Fístula Anal

Introdução

A fístula perianal é um trajeto anómalo que estabelece comunicação entre o reto ou o canal anal e a região perianal. A maioria dos paciente com fístula anal conta uma história pregressa de abscesso anorretal Veja Detalhes . Entretanto, a bem da verdade, nem todo abscesso anal evolui necessariamente para uma fístula. Como nos abscessos, são mais freqüentes no sexo masculino (3-4 / 1), na 3ª e 4ª décadas de vida.

Epidemiologia

A informação relativa à incidência da fístula perianal na população é escassa. A incidência é de 1 em 10 000 pessoas. As várias séries apontam para um predomínio do sexo masculino. As fístulas perianais afetam indivíduos nas 3ª, 4ª e 5ª décadas. Existe pouca informação em relação a diferenças raciais.

Classificação

As fístulas podem ser anteriores (genitália) ou posteriores (coluna) de acordo com a localização dos orifícios externos.
Posterior – possui um trajeto curvilíneo que dirige-se para uma cripta às 6 h na linha pectínea.
Anterior – têm um trajeto retilíneo e terminarão na linha pectínea.

Há várias exceções, que devem ser tidas em mente por ocasião do tratamento da afecção.

A classificação mais completa de fístulas perianais foi proposta por Parks: em subcutâneas, interesfincterianas, transesfincterianas, supraesfincterianas e extraesfincterianas.

 

SubcutâneasAs fístulas subcutâneas estão sob a pele perianal e não comprometem o esfíncter interno. Em geral são retilíneas e posteriores, desobedecendo a regra de GoodSall. Associam-se com freqüência a fissuras anais.

 

Interesfincterianas

As fístulas interesfincterianas resultam dum abcesso perianal que seguiu o plano interesfincteriano e representam cerca de 70% das fístulas.

 

TransesfincterianasAs fístulas transesfincterianas originam-se num abcesso isquiorretal, estabelecendo-se um trajeto desde o orifício primário, através de ambos os esfíncteres, até à fossa isquiorretal. Constituem 23% das fístulas.

 

SupraesfincterianasAs fístulas supraesfincterianas têm o ponto de partida num abcesso supra-elevador e ocorrem em cerca de 5% dos casos. Neste caso, o trajeto origina-se na linha dentada, estende-se em direção cefálica sobre o músculo puborretal e prossegue distalmente ao longo da face lateral do esfíncter externo até à pele perianal.

 

ExtraesfincterianasAs fístulas extraesfincterianas representam 2% das fístulas. O trajeto estende-se do reto, através dos elevadores anais, prosseguindo para a fossa isquiorretal até à pele perianal. Esta fístula pode resultar de traumatismo, diverticulite, doença de Crohn, câncer ou iatrogenia (tratamento cirúrgico inadequado).

 

Etiopatogenia (Causa da Doença)

As fístulas perianais podem ser classificadas em inespecíficas, idiopáticas ou criptoglandulares.

A cripta glandular comprometida parece desempenhar um papel central. As fístulas são o resultado da extensão da sepse a partir da glândula anal intramuscular incapaz de drenar espontaneamente para o lúmen anal, devido à obstrução do canal excretor causada pelo processo infeccioso. Geralmente, há referência à existência de um abcesso perianal que drenou espontaneamente ou foi drenado cirurgicamente.

Podem surgir no contexto de doença de Crohn, tuberculose, doença pilonidal, hidrossadenite supurativa, linfogranuloma venéreo, dermóides pré-sacrais, duplicação retal, actinomicose, traumatismo e corpos estranhos. Uma importante associação é a doença maligna da qual pode ser manifestação ou um berço para o seu desenvolvimento.

A relação com os hábitos intestinais não é clara: alguns autores preconizam que a diarreia facilita o acesso das bactérias às glândulas anais, outros, pelo contrário, entendem que a génese compreende a abrasão causada pela passagem de fezes duras pelo canal anal.

Quadro clínico

Pacientes com fístulas em geral referem uma história pregressa de um ou mais abscessos anorretais Veja Detalhes mal-resolvidos drenados espontaneamente ou por cirurgia. Caracteriza-se pela saída intermitente de pus e ou sangue por intermédio de seu orifício externo, deixando a região perianal  umedecida. São percebidas como cordões endurecidos que se dirigem para o orifício anal. Não costumam comprometer o estado geral do paciente, a não ser em indivíduos que possuem fístulas secundárias a doenças sistêmicas (Doença de Crohn, Tuberculose, AIDS, etc).

Podem permanecer assintomáticas por meses, até formarem novo abscesso e drenarem pus para o exterior com o aumento da pressão.

Localização dos orifícios externos na região perianal (por onde sai pus de forma intermitente), múltiplos em A e único em B, das fístulas anorretais.

Tratamento

É sempre cirúrgico.

Existem tipos diferentes de fístula. Então, de acordo com as características e profundidade de sua apresentação é escolhido o tipo de cirurgia ou técnica.

A fístula anal mais superficial é de tratamento mais simples. Neste caso é realizada a abertura e curetagem (raspagem) do trajeto fistuloso em um só tempo. A ferida é deixada aberta e a cicatrização completa ocorre em 4 a 6 semanas. Essas técnicas são conhecidas como fistulotomia e fistulectomia. As fístulas baixas são tratadas pela fistulotomia (abertura do trajeto fistuloso) seguido da curetagem de seu leito.

Identificação do trajeto fistuloso

Identificação do trajeto fistuloso com o estilete.

Orifício externo, orifício interno e trajeto sendo ressecados

Orifício externo, orifício interno e trajeto sendo ressecados.

Cicatrização completa

Cicatrização completa

 

 

 

 

Nas fístulas complexas. Durante a cirurgia com o paciente anestesiado percebe-se que o trajeto fistuloso é alto comprometendo importante parte do esfíncter anal externo e sua secção acarretaria grande risco de incontinência fecal. Neste caso é melhor fazer a cirurgia em dois tempos. Neste primeiro tempo cureta-se o trajeto fistuloso deixando um sedenho (fio de sutura ou elástico) frouxo. Este sedenho não remove a fístula, mas mantem o trajeto aberto para drenagem evitando novos abscessos e mantem o esfíncter intacto evitando a incontinência. Após 6 a 8 semanas realiza-se o segundo tempo da cirurgia.

• Simplesmente retirar o sedenho. Não é o recomendado porque até 90% formam novo abscesso.

• Fechar a abertura interna da fístula com um retalho de mucosa do canal anal e reto inferior. Sucesso em cerca de 60%.

• Fechar a fístula com um plug. Nesta técnica um tampão de material de proteína é fixo no interior do trajeto fistuloso. O sucesso variar entre 10 e 70% segundo a literatura.

2- O retalho mucoso pode ser utilizado, quando o cirurgião tem experiência na técnica, no lugar de deixar o sedenho, fazendo a cirurgia em um tempo apenas. As taxas de sucessos são inferiores ao retalho de segundo tempo devido ao processo infeccioso ser mais intenso.

Avanço de retalho retal. (A) A linha pontilhada define os limtes inferior e lateral do retalho músculo-mucoso. Exérese ou retirada do trajeto fistuloso. (B) Incisão das camadas mucosa, submucosa e esfíncter interno seguido de sua elevação com ressecção do orifício interno.(C) o retalho sem omorifício interno é tracionados para baixo e suturada. (D) Aspecto final.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.