Retite por radiação ou proctopatia por radiação

A proctopatia por radiação é definida como dano epitelial ao reto devido à radiação associada a mínima ou nenhuma inflamação. O termo proctite por radiação é um tanto enganoso, uma vez que implica, de maneira imprecisa, uma condição inflamatória crônica do reto, mesmo assim é o mais amplamente usado. 


Classificação da retite por radiação (proctopatia por radiação)
Epidemiologia e fatores de risco para a retite de radiação
Etiopatogênese da retite por radiação (estudo da causa da retite por radiação)
Sinais e sintomas da retite por radiação (manifestações clínicas da retite por radiação)
Avaliação dos pacientes com suspeita de retite por radiação
Diagnóstico da retite por radiação
Diagnóstico diferencial da retite por radiação
Exames laboratoriais no diagnóstico diferencial da retite por radiação)
Endoscopia e biópsia no diagnóstico da retite por radiação
Classificação endoscópica proposta por alguns autores
Exames de imagem no diagnóstico da retite por radiação
Tratamento da retite aguda por radiação (proctite aguda por radiação)
Tratamento da retite crônica leve por radiação (proctite crônica por radiação)
Tratamento endoscópico da retite crônica por radiação com sintomas graves ou persistentes
Tratamento endoscópico com coagulação por plasma de argônio (APC) para pacientes com sangramento persistente
Eletrocoagulação bipolar (BiCap) no tratamento endoscópico da retite crônica por radiação
Pacientes com sintomas obstrutivos na retite crônica por radiação
Cirurgia na retite crônica por radiação
Terapias com um papel obscuro na retite crônica por radiação
Prognóstico da retite por radiação
Risco de câncer retal após tratamento por radiação


Classificação da retite por radiação (proctopatia por radiação)

Com base no momento dos sintomas em relação à radioterapia, a proctite por radiação pode ser dividida em:

  • A retite aguda por radiação: ocorre durante ou dentro de seis semanas de terapia de radiação.
  • A retite crônica por radiação: tem um início mais tardio e os primeiros sintomas geralmente ocorrem 9 a 14 meses após a exposição à radiação, mas podem ocorrer a qualquer momento após a irradiação até 30 anos após a exposição.

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Epidemiologia e fatores de risco para a retite de radiação

A incidência de retite por radiação em pacientes tratados apenas com braquiterapia é estimada em 8 a 13% e até 21% quando usada em combinação com outras modalidades. A incidência relatada de retite crônica por radiação varia de 2 a 20%.

Os fatores de risco para retite por radiação incluem a dose de radiação, a área de exposição e o método de administração. 

Doses de radiação <45 Gy estão associadas a poucos efeitos colaterais de radiação em longo prazo. Em contraste, doses entre 45 e 70 Gy causam mais complicações, e doses acima de 70 Gy causam lesões significativas e duradouras na área circundante.

O método de aplicação da radiação é um importante preditor do risco de retite por radiação. A radiação de feixe externo, normalmente administrada por um acelerador linear, resulta em uma exposição significativamente maior aos órgãos circundantes em comparação com a braquiterapia, onde a radiação é administrada por meio de implantes radioativos. Modalidades mais novas de distribuição de radiação de feixe externo, incluindo terapia de radiação conformada tridimensional, terapia de radiação modulada por intensidade e o uso de partículas pesadas, incluindo prótons e nêutrons, podem estar associadas a um risco reduzido de toxicidade por radiação.

Outros fatores de risco potenciais incluem doença inflamatória intestinal e HIV / AIDS, que podem aumentar a suscetibilidade da mucosa subjacente aos efeitos adversos da radiação.

Etiopatogênese da retite por radiação (estudo da causa da retite por radiação)

A retite aguda por radiação é causada por dano direto à mucosa por exposição à radiação. 

A retite crônica por radiação resulta de atrofia epitelial progressiva e fibrose associada a endarterite obliterativa e isquemia crônica da mucosa. 

Sinais e sintomas da retite por radiação (manifestações clínicas da retite por radiação)

Os sintomas de retite aguda por radiação incluem diarreia, secreção anal, urgência fecal, tenesmo (apero anal com dificuldade em iniciar a evacuação) e, raramente, sangramento. Podem surgir horas após a primeira exposição, mas geralmente surge durante a primeira ou segunda semana ou até mesmo meses após o seu término, mas desaparecerão, na maioria dos casos, em 02 a 06 meses.

Pacientes com retite por radiação crônica têm sintomas semelhantes aos pacientes com retite por radiação aguda, mas o sangramento geralmente é mais grave. Além disso, os pacientes podem apresentar sintomas de defecação obstruída, dor retal, urgência fecal (diminuição da elasticidade para parede retal) e, raramente, incontinência fecal por extravasamento.

Lesões concomitantes no trato geniturinário ou no intestino delgado podem causar fístulas, obstrução do intestino delgado, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, estenose uretral e cistite.

Avaliação dos pacientes com suspeita de retite por radiação

A avaliação de um paciente com suspeita de retite por radiação serve para excluir outras causas de retite e malignidade, estabelecer o diagnóstico de retite por radiação e determinar a extensão e gravidade da doença.

Diagnóstico da retite por radiação

Deve-se suspeitar de retite aguda por radiação em pacientes com diarreia, muco anal, urgência fecal, tenesmo ou sangramento durante ou dentro de seis semanas de terapia de radiação. 

Deve-se suspeitar de retite crônica por radiação em pacientes que desenvolvem esses sintomas nove meses ou mais após a exposição à radiação pélvica. Como os sintomas da retite por radiação não são específicos, o estabelecimento do diagnóstico requer a exclusão de outras causas de colite pela história, estudos laboratoriais e, se permitido, biópsias do cólon obtidas na endoscopia.

Diagnóstico diferencial da retite por radiação

Uma história de fatores de risco para outras causas de colite deve ser pesquisada. Infecções parasitárias, uso recente de antibióticos que podem predispor a uma infecção por Clostridioides difficile (colite pseudomembranosa) e uma história ou fatores de risco para infecção sexualmente transmissíveis (por exemplo, Neisseria gonorrhoeaee e vírus herpes simplex [HSV]) que estão associados à proctite. 

Uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) deve ser pesquisada, pois esses medicamentos (e outros) também podem estar associados à colite. Em um paciente imunocomprometido, o citomegalovírus (CMV) pode causar colite.

Exames laboratoriais no diagnóstico diferencial da retite por radiação

Exames de fezes para a pesquisa da toxina de C. difficile, culturas de fezes de rotina (SalmonellaShigellaCampylobacterYersinia), parasitológico para ovos e parasitas (três amostras) e um teste de antígeno fecal de Giárdia também devem ser realizados, principalmente se o paciente apresentar fatores de risco, como viagens recentes a áreas endêmicas.

Além disso, testes para infecções sexualmente transmissíveis, incluindo C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV e Treponema pallidum, podem ser necessários, particularmente em homens que fazem sexo com homens ou pacientes com sintomas retais graves, incluindo urgência e tenesmo. Consulte infecções sexualmente transmissíveis (IST) https://www.drderival.com/ist.html.

Recomenda-se fazer hemograma completo, eletrólitos, albumina e proteína C reativa (PCR).

Endoscopia e biópsia no diagnóstico da retite por radiação

Os achados endoscópicos em pacientes com retite por radiação são inespecíficos. As características endoscópicas da retite aguda por radiação incluem mucosa avermelhada e edemaciada que pode apresentar ulceração ou descamação. As biópsias retais devem ser realizadas com cuidado quando o diagnóstico de retite aguda por radiação estiver em dúvida e deve levar em consideração o momento, a dose e o fracionamento da radioterapia pélvica anterior. Se necessário, devem ser direcionados para as paredes posterior e lateral para evitar as áreas irradiadas. Embora estudos tenham relatado a formação de fístula após biópsias retais sobre a próstata, é provável que os pacientes nos quais isso ocorreu tenham necrose grave e, portanto, a contribuição da biópsia para a formação da fístula não é clara.

A endoscopia continua sendo a base do diagnóstico de alterações crônicas da radiação no reto, e a característica marcante inclui a presença de ectasias vasculares. Outros achados endoscópicos incluem edema da mucosa e palidez. As características da mucosa consistentes com lesão de radiação crônica incluem palidez com friabilidade e ectasias vasculares, que podem ser múltiplas, grandes e serpiginosas. Essas alterações tendem a ser contínuas, sem lesões de salto, mas podem ser de intensidade variável. 

Classificação endoscópica proposta por alguns autores

Grau I – Menos de 10 telangiectasias.
Grau II – Mais de 10 telangiectasias com coalescência de no máximo 2 telangiectasias.
Grau III – Múltiplas telangiectasias coalescentes.
Grau IV – Úlceras.

Embora as biópsias da mucosa não sejam específicas, elas podem ajudar a excluir outras causas de proctite, como infecção ou doença inflamatória intestinal.

Exames de imagem no diagnóstico da retite por radiação

A ressonância magnética ou tomografia computadorizada deve ser realizada se houver suspeita de fístulas induzidas por radiação nos pacientes e em pacientes com sintomas obstrutivos para excluir malignidades recorrentes.

Tratamento da retite por radiação

Não existe grandes estudos controlados avaliando o tratamento da retite por radiação. Assim, a experiência é derivada principalmente de relatos de casos e pequenos ensaios clínicos

Tratamento da retite por radiação (proctite aguda por radiação)

Embora a retite aguda seja autolimitada, até 20 por cento dos pacientes submetidos à radiação por feixe externo precisarão de curtas interrupções no tratamento para melhorar os sintomas. 

Retite aguda por radiação com sintomas leves a moderados são tratados com suporte clínico conforme necessário:

1- Hidratação.
2- Sedativos.
3- Antiespasmódicos como a hioscina com dipirona até 4 vezes ao dia.
4- Antidiarreicos como a loperamida 1 comprimido de 2 mg até 4 vezes ao dia.
5- Formadores de massa fecal como o psyllium (veja detalhes), fibras alimentares e o Fibernorm comercial.
6- Analgésicos tópicos como o Proctyl Supositórios.
7- Banhos de assento mornos e Nutrição adequada.

Além disso, pode-se usar enemas de butirato de sódio, um ácido graxo de cadeia curta, por três semanas para induzir a remissão dos sintomas. O uso profilático de enemas de butirato não parece diminuir a incidência, gravidade ou duração da retite por radiação.

Retite aguda com sintomas moderados a graves

1- Adotam-se as recomendações para os sintomas leves a moderados.

2- O tratamento tópico com enema de sucralfato (20 ml de água a temperatura ambiente misturada a 2g de sucralfato – 1 flaconete) 2 vezes por dia. Geralmente após 20 dias de tratamento ocorre melhora dos sintomas e do sangramento.

Como fazer o enema de sucralfato?

Compre os flaconetes de sucralfato, uma seringa de 20ml e uma sonda uretral número 16.

Coloque a sonda uretral no bico da seringa de 20ml, dobre a sonda uretral para ocluir a luz, retire o êmbolo da seringa, coloque o conteúdo do flaconete do sucralfato no seringa e complete com água em temperatura ambiente. Coloque o êmbolo na seringa. Retifique a sonda uretral. Deite-se de barriga para cima com os joelhos dobrados. Lubrifique a ponta da sonda uretral e a introduza no reto. Injete de vagar o conteúdo da seringa no reto, retire a sonda uretral. Fique deitado por cerca de 30 minutos e procure segurar a evacuação pelo maior tempo que conseguir.

Pode ser necessário a suspensão temporária da radioterapia por uma a duas semanas até a melhora dos sintomas.

Tratamento da retite crônica de radiação (proctite crônica por radiação)

Retite crônica por radiação com sintomas leves  

Adotam-se todas as medidas usadas e descritas no tratamento da retite aguda. A terapia específica pode não ser necessária para aqueles que apresentam apenas sintomas leves e infrequentes, como hematoquezia ocasional ou tenesmo leve. Em pacientes com sintomas incômodos, a escolha do tratamento é baseada no padrão dos sintomas.

O tratamento de doentes com dor persistente, desconforto retal e tenesmo com ou sem sangramento com os enemas de sucralfato, como descrito acima. Vários estudos sugerem que o sucralfato tópico pode melhorar os sintomas. Nos trabalhos os enemas de sucralfato foi melhor em comparação com mesalazina oral e enemas de prednisolona. Os enemas com sucralfato também foram mais bem tolerados. O tratamento é mantido duas vezes ao dia até a melhora dos sintomas ou falha reconhecida. A redução na gravidade do sangramento foi observada em 77 por cento dos pacientes em quatro semanas e 92 por cento em 16 semanas. Em um acompanhamento médio de 46 meses (variação de 5 a 73 meses) após a cessação do sangramento, 17 (71 por cento) pacientes não apresentaram sangramento adicional, enquanto 7 (22 por cento) tiveram recorrência do sangramento. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.

Tratamento endoscópico da retite crônica por radiação com sintomas graves ou persistentes

Tratamento endoscópico para pacientes com sangramento persistente.

Coagulação por plasma de argônio (APC) no tratamento endoscópico da retite crônica por radiação

APC usa energia de alta frequência transmitida ao tecido por gás ionizado. A eficácia da APC foi sugerida em várias séries de casos. A maioria dos pacientes apresenta melhora no sangramento e da anemia após uma média de 2,9 sessões (variação de um a oito). Todas as lesões visíveis são cauterizadas em cada sessão, e os procedimentos de acompanhamento são agendados em intervalos de quatro semanas para permitir que o tecido cicatrize. 

Alguns pacientes experimentaram dor retal pós-procedimento e cólicas, mas não ocorreram complicações maiores. Outros estudos demonstraram que o APC pode controlar o sangramento mesmo após tratamento malsucedido com outros métodos. É necessário cuidado especial para evitar pulverizar muito perto da linha dentada no canal anal.

Supositórios de mesalazina e/ou enemas de glicocorticoides são frequentemente usados ​​para ajudar a tratar a ulceração retal associada com APC. 

Para minimizar o risco de explosão intestinal com perfuração devido ao acúmulo de gás colônico combustível, uma lavagem intestinal completa (preparo do cólon para a colonoscopia) deve ser realizada antes do uso de APC e o colonoscópio introduzido até o cólon transverso para realizar o troca gasosa. 

Eletrocoagulação bipolar (BiCap) no tratamento endoscópico da retite crônica por radiação

Eletrocoagulação endoscópica bipolar é executada com 10 a 15 W de potência usando a sonda Injection Gold Probe de 7 Fr, pulsos de 2 segundos aplicadas nas telangiectasias até 2 cm da margem anal, radialmente, á semelhança da cauterização com gás de argônio.

Em um estudo envolvendo 21 pacientes com hematoquezia recorrente crônica e anemia devido a lesão induzida por radiação que foram acompanhados por 12 meses. Os pacientes foram tratados com eletrocoagulação bipolar (BiCap), conforme necessário. O sangramento severo diminuiu significativamente após esses tratamentos, em comparação com os 12 meses anteriores de terapia médica (75 versus 33 por cento e 67 versus 11 por cento, respectivamente). Não houve grandes complicações.

São necessárias em média 4 sessões para a erradicação das lesões com intervalos de 4 semanas. As sessões são realizadas até a parada completa ou redução importante do sangramento. Revisões a cada 4 ou 6 meses tratando sempre as telangiectasias residuais ou recidivadas.

Geralmente seis meses após o início do tratamento com a eletrocoagulação bipolar os pacientes têm o sangramento e a dor anorretais controladas.

O tratamento bipolar tem resultados semelhantes a eletrocoagulação com gás de argônio. Apresenta vantagens por causar menor lesão tecidual permitindo a aplicação tangencial e tem um custo mais baixo.

Estudos realizados demonstram parada ou redução importante do sangramento com poucas complicações.

Enemas de Sucralfato nas primeiras semana reduz os sintomas anorretais resultantes do tratamento.

Pacientes com sintomas obstrutivos na retite crônica por radiação

A dilatação da estria (balão ou Savary-Gilliard) pode ser eficaz em pacientes com sintomas obstrutivos por estreitamento que não respondem aos amolecedores fecais, desde que o segmento estreitado seja curto. O risco de perfuração é aumentado em pacientes com estenose longa ou angulada. A cirurgia pode ser preferível em tais casos. 

Cirurgia na retite crônica por radiação

A cirurgia é reservada para pacientes que apresentam sintomas intratáveis ​​ou progressivos, apesar do tratamento clínico e terapia endoscópico (por exemplo, dor e sangramento) ou aqueles que não são passíveis de terapia endoscópica (por exemplo, estenose longa/angulada, perfuração, fístula). 

A ruptura anastomótica do tecido irradiado é uma complicação potencial da cirurgia. A cirurgia também pode ser tecnicamente exigente devido a aderências e tem sido associada a um alto risco de complicações (15 a 80 por cento) e mortalidade (3 a 9 por cento). 

Em um estudo de 48 pacientes com complicações graves de radioterapia refratária que falharam no tratamento inicial, a cirurgia de retirado do reto geralmente era necessária para pacientes com fístula, e o desvio permanente (colostomia definitiva) era mais provável em pacientes com retite de radiação grave e estenose distal. 

Em pacientes com sangramento grave e intratável, uma colostomia em alça de desvio raramente controla o sangramento e deixa o paciente em risco de complicações adicionais, incluindo perfuração e formação de abscesso. Nesses casos, a proctectomia pode ser a única opção. 

Terapias com um papel obscuro na retite crônica por radiação

Várias outras terapias foram avaliadas em pacientes com retite por radiação. No entanto, há evidências limitadas para apoiar seu uso.

Oxigênio hiperbárico no tratamento da retite crônica por radiação – A terapia com oxigênio hiperbárico (OHB) é cara, não está amplamente disponível e, portanto, um meio impraticável de tratar a retite crônica por radiação fora dos centros especializados nesta abordagem. 

Terapia hormonal no tratamento da retite crônica por radiação – Existem dados limitados para apoiar o uso de terapia hormonal com estrogênio (com ou sem progesterona) em pacientes com retite crônica por radiação. No entanto, os efeitos colaterais da terapia hormonal observados durante o tratamento de pacientes com angiodisplasias são comuns e os relatos sobre a eficácia da terapia têm sido conflitantes. 

Metronidazol e glicocorticoides tópicos no tratamento da retite crônica por radiação – A eficácia dos enemas de glicocorticoides isolados foi pouco estudada e a experiência clínica com esteroides tópicos tem sido decepcionante. No entanto, estudos sugerem que o metronidazol pode ter efeitos sinérgicos com os glicocorticoides no tratamento dos sintomas da proctite crônica. A eficácia do metronidazol foi avaliada em um estudo que incluiu 60 pacientes com sangramento retal e diarreia que foram aleatoriamente designados para tratamento com mesalazina mais enemas de betametasona com ou sem metronidazol (400 mg por via oral três vezes ao dia). A frequência de sangramento retal e úlceras mucosas foi menor no grupo metronidazol em quatro semanas, três meses e 12 meses. A diarreia e o edema também foram reduzidos no grupo do metronidazol.

Mesalazina no tratamento da retite crônica por radiação– Não há papel para os enemas de mesalazina em pacientes com retite crônica por radiação. 

Prognóstico retite por radiação

Até 20 por cento dos pacientes com proctite aguda por radiação apresentam sintomas que são graves o suficiente para exigir a interrupção do tratamento por radiação. A lesão aguda da radiação geralmente se resolve após a radiação ser interrompida, embora alguns pacientes relatem sintomas persistentes por pelo menos um ano. A proctite por radiação aguda pode aumentar o risco de proctite por radiação crônica. 

Em pacientes com lesão crônica de radiação, o prognóstico depende da gravidade da doença. Em uma série, por exemplo, o sangramento cedeu espontaneamente em seis meses em 35 por cento dos pacientes que inicialmente apresentavam apenas sangramento retal leve. Em contraste, os pacientes cujos sintomas são mais graves podem não ter um prognóstico tão favorável, e os sintomas estão associados a uma diminuição significativa na qualidade de vida relacionada à saúde em até 30 por cento dos pacientes.

Risco de câncer após tratamento por radiação

Pacientes com proctite por radiação, em virtude de terem recebido radiação abdominal, apresentam risco aumentado de malignidades secundárias, a maioria das quais são cânceres colorretais. A magnitude do risco é semelhante à observada em pacientes com história familiar de adenomas do cólon; no entanto, o aumento da vigilância não é recomendado neste grupo. 

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.