Hemorroidas na Gravidez

Introdução

A doença hemorroidária sintomática representa uma das afecções anorretais mais importantes que se manifesta durante a gravidez e o puerpério. Decorre das transformações fisiológicas que ocorrem na gravidez.
As hemorróidas são coxins fibrovasculares que ocupam a submucosa do reto inferior e da transição anorretal. São formados por vasos arteriais e venosos, fibras musculares lisas e tecido conectivo elástico e encontra-se em íntima relação com a camada muscular própria do reto e os esfíncteres anais.
A doença hemorroidária prolapsante ocorre quando as fibras musculares e a elastina que compõem esses coxins fibrovasculares se degeneram. Idade, postura ereta do indivíduo, e hereditariedade parecem estar envolvidas na predisposição.   A constipação intestinal e o esforço evacuatório repetido parecem representar os principais fatores desencadeantes.

Alterações fisiológicas na gravidez que podem desencadear as crise hemorroidárias.

A constipação acomete até 40% das grávidas e tem várias causas: inibição do músculo liso intestinal pela progesterona, por obstrução mecânica do útero gravídico e suplementação de ferro.
Aumento do volume circulatório em 25% a 40%, o que promove a dilatação e o ingurgitamento venoso.
Aumento uterino pode dificultar o retorno venoso dos plexos hemorroidários.
As mudanças hormonais contribuem para o aumento da vascularização cutânea e intensificam o relaxamento do tecido conjuntivo.
A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorróidas se manifestam.

Sintomas

Quanto maior o esforço evacuatório e quanto mais endurecidas estiverem as fezes maior o risco da crise hemorroidária.
Sangramento anal ao evacuar;
Prolapso hemorroidários às evacuações;
Irritação e prurido anal devido ao prolapso frequente das hemorróidas;
Dor anal devido ao prolapso e congestão duradoura ou a trombose hemorroidária.

Diagnóstico

Somente com a realização do exame proctológico.
Confirma a suspeita de doença hemorroidária;
Estabelece o grau da afecção e avalia a possibilidade de tratamento ambulatorial por ligadura elástica ou esclerose;
Afasta outras doenças anorretais associadas de sangramento retal.
A retossigmoidoscopia é realizada na posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com flexão do quadril e dos joelhos) após o preparo do reto com enema evacuatório. Este exame é geralmente bem tolerado e não requer anestesia.

Tratamento

1. Alterações na dieta: Faça o Download

I – Objetiva melhorar a consistência das fezes para diminuir o esforço evacuatório e consequentemente o trauma sobre as hemorróidas reduzindo ou parando o sangramento, melhorando a dor ou desconforto anal e também prevenir a trombose hemorroidária.
a – Evite usar o papel higiênico.
b – Faça a higiene anal com água (ducha ou bidê) e se possível lave com sabão neutro de glicerina e seque com toalha (de preferência) ou com papel higiênico.
c – Faça as refeições em horários regulares.
d – Procure criar o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal seria 20 minutos após o café da manhã com frutas.
e – O ato evacuatório não deve ser demorado. Evite o esforço desnecessário e a leitura.
f – A alimentação não deve conter excesso de alimentos com poucas fibras (constipantes) como as massas, farinhas, arroz branco, doces, gelatinas e maçãs (sem a casca).
g – Respeite a necessidade diária de fibras – 20 a 30g.
Fibras Insolúveis – 70%: farelos de cereais (trigo, milho, granola, All Bran); grãos integrais (pão, cracker, cereais instantâneos); frutas (pera, maçã com casca) e hortaliças (folhas).
Fibras Solúveis – 30%: leguminosas (feijão, lentilhas, ervilhas); farelos (aveia, cevada e arroz); frutas (polpa da maça, laranja, banana, mamão, abacaxi) e hortaliças (raízes).
Veja no verso todos os alimentos com a quantidade de fibras em medidas caseiras.
h – Farelo de trigo e/ou granola e/ou All Bran (compre-os nos supermercados).
Coloque 2 colheres de sopa em qualquer alimento (sopas, mingaus, leite de soja, arroz, feijão, bolo, cuscuz, pão, suco de frutas como manga, laranja, uva, pêssego, etc.).
Inicie com 2 colheres de sopa ao dia e vá aumentando 1 colher por semana, devendo chegar até a 6 colheres por dia. Faça vitaminas variando as frutas.
i – Semente de Linhaça (encontrado em supermercados).
Bata em liquidificador por alguns minutos, mas não deixe virar pó, guarde na geladeira em um vidro limpo e seco bem fechado e consuma em uma semana.
Tome uma colher de sopa pela manhã e outra à noite com qualquer líquido.
j – Inclua em sua dieta água e sucos naturais, na quantidade mínima de 1,5 litros por dia, distribuídas em 5 a 6  tomadas e de preferência longe das refeições.
k – Evite ou use com moderação: condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, catchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), leite e derivados, carne e gordura de porco. Tortas, biscoitos, bolos, doces, chocolate, castanhas em geral, amendoim, coco, avelãs e nozes.
l – Faça exercícios não extenuantes. Comece andando ou nadando durante 30 a 40 minutos, no mínimo 3 vezes por semana.
II – Agentes formadores de bolo fecal como o Plantago Ovata (Povata® ou Plantaben®) associados ou não a laxativos osmóticos (Lactulose® ou Muvinlax®) podem ser empregados junto com a dieta para alcançar a evacuação diária sem esforço mais rapidamente.

2. Tratamento Medicamentoso

I – Analgésicos: paracetamol 500 a 800mg até de 6/6 h e/ou hioscina 10mg até de 6/6 h. Ambos são seguros após o 2º trimestre da gravidez.
II – Derivados bioflavonóides – diosmina-450 mg + hesperidina-50mg (Diosmin® ou Daflon® ou Venovaz®) ou cumarina 15mg + troxerrutina 90mg (Venalot®) possuem ação sobre a fragilidade capilar e antiinflamatória e cuja segurança durante a gestação também foi demonstrada. Ambos são seguros após o 2º trimestre da gravidez.

3. Tratamento da trombose hemorroidária

É o aparecimento súbito de um nódulo de tamanho variável em torno do ânus provocando dor forte, mas melhora progressivamente até o 3º ou 4º dia, a partir dos quais o paciente só se sente incomodado. Ocasionalmente ocorre necrose da pele que o recobre redundando em sangramento perianal, que invariavelmente é acompanhado de diminuição da dor local. Normalmente, a crise hemorroidária externa surge após grande esforço físico ou evacuatório (fezes ressecadas ou diarreicas).
O estado congestivo da gestação parece favorecer sua ocorrência.
O banho de assento com água morna por 15 minutos deve ser realizado diversas vezes ao dia e tem propriedades analgésicas reconhecidas ao produzir diminuição da congestão anal por relaxamento da musculatura esfincteriana.
O tratamento medicamentoso descrito acima alivia os sintomas na maioria dos casos.

Em casos severos, dor persistente, seu médico deve ser consultado para remover o coágulo contido na hemorróida com uma incisão pequena sob anestesia local. A cirurgia geralmente proporciona alívio imediato. A trombectomia (exérese cirúrgica do trombo) é uma ótima opção pela simplicidade e rápida resolução do processo.

Anestesia local

Anestesia local

Exérese do coágulo

Exérese do coágulo

 

 

 

 

3. Intervenções conservadoras

Em nosso meio praticamente se restringe a ligadura elástica. VEJA MAIS.
É indicado para o tratamento das hemorróidas internas quando o sangramento ou prolapso persistente ou apresentaram pouca ou nenhuma melhora após o tratamento clínico. Apesar de ser extremamente seguro quando bem indicado, pode resultar em complicações infecciosas, dor ou mesmo piora do sangramento.

4. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico eletivo da doença hemorroidária pode ser indicado em pacientes muito sintomáticos a despeito da melhora do hábito intestinal com o tratamento clínico.
No entanto, a hemorroidectomia eletiva durante a gestação representa risco adicional à gestante e ao feto devido à possibilidade de indução de trabalho de parto prematuro, ocorrência de sangramento e cicatrização deficiente das feridas. Como resultado, deve ser postergada para após a resolução da gestação.
A possibilidade de realizar a operação em gestantes sob anestesia local já foi avaliada por Saleeby et al em 1991 que demonstrou a eficácia da operação associada à segurança para a mãe e o feto e pode representar alternativa nos casos de sangramento refratário ao tratamento conservador e à ligadura elástica, em alguns casos de trombose com necrose importante ou associada a outras complicações tais como o abscesso anal.

Conclusão

A minha experiência indica que a doença hemorroidária mesmo complicada pode quase que invariavelmente ser manejada sem cirurgia durante a gestação. O sangramento geralmente responde a ligadura elástica realizada em consultório e o tratamento conservador da trombose hemorroidária geralmente atende as expectativas da gestante.