Hemorróidas – Ligadura Elástica por Endoscopia

Ligadura elástica das hemorroidas por endoscopia flexível

1- Inovador por possibilitar o tratamento da hemorroida por completo, ou seja, a cura das hemorroidas em cerca de 90% dos casos em um único dia;
2- É rápida (10 a 15 minutos), simples, bem tolerada, segura, eficaz e com baixas taxas de complicações.;
3- Realizada com sedação consciente reduz o desconforto;
4- O custo se justifica pelas baixas taxas de complicações, altas taxas de resolução e retorno precoce ao trabalho, geralmente 1 a 2 dias.
5- Quer acabar com as hemorroidas? Agende uma consulta para conhecer os detalhes sobre o tratamento e o valor. (31) 2122-3300 / 3310 / 3311. Avenida do Contorno, 3197. Bairro Santa Efigênia. Belo Horizonte.

 

 

Introdução      Montagem do Material          Técnica       Preparo do Paciente       Indicações        Contra Indicações     Classificação da Doença Hemorroidária           Seguimentos dos Pacientes e Resultados
Complicações                       Considerações Finais

INTRODUÇÃO

Em 1998 foi publicada por Sadahiroet al.a classificação da doença hemorroidária pela retroflexão do colonoscópio no reto correlacionando o achado endoscópico (coloração e elevação da mucosa) com a classificação de Goligher JC.
Berkelhammeret al. foram os primeiros a descrever em 2002 a ligadura elástica das hemorroidas usando o endoscópio flexível em retroflexão.

MONTAGEM DO MATERIAL

O fio disparador é puxado pelo fio guia previamente inserido no canal de trabalho do endoscópio sendo fixado à roldana sobre a válvula deste canal. O cilindro com diâmetro de 9 mm contendo 6 elásticos é adaptado à ponta do endoscópio e se projeta por cerca de 10 mm. Os elásticos são disparados após a hemorroida ser aspirada para dentro do cilindro girando a roldana.

 

Aplicador de múltiplos elásticos de Saeed (Wilson-Cook Medical Inc, Winston-Salem, N.C)

TÉCNICA

A sedação é opcional, mas é aconselhada por proporcionar conforto ao paciente. É rotina quando realizado juntamente com a colonoscopia.
Sedação consciente ou moderada. É a depressão da consciência induzida por drogas, durante a qual desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou a um leve estímulo tátil. Nenhuma intervenção é necessária para manter a via aérea permeável e a ventilação espontânea está adequada. A função cardiovascular está preservada.
Utiliza-se apenas um elástico para cada ligadura. Inicia-se a ligadura pelo maior mamilo e o primeiro elástico é colocado próximo à linha pectínea, 1 a 2 mm acima, em número suficiente para ligar todos os mamilos (6 a 12 ligaduras), e coladas ajustadas para que não fique nenhum tecido hemorroidário entre as ligaduras (foto B). A mucosa retal, junto aos mamilos ligados, é aspirada e ligada, quando possível, na tentativa de evitar a descida da mucosa e dos coxins vasculares da parte superior do canal anal, uma das causas das recidivas. O mamilo hemorroidário aspirado é estrangulado pelo elástico desprendido adquirindo o aspecto polipóide.  Após completar as ligaduras, a ponteira é removida e o aparelho reintroduzido para verificar o resultado. É considerado satisfatório quando as ligaduras estão localizadas proximalmente a linha pectínea e o paciente não relata dor forte (foto B). O tecido apreendido sofrerá necrose em 3 a 5 dias e após as queda úlceras rasas de formarão.
O tempo gasto no procedimento varia de 20 a 40 minutos.
Novas aplicações podem ser realizadas após 30 dias, caso o resultado não tenha sido satisfatório, pela permanência ou melhora apenas parcial dos sintomas. Geralmente consegue-se erradicar as hemorroidas em cerca de 90% dos casos com apenas uma aplicação.


A – Hemorroidas Grau IV.                   B – Onze Ligaduras                C – Hemorroidas Erradicadas
Fukuda A, Kajiyama T, Arakawa H, et al. Retroflexed endoscopic multiple bandligation of symptomatic internal hemorrhoids. GastrointestEndosc2004; 59:380-4.

PREPARO PARA A REALIZAÇÃO DA LIGADURA ELÁSTICA POR ENDOSCOPIA

1. Se tomar Ticlid® (ticlopidina) ou Plavix® (clopidogrel), parar 7 dias antes com a aprovação do seu médico.
2. Se tomar Xarelto®(rivaroxaban), Pradaxa®(dabigatran), Eliquis®(apixaban) parar 3 dias antes com a aprovação do seu médico.
3. Se tomar remédio com sulfato ferroso (tratamento da anemia por deficiência de ferro), parar 3 dias antes.
4. Se tomar Marevan® ou Coumadin® comunicar ao responsável pela marcação do exame.
5. Preparo via retal, retrógrado, com clister a base de glicerina a 12% ou a base de fosfato monossódico e fosfato dissódico (Fleet Enema® ou Phosfoenema®). Faça o Download .
6. Preparo do cólon para os pacientes com indicação de realizar a colonoscopia para prevenção (rastreamento) do Câncer de intestino ou diagnóstica..
Veja em colonoscopia .

INDICAÇÕES

Baseado nos resultados de meta-análise a ligadura elástica por endoscopia pode ser realizada nas hemorroidas internas ou mistas sintomáticas (exteriorização pelo ânus e/ou sangramento) sem tratamento prévio ou na complementação terapêutica em pacientes submetidos a outro tipo de tratamento.
Hemorroidasexternas residuais podem ser retiradas com anestesia local quando causarem sintomas como dor, inchaço com desconforto e dificultar a higiene acarretando coceira.

CONTRA INDICAÇÕES

1. O encontro de câncer colorretal ou de pólipos maiores de 10 mm durante a colonoscopia ou a retossigmoidoscopia flexível propedêutica.
2. Hipertonia do esfíncter interno.
3. Dermatite perianal, fissura anal, fístula anorretal e abscesso anorretal.
4. Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
5. A imunodepressão e Doença de Crohn não contra-indicam os procedimentos, mas limitam o tratamento a apenas um mamilo por aplicação e, para alguns autores, tanto a ligadura elástica ou a escleroterapia são preferíveis à cirurgia nestes pacientes com alterações no estado geral e na cicatrização.
6. Doentes com hipersensibilidade conhecida ao látex.

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Internas: localizadas dentro do canal anal e são revestidas por mucosa.
Externas: localizadas fora do canal anal e são revestidas pela pele.
Mistas: associação das internas e externas.

Hemorroidas internas segundo Goligher JC4.
• Hemorroidas de I grau: ocorre o ingurgitamento dos coxins internos com sangramento esporádico, mas sem exteriorizarem ao evacuar.
• Hemorroidas de II grau: os coxins internos exteriorizampelo ânus ao evacuar, mas retornam espontaneamente com o seu término. O sangramento pode ou não ocorrer.
• Hemorroidas de III grau: os coxins internos exteriorizam pelo ânus ao evacuar, mas o retorno é lento e geralmente ocorrem apenas após manobras manuais. O sangramento pode ou não ocorrer.
• Hemorroidas de IV grau: os coxins internos ficam permanentemente exteriorizados.
Hemorroidasinternas segundo a endoscopia flexível.
Classificadas de acordo com a ocupação da circunferência anal:
• Normal – ausência;
• I Grau – ocupa um quarto da circunferência anal;
• II Grau – ocupa metade da circunferência anal;
• III Grau – ocupa três quartos da circunferência anal;
• IV Grau – ocupa toda a circunferência da circunferência anal.


Existe correlação entre a ocupação na circunferência do canal anal (grau da hemorroida) e a presença das manchas vermelhas com a existência e intensidade do sangramento.

SEGUIMENTO DOS PACIENTES E RESULTADOS

Nova retossigmoidoscopia flexível é opcional em 30 dias. Mesmo nos pacientes assintomáticos, avaliará a erradicação das hemorroidas ou o insucesso do tratamento e assim, programar novas ligaduras.
O tratamento é considerado completo nos pacientes assintomáticos quando, pela retroflexão, nota-se a ausência de hemorroidas maiores que o II grau e ausência de manchas vermelhas.
O insucesso é demonstrado pela recorrência do sangramento, presença de manchas vermelhas em hemorroidas de qualquer grau endoscópico e presença de hemorroidas do estágio endoscópico II ou maiores.
Até 90% dos pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas o tratamento é completo com apenas uma aplicação de anéis.
Os resultados tardios em pacientes submetidos à ligadura elástica endoscópica das hemorroidas foram relatados por Fukuda et al. e podem ler vistos na  tabela abaixo.

A resposta tardia foi classificada como excelente (assintomático), bom (sintomas ocasionais) e pobre (nenhuma melhora ou piora dos sintomas).

COMPLICAÇÕES

1. Dor leve a moderada em cerca de 20% dos pacientes, informada como tenesmo (aperto) ou desconforto anorretal, durando de horas a sete dias. Ocorre melhora rápida com o uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINE).
2. Dor intensa associada à retenção urinária ou disúria, hiperemia e edema perianal são sinais sugestivos de sepse pélvica e devem ser abordados com o uso de AINE, cuidados locais, antibióticos empíricos e drenagem cirúrgica.
3. Dor intensa associada à trombose hemorroidária externa pode ser tratada clinicamente com o uso de AINE, flebotônicos e cuidados locais.
4. Sangramento leve ocorre alguns dias após, em cerca de 10%, sem a necessidade de tratamento específico.
5. Sangramento intenso com repercussão clínica pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes e requer internação hospitalar com medidas específicas de compensação clínica. Inicialmente são tratados com enemas de sucralfato e quando refratárias a esta medida, nova retossigmoidoscopia flexível é realizada para a terapêutica endoscópica, geralmente a injetável.
6. Retenção urinária transitória, sem a necessidade de cateterização vesical, ou pequenos escapes de urina é observada em menos de 1%.

Você poderá apresentar após as aplicações dos anéis:
A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
• Reflexo vagal: alguns pacientes, imediatamente após as ligaduras, apresentam tontura com sudorese fria e palidez. Efeito fugaz, melhorando em poucos minutos com o repouso.
• Dor anal: tipo aperto, ou mesmo apenas um desconforto (vontade para evacuar), de curta duração (24 a 36 h), e melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.
• Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.
• Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria, responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.
• Retorno dos sintomas das hemorroidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorroidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ligadura elástica por endoscopia flexível proporciona até 90% de erradicação das hemorroidas em apenas uma aplicação, enquanto a ligadura convencional consegue esta erradicação em menos de 16% dos pacientes.
Nos 10% em que não se consegue a erradicação das hemorroidas com o Kit de 12 elásticos pode-se completar o tratamento pela técnica com o anuscópio.
A realização da colonoscopia de rastreamento imediatamente antes proporciona que a ligadura por endoscopia seja realizada sob sedação.
Menores taxas de complicações, menor tempo de recuperação e afastamento do trabalho, dor menos intensa e da não necessidade de hospitalização quando comparado a cirurgia tradicional que tem como vantagem melhores resultados a curto e longo prazo, com menores taxas de recidivas, mas a custas de maiores taxas de complicações imediatas e tardias.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.