Doença de Crohn e Colite de Crohn

A Doença de Crohn (Colite de Crohn quando acomete o cólon) é uma doença inflamatória crônica transmural e segmentar que pode atingir qualquer parte do TGI, desde a boca até ao ânus, com localização preferencial no íleo terminal.  Caracteriza-se pela formação de ulcerações, fístulas, estenoses e granulomas, e evolui caracteristicamente por períodos de agravamento e remissão. Envolve um amplo espectro de manifestações extra-intestinais.

EPIDEMIOLOGIA

Observou-se o aumento da incidência da DC nas últimas décadas, devendo-se à maior facilidade de diagnóstico da doença devido ao avanço nos métodos complementares e a participação de fatores ambientais pelo mudança dos hábitos populacionais.
A DC pode ocorrer em qualquer idade, mas apresenta uma distribuição bimodal. O maior número de casos surge tipicamente na segunda e terceira década de vida, ocorrendo outro pico, embora menor, entre os 60 e 80 anos. Mulheres jovens são mais propensas a desenvolver a doença quando comparadas aos homens da mesma faixa etária e ocorre, sobretudo, em classes socioeconómicas mais elevadas.
Existe uma variação de acordo com o grupo étnico: os judeus são mais afetados que os não Judeus caucasianos e estes mais que os hispânicos e asiáticos.
Destacam-se como fatores de risco o tabaco e os contraceptivos orais quando o início e severidade da DC são aumentados. A apendicectomia que tem um papel protetor na Colite Ulcerativa, na Doença Crohn não desempenha qualquer proteção.
Maior incidência em pessoas de uma mesma família, sendo a prevalência entre irmãos de 30 vezes maior que na população geral.
A incidência se elevou de 0,18 por 100.000 habitantes, na década de 30, para 8,2 por 100.000, na década de 80.
A incidência varia de acordo com a área geográfica, o que poderá sugerir a intervenção de fatores ambientais. A taxa de incidência da DC a nível mundial é de 0,1-16/105 habitantes. As maiores taxas são observadas na Europa ocidental e do norte, assim como nos EUA, enquanto as mais baixas são registadas em África, América do Sul e Ásia. É, por isso, mais comum nos países desenvolvidos e industrializados, apontando-se a urbanização como um possível factor de risco. Apesar disso, a incidência tem aumentado em áreas outrora consideradas com baixas taxas de incidência, o que poderá estar relacionado com adopção de um estilo de vida mais ocidental: alterações na dieta, hábitos tabágicos e maior exposição à poluição e químicos industriais.

ETIOPATOGÊNESE (CAUSA)

De causa ainda desconhecida, a participação de fatores genéticos e ambientais parece provável. A hipótese atual sugere que indivíduos geneticamente predispostos apresentam resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estímulos ambientais. Em indivíduos normais estes estímulos ambientais promovem lesão transitória na mucosa intestinal. Por outro lado, no indivíduo geneticamente predisposto, a falha na imunorregulação leva à amplificação da resposta inflamatória, resultando em inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose e, consequentemente, danos irreversíveis.
Assim, a resposta imunológica a antígenos na luz intestinal determinada geneticamente e a integridade da barreira mucosa intestinal influenciam na suscetibilidade à inflamação crônica, enquanto fatores ambientais (toxinas na dieta, infecções, medicamentos, tabaco, infecções entéricas) deflagrariam o processo inicial, ou as recidivas observadas no curso da doença.

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a distribuição anatômica das lesões:
1- Doença exclusiva no intestino delgado;
2- Ileocolite (compreendem a maioria);
3- Doença envolvendo apenas o cólon;
4- Doença restrita à área anorretal.
Além disso, a DC pode acometer o esôfago e o estômago.

De acordo com a extensão das lesões:
Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do acometimento na Doença de Crohn.

O cólon é comprometido em pelo menos 50% dos casos. Em 1/3 destes há doença ileal associada. Em cerca de 50% dos casos de Colite de Crohn o reto é relativamente poupado. Os pacientes com doença colônica isolada tendem a ter alterações mais frequente no cólon distal.
O processo inflamatório transmural da Doença de Crohn produz ulcerações aftóides, puntiformes ou lineares, mais profundas que as erosões superficiais da Retocolite Ulcerativa e habitualmente dispostas no eixo longitudinal do intestino, representando uma das manifestações mais precoces da DC. O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatório, que pode estender-se até a gordura mesentérica e linfonodos regionais, é responsável pela formação de fístulas entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal e região perianal; abscessos, densas aderências entre alças intestinais e, finalmente, áreas de estenose intestinal.
Devido à descontinuidade do processo inflamatório, as áreas lesadas são entremeadas por áreas de mucosa normal, comportamento que também distingue a DC da RCU. Outro aspecto típico encontrado na mucosa intestinal acometida pela DC é o chamado de “pedras de calçamento” (cobblesfone), mucosa edematosa permeada por ulcerações.
Externamente o segmento intestinal envolvido apresenta-se hiperemiado, espessado, com deposição de fibrina e aderências entre alças. O mesentério torna-se espessado, fibrótico e com edema, estendendo-se até a serosa do intestino, em direção à borda antimesentérica, como projeções digitiforrnes ou “em chama de vela”.
Internamente, os seguintes achados caracterizam a DC além da natureza transmural já mencionada: inflamação descontínua (focal), reação inflamatória mais intensa na submucosa, e espessamento submucoso, fibrose, fissuras e a presença de granulomas.
Os granulomas de células gigantes, característicos da DC são detectados em 25 a 80% dos casos. As fissuras. por não serem encontradas em nenhum processo inflamatório do cólon, são indicadores confiáveis da DC.
Mais importante para o diagnóstico da DC não é o encontro do granuloma e, sim, a presença de inflamação em todas as camadas do intestino.
O íleo terminal é envolvido em cerca de 80% dos casos, o intestino grosso em 70% e o jejuno/í1eo proximal em 10 a 20%. Isoladamente, o íleo terminal em 30%, e só o intestino grosso em 20%; mas, simultaneamente, em 50%.

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico pode iniciar-se de forma crônica (mais comum) ou aguda.
As várias apresentações clínicas da DC se devem a localização e extensão do envolvimento do trato digestivo, da presença ou não de manifestações sistêmicas e de complicações da doença.
O intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, varia de meses a anos, demonstrando as dificuldades diagnósticas.
A dor abdominal é o mais importante sintoma para o diagnóstico da DC, localizando-se geralmente no quadrante inferior direito. Geralmente noturna e contínua, piorando principalmente no período pós-prandial (após alimentação), quando se assemelha à dor de obstrução intestinal (cólica), e pode acompanhar-se de vômitos, aliviando com a eliminação de fezes. A dor periumbilical quando aliviada pela eliminação de fezes sugere obstrução intestinal parcial. O comprometimento do trato digestivo superior pela DC determina o aparecimento de dor epigástrica e outros sintomas dispépticos, os quais são muitas vezes indistinguíveis dos observados na doença péptica, sendo necessária avaliação endoscópica e histológica para definição etiológica.
A diarréia é queixa comum, com número moderado de evacuações diárias (4 a 6), geralmente noturna junto com a dor abdominal. Quando a região ileocecal está envolvida geralmente tem característica de diarréia alta (fezes líquidas ou parcialmente formadas, geralmente com esteatorréia _ gordura nas fezes – e sem sangue visível); quando a DC atinge o cólon e reto apresenta-se como diarréia baixa (evacuações mais frequentes com sangue e muco, sendo comuns o tenesmo e a urgência quando há envolvimento retal); quando envolve o intestino delgado e o cólon tem características mistas.
A constipação, menos frequentemente, é a queixa inicial, ocorre geralmente quando há estreitamento da luz intestinal, determinando obstrução parcial, podendo também alternar com períodos de diarréia e ser acompanhada de cólicas abdominais. Um número reduzido de pacientes pode cursar com hábito intestinal inalterado.
Febre ocorre em 20 a 50% dos indivíduos afetados, sendo às vezes a única manifestação, motivo pelo qual a DC deve ser incluída na investigação de casos de febre de origem indeterminada. É decorrente do processo inflamatório ou de complicações supurativas, como abscessos e fístulas. Na doença não complicada, a temperatura não excede a 38,9°C. A ocorrência de febre e de dor e hipersensibilidade em quadrante inferior direito, especialmente em indivíduos jovens, pode simular quadro de apendicite aguda, culminando com laparotomia.
Um aspecto que pode auxiliar no diagnóstico dessas duas entidades é que pacientes com DC geralmente apresentam diarréia discreta, o que contrasta marcadamente com a constipação e o íleo do quadro de apendicite aguda.
Perda de peso pode ser a manifestação inicial da doença, provavelmente pela redução intencional da ingestão de alimentos, temeroso de desencadear dor no caso de estenose intestinal. Outros fatores contribuem para a instalação da desnutrição: perdas protéicas pela mucosa intestinal lesada e estado de catabolismo (febre, atividade mantida da doença). As repercussões da desnutrição são maiores no grupo pediátrico, determinando diminuição na velocidade de crescimento e retardo da maturação sexual. Felizmente essas alterações podem ser corrigidas com suporte nutricional adequado.
Os fatores implicados nas anormalidades de crescimento das crianças com DC seriam:
1- Ingestão imprópria – medo de piorar os sintomas Gl, anorexia, retardo no esvaziamento gástrico;
2- Perdas fecais – dano mucoso ou ressecção levando à perda protéica, esteatorréia;
3- Aumento das necessidades nutricionais – febre, déficits crônicos;
4- Atividade da doença – possível papel das citocinas inflamatórias circulantes na inibição do metabolismo ósseo;
Retardo na maturação sexual pode ser observado, mesmo com testes endocrinológicos normais. Aqui também a recuperação nutricional leva à normalidade sexual.
Sangramento intestinal é usualmente oculto, tornando-se visível no envolvimento colônico, particularmente na presença de ulcerações e fissuras profundas.
Sintomas gerais, comuns às doenças crônicas, como astenia, fraqueza e incapacidade para realizar as tarefas diárias, também são referidos.

Doença Perianal
É observada em 25 a 50%. Enfatiza-se que pode ser a manifestação inicial e primária da DC. O quadro clínico da doença perianal pode compreender:
a) Lesões de pele: maceração, erosão, ulcerações e abscessos, plicomas;
b) Lesões do canal anal: fissura, úlcera, estenose com induração;
c) Fístulas: baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a pele) e retovaginal.
Pode ser classificado em leve, moderada e grave, com base em sua aparência externa, grau de inflamação, presença de infecção ou abscesso, comprometimento da vulva, perda do corpo perineal e ocorrência de estenose do canal anal.
Seu tratamento é feito com várias combinações de medidas gerais, locais e nutricionais, sendo a evolução melhor nas formas leves e moderadas. Quando grave, mutilante, causando  significativa destruição tissular, é extremamente refratária ao tratamento, na maioria dos casos.
O espectro de sintomas pode variar desde ausência de dor até dores fortes, quando acompanhadas de abscesso. Além da dor, são relatados desconforto e incontinência de gases.

Manifestações Extra-intestinais
A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e órgãos, por efeito local ou sistêmico e em decorrência de seu tratamento.
As manifestações extra-intestinais podem preceder, acompanhar ou surgir após início dos sintomas intestinais. Os pacientes que apresentam uma das manifestações extra-intestinais têm maior risco de apresentar outras.
Manifestações Osteoarticulares
“Artrite colítica” ou “sinovite enteropática” nos joelhos, tornozelos e cintura escapular são as mais envolvidas. Mono artrite ou poliartrite migratória. É mais comum na colite ou ileocolite. Evolui em paralelo à doença de Crohn. Geralmente não deixa sequelas. A espondilite anquilosante ou sacroileíte, é mais rara na DC. Cerca de 50% também apresentam manifestações oculares, portanto exame oftalmológico é rotineiro. Baqueteamento digital é observado em 30% dos casos; é de aparecimento tardio, reversível e de causa desconhecida.
Diminuição da densidade óssea é encontrada no diagnóstico e durante a doença. Os fatores implicados são: desnutrição calórico-protéico, inadequada ingestão ou malabsorção de cálcio, deficiência de vitamina D, excessiva produção de citocinas pelo intestino inflamado e a inibição dos corticosteróides na absorção do cálcio e ação direta sobre a formação do osso. Como consequência, podem-se verificar osteopenia, osteoporose, osteomalacia ou osteonecrose.
Manifestações Cutâneo-mucosas
Eritema nodoso é a manifestação mais comum e, geralmente, reflete inflamação intestinal ativa. Cerca de 75% dos pacientes com essa manifestação também têm artrite.
Pioderma gangrenoso é mais raro na DC.
Acne, alopecia, celulite escrotal, vulva, DC metastâtica na pele, eritema multiforme, vasculite cutânea, poliarterite nodosa, pelagra, psoríase, epidermólise bolhosa.
Na boca são observadas estomatite aftáide, glossite, queilite, pioestomatite vegetante e tonsilite granulomatosa.
Manifestações Oculares
Os pacientes com comprometimento colônico são mais suscetíveis a desenvolver uveíte, esclerite ou epiesclerite. A administração crônica de altas doses de corticoides pode aumentar a pressão ocular e desencadear cataratas. Outras alterações compreendem úlceras de córnea, blefarite, conjuntivite, queratite, infiltrado do plexo coróide.
Manifestações Hepatobiliares
Cerca de 15% dos pacientes podem apresentar elevação dos níveis das transaminases (TGO e TGP) no curso da De. Está frequentemente associada com surtos da doença, ao uso de drogas (6-mercaptopurina, sulfassalazina), nutrição parenteral total, esteatose (corticosteróides, mal-nutrição ou ganho maciço de peso).
Hepatite crônica ativa e colangite esclerosante primária são mais graves e ocorrem em 1% das crianças com DC, podendo chegar à cirrose e à insuficiência hepática. Foram descritos ainda colelitíase, hepatite granulomatosa, abscesso hepático, síndrome de Budd-Chiari, amiloidose e trombose da veia porta.
Manifestações Nefrológicas
Hidronefrose à direita pode ocorrer quando o ureter direito é envolvido por massa inflamatória ileocólica.
Nefrolitiase, fístuIa enterovesical, infecção do trato urinário, glomerulonefrite por complexo imune, abscesso perinefritico, amiloidose e hipertensão também já foram descritos na DC.
Manifestações Hematológicas
Anemia por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12, anemia hemolítica auto-imune, neutropenia, trombocitose e trombopenia são dados referidos por diversos autores.
Manifestações Vasculares
Tromboflebites, vasculites, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu, vasculite pulmonar, arterite de células gigantes.
Manifestações Pancreáticas
Pancreatite aguda ou crônica, insuficiência pancreática.
Manifestações Pulmonares
Vasculite pulmonar, alveolitefibrosante, pneumonia eosinofilica, pneumomediastino.
Manifestações Cardíacas
Miocardite, pericardite.
Manifestações Musculoesqueléticas
Miosite granulomatosa, dermatomiosite, miosite vasculitica, miopatia induzida por corticosteráides.
Manifestações Neurológicas
Neuropatia periférica, perineurite, abscesso epidural espinhal, convulsões.
Abscessos
Abcesso, seja perianal, seja intra-abdominal, requer drenagem, Quando é intra-abdominal, o cirurgião deve ressecar a fístula que gerou a coleção purulenta; a drenagem percutânea raramente é bem-sucedida nesta eventualidade.
Câncer Extra-intestinal
Leucemia mielocítica aguda, linfoma, sindromes mielodisplásicas.
A DC pode apresentar-se através de suas complicações, tanto como primeira manifestação da doença como agravante de curso.
Fístulas resultam da penetração progressiva do processo inflamatório através das diversas camadas da parede intestinal, coalescência e subsequente perfuração para órgãos vizinhos. Podem desenvolver-se entre segmentos intestinais, ou entre o intestino e os outros órgãos da cavidade peritoneal.
Estenoses isoladas ou múltiplas podem ocorrer nos casos mais avançados.
Hemorragia maciça é considerada rara na DC.
Megacólon tóxico, dilatação aguda dos cólons, se associa a grave estado toxêmico e é considerado raro na DC.
Perfuração livre na cavidade peritoneal é relatada em cerca de 3% dos casos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da DC é confirmado pela combinação dos exames endoscópicos e/ou radiográficos e patológicos que documentam os aspectos típicos focais, assimétricos, transmurais ou, ocasionalmente, granulomatosos.
Geralmente o diagnóstico da DC é feito após grande intervalo de tempo após o início dos sinais e sintomas compatíveis com a afecção.

1. História Clínica
A  dor abdominal intensa, noturna, associada com diarreia, é um dos dados mais valorizáveis na anamnese.

2. Exame Físico
O exame físico varia desde o normal até o mais florido, com desnutrição grave.
Pode ocorrer dor à palpação da fossa ilíaca direita, com massa palpável. Na semiobstrução ou obstrução intestinal podem-se verificar distensão abdominal, diminuição de ruídos hidroaéreos ou sua ausência e peristaltismo visível.
O exame da região anal é imprescindível para detecção de lesões perianais, bem como exame da genitália para o diagnóstico de fístulas ou outras lesões, podendo ser o único achado de exame.

3. Exames Laboratoriais
Não existe exame específico para o diagnóstico da DC, mas alguns são úteis para avaliar o grau de atividade da doença e a intensidade da desnutrição:
a. Hemograma (anemia ferropriva e/ou megaloblástica, leucocitose, linfopenia, bastonetose, trombocitose);
b. Reações de fase aguda (elevação da velocidade de hemossedimentação, de proteína C reativa, das mucoproteínas); p
c. Proteínas e frações (hipoalbuminemia);
d. Eletrólitos diminuídos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, zinco);
e. Provas de absorção intestinal como D-Xilose, sobrecarga com lactose ou testes respiratórios na mal-absorção intestinal; e
f. Exames de fezes (gordura, leucócitos e/ou sangue oculto positivos na forma colônica; p
g. Parasitológicos de fezes (co-morbidade com parasitoses intestinais) e coproculturas (infecções como fatores precipitantes ou agravantes).

4.Marcadores sorológicos
Os marcadores ASCA (anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae) e pANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilo) têm valores diagnósticos e prognósticos na RCU e na Doença de Crohn. São altamente específicos para cada doença, mas pouco sensível e, portanto não servem para triagem.
Diagnóstico diferencial da colite indeterminada principalmente frente a cirurgia.
# pANCA: suspeita clínica e endoscópica de retocolite ulcerativa, mas não confirmada pelas biópsias.
# ASCA: suspeita clínica e endoscópica da Doença de Crohn, mas não confirmada pelas biópsias.
Diagnóstico da RCU
pANCA negativo e ASCA positivo: 50% sensibilidade e 97% especificidade para Doença de Crohn.
Os anticorpos IgG assim como os anticorpos IgA para o ASCA demonstram uma especificidade de 95-100% para doença de Crohn. O ASCA está fortemente associado a doença de Crohn. Estudos demonstraram 5% de anticorpos Anti-ASCA IgG positivo e 7% de anticorpos IgA positivo em colites ulcerativas considerando que na doença de Crohn se observou a existência de uma sensibilidade de 75% para o anticorpo IgG e 60% para o anticorpo IgA Anti-ASCA.
A ocorrência de um ANCA atípico na doença de Crohn é menos frequente que nas colites ulcerativas. A prevalência do ANCA varia entre 50% à 90% em colites ulcerativas e 10% à 20% nas doenças de Crohn. A combinação dos dois testes sorológicos faz com que se torne possível o diagnóstico diferencial da doença de Crohn e colites ulcerativas.

5. Exames de Imagem
Exames radiológicos podem confirmar o local da doença e complicações intestinais. O t
Trânsito intestinal para avaliar o jejuno e o íleo. Revela aspecto característico de “pedras de calçamento”, estenoses, ulcerações ou fístulas internas;
Enema opaco mostrando perda de haustrações, ulcerações ou encurtamentos; lesões “em salto”.
Raios X simples de abdômen podem mostram grande distensão de alças em caso de megacólon tóxico.
Ultra-sonografia abdominal ou transretal pode delinear ou discriminar massas, abscessos intra-abdominais, bem como isso pode ser observado à tomografia computadorizada e à ressonância magnética.

6. Avaliação Endoscópica
A endoscopia é usada para confirmar o diagnóstico da DC, determinar o local de afecção ou obter material para exame anatomopatológico.
Contudo, a aparência endoscópica não se correlaciona com a atividade clínica da doença. Os exames endoscópicos são importantes para confirmar a presença de alterações inflamatórias ou avaliar aspectos radiológicos de inflamação ou estenoses.
Os trabalhos dos anos 90 demonstraram que, à data, a avaliação endoscópica da resposta terapêutica não tinha qualquer utilidade. Só no século XXI, passada mais de uma década e após uma profunda alteração do arsenal terapêutico que passou a incluir fármacos com capacidade de cicatrização da mucosa, recrudesceu o interesse da avaliação endoscópica da resposta terapêutica retomando-se, em consequência, a temática dos scores endoscópicos. Foi neste contexto que em 2004, Daperno M et al, na tentativa de obviar as limitações do CDEIS, desenvolveram, a partir deste, o SESCD.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
É útil para esclarecimento de sintomas dispépticos dos pacientes com DC, e a biópsia pode ou não contribuir para o diagnóstico de lesões no trato digestivo alto.

COLONOSCOPIA
O estudo do íleo terminal é imprescindível na suspeita clínica e/ou endoscópica da Doença de Crohn.

a) Para a Pesquisa das Características que favorecem o Diagnóstico de DC.
A inflamação pode acometer qualquer parte do tubo digestivo. Tipicamente, há alternância entre mucosa inflamada e áreas de mucosa normal (lesões salteadas).
As ulceras variam de puntiformes aftóides isoladas a extensas longitudinais, estreladas e serpiginosas. Úlceras no íleo terminal, cólon com aspecto de pedra de calçamento “cobblestoning” (mucosa edematosa permeada por ulcerações) e estenoses reforçam o diagnóstico de DC. A região ileocecal é o local mais frequentemente acometido. O reto muitas vezes está livre de inflamação.
Quando as anormalidades da inflamação colônia não são específicas para Doença de Crohn e para Retocolite Ulcerativa, o que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, deve-se fazer o diagnóstico de colite indeterminada, conforme recomendação do workshop de Montreal.


Nas formas leves ou em remissão da doença, a mucosa pode apresentar-se aparentemente normal à endoscopia; ou difusamente hiperemiada, friável e sangrante; ou com pequenas úlceras aftóides isoladas em mucosa de aspecto normal, com exsudato central e halo de eritema. Mesmo que a aparência macroscópica seja normal ou pouco alterada, devem ser realizadas biópsias múltiplas e suficientemente profundas para alcançar a submucosa, pois a lesão transmural pode não ter atingido ainda a mucosa e o exame histológico poderá mostrar alterações compatíveis com DC.
Nas formas moderadas a acentuadas observam-se tipos variados de ulceras: longitudinais, estreladas e serpiginosas isoladas e/ou confluentes.
Portanto os achados colonoscópicos podem sugerir, em graus variados, o diagnóstico e realizar o diagnóstico diferencial, principalmente com a RCUI.

b) Para Avaliação da Extensão da Doença
A Doença de Crohn afeta mais frequentemente o íleo terminal e o ceco, porém sabe-se que ela pode envolver qualquer segmento do tubo digestivo. A avaliação da extensão na Doença de Crohn envolve, muitas vezes, a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia, além de exames que estudam o intestino delgado. Nos últimos anos, além do clássico Raio-X contrastado de trânsito de delgado, novas tecnologias têm se desenvolvido para estudar mais adequada a mucosa do intestino delgado. Citam-se a cápsula endoscópica e a enteroscopia com duplo balão. Recomenda-se o uso da classificação de Montreal para definir a extensão do acometimento na Doença de Crohn.

c) Para Avaliação da Gravidade da Doença
Escore de gravidade (CDEIS) das lesões endoscópicas na Doença de Crohn divide o intestino em 5 segmentos (reto, sigmóide e descendente, transverso, cólon direito e íleo terminal), e as lesões são classificadas pelo tipo (ulcerações rasas ou profundas, estenoses ulceradas e não ulceradas), além da estimativa da superfície intestinal acometida.
Estudos demostram que o padrão endoscópico de gravidade das lesões pouco se correlaciona com a atividade clínica da Doença de Crohn. O grau de melhora endoscópica nos pacientes com remissão clínica induzida pelo corticoide não prediz o curso clínico subsequente nem a probabilidade de reativação da doença.
A avaliação de pacientes com Doença de Crohn e lesões graves (ulceras extensas e profundas) à colonoscopia demonstrou que estes pacientes têm um curso mais agressivo com um número significativamente maior de complicações e necessidade de cirurgia.
Para a construção deste escore foram levadas em consideração 4 variáveis: tamanho das úlceras, proporção da superfície coberta pelas úlceras, proporção da superfície afetada e estenoses. Cada variável foi classificada em uma pontuação de 0 a 3 em cada seguimento (reto, sigmóide+descendente, transverso, cólon direito e íleo terminal). A pontuação de 0 a 3 atribuída a cada variável nos diferentes segmentos (reto, sigmóide+descendente, transverso, cólon direito e íleo terminal) resulta do seu respectivo escalonamento em 4 categorias, de acordo com os seguintes critérios (Quadro Abaixo).

O cálculo do score envolve a simples soma dos valores das diversas variáveis nos diferentes segmentos.

Desde logo os índices endoscópicos avaliam apenas as alterações da mucosa quando na verdade a Doença de Crohn é uma afecção transmural, não se sabendo se a atividade na mucosa é um bom reflexo da inflamação parietal. Por outro lado, os scores não incluem na sua estrutura qualquer pontuação para as fístulas, estruturas que, quando presentes, assumem grande relevância clínica e importantes implicações prognósticas e terapêuticas. A mensuração da atividade endoscópica tornou os scores ferramentas indispensáveis na avaliação da cicatrização da mucosa nos ensaios terapêuticos, mas não estão estabelecidas nem validadas as definições de resposta e de remissão endoscópicas. Por último, desconhece-se qual é a variação espontânea da atividade endoscópica na DC, elemento indispensável para a interpretação da magnitude das alterações observadas entre avaliações diferentes, pelo que se torna fundamental desenvolver estudos randomizados que incluam o placebo num dos seus braços.

d) Para avaliar a atividade da Doença de Crohn
Não existe um teste “padrão ouro” para definir a atividade da doença. Até o presente momento, o objetivo do tratamento é a eliminação dos sintomas e a manutenção do bem-estar geral do paciente, com os menores efeitos colaterais dos medicamentos e as menores sequelas possíveis, a longo prazo objetivando com os novos medicamentos a cicatrização da mucosa..
Assim, podemos definir:
De LEVE-MODERADA. Pacientes de ambulatório capazes de tolerar alimentação por via oral sem manifestações de desidratação, toxicidade (febre alta), dor abdominal, massa dolorosa ou obstrução.
De MODERADA-GRAVE. Pacientes com falha na resposta ao tratamento para doença leve-moderada ou aqueles com sintomas mais proeminentes, como febre, emagrecimento importante (mais de 10% do peso), dor abdominal e dor à palpação sem sinais de irritação peritoneal, náuseas e vômitos intermitentes (sem sinais de obstrução) ou anemia significativa.
De GRAVE-FULMINANTE. Pacientes não hospitalizados com sintomas persistentes a despeito da introdução de corticosteroides; ou doentes com febre alta, vômitos persistentes, evidência de obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal, caquexia ou evidência de abscesso.
De EM REMISSÃO. Pacientes assintomáticos ou sem sequelas inflamatórias, ou que responderam à intervenção aguda de medicamentos, ou que foram submetidos a ressecções cirúrgicas sem doença residual macroscópica. Pacientes que necessitam de corticosteroides não são considerados “em remissão”.

e) Para a Vigilância Endoscópica da Displasia e Câncer
As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). As DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma), protuberâncias, placas ou manchas aveludadas.
Pacientes com Doença de Crohn do cólon de longa duração (em média 10 anos) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal, sendo a vigilância colonoscópica mandatória. Os pacientes com colite por Doença de Crohn envolvendo mais de 1/3 da superfície colônica possuem um risco de câncer colorretal igual aos pacientes com Retocolite Ulcerativa. Outros fatores que aumentam o risco de câncer são: história familiar de câncer colorretal, início da doença em idade precoce e pancolite com lesões graves. Os indivíduos com colite por Doença de Crohn mais extensa devem ser submetidos à colonoscopias periódicas a cada 1 ou 2 anos após 8 a 10 anos de doença.
Devem ser realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm no segmento doente, totalizando um mínimo de 33 biópsias como na Retocolite Ulcerativa. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de extensão da doença.
Os pacientes cuja primeira colonoscopia de vigilância não apresenta displasia devem repetir o exame em 1 a 2 anos. Após 2 exames consecutivamente negativos, as colonoscopias podem ser realizadas em intervalos de 1 a 3 anos, até completarem 20 anos de doença, quando então os intervalos devem ser novamente reduzidos para 1 a 2 anos. É importante enfatizar que cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em frascos separados para a patologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem ser colocadas em frascos identificados separadamente com sua respectiva localização. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes com doença inflamatória.

f) Para o Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões
Embora haja semelhanças entre a Colite de Crohn e a Colite Ulcerativa no que diz respeito à colonoscopia de vigilânca com biópsia seriada dos segmentos comprometidos e fatores de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal como pancolite e duração da doença, a conduta na displasia de alto grau da Colite de Crohn não pode simplesmente ser extrapolada da displasia de alto grau associada à Colite Ulcerativa.  Na Colite Ulcerativa os pacientes com displasia associada à lesão ou massa, DALM e os com displasia multifocal a proctocolectomia total é recomendada. Na Colite de Crohn, tal abordagem resulta frequentemente em uma ileostomia permanente e desconhece-se se esta cirurgia radical seria realmente necessária.
A possibilidade de avaliar a presença de displasia em local não comprometido pela doença colônica é crucial na tomada da decisão cirúrgica. No entanto, em algumas situações, não é possível examinar todo o cólon, como nas estenoses de Crohn que impede a passagem do coonoscópio.
Atualmente o consenso para o manejo cirúrgico da Colite de Crohn nas situações em que é indicada é a ressecção segmentar econômica com anastomose primária sempre que possível, mas o melhor tratamento cirúrgico para a profilaxia do câncer colorretal é menos clara.
O encontro de displasia de alto grau no segmento de Colite de Crohn aumenta significativamente o risco de câncer colorretal neste segmento, assim como a presença de displasia e de câncer sincrônico e metacrônico em segmentos que não estão envolvidos pela colite, portanto devido à natureza multifocal do câncer e da displasia é importante considerar a proctocolectomia com ileostomia definitiva. Este risco é maior quando a displasia de alto grau está asociada a lesões ou massas. O mesmo está indicado quando o câncer é diagnosticado em qualquer segmento do cólon na presença da Colite de Crohn.
Em pacientes selecionados com doença confinada ao cólon e intestino delgado e nenhuma doença perineal, a opção de uma bolsa ileoanal também pode ser considerada, mas com riscos de surgir a doença perianal ou na bolsa.
Em pacientes com displasia de alto grau com risco cirúrgico ruim e nos pacientes com displasia de baixo grau especialmente aqueles com doença do intestino delgado e perineal significativa, opções cirúrgicas alternativas como a colectomia subtotal ou segmentar com anastomose primária podem ser consideradas, considerando ainda o menor risco de câncer da displasia de baixo grau. Essas opções devem ser individualizadas com base na avaliação do paciente, da doença endoscópica e doenças associadas.
Colectomia subtotal ou segmentar com anastomose acarreta estreita vigilância endoscópica pós-operatória. Essa abordagem é tomada após discussão sobre os riscos e benefícios. Pode ser considerada em outros pacientes onde a proctocolectomia é demasiada radical ou não aceita pelo paciente, em especial no contexto do risco relativo do câncer com base numa avaliação dos factores de risco discutido anteriormente.
Em casos de displasia associada à colite, em que a anastomose intestinal primaria não pode ser realizada depois da colectomia subtotal, a proctectomia de intervalo deve ser considerada assim que posível. Quando preservação retal é possível ou decidida a anastomose ileorretal pode ser considerada, mas acarreta vigilância endoscópica anual com biópsias.

FATORES DE EXACERBAÇÃO

Fatores reconhecidos como exacerbadores da DC incluem:
a) Infecções intercorrentes (trato respiratório ou infecções intestinais, incluindo Clostridium difficile);
b) Tabagismo;
c) Anti-inflamatórios não-esteróides que podem mimetizar ou induzir doença inflamatória intestinal;
d) O uso de narcóticos para analgesia deve ser evitado fora de per-operatório pelo seu potencial para tolerância ou abuso durante a doença crônica;
e) Estresse iniciando ou exacerbando a DC permanece controverso.

PATOLOGIA

O processo inflamatório na Doença de Crohn é caracteristicamente transmural, o que contrasta com a retocolite ulcerativa inespecífica e outras entidades inflamatórias. Esse comportamento produz ulcerações aftóides, puntiformes ou lineares, mais profundas que as erosões superficiais da Retocolite Ulcerativa e habitualmente dispostas no eixo longitudinal do intestino, representando uma das manifestações macroscópicas mais precoces da Doença de Crohn.
O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatório, que pode estender-se até a gordura mesentérica e linfonodos regionais, é o responsável pela instalação de fístulas entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal e região perianal; abscessos, densas aderências entre alças intestinais e, finalmente, áreas de estenose intestinal. Devido à descontinuidade do processo inflamatório, as áreas lesadas são entremeadas por áreas de mucosa normal, comportamento que também distingue a Doença de Crohn da Retocolite Ulcerativa. Outro aspecto típico encontrado na mucosa intestinal acometida pela Doença de Crohn é o chamado de “pedras de calçamento” (cobblesfone), mucosa edematosa permeada por ulcerações.
Do ponto de vista macroscópico, o segmento intestinal envolvido apresenta-se hiperemiado, espessado, com deposição de fibrina e aderências entre alças. O mesentério torna-se espessado, fibrótico e edemaciado, estendendo-se até a serosa do intestino, em direção à borda antimesentérica, como projeções digitiforrnesou “em chama de vela”.
Microscopicamente, os seguintes achados caracterizam a Doença de Crohn, além da natureza transmural já mencionada: inflamação descontínua (focal), reação inflamatória mais intensa na submucosa, espessamento submucoso, fibrose, fissuras e a presença de granulomas. Os granulomas não-caseosos, de células gigantes característicos da Doença de Crohn, são detectados em 25 a 80% dos casos. As fissuras por não serem encontradas em nenhum processo inflamatório do cólon são indicadores confiáveis da Doença de Crohn.
Mais importante para o diagnóstico da DC não é o encontro do granuloma e, sim, a presença de inflamação em todas as camadas do intestino.

O anatomopatológico das biópsias ajuda no diagnóstico diferencial entre a colite específica e a DII – Doença Intestinal Inflamatória (colite ulcerativa idiopática e doença de Crohn) e entre as DII.
DII e Não-DII

  • • =2– DII confirmada.
  • • =1– DII provavel.
  • • =0- Incógnito (Pode ser DII ou outra colite).
  • • =1– Não-DII provável.
  • • =2– Não-DII confirmada.

Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

  • • =1– Doença de Crohn confirmada.
  • • =0,3 a <1– Doença de Crohn provável.
  • • =0,3 a <0,3- Colite indeterminada.
  • • =<-0,3- Colite Ulcerativa provável.
  • • =1- Colite Ulcerativa confirmada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Devido às variadas manifestações clínicas da DC, muitas afecções podem ser pensadas no diagnóstico diferencial:
a) Afecções ileocecais: ileítes agudas, adenites mesentéricas, hiperplasia nodular linfóide, linfossarcoma, tuberculose e câncer.
Entretanto, a apendicite aguda é a situação mais frequentemente confundida. Tem importância, pois o índice de fistulização é elevado quando se procede à ressecção do apêndice;
b) Doenças colônicas: Colite ulcerativa, disenteria bacteriana ou parasitária, tuberculose, síndrome do cólon irritável e câncer;
c) Afecções psicogênicas: anorexia nervosa;
d) Doenças febris: febre de origem indeterminada, brucelose, colagenoses;
e) Doenças endôcrinas: retardo do crescimento inexplicado, hipopituitarismo;
f) Distúrbios do trato digestivo superior: gastroenterite, doença celíaca, insuficiência pancreática, úlcera péptica, ileojejunites agudas;
g) Afecções genitourinârias: infecção urinária;
h) Obstrução intestinal.
Quando a DC é de comprometimento colônico, o diagnóstico diferencial com a Colite Ulcerativa nem sempre é fácil. O Quadro 28.1 resume os principais elementos para a diferenciação.

Ileíte Terminal: quando não é a Doença de Crohn.

Ileíte terminal, ou inflamação do íleo terminal, é muitas vezes causada pela Doença de Crohn. No entanto, ileíte pode ser causada por uma ampla variedade de outras doenças. Estas incluem doenças infecciosas, espondiloartropatias, vasculites, isquemia, neoplasias, induzida por medicamentos, enterite eosinofílica, e outros. A apresentação clínica pode variar de uma forma aguda e auto-limitada de dor no quadrante inferior direito e / ou diarreia, como na maioria dos casos de ileíte bacteriana, mas algumas condições (ou seja, vasculite ou tuberculose) cursam como doença crónica e debilitante complicada por sintomas obstrutivos, hemorragia e/ou manifestações extra-intestinais. A Ileíte associada com fármacos anti-inflamatórios não-esteróides ou espondiloartropatias normalmente é subclínica e, muitas vezes escapa a detecção, a menos que mais exames sejam justificados por sintomas. Raramente em pacientes com Ileíte de Crohn de longa data, a recrudescência de sintomas pode representar uma neoplasia envolvendo o íleo. A distinção entre as várias formas de ileíte continua a ser um teste de perspicácia clínica. O diagnóstico da etiologia específica é sugerido por uma história clínca detalhada e exame físico, testes laboratoriais, e os dados ileocolonoscopia e/ou radiológicos.

ILEÍTE INFECCIOSAS
Yersinia
Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis são adquiridos pela ingestão de alimentos contaminados (por exemplo, vegetais crus, lácteos, carne de porco crua e água). Menos freqüentemente, a infecção ocorre a partir do contato com animais domésticos ou selvagens infectados.
Enterocolite é a manifestação clínica mais comum e é caracterizada por diarréia, febre baixa e dor abdominal com duração de 1 a 3 semanas. Vómitos ocorre em 15 % a 40 % dos casos. Infecções graves podem causar perfuração ileal e sangramento retal. Outras manifestações incluem poliartrite reativa (especialmente entre os pacientes HLA-B27- positivos) e septicemia com complicações metastáticas (especialmente entre imunodeprimidos). A bactéria penetra na mucosa e invade o tecido linfóide intestinal da submucosa, particularmente placas de Peyer.
O diagnóstico é pela cultura de fezes (coprocultura) e pode também ser isolada em sangue ou vômito e do apêndice, quando da apendicectomia. Diagnóstico sorológico é possível através de teste de aglutinação ou ELISA. Radiologicamente a mucosa do íleo terminal encontra-se espessada e nodular. Diferente da Doneça da Crohn a formação de fístula e estenose fibrótica não ocorre. Os achados endoscópicos variam de úlceras aftóides a arredondas ou ovais do ceco e íleo terminal com nodulações. As úlceras geralmente são uniformes em tamanho e forma diferente do oservado na Doença de Crohn.
Ileíte terminal por Yersinia pode evoluir com adenite mesentérica simulando apendicite aguda, o que ocorre mais comumente em crianças e idosos. Tomografia de abdome pode ajudar no diagnóstico diferencial: espessamento da mucosa apenas com linfomodos mesentéricos aumentados. Diferentemente da Doença de Crohn quando a inflamação é transmural comprometendo o mesentério.
Tratamento. Hidratação oral ou endovenosa pode ser necessária para os sintomas da gastroenterite. Antibióticos estão definitivamente indicados nas septicemias e outras doenças invasivas. Os aminoglicosídeos são os antibióticos de escolha (somente para a septicemia), bem como, a associação sulfametoxazol/trimetoprim (SMX/TMP). Ciprofloxacina e tetraciclina também se mostram eficazes.

Salmonela
Salmonela não tifóide (ssp) é transmitida por alimentos contaminados de origem animal (por exemplo, ovos, lacticínios, aves e carne moída, suco de laranja não pasteurizado e manteiga de amendoim) e pela exposição a animais de estimação exóticos. Ao contrário da febre entérica (Salmonella typhi e Salmonella paratyphi) a Salmonela não tifóide é transmitida de pessoa para pessoa.
Infecções por Salmonela não tifóide freqüentemente causam gastroenterite aguda auto-limitada, mas pode causar bacteremia ou evoluir para um estado de portador crônico assintomático. A Salmonela não tifóide pode afetar os gânglios linfáticos regionais mesentéricos podendo evoluir para adenite e ileíte terminal, simulando apendicite aguda. Os achados na TC de ileíte por Salmonela não tifóide incluem espessamento circunferencial e homogêneo da parede do íleo terminal abrangendo um um segmento de 10 a 15 cm.
A diferenciação das outras formas de ileíte é difícil pela tomografia computadorizada ou endoscopia e biopsia mostra apenas uma ileíte aguda. O diagnóstico definitivo de da Salmonela não tifóide é baseada na cultura.
Raro os casos clínicos fatais. Os sintomas aparecem de 12 a 36 horas, podendo durar os sintomas até 72 horas. Trata-se da manifestação mais comum de infecção por Salmonella e o episódio geralmente sofre resolução em dois a três dias, não necessitando de tratamento com antibióticos, pois prolonga o período de excreção do agente, caracterizando o portador assintomático, além de promover o aparecimento de salmonelas multirresistentes.

Clostridium difficile
Clostridium difficile normalmente provoca colite após o uso de antibióticos. Infecções do intestino delgado são raros, mas descritos. Podem ocorrer casos após colectomia e se apresentam com febre baixa, dor abdominal ou pélvica e aumento da produção da ileostomia. O diagnóstico é através da visualização pseudomembranas e/ou pela pesquisa das toxinas A e B nas fezes e mesmo coprocultura. O tratamento se faz com o antibiótico metronidazol, podendo ser repetido na recidiva ou pela clindamicina.

Tiflite
Tiflite é uma doença aguda inflamatória do ceco e cólon ascendente que também pode afetar o íleo terminal. Ela ocorre mais freqüentemente em pacientes imunodeprimidos.
A patogênese exata é desconhecida, mas provavelmente envolve lesões da mucosa (por quimioterapia, radioterapia e/ou infiltração leucêmica), neutropenia grave, resposta imune deficiente e, possivelmente, isquemia.
Clinicamente, manifesta por dor em quadrante inferior direito, febre, náuseas, vômitos, diarréia com sangue e/ou evidências de inflamação peritoneal. O diagnóstico precoce é importante, pois sem tratamento, o processo inflamatório pode evoluir rapidamente para necrose transmural com perfuração intestinal subseqüente.
O diagnóstico é sugerido ao encontrar a parede ileocecal espessada à tomografia abdominal em um paciente imunodeprimido ou neutropênico. Outros achados são edema da parede demonstrado à TC pela atenuamento da parede ileocecal, coleção líquida pericólica ou pneumatose colônica. O grau de espessamento da parede do intestino geralmente correlaciona-se com a gravidade da doença. A colonoscopia durante pancitopenia grave é geralmente contra-indicado.
O tratamento consiste em repouso intestinal, mantendo o paciente inicialmente de jejum, hidratação endovenosa e colocação de sonda nasogástrica. Além destas medidas, deve-se prontamente iniciar antibioticoterapia de amplo espectro e, se necessário, introdução de nutrição parenteral. Deve-se ressaltar que alguns estudos questionam o benefício da sondagem nasogástrica e nutrição parenteral.
Avaliação cirúrgica é recomendável, mas a maioria dos pacientes não necessita de intervenção, indicações cirúrgicas são sangramento intestinal incontrolável, isquemia intestinal e perfuração.

Mycobacterium tuberculosis
A tuberculose extrapulmonar (TBEP) é responsável por cerca de 20 % dos casos de tuberculose em pacientes imunocompetentes e 50% dos casos em indivíduos HIV positivos; a tuberculose intestinal (TBI) é o sexto tipo mais prevalente de TBEP. TB bovina (Mycobacterium bovis), ingestão produtos lácteos contaminados, é uma causa rara de ITB e ocorre nas regiões onde as práticas de pasteurização são deficientes.
TBI desenvolve mais comumente após a ingestão de escarro infectado em casos de TB pulmonar. Outras vias incluem disseminação hematogênica ou disseminação contígua de órgãos adjacentes doentes. A área ileocecal e jejunoileal são os locais mais comuns envolvidas devido as altas densidades de agregados linfóides e estase fisiológica. A região ileocecal representa cerca de 90 % dos casos TBI.
A TBI ocorre na mesma seqüência fisiopatológica como TB pulmonar: infecção inicial de macrófagos seguido de multiplicação, posterior necrose com caseificação seguido de resposta inflamatória. As lesões intestinais podem ser ulcerativa (mais comum), hipertrófica ou ulcerohipertrófica ou fibroso. Com a inflamação crônica, a parede ileal pode tornar fibrótica causando estenose ou podem formar massas (tuberculomas) levando a obstrução intestinal ou perfuração. Raramente, TBI apresenta-se com má absorção e enteropatia perdedora de proteínas.
Os sintomas incluem febre, suforese noturna, dor abdominal, massa palpável, alterações do trânsito intestinal com oue sem sangramento. Como os sintomas são inespecíficos e cerca de 70 % dos casos de TBI tem a radiografia de tórax normal, os médicos devem ter uma alta suspeita para o diagnóstico.
É difícil diferenciar TBI de CD , especialmente em regiões geográficas onde as duas doenças são prevalentes. Características que favorecem TBI são febre alta na ausência de abcesso intra-abdominal, ausência de doença perianal e menor duração dos sintomas.
Testes sorológicos tais como anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) não discriminam de forma confiável entre TBI e CD.
TC com contraste, ressonância magnética e ultra-som podem ajudar a diferenciar a TBI de CD.
Favorece a TBI na região ileocecal o espessamento assimétrico da parede e gânglios linfáticos aumentados com sinais de necrose. No CD o espessamento da parede é geralmente simétrico e concêntrico com proliferação fibroadiposo do mesentério conhecido como “rasteira de gordura”. Os achados endoscópicos da TBI são semelhantes aos da CD, ambos podem ter ulcerações, pseudopólipos, estreitamento luminal, estenose e nodularidade da válvula ileocecal. Como na CD, a TBI pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal ( GI), mas o esôfago, estômago, retossigmóide e canal anal são muito menos comumente afetadas.
A peritonite tuberculosa é muitas vezes uma forma associada com comprometimento intestinal e/ou formas disseminadas. O líquido ascítico apresenta uma pleocitose moderada, com predomínio linfocítico, proteína elevada e glicose baixa. A determinação do ADA, utilizando-se o cut-off de 40, possui boa especificidade para o diagnóstico.
Pode ser um desafio para diagnosticar TBI na biópsia endoscópica. O granuloma caseoso típico
e Bacilos Álcool-Ácido Resistentes (BAAR ) corados pelo Ziehl -Neelsen estão presentes em menos de 30% dos casos. PCR podem proporcionar um diagnóstico rápido, mas o material de biópsia endoscópica tem sensibilidades de apenas 40 % a 75 %. A cultura positiva TB continua sendo o padrão-ouro, mas o diagnóstico pode demorar de 3 a 8 semanas. Características histológicas encontradas mais frequentemente na TBI são granulomas que são confluentes maiores de 200 mm e numerosos (> 5 por campo).

Mycobacterium avium
Mycobacterium avium (MAC) ocorre predominantemente em pessoas com AIDS ou em outras condições imunossupressoras. As bactérias são adquiridas por ingestão ou inalação e o comprometimento intestinal ocorre pela inoculação direta, ingestão de escarro infectado ou disseminação hematogênica. Os principais sintomas são diarréia, má absorção e febre.
MAC também simula CD com ileíte terminal. Características distintivas da MAC são:
envolvimento granulomatosa difuso do íleo terminal, cultura positiva para MAC e resposta à terapia antimicobacteriana. No diagnóstico diferencial do M. tuberculosis e infecções MAC por TC com contraste: espessamento da parede intestinal e do mesentério, atenuando dos linfonodos com hepatoesplenomegalia sugerem infecção disseminada MAC, enquanto que as lesões abdominais focais com atenuação linfonodais sugerem M. tuberculosis.
O diagnóstico é sugerido pelas características clínicas e radiográficas discutidos anteriormente. O isolamento do MAC a partir do sangue ou outro site de estéril (por exemplo, linfonodos, medula óssea, fígado, baço) estabelece o diagnóstico. O identificação do MAC nas fezes por si só não faz o diagnóstico, pois pode ser um colonizador.

Actinomicose
Infecção bacteriana crônica causada por um grupo heterogêneo de bactérias gram-positivas anaeróbias. É caracterizada pela propagação contígua, supurativa, inflamação granulomatosa e formação de múltiplos abscessos e de tratos fistulosos. As três principais formas clínicas da doença são cervical, torácica e abdominopelvico (10% a 20% dos casos).
Como as bactérias fazem parte da microflora normal do trato GI e não são virulentos, a lesão  da mucosa (por trauma, cirurgia ou ingestão de corpo estranho) é necessária para causar a doença. A região ileocecal é mais comumente envolvida, talvez pela estase fisiológica.
Os sintomas são geralmente indolentes com dor no abdome inferior direito, massa e/ou febre. TC com contraste revela uma massa infiltrativa invadindo tecidos circundantes com áreas focais de atenuação. A linfadenopatia é rara. Como os sinais e sintomas são inespecíficos, o diagnóstico geralmente é retardado com apenas 10% dos casos diagnosticados no pré-operatório.

Citomegalovírus (CMV)
A infecção do trato gastrointestinal mais freqüentemente causa úlceras esofágicas e colite, enquanto que o envolvimento do intestino delgado ocorre em apenas 4% dos casos de GI. A doença geralmente ocorre em pacientes imunodeprimidos, incluindo aqueles com AIDS ou receptores de transplantes. Os pacientes com AIDS com CMV têm frequentemente infecções concomitantes (por exemplo, MAC). Os sintomas incluem febre, dor abdominal, diarreia ou sangramento. Achados endoscópicos incluem erosões, úlceras e hemorragia da mucosa, massas também podem ocorrer. A ulceração frequentemente tem uma aparência em “saca-bocado” bem definida. A patogênese envolve a lesão isquémica da mucosa secundária à infecção das células endoteliais vasculares. O diagnóstico é pela demonstração de corpúsculos de inclusão CMV por um exame de rotina histológica, cultura, coloração para o antígeno CMV ou DNA.

Histoplasmose
Histoplasma capsulatum é um fungo dimórfico que existe em forma de mofo em solo contaminado por excrementos de aves ou morcegos e transforma para a forma de levedura quando inalado.
A infecção é geralmente assintomática ou resulta em uma doença respiratória auto-limitada. Envolvimento gastrointestinal ocorre em 70 % a 90 % das pessoas com histoplasmose disseminada e pode ser confundida com a doença intestinal inflamatória (DII) ou malignidade. A disseminação para o trato GI ocorre através do sistema retículo-endotelial por macrófagos teciduais que se acumulam em agregados linfóides e placas de Peyer. Isso provavelmente explica por que o íleo terminal é comumente afetado. Os sintomas incluem diarreia, perda de peso, febre e/ou dor abdominal. Os pacientes também podem ter hemorragia, perfuração intestinal ou obstrução por massas ileocecais ou linfonodos retroperitoneais.
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia ocorrem em 30 % a 100 % dos casos.
A colonoscopia mostram alterações segmentares ou contínua como ulcerações superficial com eritema e edema ou profundas podendo perfurar. Linfadenopatia intra-abdominal é visto em TC em dois terços dos pacientes.
O diagnóstico é por cultura de fungos ou biopsia.

ILEÍTE – OUTRAS CAUSAS
Ileíte Associada com espondiloartropatias

Espondiloartropatias (SpA) são grupo de artropatias inflamatórias com envolvimento preferencial do esqueleto axial (coluna e articulação sacroilíacas), das inserções ligamentares e tendíneas e das interfaces entre o osso subcondral e a cartilagem articular, além de apresentarem oligoartrite periférica assimétrica, predominantemente de membros inferiores. Podem cursar ainda com acometimento de mucosas, pele, olhos e trato gastrintestinal.
SpA estão associados com manifestações extra-articulares, incluindo uveíte e genital, pele e lesões inflamatórias do intestino. Lesões inflamatórias do intestino ocorrem em até dois terços dos pacientes e normalmente afeta o íleo terminal.
Na maioria dos casos, no entanto, a inflamação é subclínica e não diagnosticada, a menos que a colonoscópia com biópsia seja realizada quando exitirem sintomas intestinais. As lesões podem ser aguda ou crônica e não está relacionada com a duração da doença. A forma aguda é visto principalmente em pacientes com artrite reativa e é semelhante a ileíte bacteriana (arquitetura preservada e predomínio de neutrófilos). A forma crônica é mais prevalente na Espondilite Anquilosante e na SpA indiferenciada e pode ser indistinguível do DC (mucosa com arquitetura distorcida, vilosidades irregulares e atenuadas, criptas irregulares e de predomínio de linfócitos). Em alguns casos úlceras aftóides e granulomas são encontrados.
O diagnótico diferencial entre a ileíte da SpA e DC pode ser difícil. As principais diferenças são que a SpA não costuma causar alterações radiologicamente detectáveis no íleo terminal e a maioria não apresentam sintomas intestinais. Teste de HLA-B27 pode ser útil e é positiva em mais de 80 % dos casos de Espondilite Anquilosante contra 10 % a 35 % dos doentes com DC. Na maioria dos casos de DC, os sintomas intestinais precedem ou coincidem com as manifestações articulares. No entanto, os pacientes com SpA geralmente desenvolvem sintomas gastrointestinais após o aparecimento dos sintomas articulares.
Por fim, o padrão de envolvimento articular pode ser uma característica distinta. Na SpA as lesões gastrointestinais crônicas estão associadas a sacroileíte mais avançadas, anquilosante e artrite periférica.
A remissão de inflamação articular correlaciona-se com o desaparecimento da inflamação intestinal, enquanto que a persistência da inflamação articular é geralmente associada com a persistência de inflamação intestinal.

Vasculites
Vasculites podem decorrer de doença intestinal primária ou secundária a vasculite sistêmica. Representam uma causa rara de ileíte. As vasculites mais comuns com o envolvimento GI incluem as vasculites de vasos de médio porte do lúpus eritematoso sistêmico e poliarterite nodosa, e dos pequenos vasos das vasculites de Henoch-Schönlein (PHS) e doença de Behçet. A Vasculite intestinal apresenta-se com dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia e hemorragia gastrointestinal. Vasculite de pequenos vasos ou leucocitoclástica é caracterizada por isquemia da mucosa, enquanto vasculite envolvendo vasos maiores pode resultar em envolvimento transmural com riso de perfuração. Outras complicações podem ocorrer como obstrução, enteropatia perdedora de proteínas e intussuscepção.
Os pacientes com anticorpos antifosfolípides e lúpus eritematoso sistêmico possuem maior risco de trombose da artéria mesentérica e susequente isquemia intestinal.
Entre as vasculites, a HSP merece menção. HSP é uma vasculite mediada por IgA, associa-se com púrpura palpável predominantemente nas extremidades inferiores e nádegas acompanhados por artralgias, dor abdominal e ocasionalmente nefrite. HSP é rara em adultos, em comparação com crianças (90 % dos pacientes têm menos de 10 anos). Sintomas GI comuns são cólicas no quadrante inferior direito e hemorragia gastrointestinal. Em 10 % a 15 % dos pacientes, os sintomas gastrintestinais precedem as lesões cutâneas por mais ou menos 4 semanas. Os achados endoscópicos no íleo podem ser graves, com congestão acentuada da mucosa, necrose hemorrágica e ulcerações consistentes com isquemia. Depositos de IgA e vasculite leucocitoclástica cutâneas, renais ou em tecido intestinal confirma o diagnóstico. Quanto a DC, tem sido relatado em um pequeno número de casos vasculite leucocitoclástica cutânea, no entanto, as manifestações cutâneas são mais comumente associadas é o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso.
O diagnostico das vasculites geralmente baseam-se em evidências de atividade da doença generalizada em outra região. Por exemplo, apesar das manifestações mucocutâneas serem comuns em DC, a recorrente estomatite aftosa grave e úlceras genitais observadas em Behçet são uma característica notável desta forma de vasculite. Estudos radiográficos simples podem revelar resultados não diagnósticos, como a dilatação intestinal segmentar, níveis hidroaéreos e estenoses da luz. A TC com contraste pode mostrar ingurgitamento dos vasos mesentéricos (sinal de pente), áreas de espessamento intestinal multissegmentares e simétrico (> 3 mm) e ascite. Estes resultados também são vistos em DC, no entanto, a presença do espessamento mesentérico, pequenos nódulos linfáticos mesentéricos e complicações do DC, incluindo abscesso, fístula e/ou doença perianal, são características diferenciadoras.

Isquemia
Ileíte isquêmica geralmente secundárioa isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) resultado da hipoperfusão esplâncnica e vasoespasmo observada predominantemente em pacientes idosos com doença vascular aterosclerótica em estados de baixo fluxo (por exemplo, choque, drogas como a cocaína, insuficiência cardíaca, etc). Na IMNO a microcirculação é normal, mas o fluxo de sangue é insuficiente para atender às demandas dos tecidos intestinais. Como os ramos ileocólicas são os ramos mais longos da artéria mesentérica superior, a região ileocecal é mais suscetível à isquemia por má perfusão.
O diagnóstico precoce é difícil porque os sintomas são inespecíficos (dor abdominal, náuseas, vômitos e íleo). TC com contraste revela vasos mesentéricos perfundidos e espessamento da parede intestinal. A ileocolonoscopia revela lesão segmentar com limites bem definidos entre a região com lesões e a região normal. As lesões variam de mucosa edemaciada com perda do padrão vascular a ulcerações e friabilidade.

Neoplasias do Intestino Delgado
A mucosa do intestino delgado representa cerca de 90 % da área da superfície luminal do sistema digestivo, mas abriga apenas 2 % das neoplasias malignas do TGI. As neoplásias mais comuns são: adenocarcinoma, linfoma e tumor carcinóide. Podem ocorrer de forma esporádica, ou associadas a doenças genéticas (polipose adenomatosa colônica, câncer colorretal hereditário sem polipose e síndrome de Peutz-Jeghers) ou em associadas a doenças inflamatórias intestinais crônicas (DC ou doença celíaca ) .
O diagnóstico geralmente é realizado tardiamente por causa da raridade e sintomas inespecíficos. À TC o adenocarcinoma ileal é uma lesão anular e estenosante envolvendo um pequeno segmento do intestinal. No carcinóide a TC revela uma massa espiculada mal definida com padrão estrelado contendo calcificação. O linfoma mais comumente se manifesta como áreas segmentares espessadas (1,5-7 cm) únicas ou múltiplas, espessamento circunferencial ou podem ulcerar com a formação de fístulas para alças intestinais adjacentes, simulando a DC.
O adenocarcinoma que surge na DC do intestino delgado é predominantemente visto em homens, em pacientes com alças intestinais excluídos e no íleo terminal com atividade da doença. Tumor carcinóide ileal deve ser suspeitado em pacientes idosos portadores da DC quando desenvolvem sintomas obstrutivos. Quando tecnicamente viável a ileoscopia com biópsia pode ajudar a diferenciar entre os dois e orientar o diagnóstico e tratamento.

Ileíte Relacionada a Drogas
Anti-inflamatório não esteroide
Embora os efeitos das drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINE) no estômago e no duodeno estão bem estabelecidos, apenas recentemente foram demonstradas as lesão no intestino delgado (enteropatia por AINE). Em um estudo com o uso da cápsula endoscópica, 71% dos usuários crônicos de AINE apresentaram lesões na mucosa jejunal ou ileal. Virtualmente, todas as classes de AINE estão envolvidas. Não está claramente demonstrado se os inibidores de COX-2 seletivos causam efeitos semelhantes. Na tentativa para reduzir os efeitos colaterais gastroduodenais dos AINE o uso de formulações de libertação prolongada ou com revestimento entérico pode ter deslocado as lesões para o intestino delgado e cólon.
A inflamação relacionada aos AINE por si só raramente tem consequências clínicas, mas em alguns pacientes podem causar erosões ou ulcerações, enteropatia perdedora de proteínas ou ocasionalmente, sangramento, perfuração, estenose ou obstrução.  A estenose conhecida como “doença do diafragma” é característica, se não patognomônico, dos AINE. Estas membranas são numerosos projeções de paredes finas e concêntricas que estenosam a luz intestinal. Elas são caracterizadas histologicamente pela proeminente fibrose na submucosa, sem evidência de envolvimento vascular. A mucosa entre  as membranas é geralmente normal.
O diagnóstico pode ser feito através de métodos diretos: cápsula endoscópica, ileocolonoscopia e enteroscopia de duplo balão.
A enterocolopatia por AINE envolvendo o íleo terminal é suspeitada quando os pacientes em uso de AINE, apresentam erosões, úlceras e/ou estenose na forma de diafragmas típicos e apresentam melhora clínica dos sintomas e/ou achados endoscópicos após a suspensão do uso do AINE (exceto para a doença com estenoses na forma de diafragmas) e após a exclusão de outras causas.
O diagnóstico diferencial da ileíte por DC da induzida por AINE pode ser complicada pelo fato de que as duas entidades podem coexistir e os AINEs podem agravar a DC. Caracteristicamente na DC as estenoses inflamatórios são espessas e extensas enquanto as por AINE são diafragmas fibróticas e que na DC as úlceras são geralmente mais profundas, longitudinais e mais irregulares do que as lesões bem demarcadas da enteropatia por AINE.
Outras drogas que podem causar ileíte incluem contraceptivos orais, ergotamina, digoxina e hidroclorotiazida com revestimento entérico com potássio.

Ileíte Infiltrativa
Gastroenterite Eosinofílica (GE)
Doença rara caracterizada pela proeminente infiltração eosinofílica do trato GI, na ausência de causas conhecidas de eosinofilia (infecção parasitária, malignidade e alérgias) associada a eosinofilia sanguínea. A GE geralmente envolve o esôfago, estômago e o intestino delgado, mas ocasionalmente, envolve difusamente o cólon.
Embora a etiologia seja desconhecida, uma história pessoal ou familiar de alergias alimentares e alterações atópicas está presente em 50 % a 70 % dos casos.
As características clínicas variam dependendo da camada (s) e extensão do intestino envolvido pela infiltração eosinofílica (mucosa, muscular e subserosa). No intestino delgado a GE pode apresentar dor abdominal, diarréia ou má absorção. Estenose ileal e obstrução intestinal pode ocorrer com o envolvimento da camada muscular e ascite eosinofílica quando a serosa é acometida. Os pacientes podem ter níveis séricos elevados de IgE.
As alterações radiográficas são variáveis e podem mostrar espessamento da parede intestinal, obstrução ou ascite. O diagnóstico definitivo requer confirmação histológica da infiltração eosinofílica em tecido obtido na endoscopia ou cirurgia. Os achados endoscópicos variam de mucosa normal a leve hiperemia com ou sem nódulos a ulceração franca. Enterite difusa com a perda completa de vilosidades, edema de submucosa e fibrose podem estar presentes. Múltiplas biópsia são necessárias devido à natureza irregular da doença e a biópsia cirúrgica da espessura total pode ser necessário se a doença está confinada à camada muscular. A DC pode geralmente ser afastada pela biópsia quando a típica distorção da arquitectura não é encontrado em GE. Raramente, a DC está associada a eosinofilia sanguínea e/ou um infiltrado tecidual rico em eosinófilos.

Sarcoidose
Doença crônica, multissistêmica, granulomatosa mais comumente envolvendo o pulmão, gânglios linfáticos, baço e pele. O envolvimento gastrointestinal clinicamente reconhecível ocorre em 0,1 % a 0,9 % dos doentes, embora a incidência de doença subclínica possa ser maior. O estômago é o segmento do TGI mais frequentemente envolvido, ao passo que o intestino delgado é o menos comum. Cerca de 50 % dos casos de doença do intestino delgado ocorrem no contexto de doença generalizada, com sintomas de diarreia sem sangue e dor abdominal em cólica.
A perda de peso, anorexia, febre baixa e fraqueza pode estar presente. Em pacientes com sarcoidose e suspeita de ileíte, a ileocolonoscopia com biópsia revelando granulomas não caseosos contendo células gigantes multinucleadas é quase diagnóstico. A correta interpretação da biópsia ileal é crucial porque infecções por micobactérias, histoplasmose, DC e linfoma são condições granulomatosas que simulam a sarcoidose.

Amiloidose
Caracterizada pela deposição extracelular de proteínas na forma fibrilar anormal. Existem vários tipos diferentes de amiloidose, cada uma definida pela identidade da respectiva proteína precursora. Os três principais tipos são primários, secundários e amiloidose relacionada com a diálise.
A amiloidose primária está associada com discrasias de células plasmáticas e amiloidose secundária está associada a doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Amilóide no trato gastrointestinal é mais frequente no intestino delgado. A maioria dos pacientes têm doença subclínica; sangramento (por friabilidade vascular ou lesões na mucosa), dismotilidade intestinal, má absorção (relacionado a mucosa infiltração ou supercrescimento bacteriano) ou enteropatia perdedora de proteínas podem ocorrer. Achados endoscópicos incluem granulosidade fina, polipose, erosões, ulcerações, friabilidade da mucosa e espessamento da parede. Raramente, os depósitos formam tumores chamados amiloidoma  na parede do intestino delgado, imitando adenocarcinoma. Biópsia da mucosa do segmento doente ou mesmo do reto revelam depósitos de amilóide que se coram com vermelho Congo.

Ileíte de refluxo na Retocolite Ulcerativa.
Refere-se a inflamação nos poucos centímetros distais do íleo terminal, em pacientes com retocolite ulcerativa. A ileíte é causada pelo refluxo do conteúdo do cólon e quando presente, é necessário o diagnóstico diferencial com a DC. Geralmente a gravidade da inflamação ileal é proporcional à gravidade da atividade da retocolite e ocorre na pancolite com envolvimento do ceco.

Endometriose
A endometriose é definida pela presença de endométrio fora do útero, e geralmente envolve as mulheres nulíparas, de 25 a 45 anos de idade. Ocorre pela menstruação retrógrada do endométrio implantando na serosa dos órgãos abdominais (teoria implantação) e/ou pela transformação do mesotélio peritoneal pluripotenciais (teoria metaplasia celómico). Embora a junção rectossigmóide seja o localização mais comum (85 % dos casos ), o íleo é envolvido em 1 % a 7 % dos pacientes. A endometriose ileal apresenta mais comumente com obstrução intermitente, constipação ou dor abdominal e/ou pélvica vaga. Em alguns as queixas de dor no quadrante inferior direito, diarréia e/ou febre podem simular a DC. Tecido endometrial no íleo podem sofrer alterações hormonais cíclicas com hemorragia periódica . Quando a muscular propria está envolvida marcada hipertrofia muscular e reação fibrótica na parede ntestinal causa um aspecto de efeito de massa extrínseca ou segmentar estenosante. Na biópsia endoscópica apenas a mucosa é alcançada e as lesões típicas na muscular própria pode não são alcançadas.  Em casos indeterminados, laparoscopia diagnóstica é recomendada.

Conclusões
A ileíte pode apresentar de forma aguda com dor no quadrante inferior direito e/ou diarréia ou com sintomas obstrutivos crônicos e sangramento. Embora frequentemente a DC é a etiologia da ileíte, muitas condições podem envolver o íleo. Além de infecções, doenças sistêmicas, incluindo espondiloartropatias, vasculites, isquemia e amiloidose, bem como medicamentos podem levar à inflamação ileal . O diagnóstico da causa da ileíte é de suma importância, pois um diagnóstico errado pode resultar em atrasos ou erros críticos na condução do paciente. O diagnóstico específico é sugerido pelo curso clínico da doença, presença de outras manifestações sistêmicas, achados endoscópicos e resultados da biópsia.

Doença de Crohn Exclusiva do Cólon

A Doença de Crohn isolada do cólon ocorre em 20% dos casos e o diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais doenças intestinais que cursam com diarréia.  Em cerca de 50% dos casos de Colite de Crohn o reto é relativamente poupado.
O exame colonoscópico torna-se, então, uma excelente oportunidade para confirmar a hipótese diagnóstica e é importante que o endoscopista faça alusões, no laudo e na documentação fotográfica, sobre os diagnósticos diferenciais das colites inespecíficas a serem considerados e que incluem as colites infecciosas e parasitárias em indivíduos sãos e imunodeprimidos, a colite actínica (radiação), a colite isquêmica, a colite colagenosa, a colite microscópica e a colite neutropênica.

Colites e Proctossigmoidites Infecciosas e Parasitárias
Entende-se que a diarréia aguda (duração inferior a três semanas) tem etiologia mais frequentemente relacionada a agentes infecciosos virais (rota vírus e Norfolk) ou bacterianos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli e C. difficile) e menos relacionada às colites inespecíficas.
Infecção intestinal por Shigella e por Campylobacter têm diarréia aguda com sangue e muco associada à febre. Afetam primariamente o cólon, no entanto Campylobacter tem quadro de sangramento de menor frequência e intensidade, uma vez que nem todas as cepas de Campylobacter produzem toxinas, mas o caráter redicivante pode lembrar o diagnóstico de colite inespecífica quando a colonoscopia revela sinais mais ou menos extensos de colite aguda leve ou mesmo nenhum sinal e, dessa forma, não representa, via de regra, opção diagnóstica adequada na medida em que, à exceção da colite pseudomembranosa, colites infecciosas e parasitárias são indistinguíveis das colites inespecíficas no que se refere ao aspecto endoscópico.

1 – A amebíase é uma doença universal e a uma das mais frequentes parasitoses. Tem especial importância devido à existência de portadores assintomáticos contaminantes. A via de transmissão é fecal, oral ou por contágio sexual, especialmente importante entre homossexuais masculinos. Os sintomas variam desde diarreia leve até colite fulminante, e a diarreia com sangue é frequente. Na retossigmoidoscopia, o achado de ulcerações conforme descritas é comum. O diagnóstico é realizado pela pesquisa de trofozoítos ou cistos amebianos nas fezes.

2 – A colite pseudomembranosa é reconhecida como a única colite infecciosa de aspecto endoscópico característico. Nesta, o cólon se apresenta predominantemente hiperemiado e friável e são identificadas pseudomembranas circulares com diâmetro entre 2 mm e 5 mm, podendo ser confluentes e de coloração branco-acinzentada. Responsável pela produção intestinal da toxina A, uma citotoxina enterotóxica que causa a colite, o Clostridium difficile é uma bactéria Gram-positiva, anaeróbia e formadora de esporo que representa um contaminante comum em hospitais. Na colite pseudomembranosa, diarréia e dor abdominal seguem-se habitualmente entre uma e três semanas após curso de antibioticoterapia. Os antibióticos mais relacionados são clindarnicina, lincomicina e cefalosporinas.
O diagnóstico laboratorial é realizado pela identificação da toxina A nas fezes que pode ser realizado em apenas três horas.
O tratamento inclui mais frequentemente o metronidazol ou a vancomicina.
A diferenciação entre colites infecciosa e colites inespecíficas é de significativa importância durante um primeiro ataque de colite, ainda que seja difícil, e por vezes impossível, porque o tratamento é diferente. A maioria dos pacientes com colite infecciosa procura o médico após uma semana de diarreia ou disenteria; em oposição aos doentes com colites inespecíficas que, diante do quadro geralmente insidioso (à exceção dos casos de colite fulminante), procuram cuidados médicos mais tardiamente.
Os achados endoscópicos podem ser indistinguíveis, no entanto, alguns achados histológicos, tais como distorção e ramificação vertical de glândulas intestinais favorecem o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.
Importante parcela dos doentes com colites específicas reporta início dos sintomas após viagens ou uso de antibioticoterapia.
Infecções por Shigella, Salmonella e Campylobacter devem ser excluídas antes de se fechar o diagnóstico de primeira manifestação de Colite de Crohn.

3 – Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) que acometem o segmento anorretal têm como meio de transmissão o coito anal. Pacientes homossexuais masculinos com AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e com manifestações anorretais dessas doenças podem se apresentar com suspeita de colite inespecífica, e o colonoscopista deve estar atento às principais DSTs que acometem esse grupo de indivíduos.
Entre 95% e 100% dos homossexuais masculinos abrigam anticorpos contra citomegalovírus (CMV). A colite por CMV é uma infecção do trato gastrintestinal frequente em imunossuprimidos relacionada à infecção pelo HIV e em transplantados renais. O acometimento da mucosa colorretal pela colite por CMV pode ser difuso ou segmentar. A mucosa se apresenta granulosa e ulcerada. Lesões submucosas nodulares violáceas ou amareladas podem ser observadas assim como hemorragias submucosas. O diagnóstico é feito mediante exame histológico das biópsias endoscópicas e revela os corpúsculos de inclusão citoplasmáticos nas células endoteliais e vasculite nos capilares da mucosa e submucosa.
Muitos pacientes com proctite gonocóccica são assintomáticos. O principal sintoma é a descarga retal mucopurulenta e amarelada. À retoscopia, a inflamação poupa classicamente o canal anal e o reto se apresenta friável, com hiperemia, granular e, por vezes, ulcerado. O diagnóstico é feito pela cultura de tecido ou secreção imediatamente semeada no meio de Thayer-Martin.
Na sífilis, o acometimento do canal anal por lesão ulcerada isolada (cancro duro) na ausência de proctite é comum.
A proctite por Chlamydia pode ser encontrada em até 15% dos homossexuais masculinos assintomáticos.
Os achados endoscópicos precoces de proctite aguda são inespecíficos. No entanto, a cronicidade pode levar a formação de estenose ou massa retal de tratamento predominantemente cirúrgico. Diagnóstico pela cultura de biópsia e por reação sorológica específica.
O herpes vírus simples 1 e 2 estão associados a afecções anorretais. A proctite pelo herpes é muito sintomática e frequentemente acompanhada de prurido anal. Os achados endoscópicos da proctitie são de mucosa hiperemiada e friável, ulcerações e ocasionalmente vesículas e pústulas intactas que se limitam quase sempre somente ao reto inferior. O quadro pode ser recidivante e parestesias sacrais bem como dor nas nádegas precedem o seu aparecimento. O diagnóstico é histológico e baseado na demonstração dos corpúsculos intranucleares e células gigantes multinucleadas.

4 – A tuberculose intestinal é uma afecção rara em indivíduos imunocompetentes, porém a tuberculose pulmonar é uma afecção de importante prevalência entre imunossuprimidos particularmente associada à AIDS. A possibilidade de tuberculose intestinal aumenta com a gravidade do quadro pulmonar e a disseminação é mais freqüentemente hematogênica. A região ileocecal e o cólon direito são os locais mais frequentemente acometidos, o que leva ao diagnóstico diferencial com a Doença de Crohn e o câncer. Os sintomas são inespecíficos e incluem anorexia, emagrecimento, dor abdominal e diarréia. Massa abdominal palpável no quadrante inferior direito pode ser encontrada em até 50% dos casos. O aspecto endoscópico é similar ao da Doença de Crohn, especialmente no que diz respeito ao acometimento segmentar e à formação de estenoses. No entanto, as estenoses tendem a ser mais curtas e as ulcerações preferencialmente circulares, em vez de longitudinais. O diagnóstico é realizado pela biópsia das lesões com pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente).

Lesões Intestinais por Irradiação
A radioterapia é etapa importante no tratamento de vários cânceres pélvicos, especialmente o câncer de colo uterino, útero, ovário, de próstata ou bexiga, o reto e ânus. A enterite e a colite actínicas podem ser agudas que ocorrem durante ou logo após a radioterapia ou crônicas que ocorrem entre 6 e 24 meses após o tratamento..
A proctite é a complicação mais comum dessa modalidade terapêutica, acomete aproximadamente 5% dos doentes irradiados por câncer de próstata, seguida pela enterite (1%). Idade avançada, intensidade e campo de irradiação, operações abdominais prévias e caráter intermitente da irradiação são fatores de risco.
O aspecto endoscópico agudo é de intensa hiperemia e edema da mucosa do segmento irradiado resultante da inflamação aguda e destruição da mucosa que se seguem à irradiação. As alterações crônicas são resultado da endarterite obliterante e incluem, mais comumente, a diminuição da distensibilidade à insuflação de ar, perda de haustrações, atrofia da camada mucosa com aparecimento de alterações vasculares (telangiectasias) e hemorragias submucosas e, por vezes, ulcerações e estenose. Proctite hemorrágica, fístula reto-vaginal e estenose podem complicar a proctite actínica crônica. A realização de biópsias contribui para o diagnóstico diferencial bem como para afastar recidiva neoplásica nos casos de câncer do reto irradiado.

Colite Isquêmica
A colite isquêmica pode ser aguda ou crônica e a evolução intermitente simula as colites inespecíficas ou a síndrome do intestino irritável. A colite isquêmica espontânea ocorre mais frequentemente no lado esquerdo do cólon provavelmente devido à insuficiência de irrigação arterial nesse segmento intestinal. É mais frequente após os 50 anos de idade e deve ser suspeitada em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de digital ou diuréticos, em doentes com insuficiência coronariana, arritmias ou história de embolia, diabetes ou distúrbios do colágeno que se apresentam com sangramento retal com diarréia ou franca enterorragia. Os achados endoscópicos são uniformes, mas podem distribuir-se de forma irregular, podendo haver áreas normais em meio às regiões doentes. Mucosa edemaciada, hiperemiada e friável são comuns e frequentemente associados a ulcerações que podem ser extensas.
A diminuição do calibre do cólon e a perda da distensibilidade estão associadas à cronicidade assim como à formação de estenoses. O exame histológico das biópsias da mucosa pode revelar infiltrado inflamatório de intensidade variável, e o achado de deposição de hemossiderina confirma a etiologia isquêmica da colite. As formas graves caracterizam-se por dor abdominal, sinais sistêmicos de infecção (febre, leucocitose e prostração). Esses achados são resultantes de isquemia das camadas mucosa e submucosa, podendo ou não estar associados ao comprometimento vascular transmural quando o cólon apresenta coloração acinzentada e esverdeada. Esse achado leva o colonoscopista a documentar o achado e interromper o exame, solicitando imediata intervenção do cirurgião para tratamento cirúrgico de gangrena intestinal.

Colite Neutropênica
A colite neutropênica ocorre durante a fase precoce do tratamento quimioterápico de vários tumores sólidos e não mais como complicação tardia associada às neoplasias hematológicas, de modo que sua frequência e importância vêm crescendo como resultado da aplicação mais disseminada da quimioterapia em adultos ou crianças. Acomete principalmente o íleo terminal e o cólon direito. A etiologia parece relacionada à ação de drogas citotóxicas, neutropenia grave, hemorragia intramural causada por trombocitopenia e ação bacteriana, em especial do Clostridium septicum. Febre, diarréia e dor abdominal na fossa ilíaca direita em paciente neutropênico em quimioterapia sugerem o diagnóstico. Pacientes com colite neutropênica apresenta-se geralmente em estado grave com risco de perfuração intestinal.
Geralmente não são candidatos à colonoscopia. São melhores avaliados pela tomografia computadorizada do abdômen que fornece o diagnóstico presuntivo pela demonstração de espessamento geralmente restrito ao ceco e ascendente. Mesmo que controverso o tratamento cirúrgico é a melhor opção para tratamento pela impossibilidade de se afastar a apendicite aguda e realizar a colectornia.

Colite Colagenosa e Colite Linfocítica
A maioria dos pacientes com colite colagenosa ou linfocítica evolui de forma insidiosa e intermitente. A diarréia aquosa crônica com número de evacuações diárias geralmente não superior a oito, associada a cólicas abdominais é a apresentação mais frequente.
Perda de peso e desidratação não é comum.
O exame endoscópico nesses pacientes geralmente é normal. No entanto, edema, friabilidade e padrão vascular anormal podem ser encontrados em até 29% dos casos. Biópsias endoscópicas estabelecem geralmente o diagnóstico diferencial entre as duas doenças e deve ser obtido em todo o cólon, uma vez que a retossigmoidoscopia com biópsia pode não resultar em diagnóstico em até 40% dos casos.
Aumento na população de células inflamatórias (linfócitos) na lâmina própria e dentro do epitélio está presente em ambas às doenças. A presença de uma camada espessada de colágeno em posição subepitelial é verificada somente na colite colagenosa.

Colite Ulcerativa
De uma forma geral, é fácil diferenciar entre a Doença de Crohn e outras doenças, excetuando-se a Colite Ulcerativa, que pode ser muito difícil, até mesmo para o médico mais experiente. No quadro abaixo se encontram listadas as principais diferenças entre essas duas patologias.

 

COMPLICAÇÕES

Estenoses
Comprometimento repetitivo e grave de planos profundos da parede intestinal, com formação de tecido cicatricial fibroso e lesões fibroestenóticas.
Processo inflamatório levando ao espessamento da parede.
Sintomas de obstrução parcial ou total, aguda ou crônica: Cólicas; Distensão abdominal; Constipação/diarréia paradoxal; Massa palpável (alça intestinal de diâmetro aumentado ou abscesso intra-abdominal); Vômitos; Anorexia e Perda de peso.

Fístulas
O avanço do processo inflamatório pela parede forma uma solução de continuidade com estruturas adjacentes. Podem resultar em massas inflamatórias e abscessos quando se estendem para estruturas adjacentes.
Estão presentes em mais de 1/3 dos pacientes com DC: Enteroentéricas (comuns e assintomáticas); Enterovesicais (5% dos pacientes com DC); Enteromesentéricas; Enterocutâneas (4% dos pacientes com DC); Enterogenitais (vagina, tubas e útero: raras); Fístulas e abscessos perianais.

Hemorragia intestinal
Pesquisa de sangue oculto geralmente positiva.
Sangramentos maciços são raros.
Sangramentos visíveis são mais comuns na colite de Crohn do que na ileocolite.
Hemorragia crônica e indolente do intestino delgado pode requerer transfusões intermitentes.

Megacólon tóxico
Processo inflamatório compromete a camada muscular, adelgaçando a parede intestinal e permitindo dilatação patológica do cólon.
Forma grave de colite com aspectos adicionais de dilatação do cólon.
Pode evoluir para perfuração e peritonite.
Deve ser inicialmente tratado de forma clínica. A ausência de resposta em 12 a 24hs pode indicar colectomia.
Critérios diagnósticos:
• Evidências radiográficas de distensão colônica;
• Pelo menos 3 dos seguintes:Febre > 38º C;
• Frequência cardíaca > 120bpm;
• Leucocitose com neutrofilia > 10500/mm3;
• Anemia.
Além dos critérios acima, pelo menos 1 dos seguintes:
• Desidratação;
• Alteração do nível de consciência;
• Distúrbios eletrolíticos;
• Hipotensão arterial.

Neoplasias
A DC pode aumentar a incidência de adenocarcinoma de intestino. Também há um pequeno aumento na incidência de leucemia, linfomas e carcinoma das vias biliares.
Adenocarcinomas tendem a ser multifocais e pouco diferenciados.
Diagnóstico pré-operatório do carcinoma de intestino delgado é difícil, pois os sinais, sintomas e achados radiológicos são parecidos com os da própria DC.
Os principais fatores de risco são:
• Extensão da porção acometida;
• Duração da doença.
Exames preventivos (colonoscopias com biopsias):
• Devem ser iniciados após 8 a 10 anos de doença;
• Maior frequência de exames de vigilância à medida que a duração da doença aumenta.
Alerta:
• Displasia de baixo grau (confirmação e seguimento por 3 a 6 meses).
Indicação cirúrgica:
• Displasia de alto grau confirmada;
• Displasia associada a Lesão ou Massa (DALM).

TRATAMENTO

Generalidades

Como a DC não tem etiologia conhecida, não existe terapia específica. As medidas preconizadas atualmente não são curativas nem alteram a história natural da doença, na maioria dos casos conseguindo apenas aliviar os sintomas e prevenir complicações. Portanto, o tratamento deve ter por objetivos:
a) Aliviar os sintomas gastrointestinais e extra-intestinais;
b) Induzir à remissão da doença clínica e endoscópica e prevenir suas recaídas;
c) Curar a mucosa;
d) Corrigir deficiências nutricionais e garantir aporte calórico adequado para crescimento linear e ganho de peso normal. Restabelecer e manter uma dieta saudável;
e) Minimizar o impacto emocional da doença sobre o paciente e a família.
f) Manter a qualidade de vida;
g) Aqueles que necessitam de cirurgia, escolher o momento mais favorável para a intevençã cirúrgica.
As recomendações terapêuticas dependem da localização, gravidade e complicações da DC. A abordagem é individualizada de acordo com a resposta sintomática e a tolerância medicamentosa.
O tratamento é dividido em fase aguda e fase de manutenção e pode ser clínico ou cirúrgico.

Tratamento Clínico

A. TRATAMENTO NUTRICIONAL
Medidas nutricionais podem ser utilizadas como terapêutica primária ou adjuvante. Os principais objetivos são:
a) Corrigir déficits nutricionais específicos, repondo perdas;
• Deficiência de ferro (perdas sanguíneas),
• Hipoproteinemia,
• Má-absorção de cálcio, magnésio, ácido fólico e vitaminas hidrossolúveis,
• Má-absorção de vitaminas lipossolúveis e B12 (doença ileal),
• Proporcionar fonte energética e proteínas suficientes para manutenção de balanço nitrogenado positivo, favorecendo a cicatrização adequada das lesões.
b) Restrição de alimentos específicos para tratamento de sintomas:
• Exclusão de fibras para estenose intestinal ou diarréia,
• Exclusão de gordura para esteatorréia,
• Exclusão de lactose nos casos de intolerância.
c) Nos pacientes jovens, promover um ritmo de crescimento comparável ao que o paciente teria no período anterior à doença;
d) Preservar o potencial de crescimento para que o paciente, ao atingir a puberdade, possa ter seu próprio estirão de crescimento.
As dietas elementares monoméricas podem ser tão efetivas quanto os corticosteróides no tratamento curto da DC ativa, reduzindo os antígenos dietéticos, aumentando a liberação de glutarnina ao intestino delgado como fator trófico, inibindo a síntese de prostaglandinas via baixo conteúdo gorduroso e melhorando o estado nutricional. Entretanto, não são palatáveis. As oligoméricas e poliméricas são mais palatáveis, mas não têm efeito convincente quando comparadas ao uso de corticosteróides.
e) Nutrição parenteral total (NPT)
• Por ser tratamento transitório, é reservada para situações especiais (síndrome do intestino curto, pré-operatório, obstrução parcial na DC, crianças com retardo de crescimento que não toleram outras fórmulas alimentares), não se esquecendo de seu efeito deletério sobre o intestino. O uso de glutamina, aminoácido fundamental para o metabolismo dos enterócitos e colonócitos, minimiza tal fato.
• Demonstrou aumentar o peso e melhorar o equilíbrio de nitrogênio em pacientes com doença severa
• NPT com jejum prolongado resultam numa diminuição na atividade da doença
• Usada no preparo de pacientes desnutridos que serão submetidos à cirurgia

B. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Corticosteróides
Os corticosteróides são drogas capazes de induzir remissão da doença na grande maioria dos pacientes com DC, independente da distribuição das lesões. Entretanto, são ineficazes na manutenção da remissão desta doença. A sua habilidade em controlar o processo inflamatório intestinal justifica-se pelo profundo efeito sobre o sistema imunológico e resposta inflamatória, incluindo:
Os corticosteróides são reservados para as formas moderadas e graves da DC, particularmente quando há envolvimento do intestino delgado. Essas drogas são disponíveis para uso oral, parenteral e tópico (enemas de retenção, supositórios e espuma, em muitos países).
• A dose oral inicial preconizada é de 1 a 2 mg/kg/dia de prednisona (máximo de 40 a 60 mg/dia). Uma vez alcançada a remissão, a retirada é gradual (5 mg a cada 1 ou 2 semanas) até se chegar a doses, em dias alternados, de 0,2 a 0,5 mg/kg. O ideal é cessar seu uso.
• A corticoterapia parenteral é reservada para os casos fulminantes, usando-se metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia, sendo substituída pela prednisona oral tão logo a melhora clínica permita.
• O tratamento tópico pode ser utilizado isoladamente na doença localizada, restrita ao retossigmóide; ou como coadjuvante, para alívio rápido dos sintomas de urgência e desconforto retal. Enemas com 50-100 mg de hidrocortisona, diluídos em pequenos volumes de soro fisiológico, são utilizados artesanalmente em nosso meio.
O uso crônico de corticosteróides, ainda que apenas tópico, associa-se a efeitos colaterais sistêmicos significativos. Citam-se inibição do crescimento, acne, face em meia lua, hirsutismo, estrias, catarata subcapsular posterior, necrose asséptica da cabeça do fêmur, colapso vertebral, hipertensão arterial e depressão. Tais situações podem ser evitadas ou com a coadministração de anti-inflamatórios, ou imunomoduladores que atuam como agentes “poupadores” de corticosteróides, ou pela indicação precoce de cirurgia nos casos refratários ao tratamento clínico.
Novas formulações de corticosteróides estão sendo desenvolvidas, com grande potência de atividade anti-inflamatória e poucos efeitos sistêmicos (pequena absorção e rápida inativação hepática).
O deflazacort é um glicocorticóide de uso oral com propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, protegendo os ossos e apresentando reduzidos efeitos diabetogênicos. A equivalência terapêutica à prednisona é de 6 a 9 mg (média 7,5 mg) para cada 5 mg de prednisona. A transição de um esquema para outro deve ser gradual.
A budesonida, formulada inicialmente como enema e já disponível em cápsulas de 3 mg (ENTOCORT CR®), mostrou-se eficiente em induzir remissão na DC em íleo e cólon, em adultos, não tendo sido avaliada ainda em crianças.

2- Aminossalicilatos
O mecanismo de ação dos compostos contendo ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) na DC não está totalmente esclarecido, mas esses agentes parecem ser importantes.
A mesalazina é encontrada em várias apresentações (comprimidos, enemas e supositórios), sendo disponível no Brasil com o nome de Mesacol®, Chron-Asa® , Asalit® e Pentasa®.
Pentasa®: Comprimido de liberação prolongada de 500 mg de mesalazina, contido em 5 blisteres com 10 unidades cada. Supositório contendo 1 g de mesalazina, disponível em cartuchos contendo 3 blisteres com 5 unidades cada. Enema em frasco aplicador de 100 ml contendo 1 g de mesalazina, disponível em cartuchos com 7 enemas. Sachê de 1g (embalagem com 50 ou 100) ou 2g (embalagem com 15, 30 ou 60) com grânulos de liberação prolongada e o conteúdo do sachê deve ser esvaziado diretamente na língua e engolido com água ou suco.
Mesacol®: Comprimido revestido de 400 mg e 800 mg. Embalagens com 30 unidades.
Supositório 250 mg e 500 mg. Embalagem com 10 unidades.  Comprimidos de 1200mg (MMX) de liberação prolongada, embalagens com 10 e 30 unidades
Chron-asa®: comprimidos de 400 mg, embalagem com 30 comprimidos. Enema. Embalagem contendo 3 g de pó e 1 frasco com 100ml de diluente para preparo e aplicação do enema.
Asalit®: supositório: embalagem c/ 10 supositório. Enema: embalagem c/ um envelope c/ 3 g de pó e um frasco c/ 100 ml de solução diluente. Comprimido de 400 mg, embalagem c/ 20.

Formulações Orais: são eficazes exatamente por que elas se desviam do estômago para evitar a absorção do medicamento neste local. Elas então conduzem o medicamento até a área próxima da área inflamada do intestino. Neste local a medicação age localmente no intestinal inflamado e reduz assim a inflamação. O Pentasa® libera a medicação de maneira uniforme por todo o intestino, já o Mesacol® , o Chron-asa® e o Asalit® libera a medicação no íleo terminal e ceco.
Fórmulas de Enemas de mesalazina (Pentasa®, Chron-ASA®): permite que a mesalazina seja diretamente aplicada na parte final do intestino. A medicação é eficaz no tratamento da Doença de Crohn que afeta o lado esquerdo do cólon.
Supositórios de mesalazina (Pentasa®, Mesacol®): permite que a mesalazina seja diretamente aplicada no reto. Uma pequena porcentagem dos pacientes portadores da Doença de Crohn que se limita ao reto, responderão bem aos supositórios de mesalazina. Estes supositórios são normalmente administrados em doses únicas ou de duas vezes ao dia. Uma combinação de mesalazina tópica e comprimidos pode ser mais eficaz do que os comprimidos sozinhos.

Estudos comprovam que a mesalazina é eficiente no tratamento da DC afetando o cólon, além de manter em remissão da doença. De fato, ensaios recentes indicam que a mesalazina é capaz de prevenir a recorrência da DC após tratamento clínico e cirúrgico. Na DC envolvendo o íleo terminal, podem ser úteis os compostos nos quais a mesalazina é liberada parcialmente nesta região, evitando-se o uso de corticosteroides ou imunossupressores.

Recomenda-se iniciar com a dose de 2.100 mg a 3.600 mg, dividida em 2 a 3 tomadas por via oral. Doses maiores, de  3.600 mg por dia, podem ser bem toleradas, mas necessitam de monitorização frequente pelo maior risco de hepatotoxicidade. Recomenda-se a realização de hemograma, provas de função hepática, uréia, creatinina e urina rotina mensalmente, nos 3 primeiros meses e, depois, a cada 3 a 6 meses.
Enemas de 5-ASA (2 a 4 g/dia) são efetivos na obtenção de remissão clínica ou melhora em 90% dos pacientes com colite no cólon esquerdo, leve ou moderada. Recomenda-se usá-los por 14 dias. Também são eficazes na prevenção de recorrência se usados regularmente. Lembrar que o tratamento tópico não é adequado nos pacientes cuja doença se estende mais de 40 cm além do ânus.
Supositórios de 5-ASA (200 a 1.000 mg dia, 1 a 3 vezes ao dia) são bem tolerados e efetivos na manutenção da remissão na proctite quiescente. O maior efeito colateral relatado é a irritação anal e, raramente, exacerbação da colite.
Para manutenção da remissão, são utilizadas doses menores de mesalazina (em torno de 1.200 mg a 2.100 mg ao dia, por via oral), ou terapia tópica com enemas ou supositórios a cada 2 a 3 dias, dependendo da extensão da doença. Para benefício máximo na prevenção da recorrência, o tratamento oral com doses menores deve ser iniciada 3 meses após alcançada a remissão. Recentemente foi verificado que a mesalazina na dose de 3 g/dia, em adultos, diminui o número de recorrências pós-operatórias em 27% dos casos.

No quadro abaixo estão relacionados os efeitos adversos descritos para a mesalazina, que ocorrem em uma frequência variável entre 5% e 15% e são suficientemente graves para justificar a suspensão da droga em uma frequência baixa, semelhante à do placebo (< 4% para cada sintoma). Os sintomas de intolerância ou hipersensibilidade mais comuns incluem tontura, febre, cefaléia, dor abdominal, náusea e rash cutâneo.
Nefrotoxicidade (síndrome nefrótica, nefrite intersticial) foi recentemente reavaliada e é estimada em 1:4.000 pacientes/ano. A função renal tende a voltar ao normal em 80% dos casos, mas em uma minoria pode não haver normalização nos níveis de creatinina sérica, fato que, embora raro, justifica a solicitação periódica de exames de função renal (como creatinina e ureia) e de urina rotina em pacientes em uso de mesalazina. Embora habitualmente a lesão renal seja atribuída à idiossincrasia, alguns autores sugerem que seja dose-dependente.
É interessante lembrar também que a coadministração de mesalazina com azatioprina ou 6-mercaptopurina pode resultar em aumento na concentração sérica de 6-tioguanina
nucleotídeo (6-TGN) e aumentar tanto a eficácia dos imunossupressores quanto a chance de leucopenia, efeito decorrente da ação da mesalazina sobre a atividade da enzima tiopurina metiltransferase.
Durante a gravidez e a amamentação, a mesalazina é considerada segura e podem ser mantidas.

3- Antibióticos
Os antibióticos alteram a flora intestinal e diminuem a estimulação antigênica ao sistema imune da mucosa do intestino. São usados como tratamento primário ou para tratamento de infecções
intercorrentes.
São abundantes as evidências clínicas que suportam o uso de antibióticos na DC.
O metronidazol mostra-se efetivo no tratamento da doença fistulosa perianal, provavelmente por ser um potente agente antianaeróbios e por afetar a capacidade dos neutrófilos para migrar aos locais da inflamação. A dose utilizada é de 10-15 mg/kg/dia (máximo de 1,5 g/dia).
O tratamento prolongado (4 a 6 meses) acarreta risco de neuropatia periférica, especialmente nos pacientes recebendo mais que 10 mg/kg/dia.
Essa droga não é efetiva na ileíte da DC, isolada.
Recentemente, a ciprofloxacina (500 a 750 mg 2 vezes ao dia) tem sido apontada como opção terapêutica para pacientes adultos intolerantes ao metronidazol. Lembrar que tanto o metronidazol como a ciprofloxacina exercem efeito sobre a flora intestinal, mas têm propriedades imunomoduladaras.

4- Imunossupressores
As drogas imunossupressoras atualmente representam opções para o tratamento, a longo prazo, em casos selecionados de DC.
A 6-mercaptopurina (6-MP) e a azatioprina (AZA) podem ser usadas em pacientes que se tornaram dependentes de corticosteroides ou refratários ao tratamento com esses compostos ou com aminossalicilatos, e em pacientes que apresentam doença perianal ou fístulas persistentes.
O mecanismo de ação dessas drogas parece estar relacionado à inibição da função dos linfócitos, primariamente das células T. Como tais efeitos são observados apenas 3 a 6 meses após a introdução de 6-MP ou de AZA, não são adequados para o tratamento das formas agudas.
As doses preconizadas são de 1-1,5 mg/kg/dia de 6-MP e de 1,5-2 mg/kg/dia de AZA.
Entre os efeitos adversos relacionados a esses fármacos, citam-se a supressão da medula óssea, particularmente neutropenia e plaquetopenia, disfunção hepática e pancreatite, que respondem bem à retirada da droga. Recomenda-se controle periódico com hemograma e provas de função hepática pelo menos 4 vezes ao ano.
Essas drogas têm se mostrado seguras em crianças e adultos. Havendo evidência crescente de sua segurança na gestação.
Ciclosporina
A indicação primária para o uso de ciclosporina é nos caso de doença grave refratária ao tratamento clínico, porém os estudos não sugerem utilidade significativa. Entretanto, recentes trabalhos mostram sucesso na doença fistulosa que não responde aos corticosteróides, ao metronidazol ou antimetabólitos.
Indução da remissão na colite ulcerosa grave no dose de 4mg EV.
Ciclosporina oral + AZA / 6-MP (+ corticosteroides).
Efeitos acessórios: tremor, HTA, hirsutismo, nefrotoxicidade, infecções (P. jiroveci)
Vigilância: níveis séricos, Mg, colesterol.

5- Biológicos
Anticorpo Anti-Fator de Necrose Tumoral (anti-TNF)

O objetivo do uso dessas drogas e induzir a remissão clinica, laboratorial e a cicatrização da mucosa, levando os pacientes a menores chances de internação e procedimentos cirúrgicos. No entanto, pela imunossupressão induzida pela terapia biológica, devemos ficar atentos aos efeitos colaterais, principalmente as infecções oportunistas.

Infliximabe (IFX)
O IFX é um anti TNFa, composto pela junção das regiões variáveis de ligação do anticorpo monoclonal murino especifico para o fator de necrose tumoral humano (A2) com as regiões constantes da imunoglobulina humana IgG1.
E apresentado como pó estéril, liofilizado para infusão endovenosa. Cada frasco contem 100mg de IFX.
A dose de indução preconizada de IFX é de 5mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, e a cada 8 semanas para manutenção da remissão. O tratamento continuo a cada 8 semanas se mostrou mais eficaz e seguro em relação a manutenção da resposta do que o tratamento episódico.

Adalimumabe (ADA)
E um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade ao TNF solúvel.
Viabilizada em seringas pré-preenchidas de ADA (Humira-Laboratorio ABBOTT do Brasil) contendo 0,8ml do anticorpo com 40mg do medicamento ativo em cada ampola.
A dose de indução preconizada de ADA e de 160mg (4 ampolas) na semana 0; 80mg (2 ampolas) na semana 2; e manutenção de 40mg (01 ampola) a cada 15 dias.

Apos todos os trabalhos publicados na literatura, o papel do IFX e do ADA no tratamento das DII, principalmente em pacientes com DC, ficou estabelecido para certos grupos selecionados de pacientes.
Certamente um grupo selecionado de pacientes com DII vem se beneficiando do uso dos biológicos com maiores períodos livres de corticoides, menores taxas de hospitalização e cirurgia e melhora na qualidade de vida. A grande discussão atual e que perfil de pacientes melhor se beneficiaria com a introdução precoce deste tratamento, apos o diagnostico (“top down”). Aqueles em que a estratégia “step up” foi preferida, devem realiza-la de forma acelerada, introduzindo a terapia biológica assim que as primeiras drogas não demostrarem remissão completa ou cicatrização da mucosa, evitando assim cursos prolongados de corticoides.
Em relação a qual droga biológica escolher nos pacientes com DC, isso ainda é um ponto controverso, mas deve ser levada em consideração a gravidade da doença, a acessibilidade a aplicação do medicamento e também a preferencia do paciente. Importante ressaltar que pacientes com DC e RCUI graves continuam com taxas altas de indicação cirúrgica, mesmo apos o advento da terapia biológica, e a indicação cirúrgica não pode ser evitada em certos pacientes em prol dos novos tratamentos.
Estes podem ser utilizados, como profilaxia pós-operatória, em pacientes de alto risco de recorrência pós-operatória da DC.

Indicação da terapia biológica
1- Pacientes com DC ou RCUI que são dependentes ou refratários aos corticosteroides.
2- Pacientes com DC fistulizante.
3- Pacientes com fistulas perianais complexas apos colocação de sedenho.
4- Pacientes com manifestações extra-intestinais não responsivas aos tratamentos
“standards” como artropatia enteropatica, espondilite anquilosante, pioderma gangrenoso.
5- Pacientes com RCUI aguda grave ou fulminante.
6- Pós-operatório de pacientes com DC que apresentem alto risco de recidivas pós-operatórias: doença penetrante, abscessos prévios, mais de 2 cirurgias previas, idade jovem.
7- Pacientes com DC que apresentem os seguintes critérios de maior gravidade e que podem se beneficiar da estratégia “top down”:
– idade menor que 40 anos ao diagnostico;
– tabagismo;
– DC penetrante;
– ulceras profundas no colón;
– DC jejunal difusa.

Contraindicação da terapia biológica.
•Infecções ativas de qualquer natureza, ligadas ou não à DC ou RCUI.
•Abscessos abdominais ou perianais ligados à DC.
•Tuberculose ativa, recente ou prévia, com PPD reator ou radiografia de tórax coma chados sugestivos.
•Neuriteóptica
•Esclerose múltipla
•Neuropatia periférica com bloqueio de condução
•Insuficiência cardíaca graus III e IV pelos critérios da American Heart Association.
•Alergia ou hipersensibilidade aos componentes do IFX ou ADA.
•Linfoma ou outras neoplasias previamente tratadas (contraindicação relativa)
•Doença fibroestenosante (relativa)

Preparo para iniciar a terapia biológica
1- Afastar tuberculose pulmonar com PPD e RX de torax. Vide figura 1.
2- Sorologia para Hepatite B, C e HIV (esses dois ultimos positivos nao contraindicam o inicio do tratamento, mas requerem cuidados especiais). Pacientes com Hepatite B ativa devem usar lamivudina, antes do inicio da terapia biologica.
3- Vacinar os pacientes para Varicela Zoster, Hepatite B, Meningite, H. Influenzae B,
Pneumococo e HPV nas mulheres jovens.

Principais efeitos colaterais da terapia biológica
1- Infecções oportunistas como CMV, Clostridium difficille, exacerbação de Herpes Zoster, reativação de tuberculose. Estudos apontam incidência anual de infecções graves e mortalidade de 2,1% e 1,3%, respectivamente. No entanto, apesar da maior chance de infecção com o uso da terapia biológica, as estatísticas são relacionadas a pacientes com DC grave e em tratamento prolongado com corticosteroides e imunossupressores. Outras infecções descritas: sinusite, pneumonia, meningoencefalites, infecção urinaria.
2- Linfoma hepatoesplenico de células T: descrito na literatura com raros casos, principalmente em pacientes do sexo masculino e quando associados ao uso de imunossupressores.
3- Doencas desmielinizantes: neuropatia multifocal motora com sequelas irreversíveis da forca muscular.
4- Reações infusionais (em torno de 17%) são descritas como qualquer evento durante ou apos a infusão, num período de 2 horas: desde pruridos autolimitados ate choque anafilático, dor torácica, febre e calafrios. Pequenas reações de hipersensibilidade podem ser minimizadas com a aplicação de 100mg de hidrocortisona minutos antes da infusão do IFX. Outras reações: lúpus induzido por drogas, anemia hemolítica. Sintomas podem ocorrer de 2 a 12 dias da infusão como prurido, mialgia, cefaleia, urticaria, etc, e estão relacionados à presença de anticorpos anti-IFX. O uso concomitante de imunossupressores diminui o desenvolvimento dos auto-anticorpos.
5- Dermatite psoriatica: apesar da psoríase ser uma das indicações do uso de anti-TNFa, alguns pacientes paradoxalmente podem desenvolver dermatite psoriatica com o uso de qualquer das drogas anti- TNFa. Casos localizados não necessitam interromper o tratamento, mas na psoriase disseminada e importante suspender a terapia biológica.
6- Dermatites, disseminação de dermatite herpetiforme.
7- Neoplasias: pele, colo útero, linfomas. Achados controversos.

Controvérsias e estratégias de otimização da terapia biológica
1- Uso concomitante de imunossupressores: apesar do risco de infecções oportunistas e linfomas aumentarem com o tratamento combinado, essas complicações continuam pouco frequentes. A terapia combinada com IFX e azatioprina tiveram índices de remissão da doença e cicatrização da mucosa maiores (57%) do que aqueles que fizeram apenas azatioprina (31%) ou
IFX (44%) isoladamente, sem acréscimo nas taxas de efeitos colaterais. Resta saber qual e o período ideal para manter este tratamento combinado. A literatura ainda não tem esta resposta, mas preconiza-se de 6 meses a 2 anos.
2- Pacientes que estão em uso de IFX e não estão alcançando remissão clinica ou os sintomas retornam antes do período da próxima aplicação, podem se beneficiar da redução do intervalo da aplicação para 6 semanas ou do aumento da dose do IFX para 10mg/kg. Esta estratégia pode ser utilizada por curtos períodos, ate alcançar a remissão. Da mesma forma, o ADA pode ser otimizado para doses semanais.
3- Seleção de pacientes que devem iniciar o tratamento para a DC com a estratégia “top
down”. Identificar pacientes mais graves, tabagistas, com doenças jejunais difusas e com fenótipos penetrantes da doença.
4- Quando parar a terapia biológica? Esta resposta ainda não tem na literatura, mas, talvez um subgrupo de pacientes com fenótipo inflamatório exclusivo, que venha em tratamento por, no mínimo, 2 anos.

As recomendações para intervenção medicamentosa ou cirúrgica resultam da localização da doença, intensidade da apresentação, resposta à terapia medicamentosa pregressa e do diagnóstico de complicações.

A Terapia Step-Up é a mais comumente empregada e segue-se a sequência abaixo.

Enterite e Acometimento Ileocecal
A doença ileal ou ileocecal deve ser tratada pelo emprego da mesalazina por via oral.
Alternativamente, o ciprofloxacin, por via oral, pode ser utilizado por período mínimo de seis semanas e idealmente entre três meses e um ano.
Para pacientes não responsivos a mesalazina e com doença de localização ileocecal, o tratamento com metronidazol, por via oral, pode ser oferecido preferencialmente por, no máximo, quatro meses, na tentativa de postergar a introdução da corticoterapia. Também há evidência de que a combinação de ciprofloxacin e metronidazol pode produzir resultados superiores ao de seu emprego em separado.
Para os pacientes com pouca ou nenhuma resposta após a introdução da terapia inicial com mesalazina (ou alternativamente antibióticos), a corticoterapia deve ser iniciada com prednisona, por via oral.
A indicação de terapia imunossupressora na Doença de Crohn baseia-se no diagnóstico de corticodependência ou refratariedade à corticoterapia. A azatioprina e 6-mercaptopurina, por via oral. Há efetividade amplamente demonstrada para a indução de remissão, porém devem ser utilizados por pelo menos quatro meses, a fim de que se possa classificar a resposta. Não há recomendação acerca da duração da terapia. O uso de imunossupressores deve requerer alguma experiência e a contagem de leucócitos deve ser realizada logo ao final da primeira semana de tratamento, objetivando detectar toxicidade hematológica dos metabólitos da mercaptopurina.
Hemograma e provas de função hepática devem ser solicitados a cada 45 dias no início do tratamento e posteriormente a cada três meses.
A terapia biológica com infliximabe é aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) Americano para a indução e manutenção da remissão, em pacientes com doença de Crohn, com atividade moderada ou grave, que tenham tido resposta inadequada ao tratamento convencional.

Colite
O tratamento clínico deve ser iniciado pela mesalazina.
Para os indivíduos que evoluem sem resposta clínica a mesalazina, associa-se a prednisona por via oral. Em associação com os imunossupressores, mais frequentemente, o infliximabe é eficaz para a indução da remissão e também para a manutenção.

TERAPIA DE MANUTENÇÃO

A indicação de terapia de manutenção na Doença de Crohn deve ser determinada caso a caso. A terapia de manutenção parece especialmente indicada para pacientes cuja remissão necessitou do emprego de corticoterapia, para pacientes que evoluíram com recidiva sintomática precoce após indução de remissão bem sucedida e também aqueles submetidos a tratamento cirúrgico.
Para indivíduos com Doença de Crohn cronicamente ativa, esteróide-dependente ou esteróide-refratária, o emprego de azatioprina ou de 6-mercaptopurina sem concurso da mesalazina resulta em benefício após indução de remissão por corticoterapia.
Há evidência de eficácia para a prevenção de recidiva após ressecção ileocólica pelo emprego da mesalazina por via oral.

Doença Perianal
O abscesso anorretal é tratado por drenagem cirúrgica. Os pacientes com plicomas, fissuras anais ou fístulas com pouca supuração associada devem ser submetidos preferencialmente a tratamento clínico.
O metronidazol por via oral está indicado na vigência de fístulas, com resposta sintomática superior a 90%. A duração do tratamento com metronidazol não deve ser superior a quatro semanas.
Alternativamente, o ciprofloxacin por via oral, pode ser utilizado por período mínimo de seis semanas e idealmente entre três meses e um ano.
A prednisona por via oral está indicada frente à pequena resposta ao tratamento com antibióticos e a eles deve ser associada.
Objetivando diminuir a dose de prednisona ou interromper corticoterapia, o emprego de azatioprina ou de 6-mercaptopurina (por via oral) resulta em cicatrização de fístulas e melhora sintomática superior ao placebo e pode ser realizada em associação a antibioticoterapia.
Pelo menos três meses são necessários para avaliar a resposta.
Para os pacientes com pouca ou nenhuma resposta ao tratamento com antibióticos, corticoides e imunossupressores, o emprego do infliximab produz benefício em relação ao placebo, com duração média de aproximadamente três meses.

OUTRAS TERAPIAS
Probióticos
Em estudos concluiu-se que os diferentes probióticos não têm evidências significativas de efetividade. Apesar de alguns estudos mostrarem-se promissores.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentos biológicos) e nas formas menos invasivas de tratamento da DC (endoscópicas e guiadas por imagem), a cirurgia ainda desempenha papel fundamental no tratamento destes pacientes. Estima-se que cerca de 70 a 90% dos pacientes necessitarão de alguma forma de tratamento cirúrgico no decorrer de sua vida, que variam desde simples drenagens de abscessos anais até as mais complexas ressecções de segmentos intestinais.
A operação ideal para cada paciente deve ser indicada após minuciosa análise individual de cada caso. Um diagnóstico preciso e detalhado, associado a um conhecimento adequado do estado nutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas utilizadas, pode trazer o benefício real da cirurgia para esta complexa entidade.
As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de DC são basicamente por duas situações: intratabilidade clínica ou complicações da doença. As complicações, por sua vez, podem ser divididas em agudas ou crônicas (tabela 1).
Intratabilidade clínica é a mais comum indicação de tratamento cirúrgico na DC, e é definida por uma das seguintes características: dificuldade no controle dos sintomas com doses máximas de medicação, efeitos colaterais importantes do tratamento clínico e dificuldade de manutenção do tratamento pela presença de crises de agudização. Têm-se dificuldades na resposta clínica em número considerável de pacientes. Mesmo com a maior utilização da terapia biológica, há evidências de que cerca de um terço dos pacientes não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso.

Questão importante relacionada à indicação cirúrgica nos pacientes com DC é o momento certo da intervenção. Sabidamente, postergar em demasia uma operação aumenta as chances de deficiência do estado nutricional e do surgimento de complicações. Por outro lado, operações precoces, sem a espera ideal pelo tempo de ação de cada medicamento, podem ter sido desnecessárias.
Em resumo, procura-se analisar detalhadamente cada caso para se poder definir a melhor maneira de tratar a DC. O tempo de doença, a idade do paciente, a presença de complicações e a resposta aos medicamentos devem ser sempre levados em conta. A procura por fatores de maior agressividade da doença deve ser exaustiva. Por fim, uma discussão minuciosa entre clínicos, pacientes e cirurgiões pode definir se haverá melhora da qualidade de vida ao se indicar o tratamento cirúrgico.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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