Colite Isquêmica

Introdução

A colite isquêmica é uma das doenças abdominais mais comuns no idoso. Responde por 50% dos casos de isquemia mesentérica. A incidência estimada é de 1 para 2.000 internações hospitalares.
A colite isquêmica afeta os dois sexos igualmente, geralmente acima dos 60 anos, dos quais, aproximadamente, 15% a 20% têm diabetes.
Geralmente se deve a redução do fluxo de sangue para o intestino de forma transitória e autolimitada, provocando isquemia e necrose da mucosa e submucosa ou de toda a parede intestinal. Na maioria dos casos, não se consegue demonstrar a obstrução vascular por métodos radiológicos.
Provavelmente o número de pessoas acometidas é significativamente maior do que os casos diagnosticados, uma vez que os pacientes com isquemia transitória, reversível e de leve intensidade nos quais os sintomas e sinais não são valorizados pelo médico ou os exames diagnósticos são realizados tardiamente ou o paciente não procura por auxílio médico.
O método diagnóstico de escolha é a colonoscopia, pelo qual se consegue detectar as alterações na mucosa intestinal, além de permitir a retirada de fragmentos (biópsia) para análise em laboratório.
O aumento na idade geral da população está associado a frequência crescente da doença em nosso meio. A colite isquêmica deve ser sempre considerada quando um idoso apresentar-se com dor abdominal, principalmente em abdome esquerdo, associado a sangue com ou sem muco nas fezes. A isquemia mesentérica aguda (incluindo trombose mesentérica) e a isquemia mesentérica crônica devem fazer parte do diagnóstico diferencial com a colite isquêmica. Estas doenças têm causas e evoluções distintas e devem ter algoritmo de diagnóstico e tratamento diferenciados.

Etiopatogenia

Na maioria dos casos, não se identifica uma causa específica da colite isquêmica.
O mecanismo principal parece ser o comprometimento agudo e autolimitado do fluxo sanguíneo para o cólon com maior atividade motora o que ocorre após uma refeição copiosa, diminuição de fluxo agudo por alguma causa orgânica, deficiência pregressa do fluxo por alterações preexistentes e alteração de fluxo sanguíneo no cólon desencadeado por alterações ambientais, alimentares ou por fatores emocionais. A constipação intestinal é outro fator que tem influência na irrigação do cólon.
Não se consegue demonstrar, na maioria das vezes, a obstrução do fluxo sanguíneo por meio da arteriografia. Apesar deste fato, existe a correlação da colite isquêmica com locais onde a irrigação é mais distal aos vasos principais como no ângulo esplênico, seguido pelo cólon sigmóide e cólon ascendente.
A colite isquêmica em jovens tem a etiologia geralmente associado a vasculites (principalmente lúpus eritematoso sistêmico), reações medicamentosas, anemia falciforme, coagulopatias, uso de cocaína e participação em corridas de longa distância (maratonas).

Causas

A causa precisa da diminuição do fluxo sanguíneo para o segmento do cólon afetado não é clara, mas vários alementos podem contribuir para a isquemia do cólon:
1. Acúmulo de depósitos de gordura nas paredes de uma artéria (aterosclerose);
2. Uma pressão arterial perigosamente baixa (hipotensão) associada a doenças: insuficiência cardíaca, cirurgia, trauma ou choque;
3. Coágulo de sangue em artéria que irriga o cólon ou, menos frequentemente, numa veia (trombose venosa);
4. Obstrução intestinal causada por aderência (brida), hérnia ou tumor;
5. A cirurgia no coração, vasos sanguíneos, sistemas digestivo e ginecológico;
6. Problemas de saúde que afetam o sangue, tais como inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite), lúpus eritematoso sitêmico e anemia falciforme;
7. Uso de rogas: cocaína ou metanfetaminas;
8. Câncer de cólon;
9. Alguns Medicamentos:
* Anti-inflamatórias não esteroidais;
* Medicamentos para o coração e enxaqueca que contraem os vasos sanguíneos;
* Medicamentos hormonais, como o estrogênio;
* Antibióticos;
* Pseudoefedrina;
* Certos medicamentos para a síndrome do intestino irritável;
* Quimioterapia.

Fatores de risco para a colite isquêmica

1. Idade. A condição ocorre principalmente em adultos com mais de 60 anos de idade. A colite isquêmica que ocorre em um adulto jovem pode ser um sinal de uma anormalidade de coagulação do sangue ou inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite).
2. Colesterol elevado, o que pode levar a aterosclerose.
3. Certas condições médicas, incluindo cirurgia abdominal anterior, insuficiência cardíaca e pressão arterial baixa.
4. Síndrome do intestino irritável (SII). A colite isquêmica é diagnosticada três vezes mais frequentemente em pessoas com esta síndrome quando coparado a pessoas sem esse transtorno.
5. Exercícios pesados, como a maratona, que pode levar à redução do fluxo sanguíneo para o cólon.
6. Cirurgia envolvendo a artéria aorta.

Anatomia Vascular

Um dos fatores envolvidos no mecanismo de desenvolvimento do episódio isquêmico é a deficiência da rede de circulação colateral.

Anatomia Arterial do Cólon

O cólon é irrigado pelas artérias mesentérica superior e inferior e por ramos das artérias ilíacas internas.
A artéria mesentérica superior ramifica-se nas artérias cólica média, cólica direita e ileocólica. É responsável pela irrigação do cólon direito e a metade direita do cólon transverso.
A artéria mesentérica inferior ramifica-se nas artérias cólica esquerda, sigmóidea e retal superior e é responsável pela irrigação da metade esquerda dos cólons transverso, descendente, sigmóide e reto proximal. As artérias retais inferiores e médias são ramos da artéria ilíaca interna e responsável pela irrigação dos retos médio e distal.
A artéria mesentérica superior e inferior comunica-se por três vias. A mais desenvolvida são as artérias marginais de Drummond, que se distribuem próximo à superfície mesentérica do cólon e originam os vasos retos. A outra via de comunicação é pelo arco de Riolan, localizada mais proximal. A terceira via é pela anastomose centralizada e direta das artérias cólica média e esquerda. A terminologia utilizada e a localização exata do arco de Riolan são controversas na literatura e a tendência é de se utilizar a denominação genérica artérias marginais para a rede de anastomose entre a artéria mesentérica superior e inferior.

Segmentos mais Comprometidos

O cólon é protegido da isquemia pelo fluxo sanguíneo da artéria colateral formada pela artéria marginal de Drummond que conecta as artérias principais. Este sistema esta presente na maioria das pessoas.

1. Ângulo Esplênico (ponto de Griffith): é o segmento mais comprometido porque em até 5% das pessoas a artéria marginal de Drummond é tênue ou ausente neste segmento.
2. Junção Retossigmoideana (ponto de Sudek): é o segundo segmento mais comprometido porque é o ponto distal das últimas conexões colaterais das artérias proximais.
3. Cólon Direito: terceiro segmento em fequência porque em até 50% das pessoas a artéria marginal de Drummond é menos desenvolvida e nos casos de baixo fluxo sistêmicos pode ser comprometido.
Existe uma diferença significativa na taxa de mortalidade entre a colite isquêmica do cólon direito (20,3%) e a do cólon esquerda (6,9%).
A presença de doenças crônicas degenerativas, o envolvimento do cólon direito e instabilidade hemodinâmica no quadro clínico estão associados a um maior de risco de morte.

Quadro clínico

A maioria dos pacientes é idosa, com doenças     cardiovasculares, diabetes mellitus e/ou insuficiência renal.
Geralmente apresenta-se com dor abdominal súbita localizada à esquerda associada à distensão abdominal e sangramento intestinal com ou sem muco. A manifestação pode variar desde dor leve até os casos de dor intensa naqueles com peritonite, por gangrena ou perfuração.
Boley e Brandt descrevem três graus de gravidade:
1. Formas leve: acometimento apenas das camadas mucosa e submucosa do cólon causando dor abdominal leve associado à diarreia com sangue e muco. Mais de 50% dos pacientes apresentam esta forma leve e cera de 25% desses pacientes podem cursar apenas com distensão abdominal leve, sem dor abdominal e diarréia. O sangramento intestinal é de pequeno volume e autolimitado, e em geral não há necessidade de transfusão sanguínea. Sangramentos mais profusos são mais consistentes com diagnóstico de doença diverticular ou ectasia vascular.
2. Na forma intermediária: existe o acometimento da camada muscular própria do intestino, podendo acarretar quadro de semiobstrução intestinal devido ao estreitamento segmentar da luz. Estes casos podem evoluir para a forma crônica da doença, que é causada pela fibrose regenerativa com estenose segmentar.
3. Forma grave: pode haver quadro de anorexia, vômitos ou distensão abdominal causada pelo íleo paralítico. Cerca de 10 a 20% dos pacientes podem apresentar sinais de irritação peritoneal causada pela isquemia transmural (toda a parede do cólon). Estes casos podem evoluir com perfuração intestinal e peritonite franca, necessitando tratamento cirúrgico de urgência.
O exame físico pode variar desde dor leve ou moderada à palpação abdominal ou sinais de irritação peritoneal, o que indica a forma mais grave de lesão isquêmica.

Exames Complementares

Os exames laboratoriais nos casos leves apresentam alteração discreta.
1. As formas mais graves podem cursar com leucocitose, acidose metabólica e aumento do lactato.
2. A radiografia simples de abdome pode ser útil nesta fase, dando ênfase na análise do conteúdo gasoso intestinal e sinais de abdome agudo perfurativo. Na radiografia, há possibilidade de se visualizarem espessamento da parede do cólon e imagens de impressões digitais intraluminares típicas da colite isquêmica. Outro sinal que se deve valorizar é a presença de líquidos e ar livre na cavidade abdominal ou entre as camadas do cólon.
3. O enema opaco pode demonstrar imagens típicas de colite isquêmica, como as impressões digitais (thumb-printing sign) causadas pelos hematomas submucosos presentes na fase aguda da doença, mas é contra indicado na suspeita de perfuração intestinal.
4. A tomografia computadorizada pode demonstrar alterações segmentares do cólon, espessamento e edema da parede do cólon e presença de ar intramural. A tomografia pode confirmar o diagnóstico de colite isquêmica, mas não é conclusiva.
5. A colonoscopia é o método diagnóstico de escolha nos casos sem sinais de perfuração ou peritonite. A vantagem é de se conseguir observar as alterações mucosas e possibilitar a realização de biópsias. Os achados do exame dependem do estágio ou do grau de acometimento da isquemia.
a. Na fase aguda das formas leves, pode-se observar palidez ou enantema (vermelhidão), com focos de hemorragia petequiais (pontos avermelhados)’entremeados por área de mucosa normal. Pode-se observar coloração cinza ou vinhosa da mucosa com hemorragia e edema submucoso, que correspondem à imagem radiológica das impressões digitais. Estas alterações tendem a desaparecer em 3 a 4 dias devido à necrose tecidual e queda de escara, permanecendo imagens de ulcerações com tecido necrótico e friabilidade. As úlceras que se formam podem apresentar diversos formatos e profundidades, sendo comuns as úlceras dispostas no sentido longitudinal de preferência acompanhando as impressões das tênias. As lesões geralmente têm distribuição segmentar, entremeando mucosa normal e acometida e localizam-se preferencialmente em cólon descendente na região próxima ao ângulo esplênico, seguido do cólon sigmoide e transverso distal. Costuma-se observar transição abrupta entre área acometida e as áreas normais.


b. Nas formas graves da doença, podem ser observadas colorações violáceas, cinza ou negras da mucosa acometendo toda a circunferência do órgão e provocando diminuição da luz local.
Na fase aguda, a colonoscopia deve ser realizada com muita precaução, pois é difícil estimar a profundidade do acometimento na parede do cólon. A insuflação de ar deve ser mínima para evitar distensão excessiva. O exame deve ser interrompido caso haja qualquer dificuldade na progressão ou se observar a forma grave de acometimento. Deve-se realizar biópsia nos locais acometidos.
A partir do quinto dia, começam as alterações regenerativas nos locais acometidos. Nesta fase, pode ser observado aspecto de “calcetamento” da mucosa correspondente a nódulos de regeneração.
As formas crônicas apresentam-se como áreas de estreitamento segmentar, diminuição das haustrações, associados ou não a úlceras de difícil resolução.

.

Patologia

Na fase aguda o exame anatomopatológico mostra necrose superficial, hemorragia e vários graus de infiltração neutrofílica.
Na fase de reparação surge o tecido de granulação, fibrose e focos de reepitelização na área ulcerada, levando ao espessamento da camada submucosa. Estas alterações na submucosa e a presença de macrófagos contendo produtos da degradação de hemoglobina são características histopatológicas da colite isquêmica.
Nos casos mais graves; há acometimento da camada muscular pelo processo isquêmico, ocorrendo evolução com estenoses segmentares ou até mesmo infarto de todas as camadas do cólon, com gangrena e perfuração.

Classificação

A classificação de colite isquêmica mais utilizada identifica formas gangrenosas e não gangrenosas.
1. Na forma não gangrenosa existem dois tipos principais: tipo reversível que tem boa evolução clínica, com resolução completa e o tipo crônico, que evolui com estenoses segmentares, muitas vezes necessitando de tratamento cirúrgico complementar.
2. A forma gangrenosa evolui com necrose de toda a parede intestinal, evoluindo com perfuração intestinal ou peritonite franca. Deve ser indicado tratamento cirúrgico logo após a constatação da complicação ou piora do quadro clínico.

Diagnóstico Diferencial

As formas agudas leves de colite isquêmica devem ser diferenciadas com a colite de origem infecciosa, doença inflamatória intestinal e colite induzida por medicamentos.
As formas agudas graves devem ser diferenciadas das formas de isquemia mesentérica aguda, que em geral estão relacionados a quadros sistêmicos de insuficiência cardíaca, arritmias e hipovolemia, associados ou não a embolia ou obstrução mesentérica crônica.
As formas crônicas, devido à apresentação de estreitamentos segmentares e fibrose, devem ser diferenciadas de doença de Crohn, câncer avançado de cólon ou outras doenças inflamatórias intestinais.

.

Tratamento

A conduta depende da gravidade do acometimento.

1. Na forma leve, maioria dos casos, o tratamento inicial é conservador e domiciliar:
a. Reposição hidroeletrolítica.
b. Dieta líquida ou sem resíduos.
c. Antibióticos de amplo espectro.
d. Analgésicos.
e. Tratamento de doenças associadas como diabetes melitus, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica.
f. Evitar medicamentos que contraem os vasos sanguíneos, como os usados para enxaqueca, medicamentos hormonais e alguns medicamentos para o coração.
g. Procurar o Pronto Atendimento no caso de piora clínica.

2. Na forma moderada o tratamento inicial também é conservador e pode ser domiciliar ou hospitalar dependendo do quadro clínico e das doenças associadas:
a. Mesmas medidas da forma leve.
b. Monitorização mais rigorosa dos sinais vitais e do quadro abdominal, a fim de acompanhar possível evolução com peritonite ou abdome agudo perfurativo, indicativos de tratamento cirúrgico.
Nas formas leves e moderadas os sinais e sintomas geralmente melhoram em dois a três dias e a melhora endoscópica em 2 a 3 semanas.

3. Nas formas graves o tratamento inicial também é conservador, mas sempre hospitalar (com o paciente internado).
a. Mesmas medidas acima.
b. Suspensão da dieta.
c. Caso haja evolução com íleo paralítico, há indicação de passagem de sonda nasogástrica para drenagem do estômago.
Os sinais e sintomas geralmente melhoram em 7 a 10 dias e a melhora endoscópica em 1 a 6 meses.

Outras Medidas

a. Alguns autores propõem no tratamento conservador da colite isquêmica o acréscimo da mesalasina oral ou por enema (via retal) quando compromete o sigmóide distal.
b. Recomenda-se o acompanhamento por colonoscopia para monitorar a cicatrização e procurar complicações.
c. A utilização de corticosteroide está contraindicada pela possibilidade de inibição de reação peritoneal.
d. A utilidade dos vasodilatadores não está demonstrada.
e. Geralmente não há necessidade de transfusão sanguínea, pois o sangramento intestinal não é excessivo.

Tratamento Cirúrgico

a. O tratamento cirúrgico está indicado na urgência na supeita clínica de infarto colônico que se demonstra pela piora clínica, febre e leucocitose persistentes e irritação peritoneal; diarréia e sangramento com perda de proteínas por mais de 14 dias; ar livre intraabdominal ou gngrena colônica extensa à colonoscopia. Cerca de 20% dos pacientes evoluem para cirurgia com mortalidade de até 60%.
b. O tratamento cirúrgico também está indicado nas formas crônicas que evoluem com estenose segmentar sem melhora ou possibilidade de tratamento dilatador.
c. A cirurgia consiste na ressecção do cólon comprometido.
Na cirurgia de urgência a avaliação intraoperatória da viabilidade do cólon geralmente é difícil. A artéria mesentérica superior com pulso descarta uma causa reversível de isquemia do intestino delgado. A transição entre o segmento isquêmico a ser ressecado com o segmento normal observando apenas a serosa geramente é difícil uma vez que a isquemia inicia-se na mucosa, passa pela muscular e depois compromete a serosa. A determinação da viabilidade pode ser avaliada pela colonoscopia seguido de tatuagem distal e proximal quando possível, a avaliação da superfície serosa antimesentérica por Doppler, medição de pH intramural, oximetria da saturação de oxigênio transcolônica.
É ainda aconselhável abrir o espécime ressecado para inspecionar se a margem proximal e distal da mucosa está viável. Isto é particularmente crítico quando a anastomose primária é considerada, mas é inseguro neste cenário, porque a evolução pós-operatória da isquemia pode comprometê-la. A maioria dos cirurgiões optam pela cirurgia Hartmann, procedimento em estágios, onde o cólon isquêmico é ressecado, o segmento distal é fechado e uma colostomia no segmento proximal é realizada (a boca colônica é fixada na parede abdominal). A colostomia é fechada tardiamente (geralmente cerca de 3 meses), com restauração da continuidade do trânsito colônico.

A preocupação com a evolução da isquemia pode determinar uma segunda olhada de 24 a 48 horas.
Ocasionalmente, a ressecção é indicada na estenose tardia quando um câncer no local da estenose não pode ser descartado.
O subtipo de colite isquêmica crônica pode levar a seqüelas de colite segmentar persistente ou estenoses do cólon, às vezes necessitando de cirurgia.
Nestes dois últimos casos geralmente a anastomose primária é realizada.

Resultado do Tratamento

O prognóstico da colite isquêmica varia consideravelmente.
Taxa de mortalidade média de 53% (42% do tratamento conservador e 65% de tratamento cirúrgico).
Os dados dos autores mostraram uma estreita associação entre colite isquêmica e uma série de doenças sistêmicas graves, incluindo insuficiência renal, doença cardíaca aterosclerótica, doenças vasculares e hematológicas, vasculite e distúrbios do tecido conjuntivo. Quanto maior o número e gravidades de doenças associadas  pior o prognóstico.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.