ressecção de cólon em um estágio para diverticulite pode ser realizada de forma aberta ou minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica). A abordagem minimamente invasiva é preferível quando possível. As evidências sugerem que a cirurgia laparoscópica nesse cenário pode ser realizada com segurança, com resultados superiores a curto prazo e resultados comparáveis ​​a longo prazo.

Uma revisão da Cochrane de 2017 não encontrou evidências suficientes para apoiar ou refutar a superioridade da cirurgia laparoscópica em relação à cirurgia aberta para doença diverticular. Além disso, em uma metanálise de 19 estudos não randomizados comparando 1014 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica eletiva com 1369 pacientes submetidos à cirurgia aberta, a cirurgia aberta foi associada a taxas significativamente mais altas de infecção da ferida (risco relativo [RR] 1,85, IC95% 1,25-2,78 ), transfusão de sangue (RR 4,0, IC 95% 1,67-10,0), íleo pós-operatório (RR 2,70, IC 95% 1,52-5,0) e hérnia incisional (RR 3,70, IC 95% 1,56-8,33). As taxas de complicações graves (por exemplo, vazamento ou estenose anastomótica, enterotomia inadvertida, obstrução do intestino delgado, sangramento intra-abdominal ou formação de abscesso) foram comparáveis ​​entre os grupos.

Os dados sugerem que a cirurgia laparoscópica para diverticulite sigmóide pode ser realizada com segurança em pacientes obesos e em pacientes adultos mais velhos.

Cuidados pré-operatórios na cirurgia eletiva para doença diverticular

Antibióticos profilático na cirurgia eletiva para doença diverticular

​Pacientes submetidos à cirurgia eletiva para doença diverticular devem receber antibióticos profiláticos dentro de uma hora após a incisão na pele. 
Cirurgia colorretal – Bacilos entéricos gram-negativos, anaeróbios e enterococos

Antibiótico Parenteral*
Dose habitual para adultos *
Reduzir intervalo ​
​Cefoxitina Δ
​2 g IV
2 horas
OU cefotetan Δ
2 g IV
6 horas
OR cefazolina Δ
<120 kg: 2 g IV
≥120 kg: 3 g IV
4 horas
MAIS metronidazol
500 mg IV
ND
OR ampicilina-sulbactam Δ
3 g IV (baseado em combinação)
​2 horas

​* Antimicrobianos profiláticos parenterais podem ser administrados como uma única dose IV iniciada dentro de 60 minutos antes do procedimento. 
Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, clindamicina (900 mg) ou vancomicina (15 mg / kg IV; não exceder 2 g) com gentamicina (5 mg / kg IV), ciprofloxacina (400 mg IV), levofloxacina (500 mg IV) ou aztreonam (2 g IV) é uma alternativa razoável. O metronidazol (500 mg IV) mais um aminoglicosídeo ou fluoroquinolona também são esquemas alternativos aceitáveis, embora o metronidazol mais o aztreonam não devam ser utilizados, uma vez que esse regime não possui atividade gram-positiva aeróbica.

​Preparo intestinal na cirurgia eletiva para doença diverticular

Em geral, é recomendado o preparo mecânico intestinal. O preparo intestinal pré-operatório é possível para todos os pacientes submetidos à cirurgia eletiva e pacientes selecionados submetidos à cirurgia urgente para diverticulite por Hinchey I ou II. ​​

Marcar o local do estoma na cirurgia eletiva para doença diverticular

Antes da cirurgia, os pacientes devem ser avisados ​​da possibilidade de um estoma, e o local potencial do estoma deve ser marcado por um terapeuta estomacal, quando disponível.

​Cuidados perioperatório na cirurgia eletiva para doença diverticular

  • Prefere-se a ressecção anatômica do cólon sigmóide com ligadura da artéria mesentérica inferior (AMI). Uma ressecção anatômica garante a mobilização adequada do cólon, daí a formação de uma anastomose livre de tensão.
  • O cólon descendente deve ser totalmente mobilizado para garantir uma anastomose sem tensão. A mobilização da flexão esplênica pode ser necessária para aumentar ainda mais o comprimento do cólon em pacientes selecionados. 
  • O cólon deve ser seccionado próximo ao segmento envolvido e desprovido de inflamação grave. Não é necessário ressecar todos os divertículos.
  • A transecção distal deve ocorrer na junção retossigmóide ou abaixo dela, onde as tenias coli coalescem, no nível do promontório sacral. Uma anastomose colorretal tem um risco quatro vezes menor de recorrência da doença em comparação com uma anastomose colossigmóide.
  • Uma anastomose à mão ou grampeada pode ser realizada com base na preferência do cirurgião, pois não há diferença nos resultados. Um teste de vazamento intraoperatório deve ser realizado para avaliar a integridade da anastomose.
  • Como não há evidências para apoiar a drenagem peritoneal de rotina, colocar o dreno é deixado a critério do cirurgião.

Os pacientes são tipicamente curados de sua doença diverticular após a cirurgia. No entanto, 15% desenvolverão novos divertículos no cólon restante e 2 a 11% exigirão nova cirurgia. As recorrências são mais prováveis ​​se a margem de ressecção distal não for estendida para o reto.

Após a cirurgia, até 27% dos pacientes podem se queixar de dor abdominal persistente no mesmo local da doença diverticular anterior. Esses pacientes requerem avaliação adicional por gastroenterologistas, pois esses sintomas são mais atribuíveis a distúrbios intestinais funcionais coexistentes (por exemplo, síndrome do intestino irritável) do que a diverticulite recorrente. 


Colite segmentar associada a doença diverticular – Colite diverticular

A colite segmentar associada ao divertículo ou colite diverticular é caracterizada pela inflamação na mucosa entre os divertículos (mucosa interdiverticular), sem envolvimento dos orifícios diverticulares.

Epidemiologia da colite diverticular

A prevalência de colite segmentar associada à diverticulose em pacientes com diverticulose varia de 0,26 a 1,1%. Nos pacientes com doença diverticular (sintomas) pode chegar a 11%. A prevalência é maior em homens com idade média de 64 anos no diagnóstico.

Patogênese da colite diverticular

A patogênese da colite segmentar associada aos divertículos não é clara. Prolapso mucoso, estase fecal e isquemia localizada foram todos implicados. O prolapso da mucosa para a luz do cólon provoca o estiramento causando inflamação crônica da mucosa. A inflamação também pode resultar de alterações na flora bacteriana e na atividade de enzimas bacterianas devido à estase fecal na diverticulose, alterações na permeabilidade a antígenos intraluminais ou microcirculação alterada, levando à isquemia focal da mucosa.
 
Manifestações clínicas da colite diverticular

Pacientes com colite segmentar associada à diverticulose geralmente apresentam diarreia crônica, cólica abdominal, principalmente no quadrante inferior esquerdo e, em alguns casos, sangramento anal (hematoquezia) intermitente. Aproximadamente um terço dos pacientes têm mais de um sintoma no momento do diagnóstico.
Diagnóstico da colite diverticular
 
A colite segmentar associada à diverticulose geralmente é diagnosticada incidentalmente durante o curso da avaliação de diarreia crônica e/ou dor abdominal. O diagnóstico é realizado pela presença de processo inflamatório na colonoscopia e alterações inflamatórias crônicas na biópsia apenas na área do cólon com divertículos e ausência de inflamação no reto.

Na tomografia computadorizada de abdome (TC), apresentam espessamento da parede do cólon no segmento do cólon com diverticulose preexistente. O encordoamento de gordura pericolônica pode ocasionalmente ser visto.

A contagem de leucócitos é geralmente normal em pacientes com colite diverticular, mas pode ser anormal em pacientes com inflamação grave. A calprotectina fecal também podem estar elevadas na presença de inflamação intestinal grave.

Colonoscopia no diagnóstico da colite diverticular

Na colonoscopia, a colite segmentar associada à diverticulose é caracterizado pela inflamação na mucosa entre os divertículos (mucosa interdiverticular), sem envolvimento dos orifícios diverticulares. A distribuição da inflamação caracteristicamente inclui a mucosa interdiverticular do cólon sigmóide e pode envolver o cólon descendente, mas poupa o reto. Em 78% pacientes as alterações endoscópicas são confinados ao cólon sigmóide, enquanto em 22% envolvem o cólon descendente.

​As características endoscópicas da colite diverticular podem variar em gravidade e foram classificadas em quatro subtipos:


ImagemImagemTipo A (padrão de pregas semilunares) – Caracterizado por lesões redondas avermelhadas com diâmetro de 0,5 a 1,5 cm no ápice das pregas colônicas. O padrão endoscópico mostra edema e manchas vermelhas com cerca de 1 cm de diâmetro, sem hemorragia ou ulceração, confinada às pregas semilunares do cólon. Os orifícios diverticulares são poupados, assim como o padrão vascular do mucosa colônica é poupado. O padrão histopatológico mostra uma inflamação aguda e crônica (linfocitária e neutrofílica). Abscessos na cripta podem estar presentes.


ImagemTipo B (padrão colite ulcerativa leve a moderada) – Caracterizado por perda do padrão vascular submucoso, edema da mucosa, hiperemia e erosões difusas. O padrão endoscópico mostra perda irregular do padrão vascular, edema e hiperemia da mucosa e erosões difusas. Todos os orifícios diverticulares são poupado. O padrão histopatológico mostra um quadro inlamatório agudo e crônica. Abscessos na cripta são frequentes. Há também uma leve desordem e distorção arquitetônica com criptas dispostas irregularmente e variando em tamanho e forma, infiltrado linfoplasmocítica irregular com alguns eosinófilos.

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Tipo C (padrão semelhante à colite de Crohn) – Caracterizado por úlceras aftosas isoladas. O padrão endoscópico mostra úlceras aftosas espalhadas, algumas delas no ápice ou topo das pregas semilunares da mucosa em uma mucosa colônica de aspecto normal (padrão vascular preservado). Os orifícios diverticulares estão sempre poupados. O padrão histopatológico mostra infiltrado linfoplasmocitário irregular sem significativa alterações arquitetônicas e com folículos linfóides.

 

 


ImagemTipo D (padrão semelhante à colite ulcerativa grave) – Caracterizado pela perda do padrão vascular da submucosa, hiperemia intensa, ulcerações difusas e diminuição do calibre do lúmen colônico. O padrão endoscópico mostra um edema acentuado na mucosa sigmóide com ulcerações, redução do lúmen, perda difusa do padrão vascular, hiperemia difusa e sangramento fácil ao contato com colonoscopia. Os orifícios diverticulares não são fáceis de reconhecer, mas podem ser visíveis à inflação máxima do ar, mas poupados pela inflamação. A histologia mostra atividade ativa grave da colite ulcerosa (indistinguível da doença inflamatória clássica) com infiltrado inflamatório difuso grave, criptas irregularmente arranjadas com distorção arquitetônica e abscessos de criptas.


Diagnóstico diferencial de colite segmentar associada à diverticulose
 
O diagnóstico diferencial de colite segmentar associada à diverticulose (SCAD) inclui outras causas de diarreia crônica e dor no abdome inferior, com evidências de colite na colonoscopia. A colite diverticular geralmente pode ser diferenciado da maioria das outras causas com base nas características clínicas, estudos laboratoriais, imagiologia e distribuição de colite na endoscopia e biópsia.
 
Diverticulite aguda não complicada
 
Pacientes com diverticulite aguda não complicada podem apresentar dor abdominal e uma pequena porcentagem de pacientes pode ter diarreia. Na imagem, pacientes com diverticulite aguda não complicada apresentam espessamento da parede do cólon e aumento na densidade de tecidos moles na gordura pericolônica secundária a inflamação no segmento do cólon com divertículos. No entanto, em contraste com pacientes com a colite diverticular, o espessamento da parede do cólon é leve e o aumento na densidade de tecidos moles é mais grave do que o esperado para o grau de espessamento da parede do cólon. Na colonoscopia, a diverticulite aguda não complicada afeta principalmente os orifícios diverticulares e a mucosa peridiverticular. Por outro lado, na colite diverticular, a inflamação envolve principalmente a mucosa interdiverticular com poupadores da mucosa peridiverticular.
 
Doença inflamatória intestinal
 
A apresentação clínica da colite diverticular é indistinguível da doença inflamatória intestinal (DII). No entanto, a distribuição da colite ajuda a diferenciá-la da DII. A colite diverticular não envolve o reto distal, enquanto o reto está quase sempre envolvido na colite ulcerativa. Mesmo nos casos de colite ulcerativa em que a mucosa do reto parecer normal na endoscopia, há evidências de colite inativa crônica na biópsia. A colite diverticular pode ser diferenciado da doença de Crohn pela descoberta de doença de Crohn em outras partes do trato gastrointestinal (por exemplo, íleo terminal e outros segmento colônicos. 
 
Colite associada a medicamentos
 
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem causar diarreia crônica e sangramento. Outros medicamentos que podem causar uma apresentação clínica semelhante é o ácido retinóico. O diagnóstico é estabelecido pela história de uso de medicamentos e pela presença de inflamação inespecífica da mucosa ou erosões mucosas na biópsia que se assemelham a alterações isquêmicas. 
 
Colite infecciosa
 
A colite infecciosa pode apresentar sintomas semelhantes e aparência endoscópica aos da colite diverticular. No entanto, a colite infecciosa geralmente tem uma apresentação aguda e pode ser excluída com culturas de fezes e tecidos, estudos de fezes e biópsias do cólon. 
 
Colite por radiação
 
A colite por radiação pode ser observada semanas a anos após a irradiação abdominal ou pélvica. A colite por radiação envolvendo o cólon sigmóide pode ter uma aparência endoscópica semelhante à colite diverticular. No entanto, os achados histológicos da colite por radiação incluem infiltrados eosinofílicos, atipia epitelial, fibrose e telangiectasia capilar.
 
História natural da colite diverticular
 
A história natural da colite segmentar associada à diverticulose é incompleta, pois faltam grandes estudos prospectivos. A maioria dos pacientes parece responder à terapia médica, mas aproximadamente um terço dos pacientes recaem dentro de três anos. Uma pequena porcentagem requer cirurgia para estenose associada à diverticulose, causando obstrução ou sangramento, levando à anemia crônica. A progressão para doença inflamatória intestinal foi relatada em algumas séries de casos.
 
Tratamento da colite diverticular
 
O tratamento ideal da colite segmentar associada à diverticulose não está bem definido e é baseado em relatos de casos e evidências indiretas em pacientes com doença inflamatória.

  1. Tratamento inicial com ciprofloxacino 500 mg por via oral duas vezes ao dia e metronidazol 10 mg/kg por dia em duas ou três doses divididas por 10 a 14 dias.
  2. Em pacientes que não respondem a antibióticos orais, adicionar a mesalazina oral (800 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10 dias) e, se a resposta for inadequada em duas a quatro semanas, aumentar a dose para 1600 mg por via oral três vezes diariamente.
  3. Em pacientes que não respondem aos antibióticos e mesalamina, usar prednisona 40 mg diariamente por uma semana e depois reduzimos gradualmente a dose e descontinuar a prednisona em seis semanas.
  4. Em pacientes que recidivam após tratamento inicial bem sucedido com antibióticos, sugere-se repetir o mesmo regime por um mês. Em pacientes com sintomas recorrentes com a descontinuação dos antibióticos, sugere-se tratamento a longo prazo com ciprofloxacina e não metronidazol, devido à sua melhor tolerância e menos efeitos colaterais a longo prazo.
  5. Reservar a ressecção segmentar para pacientes com colite diverticular refratária a esteroides ou dependentes de esteroides (quando não podem ser diminuídos para menos de 10 mg/dia dentro de três meses após o início dos esteroides, sem doença recorrente ou se houver recaída dentro de três meses após a interrupção dos glicocorticoides).

Sangramento colônico associada a doença diverticular – sangramento colônico diverticular

O sangramento diverticular colônico é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal baixo em adultos. Na maioria dos casos, o sangramento para espontaneamente. No entanto, se o sangramento persistir, pode ser necessária intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica.
 
Epidemiologia do sangramento diverticular colônico
 
O câncer de cólon é a fonte mais comum de sangramento gastrointestinal de pequena monta, mas o sangramento é geralmente oculto (ou seja, sem evidência de perda visível de sangue para o paciente ou o médico). Por outro lado, o sangramento diverticular colônico é a causa mais comum de enterorragia volumosa rápida (sangue escuro ou vermelho vivo), representando 30 a 50% dos casos de sangramento retal maciço.

Entre os pacientes com diverticulose, o risco de sangramento é de aproximadamente 0,5 por 1.000 pessoas/ ano. Em um estudo de 1514 pacientes assintomáticos com diverticulose, a incidência cumulativa de sangramento foi de 0,2% em 12 meses, 2,2% em 60 meses e 9,5% em 120 meses. Os fatores de risco para sangramento incluíram idade ≥70 anos e diverticulose difusa. Curiosamente, a obesidade também parece aumentar o risco de diverticulite e sangramento diverticular colônico.

Patogênese do sangramento diverticular colônico

À medida que o divertículo cresce, o vaso penetrante responsável pela fraqueza da parede no ponto de saída fica envolto sobre a cúpula do divertículo, separado do lúmen intestinal apenas pela mucosa (figura abaixo). Com o tempo, os vasos retos são expostos a lesões recorrentes ao longo de sua borda luminal que podem resultar em fraqueza segmentar da artéria, predispondo à ruptura no lúmen. É raro o sangramento coexistir com diverticulite.

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Diferentemente da diverticulite, que ocorre principalmente no cólon esquerdo, o cólon direito é a fonte de sangramento diverticular colônico em 50 a 90% dos pacientes. Isso reflete um aumento acentuado na propensão para os divertículos do lado direito sangrarem, uma vez que nos países ocidentais apenas 25% dos divertículos são do lado direito. Uma possível explicação para isso é que os divertículos do lado direito têm pescoços e cúpulas mais largos, expondo um comprimento maior dos vasos à lesão. Outro fator contribuinte pode ser a parede mais fina do cólon direito.

História natural do sangramento diverticular colônico

O sangramento diverticular para espontaneamente em até 75% dos pacientes e aumenta para quase 99% dos pacientes quando considera apenas os que foram transfundidos menos de quatro unidades por dia. No entanto, pacientes que tiveram um episódio de sangramento diverticular têm um risco considerável de novo sangramento (14 a 38%). Após um segundo episódio de sangramento, o risco de hemorragia adicional é de 21 a 50%. A cirurgia deve ser considerada em pacientes com risco cirúrgico aceitável que tiveram múltiplos episódios de sangramento diverticular. 

A maioria dos pacientes com sangramento diverticular colônico são adultos mais velhos e apresentam outras doenças associadas quando as taxas de morbimortalidade por sangramento diverticular colônico variam de 10 a 20%.

Manifestações clinicas do sangramento diverticular colônico

A hematoquezia indolor (sangramento anal silencioso) é a apresentação típica do sangramento diverticular. A maioria dos pacientes têm um sangramento leve a moderado, autolimitado, e cerca de 50% relatam episódio anterior de hematoquezia.

O sangue proveniente do cólon esquerdo tende a ter uma cor vermelha brilhante, enquanto o sangramento do lado direito do cólon geralmente é escuro ou marrom e pode estar misturado às fezes. Raramente, a melena está presente nos pacientes com sangramento originário do lado direito do cólon.

Os pacientes geralmente apresentam poucos sintomas abdominais, o que é um reflexo da patogênese não inflamatória do sangramento. No entanto, o sangue no cólon atua como laxante e alguns pacientes relatam inchaço, cólica abdominal ou vontade de defecar (tenesmo). Sinais e sintomas de diverticulite não estão presentes, pois os dois distúrbios raramente coexistem.

Pacientes com sangramento grave o suficiente para causar instabilidade hemodinâmica podem relatar tontura postural, tontura ou síncope.

No exame físico, os pacientes podem ser normotensos se o sangramento parar. No entanto, se o sangramento for grave e contínuo, os pacientes podem ser taquicárdicos e hipotensos. Diminuição da elasticidade da pele, pele seca, oligúria e nível alterado da consciência são sinais tardios de sangramento grave.

O exame abdominal é geralmente normal, embora alguns pacientes possam ter dor à palpação. O sangue geralmente é visto no exame retal e pode ser vermelho vivo, escuro ou melena (raramente). Em pacientes com sangramento diverticular colônico, a lavagem nasogástrica será negativa para o sangue. 

Exames laboratoriais. A hemoglobina inicial em pacientes com sangramento gastrointestinal evidente estará frequentemente na linha de base do paciente, porque o paciente está perdendo sangue total. Com o tempo (normalmente após 24 horas ou mais), a hemoglobina diminui à medida que o sangue é diluído pelo líquido extravascular e administrado durante a ressuscitação. Deve-se ter em mente que a super hidratação pode levar a um valor falsamente baixo da hemoglobina.

Pacientes com sangramento agudo as hemácias devem ser normocíticos. Hemácias microcíticos ou anemia por deficiência de ferro sugerem sangramento crônico. Diferentemente dos pacientes com sangramento gastrointestinal alto, a proporção de ureia para creatinina não é elevada em pacientes com sangramento diverticular colônico. 

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Diagnóstico de sangramento diverticular colônico
 
O diagnóstico de sangramento diverticular colônico pode ser realizado com colonoscopia ou exames de imagem. Uma vez concluída a ressuscitação inicial e excluída uma fonte gastrointestinal alta para o sangramento, o exame de escolha é a colonoscopia. A colonoscopia pode localizar o local do sangramento e realizar o tratamento endoscópico. Se a colonoscopia não revelar a fonte, a cintilografia nuclear seguida de angiografia poderá localizar o local do sangramento.

Procedimentos utilizados para avaliação de hemorragia digestiva baixa

Técnica
Vantagens
Desvantagens
Colonoscopia
​Diagnóstico e localização precisos, independentemente de sangramento ativo ou tipo de lesão.
É possível a terapia endoscópica.
Necessita de preparação do cólon para visualização ideal.
Risco de sedação em pacientes com sangramento agudo.
Fonte definida de sangramento (estigmas) raramente identificada.
Angiotomografia
Não invasivo.
Localiza com precisão a fonte de sangramento.
Fornece detalhes anatômicos.
Amplamente disponível.
Tem que ser realizado durante o sangramento ativo.
Não terapêutico.
Exposição à radiação e contraste IV.
Imagem por radionuclídeo
Não invasivo.
Sensível a baixas taxas de sangramento.
Pode ser repetido para sangramento intermitente.
Tem que ser realizado durante o sangramento ativo.
Má localização do local do sangramento.
Não terapêutico.
Não está amplamente disponível.
Angiografia
Localiza com precisão a fonte de sangramento.
Terapia possível com embolização super seletiva.
Não requer preparação intestinal.
​Tem que ser realizado durante o sangramento ativo.
Potencial para complicações graves.

Diagnóstico diferencial da hemorragia digestiva baixa
 
O diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva baixa é amplo e inclui sangramento gastrointestinal alto maciço, câncer de cólon, doença inflamatória intestinal, úlceras, angiodisplasia e sangramento hemorroidário grave.

Os achados que sugerem hemorragia digestiva alta incluem instabilidade hemodinâmica, melena ou uma proporção elevada da ureia para creatinina (> 100:1). Quanto maior a proporção, maior a probabilidade de o sangramento ser de uma fonte gastrointestinal alta. A lavagem nasogástrica pode revelar sangue, mas uma lavagem negativa não descarta um sangramento gastrointestinal alto. Pacientes com achados que sugerem um possível sangramento gastrointestinal alto (mesmo que um sangramento gastrointestinal mais baixo ainda seja mais provável) devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta.

Outras causas de sangramento gastrointestinal baixo geralmente podem ser diferenciadas do sangramento diverticular colônico com base nos achados colonoscópicos. No entanto, divertículos colônicos são comuns e, portanto, podem ser observados em pacientes cujo sangramento é de outras fontes. Em um paciente com várias fontes possíveis de sangramento, pode não ser possível identificar definitivamente a fonte se o sangramento ativo não for visualizado.

Sangramento hemorroidário maciço pode ser detectado com anuscopia e, juntamente com a endoscopia digestiva alta, deve ser um dos primeiros exames realizados, pois é simples de fazer. No entanto, o sangramento maciço hemorroidário é raro; portanto, a menos que seja observado um sangramento ativo significativo proveniente das hemorroidas, não se deve atribuir um sangramento anal maciço às hemorroidas até que outras causas sejam excluídas.

Causas comuns de hemorragia digestiva baixa

Anatômico
Diverticulose
Vascular
Angiodisplasia
Hemorroidas
Isquêmico
Pós-biópsia ou polipectomia
Telangiectasia induzida por radiação
Inflamatório
Infeccioso
Doença inflamatória intestinal
Úlcera
Neoplásico
Pólipo
Carcinoma

​Tratamento do sangramento diverticular do cólon

O tratamento do sangramento diverticular do cólon inclui reanimação e, se o sangramento não parar espontaneamente, identificação e tratamento do local do sangramento.

Reanimação no tratamento do sangramento diverticular do cólon

A reanimação é iniciada quando o paciente chega ao hospital e não deve ser adiada até a realização do diagnóstico. A ressuscitação inclui a obtenção de acesso venoso adequado (por exemplo, dois cateteres periféricos de grosso calibre), avaliar a necessidade do paciente por fluidos e produtos sanguíneos e corrigir coagulopatias. Pacientes com alto risco de complicações ou hemodinamicamente instáveis ​​devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva.

Tratamento endoscópica do sangramento diverticular do cólon

Pacientes com suspeita de hemorragia digestiva baixa devem ser submetidos à colonoscopia. Se a fonte do sangramento diverticular do cólon (sangramento ativo de um divertículo, um vaso visível sem sangramento ou um coágulo aderido) for localizado em um divertículo específico durante a colonoscopia, a terapia endoscópica deve ser tentada. No entanto, pode ser difícil identificar o divertículo específico responsável pelo sangramento, uma vez que os divertículos costumam ser numerosos e o sangramento pode ser intermitente. Recomenda-se fazer o preparo intestinal (dose menor) e fazer o exame quando não estiver saindo fezes. ​

a – Solução de adrenalina 1:10.000 (1 ml 1:1.000 em 9 ml de NaCl0,9%)

Punciona o território do vaso que está sangrando e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante ingurgitamento local, geralmente em quatro quadrantes. O objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico da pressão do líquido na submucosa. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para que ocorra a trombose no vaso, claro que na ausência de coagulopatia.

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Tratamento do sangramento diverticular com injeção de solução de adrenalina 1:10.000 (1 ml 1:1.000 em 9 ml de NaCl0,9%)

b – Cauterização bipolar. ​

Quando o vaso diverticular é visto sem sangramento ativo, ele pode ser tratado com coagulação bipolar em uma configuração de 10 a 15 watts de potência com pressão de aposição moderada diretamente no vaso, usando pulsos de um segundo até que se obtenha boa coagulação e achatamento do vaso. A sonda bipolar impede a fuga de calor reduzindo a penetração tecidual e concentrando a coagulação no ponto sangrando reduzindo significativamente o risco de perfuração.

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Tratamento sangramento diverticular – Cauterização bipolar

c – Métodos mecânicos com clipe metálico.

O uso de clipe tem como pré-requisito para usar a identificação exata do ponto de sangramento. Método mais eficaz e definitivo utilizado nas hemorragias de qualquer etiologia. Aplica-se um pequeno clipe metálico estrangulando e obliterando, completamente, o vaso sanguíneo causador da hemorragia. O clip permanece aderido e é envolvido pelo tecido cicatricial. O material do clip é inerte em relação ao organismo.

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Tratamento do sangramento diverticular com clipe endoscópico

Angiografia no diagnóstico do sangramento diverticular do cólon

A angiografia é uma alternativa à colonoscopia para o diagnóstico e tratamento nos casos em que o local do sangramento não pode ser identificado com a colonoscopia ou se um local do sangramento é identificado, mas as tentativas de interromper o sangramento endoscopicamente não são bem-sucedidas. A angiografia pode detectar taxas de sangramento superiores a 0,5 mL/min, mas deve ser realizada durante o sangramento ativo. 

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A arteriografia mesentérica superior com lago de contraste em vasos tortuosos distendidos na parede cecal (setas).

A angiografia é 100% específica, mas a sensibilidade varia de acordo com o padrão de sangramento, variando em uma série de 47% com sangramento agudo a 30% com hemorragia recorrente.

Uma vez identificado o local do sangramento, a terapia angiográfica pode ser administrada. As terapias angiográficas incluem a infusão de medicamentos vasoconstritores ou a administração de agentes para ocluir mecanicamente o suprimento vascular da lesão hemorrágica (embolização). Enquanto a terapia angiográfica atinge hemostasia em até 95% dos pacientes nos quais é tecnicamente viável, o ressangramento é um problema comum, ocorrendo em até 56% dos pacientes. No entanto, nesses pacientes, a terapia angiográfica pode permitir cirurgia semieletiva e não emergente.

Cirurgia no tratamento do sangramento diverticular do cólon

Se o sangramento não parar espontaneamente e não puder ser controlado com terapia endoscópica ou angiográfica, normalmente é necessária cirurgia de urgência. Além disso, a instabilidade, apesar da ressuscitação agressiva, é outra indicação para a cirurgia e é necessária em 18 a 25% dos pacientes que precisam de transfusões de sangue. Por fim, a cirurgia eletiva deve ser considerada em pacientes que são bons candidatos à cirurgia e apresentam episódios recorrentes de sangramento.

A colectomia segmentar é realizada quando a fonte do sangramento pode ser localizada com colonoscopia ou angiografia e está associada a uma taxa de ressangramento de 0 a 14 por cento. Geralmente, a cintilografia com hemácias marcadas não é considerada precisa o suficiente para localizar um local de sangramento e não devem ser utilizadas para direcionar uma ressecção segmentar.

Uma ressecção segmentar, remove o local do sangramento, é adequada em pacientes com doença diverticular extensa. Não há necessidade de remover todos os divertículos. A localização pré-operatória do local do sangramento e o uso de vasopressina como medida temporária reduz a morbidade operatória da colectomia segmentar em comparação com a colectomia subtotal. 

A colectomia subtotal é reservada para pacientes que continuam a sangrar sem um local documentado de sangramento (incluindo aqueles com cintilografia nuclear positiva, mas com angiografia negativa) e geralmente é realizada com uma ileostomia terminal e coto retal é fechado, pois o paciente geralmente é instável demais para realizar uma anastomose. Está associado a altas taxas de morbimortalidade (37 e 11 a 33%, respectivamente). No entanto, a taxa de ressangramento é praticamente nula.

A ressecção segmentar cega é contra indicada. Este procedimento está associado a uma alta taxa de ressangramento (aproximadamente 40%), levando a taxas de morbimortalidade que podem chegar a 83 e 57%, respectivamente.


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.