Abcesso Anorretal

Introdução

É uma coleção de pus localizada em torno do canal anal e às vezes também do reto. Cerca de 90% ocorre pela infecção nas glândulas do canal anal e o restante se deve a traumatismos. Representam cerca de 70% do total das supurações perianais. No entanto, não deixam de ser patologia rara entre a população geral, estimando-se uma incidência de 1/10 000 habitantes por ano e representa 5% das consultas em Coloproctologia.

São mais freqüentes no sexo masculino 3/4 para 1, e nas 3ª e 4ª décadas de vida.

Etiopatogenia (Causa da Doença)

O conhecimento da anatomia do canal anal é fundamental para a correta compreensão desta patologia, já que se aceita que os abcessos e fístulas anais têm ponto de partida na infecção das glândulas do canal anal, que se abrem nas criptas da linha pectínea. Pensa-se que a combinação da contaminação bacteriana do conteúdo fecal, associada à estase provocada pelas fezes e a possíveis microtraumatismos que surjam nessa zona, leve à formação de uma criptite piogênica, sendo esta a infecção inicial que posteriormente se estende ao longo do trajeto anatômico das glândulas anais, culminando na formação de abcessos.

O conceito criptoglandular das supurações anais leva a que abcessos e fístulas do ânus sejam diferente fases de uma única doença.

A criptite piogênica é a primeira fase do processo supurativo, caracterizando-se pela retenção de pús e formação de abcesso, o qual se expande para um dos espaços peri-anoretais.

Classificação

Existem 5 tipos de abcessos, que  se  distinguem  com  base  na  sua  localização:  o abcesso primário situa-se na submucosa (abscesso submucoso) junto a cripta e pode estender-se para o espaço interesfincteriano (abscesso interesfincteriano); este abscesso pode depois estender-se para baixo, para o tecido celular subcutâneo do ânus (abscesso perianal); ou pode estender-se lateralmente, penetrando no esfíncter externo e prolongando-se para o tecido adiposo isquiorretal (abscesso isquiorectal – profundo ou isquioanal – superficial); o abscesso interesfincteriano pode ainda estender-se para cima, para o espaço extraesfincteriano (abscesso supraelevador  ou pelvirretal).

Quadro Clínico

O diagnóstico do abscesso anorretal baseia-se nos sintomas e no exame proctológico.

Geralmente inicia-e com um desconforto na região anorretal e em 24 a 48 horas apresenta o abscesso manifesta-se por dor anal pulsátil permanente e progressiva ou de localização imprecisa na região perianal, sem relação com a evacuação, existindo muitas vezes calor perianal e quase sempre associado ao aparecimento de tumoração ou inchaço perianal. Nos abscessos submucosos e interesfincterianos altos é característica a ausência dos sinais locais (calor, rubor e tumor), mas o toque retal é extremamente doloroso e um abaulamento é percebido no espaço submucoso e interesfincteriano. A passagem de pus pela cripta acarreta a eliminação pelo ânus de secreçao de sangue com pus. A febre e os sintomas de comprometimento do estado geral (perda do apetite, fraqueza, indisposição, etc.) dependem da gravidade.

A defecação é incômoda e às vezes insuportável. Rir, chorar, tossir, sentar-se sobre a lesão, ou até mesmo andar costumam serem atividades muito dolorosas.

Alguns pacientes relatam episódio recente de diarreia aguda.

Exame proctológico. Localmente, pode verificar-se a presença do abcesso (tumoração ou inchaço perianal avermelhado) e pela palpação e toque retal notar-se a tensão e endurecimento da região perianal. Por vezes, verifica-se um abaulamento da parede do canal anal e reto, sobretudo se o processo supurativo se localiza mais superiormente, despertando dor muito intensa ao toque.

Os abscessos anais, quando drenados cirurgicamente ou após drenagem espontânea, originam as fístulas anais, com o respectivo orifício externo ou secundário associado, considerando-se então, como já referido, que as fístulas não são mais do que abcessos crónicos do ânus. A drenagem através da fístula pode ser parcial ou intermitente, resultando em fases alternantes de retenção purulenta dolorosa com episódios de drenagem espontânea e consequente alívio sintomático, sendo sempre possível que deste processo, mais ou menos arrastado no tempo, resulte a possibilidade de desenvolvimento de trajetos fistulosos secundários que podem tornar-se muito complexos.

Tratamento

O tratamento dos abscessos perianais e isquiorretais (os mais comumente encontrados na clínica) é feito pela drenagem ampla da lesão sob anestesia local, regional ou geral.

I. Abscessos anorretais perianais, isquionais e isquiorretais:

a. Tratamento conservador:
Opção para os abscessos anorretais em formação.
. Analgésicos/AINES;
. Emolientes do bolo fecal – laxantes formadores de massa ou osmóticos;
. Antibioticoterapia (ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas com metronidazol 400 mg de 08/08 horas);
. Banhos de assento ou bolsa de água morna no local por 20 minutos, três a quatro vezes ao dia.

b. Drenagem em regime ambulatorial:
Opção para os abscessos perianais e isquioanais pequenos.
. Analgésicos/antiinflmatórios não esteróides e antibioticoterapia VO ou EV de acordo com a gravidade (ciprofloxacino e metronidazol;
. Anestesia local com analgesia narcótica (Nubain® 10 a 20 mg EV lentamente).
. Incisão (próximo à margem anal) com desbridamento das lojas e o penrose (dreno) é opcional e retirado em 48 a 72 horas.

c. Drenagem em regime de internação:
Demais pacientes com abscessos perianais, isquioanais e para todos os abscessos isquiorretais;
. Analgésicos/antiinflmatórios não esteróides e antibioticoterapia VO ou EV de acordo com a gravidade (ciprofloxacino e metronidazol);
. Bloqueio espinhal a cargo do anestesista.
. Incisão (próximo à margem anal) com desbridamento das lojas e o penrose é opcional. É retirado em 48 a 72 horas.
. Identificado com absoluta certeza a cripta correspondente, realiza-se a fistulotomia simultaneamente deixando a ferida aberta. Evita-se assim, na maioria das vezes, a recidiva do abscesso ou a fístula anorretal residual.

II. Abscessos interesfincterianos:

a. Drenagem em regime de internação:
. Ausência característica dos sinais locais (calor, rubor e tumor).
. Analgésicos/antiinflmatórios não esteróides e antibioticoterapia VO ou EV de acordo com a gravidade (ciprofloxacino e metronidazol);
. Bloqueio espinhal a cargo do anestesista.
. Punção aspirativa com agulha de grosso calibre para localização.
. A drenagem é feita pela secção do esfíncter interno ao longo de toda a extensão da loja seguida ou não da marsupialização das bordas. O penrose é desnecessário.

III. Abscessos submucosos:

a. Drenagem em regime de internação:
. Analgésicos/antiinflmatórios não esteróides e antibioticoterapia VO ou EV de acordo com a gravidade (ciprofloxacino e metronidazol);
. Bloqueio espinhal a cargo do anestesista.
. Espéculo anal e pelo toque retal faz-se a drenagem. O penrose é desnecessário.

O tratamento dos abscessos perianais e isquiorretais (os mais comumente encontrados na clínica) é feito pela drenagem ampla da lesão sob anestesia.

Caso possua experiência na especialidade, deve-se tentar explorar delicadamente a cavidade do abscesso com um estilete maleável à procura de seu orifício interno e terminar o tratamento da lesão pela fistulotomia.

Extenso abscesso perianal

Extenso Abscesso Perianal

 

Sua drenagem ampla

Drenagem Ampla

 

Saída da secreção purulenta

Saída da Secreção Purulenta