Fissura Anal

Toxina Botulínica (Botox) no Tratamento da Fissura Anal

Sem dúvida, a toxina botulínica A (Botox®) consiste em uma alternativa eficaz para o tratamento da fissura anal.
Apesar de provavelmente não ser mais eficaz do que o padrão-ouro da cirurgia esfincterotomia interna lateral parcial, essa opção terapêutica é minimamente invasiva, e se não for bem-sucedida na primeira aplicação, uma segunda aplicação ou o tratamento cirúrgico pode ser executada.

Introdução

É uma pequena ferida superficial e dolorosa geralmente de forma triangular no ânus, que raramente ultrapassa a linha pectínea (interna) e anocutânea (externa). Sua localização predominante é na região posterior do canal anal, correspondendo a 85,5% em minha casuística. A fissura anterior ocorre, em cerca de 10,5% dos enfermos e a simultaneidade de ambas, anterior e posterior, em 3% deles, sendo sua localização lateral rara (1% dos pacientes).

Das enfermidades proctológicas, porém, poucas causam tanta dor e sofrimento ao paciente, a despeito do seu pequeno tamanho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera escoriação no epitélio do anoderma, pode causar dor intensa e espasmo anal com dificuldade em evacuar.Essas localizações estão relacionadas a fatores anatômicos do canal anal, tais como, a elasticidade reduzida em algumas de suas regiões, sobretudo, na comissura posterior, fato que impede sua adequada dilatação à evacuação, e a vascularização menos intensa, também na região posterior, que pode ocasionar a isquemia ou dificuldade de cicatrização nesta região do canal anal.

A fissura anal pode acarretar um processo inflamatório local, em cerca de 30% dos enfermos, e este fato pode provocar alterações secundárias, tais como edema e/ou infecção discreta, que levam à formação de um plicoma sentinela na borda da pele (externo) e de uma papila anal hipertrófica na linha pectínea (interno). Quando simultâneas, os enfermos são portadores da “tríade fissurária”.Se não curada, com o tempo, a lesão fissurária vai se aprofundando no anoderma, até alcançar o músculo esfíncter anal interno, que passa a ser seu assoalho. Isto agrava a dor local, acarretando o espasmo esfincteriano reflexo contínuo responsável pela dificuldade evacuatória.

Etiopatogenia (causa da doença)

Em crianças

Normalmente está associada à constipação intestinal quando as fezes endurecidas machucam o ânus ou pelo prurido anal secundário ou não a oxiuríase.

Em adulto

Fator traumático:
É considerado o mais importante. O esforço evacuatório com a passagem de fezes endurecidas (constipação) ou diarreicas, o uso de papel para higiene, podem causar a ruptura da pele de revestimento do ânus – fissura aguda. A fissura provoca a estimulação sensitiva do canal anal, levando à contínua excitação reflexa do esfíncter anal interno acarretando espasmo e, em consequência, sua hipertonia. A hipertonia do esfíncter anal interno está bem caracterizada nos estudos com a eletromanometria anorretal.
A passagem das fezes pelo canal anal distende esfíncter anal interno e estimula a sensibilidade dolorosa local. O lembrar da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo, tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação, provocando o ressecamento das fezes, que, quando expelidas endurecidas, traumatizam ainda mais o canal anal. Este fato agrava a fissura, dificultando sua cicatrização.
– Fator anatômico:
No quadrante posterior do canal anal há um ponto de fraqueza formado pela confluência das fibras do músculo esfíncter anal interno e das fibras transversas do músculo esfíncter anal externo, local onde pode haver a ruptura do canal anal durante a evacuação. Quando o ânus se abre para a passagem das fezes, é nesse ponto aonde há menor distensibilidade, tornando-o mais vulnerável aos traumas.
– Fator vascular:
A comissura posterior é menos vascularizada, quando comparada às outras regiões do ânus. Essa redução do fluxo sanguíneo pode levar a isquemia da região posterior contribuindo para o aparecimento da fissura anal, nesse local. A hipertonia esfincteriana nos pacientes com fissura anal, também reduz o fluxo sanguíneo na linha posterior do canal anal e a sua esfincterotomia (tratamento cirúrgico) reduz a pressão anal, melhorando a vascularização, influindo na cura da fissura.

Fissura Anal Aguda

A fissura anal aguda resulta de trauma direto produzido pelo parto normal,  fezes endurecidas da constipação intestinal, diarréia (aumento da frequência evacuatória) e a introdução de corpos estranhos, seja para fins terapêuticos ou fins eróticos ou por acidente. É superficial, na forma de fenda, estreita e sem endurecimento tecidual em torno da lesão. Apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a hipertonia esfincteriana apenas secundária à experiência dolorosa. Geralmente cicatriza rápida e espontaneamente com o tratamento clínico.

Fissura Anal Crônica

Define-se como aquela que se mantém resistente ao tratamento com medidas higiênico-dietéticas por mais de seis semanas. Geralmente não se consegue apontar uma causa que, isoladamente, seja responsável pela cronicidade da fissura anal, mas sabe-se que a maioria dos pacientes possuem um esfíncter interno mais hipertônico do que a fissura anal aguda. Mais frequente nos homens entre os 20 e os 40 anos.

Lesão ulcerada bem definida, bordos irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações secundárias que são o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão nodular com pedículo no canal anal).

Fissura Anal Aguda

Fissura Anal Crônica com Plicoma (pele na sua base)

 

 

 

Quadro clínico

As crianças geralmente choram ao defecar pela dor provocada pelo rompimento da pele anal e segue-se um pequeno sangramento.

– Dor anal:
A dor anal intensa é seu principal sintoma, do tipo latejante ou queimação aguda, durante e após as evacuações. Ela produz no paciente a sensação de estar rasgando ou cortando seu ânus durante a passagem das fezes. Muitas vezes, essa dor se estende de forma espasmódica até a região genital, às costas ou aos membros inferiores, podendo manter-se por horas após a evacuação. A dor apresenta intensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação, causada pela grande sensibilidade do canal anal.
– Constipação intestinal:
O receio da defecação dolorosa o paciente passa a não evacuar, adiando sempre que possível e com isso, induzindo a constipação e, em consequência, ao uso abusivo de laxativos, ambos agravando seu quadro doloroso.
– Sangramento:
A fissura produz um sinal comum, porém secundário, o sangramento anal vivo, relacionado com a evacuação, podendo ocorrer por gotejamento no vaso sanitário, visível no papel higiênico ou nas fezes. É mais frequente na fissura aguda, diminuindo sua intensidade na fissura crônica. Esse sangramento associado à dor no ânus costuma preocupar o paciente e induzi-lo a procurar auxílio médico.
– Irritação perianal:
Associada ou não a prurido local, resultantes da presença de muco da fissura inflamada.
– Infecção local:
Às vezes surge a infecção na fissura resultante da contaminado pela passagem das fezes. Essa infecção da fissura poderá atingir as criptas anais e contaminar as glândulas, originando um abscesso perianal. Esses abscessos quando drenados, espontaneamente ou não, podem evoluir para fístula anorretal.

Diagnóstico

O diagnóstico da fissura anal é, em geral, fácil e simples.

A anamnese direciona ao diagnóstico correto da afecção, uma vez que os pacientes geralmente se queixam de dor durante e após a evacuação do tipo latejante e/ou em queimação acompanha de sangramento em pequena quantidade, observado nas fezes ou no papel higiênico. Outra queixa muito frequente é o prurido anal, sendo este secundário à descarga de muco na ferida perianal.

O diagnóstico definitivo é simples de ser feito examinando adequadamente a região anal mediante o afastamento das nádegas e da exposição cuidadosa do canal anal para inspeção, observa-se a lesão ulcerada no canal anal, de forma elíptica, medindo, em geral, de 1 a 2 cm de extensão, em seu maior eixo longitudinal. Pode haver associação ou não, do plicoma sentinela. A fissura anal, em geral, é única. Nos casos que são múltiplas ou localizadas fora da linha média, deve-se procurar e/ou afastar sua relação com afecções sistêmicas de manifestação no canal anal.

O exame digital do ânus geralmente é muito doloroso e o toque retal, com frequência, só é possível após analgesia local. Ao realizá-lo, deve-se observar a presença ou não de papila hipertrófica e verificar a intensidade do espasmo esfincteriano geralmente hipertônico na fissura anal idiopática.É importante que o exame proctológico completo deve sempre ser realizado na procura de enfermidades anorretais associadas, especialmente, nos pacientes idosos, porém somente, após analgesia local ou posteriormente, quando da melhora do quadro doloroso.

A anuscopia (exame do interior do canal anal) é importante para avaliar a presença de doenças associadas, principalmente a doença hemorroidária. Mas em alguns casos pode ser necessária biopsia da lesão quando considerada atípica seja por localizar-se fora das comissuras anterior e posterior, seja pela forma.

A colonoscopia deve ser realizada sempre que houver suspeita de doença inflamatória intestinal.

Diagnóstico Diferencial

Deve-se ter especial atenção a fissuras com apresentações atípicas, como nos casos de multiplicidade e localização diferente da linha média anterior ou posterior, além de características clínicas como ausência de hipertonia esfinctérica ou quadro sem dor. Esse tipo de apresentação pode ser secundário a outras afecções, como doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, HIV, DSTs (Chlamydia, gonorréia e sífilis) e carcinoma de borda anal. Fissuras resistentes ao tratamento requerem investigação mais minuciosa, com exames endoscópicos, biopsia da lesão e sorologias.♦Fissuras por doença inflamatória intestinal;
♦Fissuras por doença sexualmente transmissível;
♦Fissura por câncer do canal anal.

Tratamento

Fissura Aguda

Atualmente, na presença de fissura anal aguda, quando a hipertonia do músculo esfíncter anal interno não é muito intensa, tem-se proposto o tratamento clínico. Para tal, atua-se sobre as causas da dor da fissura, obtendo-se, em consequência, o relaxamento anal e a cicatrização da lesão.

Introdução de dieta rica em fibras e água em quantidades adequadas para manter as fezes macias e bem formadas. Utilizam-se auxiliares da evacuação pela dieta, laxantes formadores do bolo fecal e osmóticos (ver constipação Veja Detalhes ) e do tratamento da diarreia.

Indica-se também, os banhos de assento em água morna que produzem o relaxamento do esfíncter anal interno, melhorando significativamente a dor e o espasmo reflexo com alívio imediato.

Empregam-se pomadas tópicas que contenham substâncias que possam auxiliar a cicatrização, prevenir infecção e anestésicos (Policresuleno a 50% 0,1g e Cloridrato de Cinchocaína 0,01g – Proctyl), as quais são superiores ao uso de supositórios para esses fins. Evita-se o emprego de pomadas contendo corticoides que, por possuírem propriedades inibidoras da proliferação celular, alteram a cicatrização e epitelização.

Proíbe-se o uso de papel higiênico na limpeza local, condimentos, bebidas alcoólicas e a utilização de laxativos catárticos.

Esse regime resulta em cicatrização das fissuras agudas após três semanas em até 80% dos casos.

Fissura Anal Crônica

Somente 40% das fissuras crônicas cicatrizam após tratamento conservador usado na fissura aguda.

As fissuras anais crônicas estão associadas a pressões anais de repouso elevadas, o que levou à busca de alternativas terapêuticas visando à redução dessas pressões por meio de procedimentos cirúrgicos e, mais recentemente, agentes farmacológicos.

São propostos vários agentes farmacológicos com o objetivo de se produzir uma espécie de “esfincterotomia química” para o tratamento da fissura anal crônica. Uma vez que a redução do tônus do esfíncter anal interno pela secção do mesmo (esfincterotomia anal interna lateral ), pode levar a graus variáveis de incontinência.

O tratamento clínico com relaxantes dos esfíncteres anais deve ser oferecido como manejo inicial de todos os pacientes com fissura anal crônica, em especial para aqueles para os quais se estima a ocorrência de repercussão clínica advinda da secção cirúrgica do esfíncter anal interno, a saber: mulheres multíparas, pacientes diabéticos, indivíduos com síndrome do intestino irritável, após ressecção anterior do reto, hemorroidectomia ou na recidiva.

As principais classes farmacológicas utilizadas para o tratamento medicamentoso da fissura anal crônica são três: os nitratos tópicos, os bloqueadores de canais de cálcio e a toxina botulínica.

Nitratos tópicos e bloqueadores de canais de cálcio

O emprego tópico (endo e perianal) do dinitrato de isossorbida a 2% ou diltiazem a 2% na forma de cremes tem aumentado os índices de cicatrização após 4 semanas.

* Dinitrato de isossorbida creme —2% ou Diltiazen creme 2%;
* Lidocaína 2%
* Base de creme antisséptico—45g
Aplique a quantidade referente a uma ervilha, um pouco dentro e o restante fora, após a higiene local com água e sabão neutro de glicerina ou com um lenço umedecido, cinco vezes ao dia, durante 04 semanas.

A eficácia do tratamento situa-se entre 46% e 80%.

Recidiva é observada em até 33%.

A cefaléia é o principal efeito colateral do emprego da isossorbida, podendo ocorrer em até 58%.

Toxina Botulínica

A toxina botulínica age bloqueando a terminação nervosa pré-sináptica na junção neuromuscular, causando denervação temporária do esfíncter anal, que dura aproximadamente 3 meses. Esta denervação química e não permanente age levando à inibição da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas e, consequentemente, da neurotransmissão, o que resulta em melhora do espasmo esfincteriano, que pode durar o suficiente para permitir a cicatrização da fissura.

Revisão sistemática com objetivo de responder as seguintes questões:
1. Quais as indicações na fissura anal?
Fissura não complicada (inexistência de abcesso, fístula ou neoplasia do canal anal); ausência de doença inflamatória intestinal associada; presença de sintomas (dor, sangramento, prurido e ardor).
A constipação quando presente é previamente tratada.

2. Qual é a técnica de aplicação?
a. Dilui-se a toxina botulínica A (Botox®, Allergan, Irvine, Califórnia) em NaCl 0,9% numa concentração de 50 U/ml.
b. Com o doente em posição genopeitoral, palpa-se o esfíncter anal interno injetando-se 0.5 mL de solução contendo toxina botulínica A (total de 25U) ou 0,3U/kg de peso com uma agulha 27-G na linha média anterior do esfíncter anal interno.
c. Vigilância com observações no 1º, 3º e 4º ou 6º meses após a injeção de toxina botulínica, antes de se considerar a falha no tratamento após a primeira aplicação.

A. Qual é a eficácia de toxina botulinica A (Botox®) na cura da fissura anal em comparação com o placebo?
Taxas de cura com placebo são alcançadas em até 50% dos pcientes enquanto atinge em torno de 70% de sucesso com a toxina botulínica A (Botox®) com uma injeção e de 86% com uma segunda aplicação 4 a 6 meses após.

B. Qual é a eficácia da toxina botulínica A (Botox®) na cicatrização da fissura anal em comparação com a esfincterotomia química?
Cinco estudos compararam a toxina botulínica com os nitratos em um total de 303 pacientes. A dosagem variou de 20 UI e 30 UI de toxina botulínica A (Botox®) com injeção na linha média anterior. Os resultados foram: dois ensaios mostraram a toxina botulínica A (Botox®) mais eficaz e em um o nitrado; em dois outros estudos nenhuma diferença foi encontrada.
Contra o uso dos nitratos na prática diária está falta de produtos indstrializados, necessitando a manipulação e o uso da dose correta 3 vezes ao dia durante 4 semanas o que diminui a aderência.

C. Qual é a eficácia da toxina botulínica A (Botox®) na cicatrização da fissura anal em comparação com a esfincterotomia cirúrgica?
Os estudos demonstram eficácia superior da esfincterotomia lateral interna na cicatrização de fissuras anais. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. Alguns pacientes desenvolveram incontinência fecal após a cirurgia. Assim, sobre a falha do tratamento, nenhuma diferença foi detectada entre os grupos 12 meses após o tratamento quando o paciente aceita uma segunda aplicação da toxina botulínica A (Botox®).

Efeitos Adversos

  1. Um efeito adverso esperado na injecção de toxina botulínica A (Botox®) é a incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%. 
  2. Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injecções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
  3. Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorróidas internas e abcesso perianal.

Contra Indicação

Deve ser enfatizado que a toxina botulínica é contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica.  Coadministração com aminoglicosídeos
é contraindicada devido à possibilidade de valorização da ação da toxina.

Considerações Finais

Sem dúvida, a toxina botulínica A (Botox®) consiste uma alternativa eficaz para o tratamento da fissura anal.
Apesar de provavelmente não ser mais eficaz do que o padrão-ouro da esfincterotomia interna lateral, essa opção terapêutica é minimamente invasiva, e se não for bem sucedida na primeira aplicação, uma segunda aplicação 6ou tratamento cirúrgico pode ser executada. A desvantagem da esfincterotomia lateral interna é a alta frequência da incontinência anal.

Disponível na Clínica.

Tratamento Cirúrgico

A principal indicação para o tratamento cirúrgico da fissura anal crônica é a falha do tratamento clínico em 4 a 8 semanas devem ser tratados cirurgicamente ou presença de condição anal cirúrgica associada (fístula anorretal ou doença hemorroidária).

O tratamento cirúrgico da fissura anal crônica preferencial é a esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus, realizada por via subcutânea ou aberta, ou por meio do avanço de retalho nas recidivas com permanência da hipertonia do esfíncter anal ou após a fissurectomia na ausência de hipertonia do esfíncter anal.

A esfincterotomia anal interna lateral subcutânea

É a técnica cirúrgica que atualmente confere os melhores resultados e pode ser feita sob anestesia local.O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutânea (ELIS) é melhor do que o obtido pelo tratamento clínico. A ocorrência de persistência é relatada em 3% a 29%.
Após esfincterotomias, distúrbios da continência ocorrem no pós-operatório precoce em até 20% dos casos. Há evidência, no entanto, de que graus menores de incontinência  anal após esfincterotomia interna possam ocorrer em até 45% dos pacientes em algum momento do pós-operatório.

Incisão cutânea póstero-lateral esquerda

Incisão cutânea póstero-lateral esquerda

Esfíncter anal interno sendo seccionado com  a tesoura

Esfíncter anal interno sendo seccionado com  a tesoura

 

 

 

 

 

 

 

A fissurectomia está indicada apenas na fissura infectada, em que é necessário a sua remoção junto com o tecido infectado circundante.

Fissurectomia

Fissurectomia

Fissurectomia

Fissurectomia

Fissurectomia

Fissurectomia

 

 

 

 

 

Avanço de Retalho

Existe um seleto grupo de pacientes que apresenta fissura anal crônica sem evidência objetiva de altas pressões de repouso do esfíncter anal interno. Para esses pacientes, o tratamento cirúrgico por retalhos cutâneos pode ser indicado.

As substâncias vasodilatadoras (dinitrato de isossorbida a 2% associado ou não ao diltiazem a 2%) de uso local nas fissuras trouxe uma grande colaboração no seu tratamento, principalmente pelo uso ambulatorial e pelo baixo custo com baixa morbidade. O tratamento com estes medicamentos locais deve ser a primeira opção, reservando-se o tratamento cirúrgico para os casos não responsivos à terapia medicamentosa.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

visitas