Verruga Genital / Condiloma

Introdução:

As verrugas genitais são conhecidas e descritas há milênios, já tendo sido referidas por gregos e romanos e é uma doença venérea de etiologia virótica, o HPV. Após o contato sexual as verrugas surgem em dois a três meses em cerca 85% das mulheres e de 65% dos homens, ou o virus permanece latente.

Etiopatogenia:

É a doença sexualmente transmitida mais comum e predomina nos pacientes com idade entre 17 e 33 anos, com um pico entre 20 a 24 anos. Quanto maior o número de parceiros maior o risco de aquisição da infecção pelo HPV. Deve ser feitos testes para outras doenças sexualmente transmitidas como gonorréia, Chlamydia, sífilis, HIV e hepatites.

Quadro clínico:

O condiloma acuminado manifesta-se clinicamente como verrugas, com superfície irregular, freqüentemente múltipla, da cor da pele, avermelhadas ou escuras, as grandes tem a forma de “couve-flor” e as menores como uma pápula, placa ou ainda filiformes. Compromete normalmente o pênis , a vulva e a região perianal, áreas estas mais susceptíveis ao microtrauma durante o ato sexual e são acompanhadas de prurido, queimação e sangramento. Além das lesões clinicamente evidentes, o HPV é responsável por infecções subclínicas e latentes e que são muito mais freqüentes que as clinicamente evidentes – 60% e 95% de todas as infecções de HPV da área de anogenital – o uso do ácido acético 5% nas áreas suspeitas facilita a visualização das lesões. O condiloma gigante também conhecido como tumor de Buschke-Lowenstein ou carcinoma verrucoso é representado por uma lesão de crescimento lento e localmente invasiva. Estados de imuno-deficiências, especialmente a AIDS, aumentam a prevalência da infecção pelo HPV e quando clinicamente evidente, esta é mais florida.

Diagnóstico

Pelo quadro clínco e quando necessário pelo exame anátomo patológico. O HPV pode ainda ser demonstrado por técnicas de imuno-histoquímica fixados em formol. Quando há somente diminutas quantidades do vírus, utiliza-se a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR), que almeja amplificar a quantidade de DNA através de ciclos repetidos de síntese de um determinado segmento.

Tratamento:

O objetivo do tratamento deve ser a remoção das verrugas visíveis e eliminação dos sintomas indesejáveis. As recidivas são relativamente freqüentes pois mesmo destruindo a verruga não se consegue eliminar totalmente os vírus existentes na área genital. Como em qualquer doença viral, o sucesso do tratamento depende, em grande parte, da resistência específica de cada indivíduo. Assim, medidas gerais são também importantes para ajudar a melhorar os mecanismos de defesa como: diminuir o estresse, parar de fumar, alimentação equilibrada e horas de sono adequadas.

Nos pacientes HPV – infectados subclínicos ( HPV DNA + ) recomenda-se apenas um controle em intervalos regulares a procura de lesões, uma vez que é improvável a transmissão. Só existe indicação para tratamento na infecção subclínica quando há sintomas como coceira ou quando existe associação a lesões precursoras do câncer.

Algumas verrugas desaparecerão espontaneamente. Outros necessitaram de um tratamento vigoroso.

Quanto menor for o número e o tamanho das lesões menos difícil é o seu tratamento

Os fatores que podem influenciar na escolha do tratamento são: localização, tamanho e número de verrugas, alterações nas verrugas, preferências do paciente, custo do tratamento, conveniência, efeitos adversos e experiência do profissional. Hoje em dia, existem tratamentos que são feitos pelo médico e outros que podem ser aplicados pelo próprio paciente. O paciente deve consultar seu médico para saber qual tratamento é mais adequado e nunca deve se auto-medicar.

Tipo de tratamento e taxa de sucesso e recidiva para as verrugas genitais.

Tratamento Sucesso (%) Recidiva (%)
Podofilina 0.5% 73 34
Tricloroacético de Ácido 50% a 80% 70 38
5-fluorouracil 5% 70 10
Criocauterização com óxido nitroso 70 30
Exérese cirúrgica 70 30
Vaporização com laser CO2 76 25
Eletrocauretização cirúrgica 76 25
Interferon-alpha 80 24
Interferon alfa-2b 65 25

Podofilina

A podofilina contém uma série de substâncias com ação antimitótica. Nunca usar durante a gravidez.

Podofilina ———25%
Vaselina sólida -– 25 g.
A área afetada deve ser completamente lavada com sabão neutro de glicerina e água e bem enxugada antes do tratamento e não após o seu uso. Aplique quantidade suficiente de creme para cobrir completamente a lesão ou lesões, uma vez por semana. Repita o tratamento durante no máximo 4 semanas.
A área tratada sempre fica avermelhada, queimando, ardendo e coçando em graus variáveis podendo ferir após o término de cada ciclo.
Usado exclusivamente para as verrugas perianais externas.

Podofilotoxina (Wartec®) 0,15% creme

Opção no tratamento do condiloma acuminado genital em pacientes imunocompetentes devido à sua facilidade de aplicação, rapidez de resposta clínica e ausência de efeitos colaterais graves ou toxicidade. O uso domiciliar permite que o tratamento seja feito pelo próprio paciente, dispensando instalações hospitalares especiais, o que reflete em economia para o setor público. A resposta adequada coloca a podofilotoxina como droga opcional mesmo nas lesões extensas.

A podofilotoxina é a principal substância ativa da resina de podofilina, a qual se origina de plantas das espécies Podophyllum peltatum e Podophyllum emodi, sendo muito mais estável do que esta e desprovida dos efeitos tóxicos amplamente relatados na literatura médica e destacados nos trabalhos de Krogh e Slater. É uma medicação antiviral, com propriedades antimitóticas. Inibe a metáfase da divisão celular, ligando-se, reversivelmente, a pelo menos um sítio da tubulina (sítio este que se localiza próximo ao da colchicina) impedindo a polimerização da tubulina em microtúbulos.

Podofilotoxina (Wartec®) – creme a 0,15% – 01 bisnaga com 5 gramas.

A área afetada deve ser completamente lavada com sabão e água e bem enxugada antes do tratamento e não após o seu uso. Aplique quantidade suficiente de creme para cobrir completamente a lesão ou lesões, duas vezes ao dia durante três dias consecutivos. Se não desaparecerem repita o tratamento após uma pausa de 4 dias, durante no máximo 4 semanas.

A área tratada sempre fica avermelhada, queimando, ardendo e coçando em graus variáveis podendo ferir após o término de cada ciclo.

Uso de absorventes internos, durante o período menstrual.

Ácido tricloroacético (ATA) a 90% em solução aquosa.

É um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico.

Ácido tricloroacético (ATA) a 90% em solução aquosa —— 1 frasco de 5 ml.

Fotografia Maurício Demutti para KOLPLAST - Keitiane

Apenas o médico, com o auxílio do ANUSCÓPIO CHANFRADO (FENESTRADO), aplica cuidadosamente na lesão no canal anal, com auxílio de um cotonete, pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Aplicado com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Repetir semanalmente se necessário.

Crioterapia com Pointts

A Crioterapia é uma criocirurgia que congela a verruga.

No mercado existe o Pointts®  (Éter Dimetílico Propano e Isobutano) atua como um congelante que, devido à baixa temperatura congela a área da verruga e o vírus, não deixando nenhum resíduo de infecção no local para que este contamine outra área.

Se as verrugas forem muito grandes ou numerosas, pode ser necessário repetir o procedimento por várias vezes.

Indicado como remédio contra verruga, pointts só deve ser utilizado quando se tem certeza do tipo de infecção uma vez que, às vezes, não se trata exatamente de verruga.

Lembre-se: Apenas o médico pode aplicar o Pointts nas verrugas genitais.

Eletrocauretização cirúrgica

Se restringem a falha do tratamento clínico.

As principais vantagens deste tratamento são (1) baixas taxas de complicações; (2) destruição completa das lesões em apenas uma sessão em mais de 90% dos casos; (3) as verrugas externas podem ser cauterizadas no consultório; e (4) baixo custo.

Pode-se associar o 5-fluorouracil a 1% creme, após a cicatrização, por cerca de 30 dias, na tentativa de destruir as microlesões.

Além disso, pacientes com lesões periódicas, depois do tratamento com laser ou eletrocauterização, podem beneficiar-se da associação de imunomoduladores, como o alfa-interferons e o levamizol na tentativa de manter a doença na forma subclínica.

Novo tratamento

Existe uma nova alternativa terapêutica que pode contribuir para maior adesão ao tratamento, é um creme de uso tópico contendo a droga imiquimod (Aldara® ou Ixium®), que o próprio paciente aplica sobre as verrugas, sem causar dor e sem necessidade de ir várias vezes ao consultório para se tratar. Esta droga tem mecanismo de ação inédito, agindo no sistema imunológico para combater as células contaminadas pelo HPV, o que reduz drasticamente a chance de reaparecimento das verrugas após o tratamento. Enquanto os demais procedimentos destroem a verruga, esta droga aumenta a produção local de substâncias próprias do sistema imune, como o interferon e outras citocinas, que auxiliam no combate a doenças virais e previnem recorrência das verrugas genitais.

Imiquimod (Aldara® ou Ixium®) – creme a 5% – 01 caixa com 12 sachês

É um imunomodulador, isto é, modifica a resposta imunológica do organismo.

Aplicar diretamente nas verrugas. Não deve ser ingerido, aplicado na boca ou próximo aos olhos e em verrugas internas da vagina ou ânus.

  1. Lave as mãos e abra um sache, aplique após o banho, antes de se deitar;
  2. Aplique uma fina camada de creme sobre a(s) verruga(s);
  3. Espalhe Aldara® até que ele desapareça;
  4. Descarte o sache aberto e lave as mãos;
  5. Deixe o creme sobre as verrugas por 6 a 10 horas;
  6. Após esse período, lave a área com água e sabonete neutro;

É aplicado 1 vez ao dia, 3 vezes por semana: às segundas, quartas e sextas-feiras, ou às terças, quintas e sábados.

O tratamento deve ser mantido até que as verrugas sejam completamente eliminadas ou até 16 semanas.

As relações sexuais devem ser evitadas enquanto o creme estiver sobre a pele. Caso já tenha aplicado deverá retirá-lo antes, mesmo com o uso de preservativos.

Caso esqueça, use assim que se lembrar e então continue no esquema regular.

Efeitos colaterais: vermelhidão, descamação, inchaço, “queimação” e coceira na área onde foi aplicado, mas geralmente são de leve a moderada intensidade. Seu uso não é recomendado em mulheres grávidas ou que estejam amamentando.

Não cubra as verrugas com bandagens, curativos ou roupas muito apertadas. Evite aplicar quantidade muito grande do creme.

Se você tem o HPV (Condiloma Acuminado)

Evite o contato sexual durante o tratamento.

Se suas verrugas são periódicas use sempre PRESERVATIVOS durante os relacionamentos.

O seu parceiro tem que ser examinado. Nos homens podem estar localizado na uretra dificultando o diagnóstico.

Quanto mais precoce for o tratamento melhores serão os resultados.

Vacina contra o HPV

A vacina quadrivalente contra o HPV (quatro sorotipos mais prevalentes) esta recomendada em todos os pacientes portadores após o término do tratamento com o desaparecimento de todas as lesões.

Vacina Quadrivalente contra o HPV – 3 unidades.

Administrar a série de 3 injeções intramuscular num período de 6 meses. A segunda e a terceira dose 2 meses e 6 meses, respectivamente, após a primeira dose.

HPV em gestanates

No período gestacional, por alterações hormonais, imunológicas e aumento da vascularização, condições características deste período, as lesões condilomatosas poderão aumentar em número e tamanho, além de se tornarem mais friáveis.
O tratamento das lesões deve ser feito, preferencialmente, na primeira metade da gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério.
Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da gravidez os esquemas terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o uso da Podofilina e Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos procedimentos pelo risco de sangramentos. É importante o acompanhamento no pós-parto, com exames de citologia oncótica.
Além das questões relativas ao tratamento das lesões, o acompanhamento da gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no neonato, lesões verrucosas anogenitais, conjuntivais, orais e laríngeas. Apesar de a contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões clínicas, como a Papilomatose laríngea.

HPV na cavidade oral

Encaminhar para o otorrinolaringologista.
A cavidade oral é considerada como importante reservatório e fonte de infecção desse vírus.
As infecções causadas pelo HPV, geralmente são de crescimentos exofíticos, que aumentam com o decorrer do tempo, e são freqüentemente confluentes, apresentando aspecto de “couve-flor”. O HPV é transmitido por contato direto de pessoa a pessoa, com períodos de incubação de 50 a 150 dias. A capacidade de contágio persiste por vários anos e em menos de 10% apresentam infecções subclínicas.
A prevalência média de HPV na mucosa oral tem sido descrita entre 20 a 30%.
As lesões pelo HPV ocorrem em todos os sítios da cavidade bucal.
Clinicamente, se apresenta como nódulos múltiplos, pequenos, rosados ou esbranquiçados, que se proliferam em projeções papilares e podem ser pediculados ou sésseis. O contorno da superfície na maioria dos casos é mais do tipo couve-flor do que de papilomas. Na cavidade oral, conhece claramente o processo de transmissão deste vírus, admitindo-se que ocorra por meio da auto-inoculaçãoe através da prática de sexo oral.
A confirmação de lesões de HPV na boca pode, muitas vezes, sugerir a investigação de eventual soropositividade para o HIV quando outros dados da anamnese também forem sugestivos.

HPV E HIV

A infecção pelo HIV, pela sua própria etiologia, reduz a resposta imunológica dos portadores, tornando o indivíduo muito mais predisposto a outras infecções, inclusive ao HPV.
Nos pacientes HIV, as lesões causadas pelo HPV apresentam-se maiores e em maior número, além das recidivas serem mais freqüentes, com maior dificuldade de eliminação viral.
Os vírus envolvidos geralmente são os mais agressivos com maior predisposição ao aparecimento de tumores, quando comparados com os HIV negativos.
Como há uma maior prevalência de lesões intra-epiteliais (até 10 vezes maior), com menor tempo de progressão para lesões pré-invasivas graves, os exames preventivos devem ser realizados mais freqüentemente, com coleta de biópsias, se necessário.
O tratamento com medicamentos antirretrovirais auxilia na redução do número de recidivas, por melhora do quadro imunológico.