Câncer Colorretal

Introdução           Epidemiologia          Etiopatogenia (causas do câncer colorretal)
Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto
       Rastreamento do Câncer Colorretal
Sinais e Sintomas   
  Prevalência do câncer colorretal nos segmentos do cólon e no reto
Diagnóstico
            Colonoscopia e Câncer Colorretal
Câncer Colorretal Intramucoso ou In Situ (Tis)

Câncer Colorretal Invasivo           Câncer Colorretal Invasivo Precoce (T1)  
Pólipo Colorretal com Câncer (maligno)      Câncer Colorretal Invasivo Avançado (T2 ou T3 ou T4)
Estadiamento
                 Fatores prognósticos
Tratamento       Tratamento Curativo      Tratamento Paliativo

Cirurgia por Localização do Câncer Colorretal
         Cirurgia de Urgência        Ressecção Transanal
Cirurgia Convencional e Videolaparoscópica

Tratamento Neoadjuvante, antes da cirurgia
      Tratamento Adjuvante, após a cirurgia.
Terapia Biológica
          Tratamento Paliativo

Seguimento pós-tratamento

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso?

 

Introdução

O câncer colorretal é uma neoplasia que se origina no cólon, reto ou canal anal. A doença começa na camada superficial do revestimento intestinal (mucosa) e com  o tempo vai atingindo as camadas mais profundas (submucosa, muscular e serosa) e outras estruturas adjacentes.

Epidemiologia

O câncer colorretal (CaCR) é a terceira causa de morte por câncer no mundo e a quinta no Brasil.  Os dados epidemiológicos do Instituto Nacional de Câncer (INCA) apontam para  uma incidência estimada  de mais 10 casos de CaCR para cada 100.000 habitantes. No Sudeste, esse número é cerca de duas vezes maior. O perfil epidemiológico do Brasil e do mundo indica que a industrialização e o aumento da expectativa de vida são fatores determinantes para o aumento crescente no numero de casos. Atualmente, mesmo com os grandes avanços relacionados a genética do desenvolvimento do CaCR, do seu diagnóstico e do seu tratamento, o diagnóstico frequentemente é em uma fase tardia, a partir do aparecimento de sintomas como sangramento digestivo, alterações do habito intestinal e emagrecimento, quando a sobrevida em 5 anos é drasticamente reduzida para menos de 50%. Portanto, a conscientização médica e populacional desse problema de saúde pública, seu rastreamento adequado e, consequentemente, o diagnóstico precoce são  medidas fundamentais para instituir a terapêutica precoce e reduzir os
índices de mortalidade.
As estimativas para 2012 são que as regiões Sul e Sudeste apresentem as maiores incidências da doença tanto para homens quanto para mulheres. Na região Sul, a maior incidência prevista é do Rio Grande do Sul, 23,04 casos a cada 100 mil homens e 25,38 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste, o estado com maior incidência é o Rio de Janeiro, com 25,69 casos a cada 100 mil homens e 28,38 casos a cada 100 mil mulheres. O estado com a menor incidência em homens é o Amapá, com 0,00 casos a cada 100 mil homens. Para as mulheres, Roraima entra na lista com a menor incidência, com 0,00 casos a cada 100 mil mulheres.
A maior incidência de casos acontece acima dos 50 anos de idade e as mulheres parecem ser as mais atingidas.

a name=”Etiopatogenia_(causas_do_câncer_colorretal)”>Etiopatogenia (causas do
câncer colorretal)

As causas do câncer colorretal ainda não são totalmente esclarecidas. Alguns fatores apontados como possíveis causas desencadeantes do câncer colorretal resultam da interação entre predisposição genética e atuação de fatores ambientais.
A presença de alterações genéticas predisponentes é indispensável e pode ser classificado em esporádico, familiar e hereditário.
O câncer esporádico, sem outros casos na família, compreende a maioria dos casos de câncer colorretal e o risco na população geral acima dos 50 anos é de 1 pessoa para cada grupo de 500.
O câncer familiar, quando já existe outro parente de primeiro grau com câncer colorretal, mas não preenche critérios para o câncer colorretal hereditário.
Caracteriza-se pela recorrência familiar sem um padrão definido de herança e com alta frequência de tumores múltiplos e em idade precoce. Se você tem um histórico familiar de câncer colorretal, seu próprio risco para a doença vai depender de quantos membros de sua família foram diagnosticados com câncer colorretal e em que idade. A relação é simples: Quanto mais membros da família são acometidos e quanto mais cedo a idade de diagnóstico, maior o seu risco. Aqui estão alguns exemplos básicos:
* Se você tem um irmão ou pai que foi diagnosticado com câncer de cólon, o seu próprio risco de desenvolver câncer colorretal é de cerca de 1,7 vezes maior do que se você não tenha histórico familiar.
* Se você tiver dois membros da família de primeiro grau com câncer colorretal, o risco é 2,7 vezes maior do que se você não tinha membros da família com câncer colorretal.
* O risco é ainda maior se os familiares foram diagnosticados com câncer de cólon em uma idade com menos de 60 anos.
O câncer hereditário é caracterizado por síndromes geneticamente determinadas, com alto risco de desenvolvimento de câncer. Polipose Adenomatosa Familiar – FAP quando 100% dos pacientes portadores desenvolveram o câncer colorretal até os 40 anos se não submetidos à cirurgia para retirada de todo o cólon e reto. Pessoas com FAP têm 50% de chance de passar a condição para o seu filho. A condição pode ser passada, mesmo que o paciente tenha o seu cólon e reto removido. As crianças que não herdam a condição de seu pai não pode passá-la para seus filhos. Cerca de um terço das pessoas com FAP não tem um dos pais acometido, portanto tem uma mutação espontânea e podem passar FAP para os seus filhos. Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose – HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer” com risco riscos cumulativos maiores para colorretal (78%) e câncer do endométrio (43%, apenas mulheres), seguido pelo trato biliar, estômago, vias urinárias e ovário (19-9%). Para os outros tipos de HNPCC, provavelmente relacionadas com o câncer, tais como intestino delgado e cérebro, o risco é apenas 1%.
Estima-se que represente em média 5% a 10% das ocorrências de alguns tipos de câncer na população. Independe da atuação de fatores ambientais.


Dentre os diversos aspectos que reforçam a importância do papel dos fatores ambientais no câncer colorretal esta a constatação das diferenças regionais em sua prevalência e incidência. É bem estabelecido que, em populações ocidentais e industrializados, a taxa de câncer colorretal é maior. Assim como a migração de residentes em áreas de baixa incidência para as de alta aumenta significantemente o risco de desenvolvimento do câncer colorretal.

Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto

As incidências demonstram que o câncer colorretal atinge tanto homens quanto mulheres.

Hábitos e estilo de vida

- Pessoas com dieta rica em gordura saturada, pobre em fibras e vitaminas (frutas e vegetais).
- Obesos e sedentários (indivíduos que não praticam exercícios);
- Pacientes com alto consumo de álcool;
- Fumantes, inclusive os fumantes passivos;
Todas as pessoas devem refletir sobre seu estilo de vida e buscar equilíbrio dentro de suas possibilidades. O resultado aparecerá, não só com relação à prevenção do câncer colorretal, mas também com relação à prevenção de doenças cardiovasculares e da obesidade, objetivando uma vida saudável.

Idade

Quanto maior a idade, maior o risco. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, contudo a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.

Pólipos

Evidências indicam que a remoção dos pólipos adenomatosos benignos, precursores da maioria dos cânceres colorretais, impede a sua transformação em câncer e mesmo quando o câncer é descoberto em uma fase assintomática, ou seja, precoce, quando pode ser curado pela cirurgia melhore em muito a sobrevida. Pólipos são lesões benignas que se desenvolvem no intestino grosso de algumas pessoas. Geralmente não causam sintomas, e só é descoberto quando é realizado a colonoscopia, sendo então retirado e examinado para saber o tipo e o risco de se transformar ou se já se transformou em câncer. Veja Detalhes

História familiar de câncer colorretal

Quanto mais pessoas de uma mesma família tiveram o diagnóstico de câncer colorretal, maior o risco de algum membro desta família desenvolver o câncer colorretal.
Se o indivíduo tiver parentes próximos (pai, mãe, irmão, tios ou avós) que tiveram câncer colorretal o risco de contrair a doença aumenta muito especialmente se a doença acometeu um parente com menos de 40 anos de idade. Por isso, a partir dos 40 anos, para quem tem na família caso de câncer colorretal deve fazer periodicamente a colonoscopia.
Atualmente está bem estabelecido que existam doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Polipose Adenomatosa Familiar – FAP quando 100% dos pacientes portadores desenvolveram o câncer colorretal até os 40 anos se não submetidos a cirurgia para retirada de todo o cólon e reto. Pessoas com FAP têm 50% de chance de passar a condição para o seu filho. A condição pode ser passada, mesmo que o paciente tenha o seu cólon e reto removido. As crianças que não herdam a condição de seu pai não pode passá-la para seus filhos. Cerca de um terço das pessoas com FAP não tem um dos pais acometido, portanto tem uma mutação espontânea e podem passar FAP para os seus filhos. Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose – HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer” com risco riscos cumulativos maiores para colorretal (78%) e câncer do endométrio (43%, apenas mulheres), seguido pelo trato biliar, estômago, vias urinárias e ovário (19-9%). Para os outros tipos de HNPCC, provavelmente relacionadas com o câncer, tais como intestino delgado e cérebro, o risco é apenas 1%. Estima-se que represente em média 5% a 10% das ocorrências de alguns tipos de câncer na população. Independe da atuação de fatores ambientais. Ainda que os critérios para diagnóstico (Amsterdam II) e tratamento estejam estabelecidos, o conhecimento da síndrome pela classe médica é insuficiente.

Amsterdam II – Critérios para Diagnóstico

• Ao menos três familiares devem ter um câncer associado com HNPCC (colorretal, endométrio, urotélio ou intestino delgado);
• Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;
• Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;
• Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;
• Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.
Para determinar a presença de uma doença hereditária, além da avaliação de um médico especialista, é necessário um teste de predisposição ao câncer colorretal hereditário (exame que determina o gene alterado: mutações no gene APC para Polipose Adenomatosa Familiar e as instabilidade de microssatélites para a HNPCC).
Em um futuro ainda sem previsão, a meta será a correção do defeito genético herdado, evitando que a doença se manifeste em outras gerações.
Risco do câncer colorretal na População Geral vs Síndromes Hereditárias.

Antecedente pessoal de câncer

Mulheres que tiveram câncer de ovário, corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal.
Quem já teve câncer colorretal o risco de desenvolver um segundo tumor (chamado de câncer colorretal metacrônico) é alto quando comparado ao de outras pessoas sem história pregressa de câncer colorretal. O risco chega a 3,6 % comparado ao risco de 0,2% na população geral.
O câncer colorretal metacrônico é mais frequente no cólon direito. As distribuições relativas aos graus histológicos e características clínico-patológicas são similares no primeiro câncer e no metacrônico. O câncer metacrônico é diagnosticado mais frequentemente em um estágio inicial devido ao rastreamento ser mais comum. O intervalo de tempo entre o primeiro câncer e o metacrônico varia de 6 a 215 meses (média de 39 meses), com 33,3% dos pacientes diagnosticados com câncer metacrônico após os 5 anos.
Pacientes com menos de 50 anos ou a existência de pólipos sincrónicos influência o desenvolvimento do câncer colorretal metacrônico. Acompanhamento regular é necessário para a detecção precoce, mesmo depois de 5 anos, para estes pacientes.

Doença intestinal inflamatória

A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas que causam inflamação em graus variados na mucosa do intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com doença com mais de 8 anos de evolução.

Radioterapia

Pacientes que já foram expostos à radiação ionizante. Aumento significativo de câncer de cólon e menos de reto após a radioterapia para câncer de próstata. O risco de um segundo câncer após a irradiação existe, embora provavelmente pequeno, mas implica em monitorização posterior.
É importante ressaltar que os pacientes que possuam um ou mais fatores de risco não necessariamente desenvolverão câncer. A doença tem uma fisiopatologia complexa que depende tanto de fatores genéticos quanto de causas ambientais. Cabe citar também que o câncer colorretal quando detectado precocemente tem altas chances de cura.

Rastreamento do Câncer Colorretal

São medidas adotadas para a identificação e remoção dos pólipos adenomatosos ou serrilhados antes que se transformem em câncer ou do câncer de intestino em fase inicial (detecção precoce), em pessoas sem sintomas, quando a possibilidade de cura é grande com sobrevida em 5 anos ultrapassando os 90%.
Rastrear é ser examinado quando está tudo bem.
Pólipo é um tumor benigno que se desenvolve na parede do intestino. Dos pólipos neoplásicos (adenomas e serrilhados), 5 a 10 % se transformam em câncer em 5 a 10 anos.
Qualquer pessoa pode ter pólipos ao longo da vida. Existe forte história hereditária, ou seja, familiar. A frequência aumenta com a idade. Veja detalhes acima.
O EXAME PROCTOLÓGICO Veja Detalhes e a COLONOSCOPIA. Veja Detalhes são os principais exames para a detecção dos pólipos e do câncer colorretal precoce.
O exame proctológico é simples e feito no próprio consultório, possibilitando o diagnóstico precoce de cerca de 50% dos casos, antes que outros órgãos sejam comprometidos. Compreende: 1.Inspeção Perianal; 2.Palpação Perianal e Toque Retal; 3.Anuscopia; 4.Retossigmoidoscopia. Para produzir informações mais completas, deve ser associado ao exame físico do abdome (inspeção, ausculta, palpação e percussão), incluindo regiões inguinais e períneo.
A colonoscopia consiste na introdução, pelo ânus, de um tubo flexível que permite a visão direta do interior destes segmentos intestinais, com imagem ampliada e de alta definição. É um meio seguro e fácil para o diagnóstico e, eventualmente, tratamento das doenças do reto, do cólon e do íleo terminal. É realizada em Clínicas Especializadas ou em Setor de Endoscopia Hospitalar, com o mínimo de desconforto para o paciente pela administração de medicações analgésicas através da veia durante exame. O objetivo é diminuir a ansiedade e o desconforto, facilitando a realização do exame, sendo importante que o paciente mantenha a resposta ao comando verbal para auxiliar a realização do exame. Utiliza-se a associação de medicamentos com tempo de ação curto e maior efeito amnésico. A oxigenoterapia é rotineiramente utilizada para diminuir o risco de hipoxemia. Antes do exame o intestino grosso deve ser limpo para que nenhum resíduo fecal fique no seu
interior.

O objetivo é identificar os pacientes de maior risco, sem sinais e/ou sintomas, que devem ser submetidos ao rastreamento pela colonoscopia.
RISCO MÉDIO
A- Idade igual ou maior a 50 anos. Colonoscopia aos 50 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.
RISCO INTERMEDIÁRIO
A- Parentes de 1o grau de pessoas com pólipo (adenoma ou serrilhado) ou câncer intestinal. Colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes, o que vier primeiro. Se a colonoscopia for normal repetir em 5 a 10 anos.
RISCO ALTO
A- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero. Colonoscopia assim que possível e se normal repetir em 5 a 10 anos.
B- Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhaado) no intestino. Nova colonoscopia entre 3 meses e 5 anos dependendo da classificação de risco.
C- Portadores de câncer no intestino. Colonoscopia regular entre 1 e 2 anos.
D- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Colonoscopia anual após 7 a 10 anos de diagnóstico da doença.

O programa Bem-Estar da Rede Globo de Televisão mostrou os riscos, o diagnóstico precoce e a prevenção do Câncer Colorretal.

Veja o Programa

Sinais e Sintomas

Os sinais e sintomas do câncer colorretal são extremamente vagos e quase sempre surge no câncer colorretal avançado, como uma mudança do ritmo intestinal, isto é, constipação (prisão de ventre) ou diarréia sem causa alimentar aparente, bem como anemias sem origem definida.
É o caso do indivíduo que evacua uma vez diariamente e de repente passa três dias sem evacuar ou evacua quatro vezes no mesmo dia sem que haja uma alteração na sua alimentação. Essa mudança do ritmo intestinal é um sinal de alerta indicativo de que o médico especialista (coloproctologista) deve ser consultado para uma melhor investigação do quadro clínico.

Dependendo da localização do tumor, os sintomas são diferentes.
Se ele estiver localizado no cólon direito de maior diâmetro, paredes finas e distensíveis, com conteúdo líquido as massas tumorais não ocupam todo o lume retardando o início dos sinais e sintomas. Os principais são anemia com enfraquecimento e alteração do ritmo intestinal com predomínio da diarréia.
Se estiver do cólon esquerdo de menor diâmetro, paredes espessas e pouco distensíveis os tumores ocupam toda a luz causando obstrução e sinais e/ou sintomas mais precoces como a alteração do ritmo intestinal com predominância da constipação intestinal, ou seja, prisão de ventre.
Quando o tumor se localiza no reto, o principal sinal do tumor é o sangramento. Sangue e puxo (ou tenesmo), caracterizado pela vontade periódica de ir ao banheiro e insatisfação provocada pela sensação de evacuação incompleta são sinais de câncer ou de doença inflamatória no reto.
Resumindo, qualquer alteração no ritmo intestinal (constipação ou diarréia), anemia, sangue ou catarro nas fezes e emagrecimento são indícios de que o indivíduo pode estar com câncer colorretal.

Na prática clínica é muito comum o paciente atribuir erroneamente a hemorróidas a causa do sangramento anorretal. É importante ficar alerta porque “nem tudo que sangra é hemorróida, pois o câncer colorretal também sangra”. Entretanto, há uma pequena diferença entre os tipos de sangramento. Na hemorróida o sangue vivo não se encontra misturado às fezes, ao passo que no câncer do intestino o sangue de cor viva vem misturado às fezes. Para o paciente é difícil estabelecer essa distinção. Por isso, toda pessoa que tem sangramento pelo ânus deve procurar o médico especialista (coloproctologista) para submeter-se a uma investigação clínica incluindo o exame proctológico e às vezes a colonoscopia, a fim de diagnosticar corretamente a causa do sangramento. Um simples toque retal pode identificar o câncer de reto, além de possibilitar o exame da próstata nos homens.

Resumindo: os principais sintomas do câncer colorretal afetam o trato digestivo inferior e normalmente incluem:
- Mudanças nos hábitos intestinais, como diarréia frequente ou constipação sem nenhuma causa aparente.
- Presença de fezes com sangue vivo (hematoquezia) ou escuro (melena).
- Hemorragia digestiva baixa (sangramento anorretal sem a presença de fezes).
- Sensação de que o intestino não se esvaziou após uma evacuação ou esforço ineficaz para evacuação.
- Dor no abdome inferior e/ou na região anorretal.
- Presença de gases causando distensão e dor abdominal.
- Mudança na consistência das fezes.
- Perda de peso.
- Anemia (devido à perda de sangue).
- Fraqueza.
- Tenesmo.

O câncer colorretal quando detectado em estágios iniciais tem grandes chances de cura. É importante sempre estar alerta a esses sintomas principalmente se você faz parte de algum grupo de risco.
Raramente os sinais e/ou sintomas conduzem a um diagnóstico precoce, mesmo entre pessoas de elevadas camadas sociais. Portanto o diagnóstico precoce depende  basicamente do rastreamento em pessoas assintomáticas pertencentes aos grupos de riscos descritos acima.


Prevalência do câncer colorretal nos segmentos do cólon e no reto.

Diagnóstico

Um dos fatores mais importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer colorretal é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita de câncer colorretal é mandatória a consulta com o especialista (coloproctologista). De acordo com a literatura o intervalo entre o início de sintomas e o tratamento cirúrgico está entre sete e 12 meses. Essa perda de tempo se deve a relutância do paciente em procurar atendimento médico ou à sua tendência em não dar importância aos sintomas. Também médicos não familiarizados com as doenças colorretais não avaliam corretamente os sinais e sintomas.
-  EXAME PROCTOLÓGICO Veja Detalhes . É simples e feito no próprio consultório, possibilitando o diagnóstico precoce de cerca de 50% dos casos, antes que outros órgãos sejam comprometidos, dos tumores alcançáveis pela retossigmoidoscopia rígida.
- COLONOSCOPIA convencional Veja Detalhes . É o exame preferencial para o diagnóstico do câncer colorretal por facilmente identifica a lesão e possibilita a biópsia da mesma além de detectar lesões associadas fora da área de ressecção da lesão principal, permitindo a sua retirada quando possível.
- COLONOSCOPIA virtual por tomografia computadorizada, quando disponível substitui o enema opaco com inúmeras vantagens. Para aquisição da imagem, é necessário adequado preparo mecânico, insuflação de ar (pneumocólon) e a disponibilização de equipamento para tomografia helicoidal computadorizada de alta resolução. Durante o exame, o cólon do paciente é insuflado com ar pelo reto. Após a aquisição das imagens pelo tomógrafo, é possível, com emprego de um software especial, reconstruir tridimensionalmente as imagens obtidas pelo tomógrafo e, literalmente, navegar pela luz do cólon (por isso o termo “colonoscopia virtual”). Estudos chegaram a relatar sensibilidade de até 92% com especificidade de 100% para pólipos adenomatosos medindo 10 mm ou mais. A colonoscopia virtual é um exame que se encontra em aperfeiçoamento tecnológico. Apesar de sua natureza não terapêutica, já se mostrou bastante eficaz na detecção do câncer colorretal, mas é necessário realizar a colonoscopia convencional para a biópsia.

- Exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) é reservado para quando não houver acesso à colonoscopia convencional e a virtual ou quando existir alguma contraindicação para esses exames.

Colonoscopia e Câncer Colorretal

A colonoscopia é fundamental na identificação do câncer colorretal, em especial, no diagnóstico precoce detectando as lesões pré-malignas (pólipos adenomatosos e serrilhados), pólipo malignizado e do câncer colorretal precoce.
Os estudos retrospectivos avaliando o período pré-colonoscopia com o pós-colonoscopia quanto ao grau de invasão tumoral na classificação de Dukes quando do diagnóstico do câncer colorretal encontraram os seguintes resultados:
Nos pacientes diagnosticados no período pós-colonoscopia, os mais avançados (Dukes C) diminuíram de 78% para 52% enquanto aumentaram os intermediários (Dukes B) de 18% para 32% e os menos avançados de 4% para 16%.


A colonoscopia permite, além do diagnóstico precoce, a retirado de material da lesão tumoral para diferenciação histológica (maligno ou benigno), pelas biópsias. Propicia também a ressecção das lesões pré-malignas (pólipos), pólipo malignizado, do câncer “in situ” e do câncer colorretal precoce (invasão da submucosa Sm1).
A colonoscopia através da polipectomia reduz a incidência do câncer colorretal.
O segundo estudo, de coorte multicêntrico, por Citarda e cols, em 2001 (B), com seguimento de 1693 pacientes por 10 anos, relatou que a colonoscopia através da polipectomia reduz a incidência do câncer colorretal em 66%, o que foi confirmado também por triagem randomizada prospectiva de Jorgensen OD e cols, em 1993, de 1056 pacientes, com redução da mortalidade, tendo ocorrido uma morte por câncer colorretal para uma expectativa de 7,58 e uma redução da incidência de carcinomas quando comparado à expectativa na população geral.

Câncer Colorretal
Intramucoso ou In Situ (Tis)

Quando o câncer colorretal está restrito na camada mais superficial, isto é, na mucosa, não ultrapassa a muscular da mucosa. Nesta camada não existem linfáticos e, portanto o risco de metástase não existe. Sobrevida em 5 anos de 100% e pode ser tratado por via endoscópica.

 

Câncer Colorretal Invasivo

Quando o câncer colorretal ultrapassa a muscular da mucosa invadindo a camada submucosa.

Câncer Colorretal Invasivo Precoce (T1)

É o Câncer Colorretal Invasivo restrito à submucosa, não importando a presença de metástase em linfonodos. Nesta camada existem vasos linfáticos e o risco de metástase em linfonodos varia de 5% a 10%. Sobrevida em cinco anos de aproximadamente 85% a 90%. O diagnóstico é quase que exclusivamente realizado pela colonoscopia em pacientes sem sintomas sugestivos de câncer colorretal ou em pacientes pertencentes aos grupos de risco.

 

É classificado por Kudo, quanto a macroscopia, em 2 tipos:
1- Protuso

2- Superficial

Uma vez identificado pela colonoscopia o seu estudo pode ser realizado através de colonoscópios convencionais ou colonoscópios com o recurso da magnificação de imagem.

Colonoscópios Convencionais

1-    Através da cromoscopia: técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização. Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias.

2-    Através da injeção de soro fisiológico sob a lesão para avaliar o grau de invasão da camada submucosa. Se ocorrer uma elevação simétrica da lesão, a invasão provavelmente se restringe a muscular de mucosa ou a camada Sm1 da submucosa e a sua ressecção endoscópica pela mucosectomia pode ser realizada. Caso a lesão não se eleve simetricamente é provável a infiltração maciça da submucosa (Sm2 ou Sm3) e a ressecção endoscópica é contraindicada.

Colonoscópios com Magnificação de Imagem.

Quando a cromoscopia é associada à magnificação de imagem (zoom da imagem 100x, 150x e 200x) evidências adicionais importantes são fornecidas e permite a avaliação detalhada dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (não-estrutural).

Pólipo Colorretal com Câncer (maligno)

Câncer intramucoso ou “in situ” no pólipo

Quando o câncer colorretal está restrito na camada mais superficial, isto é, na mucosa não ultrapassando a muscular da mucosa.

Câncer invasivo no pólipo

Invade além da lâmina própria e ultrapassa o plano da muscular da mucosa.
A ressecção endoscópica pode ser curativa e depende da análise de cada caso. O receio se deve ao risco da metástase quando a lesão atinge a submucosa ser de 5% a 10%.

Geralmente o pólipo maligno é ressecado endoscopicamente e o exame histológico (anatomopatológico) evidencia o foco de câncer e define os riscos na qual se toma a conduta médica.
Um pólipo é considerado pediculado quando o comprimento da haste (pedículo) é maior do que o seu diâmetro (Wilcox e Beck, 1987).
Classificação proposta por Haggitt (Haggitt, 1985).
Pólipo Pediculado Malignizado
Definem-se 4 níveis de invasão:
• Nível 0 corresponde ao carcinoma in situ;
• Nível 1 corresponde a invasão da muscular da mucosa limitada à cabeça do pólipo;
• Nível 2 corresponde à invasão do colo do pólipo (o colo é definido como a região do pedículo onde se dá a transição entre o componente adenomatoso e o revestimento epitelial normal);
• Nível 3 corresponde à invasão da haste ou pedículo; e
• Nível 4 corresponde à invasão da submucosa da parede intestinal na base do pólipo.
Pólipo Séssil Malignizado
Todos os pólipos sésseis que abrigam carcinoma invasivo são classificados como Haggitt nível 4 de invasão e são subdivididos em:
Sm1– invasão do terço mais superficial da submucosa, atingindo somente a camada muscular da mucosa;
Sm2– invasão do terço médio;
Sm3– invasão superficial da muscular própria.
A principal dificuldade dessa classificação é a significativa variabilidade intra e inter-observador (médico patologista) associada à determinação do nível de invasão dentro de uma camada fina como é a submucosa intestinal.


Após a ressecção endoscópica com o anatomopatológico descrevendo o pólipo como maligno, cria-se uma pergunta a responder. O paciente está curado?
Câncer intramucoso (“in situ”) é considerado curado desde que a polipectomia ou mucosectomia seja adequada, isto é, com margem de segurança não comprometida.
Câncer invasivo em qualquer situação não é considerado curado e a cirurgia clássica (colectomia segmentar) está indicada na maioria porque o risco de comprometimento linfonodal varia de 5% a 10%.
O risco de comprometimento linfonodal aumenta de acordo com a presença dos seguintes parâmetros anatomopatológicos:
1- Carcinoma indiferenciado ou pouco diferenciado
2- Embolização linfática
3- Embolização venosa
4- Nível 4 de Haggitt
5- Nível de invasão Sm3
6- Margem de ressecção menor do que 2 mm.

Os pólipos malignos são classificados de acordo com seu prognóstico em dois tipos:
Bom prognóstico: células bem diferenciadas, margens livres de tumor > 2 mm e ausência de invasão intravascular e linfática.
Nestes casos a recidiva tumoral gira em torno de 1,5%. Nos pacientes com alto risco cirúrgico (estado geral, idade avançada, e/ou doenças associadas) o procedimento endoscópico poderá ser considerada suficiente. Neste caso é importante tatuar com nanquim as proximidades e não o local da lesão, para não dificultar a identificação de possível recidiva. Colonoscopia de seguimento varia de 1 a 3 anos.
Mau prognóstico: células indiferenciadas ou pouco diferenciadas, margem de ressecção menor que 2 mm e invasão intravascular e linfática. Nestes casos o risco de tumor residual é alto, em torno de 9%. A colectomia segmentar oncológica está indicada. Neste caso é importante tatuar com nanquim as proximidades para que o cirurgião laparoscópico identifique com precisão o segmento a ser ressecado

Câncer Colorretal Invasivo Avançado (T2 ou T3 ou T4)

É o Câncer Colorretal Invasivo que compromete a camada muscular própria, não importando a presença de metástase em linfonodos.
T2: Tumor invade a muscular propria;
T3: Tumor invade a subserosa, ou além (sem envolver outros órgãos);
T4: Tumor perfura a serosa invadindo ou não órgãos adjacentes.
O câncer colorretal avançado no cólon esquerdo, na medida em que cresce, tende a se tornar anular correspondendo aos achados radiológicos (enema opaco) do tipo “maçã mordida” ou “anel de guardanapo”. No cólon direito o câncer colorretal cresce geralmente formando massa polipóide e volumosa que se estende ao longo da superfície alargada do ceco ou ascendente e, em oposição aos cânceres do lado esquerdo, que tendem a permanecer superficiais por mais tempo. A obstrução é, dessa forma, incomum devido ao maior diâmetro do cólon direito. No cólon esquerdo, acredita-se que as lesões são, habitualmente, mais infiltrativas, o seu volume projetado a partir da superfície mucosa é menor e logo tendem a assumir o padrão anular e causa obstrução.
Na colonoscopia a identificação é bem característica pela presença de lesão multinodular, de superfície irregular, cruenta e friável, de limites pouco precisos, e com aspecto invasivo causando rigidez da parede e impedindo ou dificultando a passagem do colonoscópio quando muito avançado.

Classificação Macroscópica de Borrmann

Classificação Microscópica

Histologicamente o câncer colorretal pode ser bem diferenciado (20%), moderadamente diferenciado (60%) e indiferenciado ou pouco diferenciado (20%) sendo importante para o prognóstico. A incidência de metástase pra linfonodos é de 25%, 50% e 80% respectivamente. A sobrevida em 5 anos é de 77%, 61% e 29% respectivamente.
Tumores colóides ou mucinosos produzem grande quantidade de mucina que deslocam o núcleo celular para a periferia da célula criando o aspecto de anel de sinete. Estes tumores, embora possuam graus diferentes de diferenciação, são mais frequentes no cólon direito, em pacientes jovens e são mais agressivos localmente e metastizam-se mais precocemente e em maior frequência por via hematogênica que os demais. Geralmente diagnosticados em estagio mais avançado e, portando de pior prognóstico. Consequentemente as taxas de ressecções são reduzidas de 90% para 73%, a taxa de ressecção curativa de 69% para 42% e a sobrevida média em 5 anos de 37% para 18%. Pelo maior risco de recorrência local autores sugerem ressecções mais alargadas retirando o maior número possível de linfonodos.
As lesões tipo IV de Borrmann (linite plástica) são raras no cólon e reto, são geralmente do tipo histológico pouco diferenciado ou mucinoso, portanto são mais agressivos quanto à invasão local e a metástase à distância.

Estadiamento

Diferenças anatómicas entre o reto e cólon produzem diferentes padrões de propagação e consequentemente estratégias de tratamento. O câncer retal ocorre abaixo do promontório sacral localizado de 12 a 15 cm da margem anal. O reto é delimitado posteriormente pelo sacro, lateralmente pelas paredes laterais pélvicos e anteriormente pela próstata ou a parede posterior da vagina. As margens proximal e distal da ressecção são determinadas com precisão, mas a anatomia cria desafios quanto à margem radial de ressecção. Assim, o câncer retal recidiva localmente com mais freqüência do que as neoplasias do cólon.
O câncer retal mais comumente metastiza-se para os pulmões pelo sistema venoso e para o retroperitônio pela drenagem linfática, enquanto o câncer de cólon metastiza-se pelo sistema venoso para o fígado através da circulação portal. Ambos os cânceres do cólon e reto invadem em etapas, surgem na mucosa, invade a submucosa, muscular própria e serosa e a partir da invasão da submucosa podem se propagar, a qualquer momento, para os nódulos linfáticos perirretais ou pericolônicos (epicólicos e paracólicos) e subsequentemente para nódulos linfáticos mais distantes (intermediário – principais – paraaórticos – torácicos – pré-escalênicos – inguinais e outros), o fígado, os pulmões, ossos, cérebro e outros órgãos.
O estadiamento clínico completo do câncer retal é particularmente importante quando os pacientes são considerados para terapia pré-operatória.

Pré-operatório

O objetivo é identificar não somente a extensão local do câncer colorretal, mas também se existe extensão à distância e avaliar se o tratamento cirúrgico está contraindicado ou indicado como curativo ou paliativo.

1- O antígeno carcinoembrionário (CEA) tem grande importância no estadiamento pré-operatório e acompanhamento quanto à presença de doença residual no pós-operatório imediato e no retorno (recidiva) tumoral no seguimento tardio.
Não é recomendado como exame de rastreamento porque não é um marcador tumoral específico, pois ele é secretado em pequenas quantidades por certos tecidos normais durante toda a vida adulta. Quando usado para diagnóstico de câncer de cólon na população geral, para cada caso de câncer colorretal diagnosticado com o CEA e confirmado com biópsia, temos 250 falso-positivos. Resultados negativos podem ocorrer na fase precoce do câncer e em alguns pacientes com câncer colorretal metastático. Geralmente, níveis séricos menores que 10 ng/ml são encontrados em doenças não malignas como:
• Doenças hepáticas: alcoolismo, hepatite crônica ativa, doença biliar primária;
• Doenças do trato digestivo: úlcera péptica, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória intestinal;
• Doenças pulmonares: bronquite e enfisema;
• Outras doenças: insuficiência renal, tabagismo.
• Outros cânceres: pâncreas, estômago, pulmão ou mama.
• Cirurgia, quimioterapia e radioterapia podem causar aumentos transitórios do CEA.
Mas em cerca de 65% dos pacientes com câncer colorretal tem o CEA aumentado e níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de recidiva e de baixas taxas de sobrevida.
Embora o CEA não seja útil para triagem ou diagnostico ele tem se mostrado muito importante no acompanhamento clínico, em que os níveis pré-operatórios de CEA elevados se correlacionam com a histologia tumoral e estágio. O CEA está aumentado em 95% dos pacientes com lesões bem diferenciadas, contra apenas 30% das pessoas com câncer pouco diferenciados. Níveis superiores a 10mg/ml são encontrados em 0% dos casos de câncer colorretal Dukes A, em 16% dos estadio Dukes B, em 30% dos estadio Dukes C e 61% dos estadio Dukes D. Níveis pré-operatórios elevados de CEA também se correlacionam com o prognóstico: pacientes com níveis acima de 10 ng/ml antes da cirurgia têm pior prognóstico que os pacientes com níveis menores e os níveis mais altos são encontrados nas metástases ósseas e hepáticas.
O CEA é também importante no monitoramento do tratamento; após uma ressecção curativa o nível sérico pré-operatório deve normalizar. Níveis séricos elevados persistentes predizem doença residual. Níveis pós-operatórios crescentes são preocupantes e devem ser interpretadas como doença recidivada (retorno do câncer) até que se prove o contrário. O aumento do CEA pode ser observado de 2 a 18 meses antes da detecção clínica da recidiva, isto é, pode preceder evidências de metástases em exames de imagem. Os níveis séricos de CEA têm também mostrado correlação com resposta tumoral ou progressão em pacientes que se submetem a quimioterapia ou radioterapia.
O CEA é usado, portanto para monitorar a eficácia do tratamento (doença residual), a recidiva da doença local ou metastática.
Aumentos maiores que 12,6% ao mês, em amostras seriadas, correlacionam-se com maior probabilidade de recorrência de neoplasias colorretais.
Nenhuma intervenção terapêutica deve ser fundamentada apenas na elevação dos níveis de CEA de forma isolada.
Valor de referência
Homens adultos
Não fumante: até 3,4 ng/mL
Fumantes: até 6,2 ng/mL
Mulheres adultas
Não fumante: até 2,5 ng/mL
Fumantes: até 4,9 ng/mL

2- A investigação de eventuais metástases intra-abdominais e pélvicas é por meio da tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve e/ou do exame ultrassonográfico (US) menos sensível.

3- á a investigação de metástases pulmonares é pelo exame radiológico simples de tórax. A tomografia computadorizada (TC) do tórax é quando existir dúvida no primeiro ou mesmo estiver alterado.

4- A colonoscopia é sempre indicada para pesquisa de eventuais lesões colônicas associadas quando o diagnóstico for pela retossigmoidoscopia rígida ou flexível.

5- Colonoscopia virtual pela tomografia computadorizada (discutida na diagnostico) ou enema opaco, quando o primeiro não estiver disponível, na presença de câncer colorretal semi-obstrutivo não permitir a passagem do colonoscópio. Com o objetivo de estudar o restante do cólon na procura de lesões associadas.

6- A infiltração e extensão do tumor de reto são avaliadas pela ultra-sonografia endorretal (USER) ou pela ressonância magnética (RM) da pelve e períneo.

7- Tomografia de emissão de pósitrons (PET) é um exame complementar que utiliza radiomarcadores para detectar e quantificar processos celulares e moleculares de forma não invasiva. Desta forma, PET/TC pode ser útil no estadiamento pré-operatório de pacientes com câncer colorretal. O grande valor do PET/TC reside no fato de que uma cobertura de corpo inteiro permite a detecção de doença em diversas localizações. Além da imagem anatômica, é possível delinear atividade metabólica e funcional. Não é útil para avaliar a lesão primária porque todo o TGI é hipermetabólico.

8- Outros Exames de Rotina Pré-operatórios
a. Hemograma completo;
b. Coagulograma completo;
c. Tipagem sanguínea;
d. Creatinina e Uréia;
e. Glicemia em jejum;
f. Albumina e Proteínas totais;
g. PFH (provas de função hepática): TGO e TGP, GamaGT, fosfatase alcalina e bilirrubinas;
h. Íons: sódio, potássio, cloro, magnésio e cálcio;
i. Urina rotina;
j. EPF (parasitológico de fezes);
k. Avaliação cardiológica com risco cirúrgico.

Intra-operatório

Através do amplo exame da cavidade abdominal com biópsias das eventuais lesões suspeitas.

Pós-operatório

Através do exame anatomopatológico da peça cirúrgica juntamente com os exames pré-operatórios e com os achados intra-operatório o estadiamento é conseguido com precisão.

TNM

Fatores prognósticos

Estadiamento TNM

Tem acurácia de 65%. Falha principalmente no estagio II (30% a 70%) e III (30% a 50%).

Variáveis clínicas e demográficas

Idade: menores de 40 anos (2% a 6%); maiores de 75 anos (40%). Não se sabe o porquê, mas os jovens são mais afetados por tumores mais agressivos (indiferenciados e mucinosos) de crescimento mais rápido e metastização mais precoce. Mas a sobrevida em 5 anos é a mesma em qualquer idade quando se considera os pacientes portadores de câncer colorretal no mesmo estágio e tipo histológico submetidos ao mesmo tipo de tratamento.
Etnia: quando do mesmo grupo educacional e social nas mesmas condições os brancos tem pior prognóstico.

Aspecto macroscópico e microscópico. Descritos acima.

Tratamento

Tratamento Curativo

A cirurgia é a única forma de tratamento com possibilidade curativa. Compreende a remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas e de metástases identificadas, observados os preceitos técnicos oncológicos.
Preceitos Técnicos Oncológicos
1. Margem distal livre de infiltração neoplásica superior a 1,5 a 2,0 cm no câncer de reto.
2. Ligadura alta do mesocólon, próximo à origem da artéria principal que nutre o segmento ressecado, com o objetivo de retirar o maior número possível de linfonodos.
3. Ressecção completa em monobloco na suspeita de comprometimento de órgãos e/ou estruturas vizinhas à lesão.
4. A retirada dos ovários é considerada apenas em mulheres na menopausa.
5. Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer colorretal desenvolvem metástase à distância (estagio IV) no decorrer da doença, ou seja, quando no diagnóstico ou nos meses ou anos que se segue ao tratamento. Geralmente os pacientes com doença em estágio IV (metástase à distância) detectados na avaliação inicial não preenchem os preceitos técnicos oncológicos para a cirurgia curativa. A cirurgia paliativa é realizada nas complicações não controladas clinicamente: obstrução intestinal, hemorragia ou outras complicações.
Excecões de pacientes em estagio IV (metástase à distância) com possibilidade de cirurgia curativa:
A. Metástase hepática
Presente no diagnóstico em 15% a 20% e surge após o tratamento considerado curativo em meses a anos em 15% a 20%.
Em 1/3 é a única metástase envolvida, mas apenas 10% a 15% são ressecáveis com sobrevida de 5 anos em 20% a 40% quando existe 3 ou menos lesões, tumores extra-hepáticos não demonstráveis e quando poder obter uma margem livre de tumor de pelo menos 1 cm. Tratamento paliativo e sintomático tem sobrevida média de 6 a 8 meses.
Algumas medidas podem tornar pacientes incialmente considerados irressecáveis em ressecáveis.
• A quimioterapia pode diminuir as metástases, aumentando a taxa de ressecabilidade quando cerca de 13% tornam-se ressecáveis.
• Embolização da veia porta percutânea do parênquima a ser ressecado: hipertrofia do restante perfundido, pode ser usado quando a estimativa remanescente for < 35%, para evitar insuficiência hepática pós-op. Estabilização da hipertrofia em 4 a 6 semanas. Cerca de 20% tornam-se ressecáveis.
• Hepatectomias em dois estágios: metástase nos dois lobos, impossíveis de ser retirados de uma vez. Primeiro estágio: retira-se o maior número possível de lesões quando se segue a hipertrofia do restante e 3 semanas após realiza-se quimioterapia sistêmica (para não interferir na regeneração). Segundo estágio: apenas quando for curativa pelos critérios acima em 3 a 6 meses.
• Hepatectomia de repetição: 60% a 70% recidivam e 1/3 é limitada ao fígado. Mesmo tecnicamente mais difícil, têm-se o ganho na sobrevida.
B. Metástase Pulmonar
Sítio extra-abdominal mais comum. A ressecção, embora indicada, é vista com cautela.
Ocorre em 10% a 20% e apenas 10% são isoladas, então 1% a 2% são candidatos à cirurgia.
Para a maioria o tumor passa pelo fígado e atinge o pulmão, mas o reto pode metastizar diretamente.
RX tórax com alterações variáveis: geralmente nódulos periféricos bem delimitados, bilaterais e vistos apenas quando maiores de 10 mm. A tomografia computadorizada multislice do tórax diagnostica nódulos de 2 a 3 mm.
A cirurgia é a única forma de tratamento com possibilidade curativa.
Critérios: tumor primário controlado sem outras metástases e lesões passíveis de ressecção cirúrgica completa pela tomografia computadorizada com parênquima restante suficiente.
Cirurgia: são lesões periféricas possibilitando ressecções em cunha com margem de 1 a 2 cm ou segmentectomias ou lobectomias para lesões maiores ou centrais.
Sobrevida de 5 anos de 30% a 40% nos pacientes selecionados.

Tratamento Paliativo

Quando com doença em estágio IV (metástase à distância) detectados na avaliação inicial e não preenchem os preceitos técnicos oncológicos para a cirurgia curativa. A cirurgia paliativa é realizada nas complicações não controladas clinicamente: obstrução intestinal, hemorragia ou outras complicações.

Cirurgia por Localização do Câncer Colorretal

A extensão da ressecção colônica incluindo os linfonodos regionais é definida pela localização do tumor no cólon e reto baseando-se na anatomia da irrigação sanguínea.

Vários tipos de ressecções colorretais são possíveis.

A colectomia direita é o procedimento cirúrgico para pacientes com câncer entre o ceco e cólon ascendente.

Colectomia direita com anastomose ileocólica

A colectomia transversal é realizada para os tumores no cólon transverso. A artéria cólica média é ligada. O cólon ascendente e o cólon descendente são anastomosados.

Colectomia transversal com anastomose do cólon ascendente e descendente

Colectomia direita estendida é realizada nos casos em que o câncer está localizado no cólon direito proximal até no cólon transverso médio. Isto requer a remoção do íleo terminal, ceco, cólon ascendente, curvatura hepática e uma parte do cólon transverso. O íleo terminal e o cólon transverso distal são anastomosados.

Colectomia direita estendida com anastomose ileocólica

Hemicolectomia esquerda é o procedimento para os tumores do cólon descendente. A artéria cólica esquerda é ligada, a flexura esplênica e cólon descendente removido e o cólon transverso distal e o sigmóide superior são anastomosados.

Hemicolectomia esquerda com anastomose cólon transverso e sigmóide

Colectomia do sigmóide (simgmoidectomia) remove tumores do cólon sigmóide. O reto superior e o cólon descendente são anastomosados.

Colectomia sigmóide com anastomose do cólon descendente reto e superior

Colectomia total ou subtotal na presença de câncer colorretal sincrônicos (simultâneos), desde que as condições clínicas do paciente permitam.
A incidência de câncer colorretal sincrônicos (simultâneos) varia de 1,5 a 8%. Esta variação se deve à falta de uniformidades de critérios diagnósticos e a diferenças na população estudada.

Colectomia subtotal com anastomose ileorretal

Câncer retal
O tratamento cirúrgico do câncer retal pode ser particularmente complicado, dependendo da localização do tumor. Há uma variedade de procedimentos cirúrgicos que estão disponíveis para os doentes com câncer retal e variam de excisão local à amputação abdominoperineal radical. O estadiamento pré-operatório preciso determinando a distância do esfíncter anal, a profundidade de invasão da parede retal e o comprometimento ou não de linfonodos é essencial na escolha do procedimento cirúrgico adequado. A ressonância magnética e ultrassom endorretal são os principais exames diagnósticos utilizados para o estadiamento do tumor.
As três opções para a gestão dos casos de câncer retal incluem excisão local, a ressecção anterior baixa com anastomose coloanal ou colorretal e a amputação abdominoperineal radical com colostomia terminal definitiva.
A técnica operatória de excisão total do mesorreto está sempre recomendada nas lesões localizadas no terço médio e inferior do reto.
Naqueles pacientes, quando a técnica oncológica é factível, deve-se sempre tentar a preservação nervosa, enquanto que a dissecção linfonodal lateral (ilíacos) não é recomendável na rotina.
A extensão da ressecção do reto deve ser definida pela localização do tumor e pela possibilidade de invasão loco-regional. Já o tratamento cirúrgico deverá ser, sempre que possível, realizado na tentativa da preservação esfincteriana.
Sempre que houver invasão esfincteriana pela lesão tumoral ou margem distal insuficiente, faz-se obrigatório uma cirurgia de amputação abdominoperineal.

Ressecção Anterior Baixa.
É indicada para as lesões localizadas nos dois terços superiores do reto. Nesta cirurgia o esfíncter anal pode ser poupado com realização da anastomose coloanal baixa no nível do assoalho pélvico.

A- ressecção anterior baixa; B e C- anastomose coloanal; D- construção de bolsa em J criando um reservatório

Anastomose colorretal ou reconstruções coloanal são alternativas para a colostomia permanente. A construção de uma bolsa colônica em J cria um reservatório neorretal que pode reduzir a frequência e urgência de evacuações e evacuações noturnas em casos selecionados.
Esta ressecção radical “transabdominal” é recomendada para a maioria dos cânceres com risco de recorrência local (superior ao estágio T1 ou pouco diferenciado ou com metástase linfática). A seleção de procedimento cirúrgico deve ser orientada para a prevenção da recidiva pélvica. Excisão total do mesorreto com uma ressecção anterior baixa ou uma amputação abdominoperineal são os procedimentos cirúrgicos ideais para o câncer retal.
A excisão total mesorreto remove o mesentério retal como uma unidade intacta. Isso reduz a recorrência local, juntamente com a preservação da função sexual, função urinária e continência fecal.

A amputação Abdominoperineal
É usada quando a lesão é na parte mais baixa do reto, tipicamente envolvendo o esfíncter anal ou margem distal insuficiente de 1,5 a 2,0 cm. Uma colostomia terminal definitiva permite a drenagem dos resíduos fecais através de uma abertura na parede abdominal.

Amputação abdominoperineal: A- ressecção do ânus, reto e sigmóide distal; B- colostomia definitiva

Cirurgia de Urgência

Em determinadas circunstâncias que correspondem a 20% de todos os casos, o paciente com câncer colorretal recebe um tratamento não planejado, em caráter de urgência ou emergência, seja por causa de obstrução (15% dos casos) seja por causa de perfuração e peritonite (5% dos casos).
Nessas situações a mortalidade chega de 20%, podendo atingir valor tão alto quanto 70% na dependência da idade e do estado geral de desnutrição do paciente, em geral seriamente comprometido por causa da eventual disseminação abdominal do câncer ou infecção generalizada da perfuração com peritonite e, também, porque a solução tem um tratamento em caráter de emergência.

Descompressão colonoscópica

O câncer colorretal é responsável por cerca de 1/3 dos casos de obstrução localizadas no cólon esquerdo e reto. Historicamente, a mortalidade operatória na obstrução intestinal é maior do que na cirurgia eletiva e recentemente focalizou-se atenção na descompressão do cólon antes da cirurgia transformando o paciente agudo em um eletivo e possibilitando a ressecção com anastomose primária. Diagnóstico pelo quadro clínico e radiológico – enema com contraste hidrossolúvel, sempre excluindo os casos de perfuração.
Nos pacientes portadores de câncer colorretal irressecável (carcinomatose peritoneal, múltiplas metástases à distância, recorrência local com extensa infiltração e risco cirúrgico proibitivo) opta-se pelo tratamento paliativo. Preferência para a simples ressecção do tumor com anastomose primária, quando não factível e encontra-se disponível, pode-se optar pelo tratamento endoscópico paliativo com o uso de STENT.
Preparo colônico retrógrado com clister glicerinado.

Descompressão com Cateter

Introdução de um cateter através da obstrução guiado por um fio guia metálico sob controle radiológico. Lelcuk em 1986 usou em três pacientes com sucesso e por Rattan em 1989 com sucesso em seis de nove pacientes. Todos com obstrução baixa (retossigmóide).

A- Cateter; B- Passagem do fio guia metálico sob controle radiológico por colonoscopia; B- Passagem do cateter sob o fio guia além da obstrução, ponto marcado com injeção de contraste na margem distal do tumor; C- insuflação do balão seguido da lavagem e drenagem da porção do cólon proximal a lesão descomprimindo o cólon

Descompressão com Stent

O stent consiste em uma prótese de metal auto expansiva (10 a 12 cm x 23 mm). É colocada com o auxílio do colonoscópio e da fluoroscopia (RX – intensificador de imagem). Na obstrução completa pode-se usar o cateter biliar de 5F e contrastar a porção proximal da obstrução e avaliar a sua extensão. Pode-se usar ou não um dilatador, antes de se colocar o stent. Realiza-se a injeção de contraste hidrossolúvel na margem proximal do tumor para marcar a extremidade distal do stent. Passa-se o guia metálico através e além do tumor e sobre ele o cateter com o stent. Complicações: migração do stent (mais freqüente) e a perfuração. Apesar do número pequeno de casos, o STENT tem se tornado o tratamento de primeira linha para se evitar procedimentos cirúrgicos de urgência em pacientes totalmente obstruídos.

A- TC com obstrução cólon esquerdo; B- Colocando o stent pela colonoscopia sob controle radiológico; C- Stent bem posicionado, visão pela colonoscopia; D- Stent bem posicionado, visão radiológica

Quando os procedimentos de descompressão não estão disponíveis ou falham, resta a cirurgia como tratamento. Pode ser em um tempo ou em dois tempos.

Cirurgia em um tempo.

Colectomia oncológica do segmento com o câncer seguido de anastomose primária. Possível na inexistência de choque séptico com ou sem perfuração com peritonite e/ou condições clínicas pregressas e graves (insuficiência cardíaca, renal, hepática, pulmonar, etc.). É necessário fazer o preparo intra-operatório do cólon, método simples e seguro. Feita a laparotomia, todo o cólon é liberado, inclusive o ângulo hepático e esplênico, posicionando-o na superfície do campo operatório. Todos os tempos da retossigmoidectomia anterior são realizados, respeitando-se os princípios oncológicos; imediatamente antes da retirada da peça, inicia-se o preparo.
Incisão transversal na parede do apêndice por onde é introduzida e fixada uma sonda de Foley nº 22. A sonda é conectada a um equipo de um frasco de soro, por onde se infunde solução fisiológica a 37°C. Para evitar refluxo para o intestino delgado, é colocada uma pinça no íleo terminal. Proximamente ao tumor o conteúdo fecal é empurrado em sua direção. Imediatamente acima se realiza uma incisão transversa na parede anterior do cólon, por onde é introduzido um tubo plástico sanfonado (traqueia do respirador) fixado ao cólon através de duas ligaduras e, sua porção distal, inserida em um balde fora do campo operatório com uma coluna de água, constituindo um sistema fechado. Realiza-se a lavagem do cólon até a saída de líquido claro pelo tubo plástico. Em geral dois a quatro litros de soro fisiológico morno são necessários. Uma vez considerada a limpeza completa, o cólon é seccionado acima da abertura, a peça e o dispositivo de lavagem são retirados. Realiza-se a seguir a apendicectomia. A anastomose intestinal é realizada.

A- Preparo intra-operatório; B- Ressecção do segmento com o câncer obstrutivo; C- Anastoose intestinal primária

Cirurgia em 2 tempos a Hartmann.

Consiste da ressecção de segmento colônico com câncer colorretal obstrutivo sem anastomose primária, com fechamento do coto distal e abertura de colostomia proximal ao segmento ressecado.

Cirurgia a Hartmann: 1º – ressecção anterior baixa com colostomia temporária, B, anastomose colorretal subsequente; C, a restauração da continuidade do trato GI

Cirurgia em 2 tempos com colostomia próximo ao tumor.

Nos pacientes gravemente enfermos pode-se optar pela realização da colostomia em alça proximalmente a lesão dentro do segmento a ser removido (1º tempo) na colectomia (2º tempo).

Cirurgia em 2 tempos com colostomia em alça no cólon tranverso através de pequena incisão no hipocôndrio direito.

A descompressão com menor trauma cirúrgico possibilita a melhora clínica do paciente para a colectomia do segmento com o câncer seguido da anastomose primária e
fechamento da colostomia.

Ressecção Transanal

É ocasionalmente usada para terapia local em casos selecionados: tumores pequenos (menos de 3-4 cm de diâmetro), localizado de 6 cm a  8 cm da margem anal e com o envolvimento circunferencial limitada a menos de um terço da circunferência retal. O tumor deve ser moderado ou bem diferenciado e ser T1 na ultrassonografia transretal ou não ressonância magnética. O ideal e obter uma margem de 1 cm de mucosa macroscópicamente normal além da borda do tumor, apesar de 5 mm ser aceitável. É ressecada toda a parede retal junto com gordura perirretal. A ressecção transanal local reduz as complicações perioperatórias e preserva as funções urinárias, anorretal e sexual. Estudos demonstram taxa de sobrevivência de 90% em 5 anos livre de recidiva em pacientes com tumor retal T1 bem ou moderadamente diferenciados, sem invasão venosa ou linfática.

Cirurgia Convencional e Videolaparoscópica

Cirurgia Convencional

Na colectomia convencional ou aberta, o cirurgião realiza geralmente uma extensa incisão mediana no abdome (laparotomia) para a exposição do intestino, a fim de proceder a cirurgia. A recuperação é mais longa com maior tempo de hospitalização e maior tempo de afastamento do trabalho.

Colectomia por Videolaparoscopia

É a realização da mesma cirurgia convencional, isto é, a retirada do mesmo segmento colônico com o câncer e linfonodos que seriam ressecados pela via convencional. Por um corte (1,0-2,0 cm) introduz uma cânula por onde se passa uma ótica com a vídeo câmera. Este aparelho gera a imagem do interior do abdome num monitor de TV de alta definição. Geralmente realizam-se outros 03 corte aonde através de outras cânulas introduz instrumentos para realizar a cirurgia. Posteriormente, alarga-se um destes cortes para 4-6 cm para permitir a retirada do intestino com ou sem anastomose (religação do intestino) conforme o caso. Pode ser necessária a realização de colostomia (intestino ligado à parede abdominal) temporária e protetora quando a anastomose for muito baixa (reto ou canal anal) ou definitiva (amputação abdominoperineal. Veja Detalhes

Vantagens da colectomia videolaparoscópica: usualmente menos dor, menor tempo de hospitalização, retorno mais rápido a dieta normal e menos tempo de afastamento do trabalho.

Alguns pacientes podem ter problemas médicos que contraindica a via videolaparoscópica. Após avaliação criteriosa a melhor via é escolhida.

O paciente realiza os mesmos exames pré-operatórios e preparo intestinal da cirurgia convencional. Este preparo intestinal consiste na “limpeza” do conteúdo fecal dos cólons e na imensa maioria das vezes é feito com laxantes orais. É desejável que no término do preparo, as evacuações sejam bem aquosas sem cor marrom ou resíduos visíveis. Dieta zero por via oral 06 horas antes da operação e caso fume recomenda-se parar. São prescritos antibióticos profiláticos no início da anestesia.

Pode ser necessária a conversão para a via aberta através laparotomia. Os principais fatores de conversão são: obesidade, aderência de cirurgias prévias, má visualização da anatomia, sangramento durante a operação e grandes tumores.

As complicações são as mesmas da via aberta: sangramento, infecção, fistula (vazamento na emenda do intestino), lesão de ureter e outros órgãos e embolia.

No pós-operatório deve-se atentar para: falta de ar, dor no peito, saída de pus pelo corte, febre persistente, dor abdominal crescente e inchaço no abdome. Nestes casos, você deve dirigir-se ao hospital aonde operou.

Tratamento Multidisciplinar

Tratamento Neoadjuvante, antes da cirurgia.

É o realizado antes da cirurgia. Inclui a radioterapia isoladamente ou acompanhada por quimioterapia: vantagens nos estadios II e III para o câncer de reto.

Tratamento Adjuvante, após a cirurgia.

É o realizado após a cirurgia. Pacientes com câncer colorretal com estadio III apresentam indicação de tratamento adjuvante com quimioterapia à base de 5 Fluorouracil.
Os seguintes esquemas são recomendados:
1. 5 Fluorouracil/Leucovorin durante 6 meses (NCCTG );
2. 5 Fluorouracil/Leucovorin em altas doses semanais durante 6 meses (NSABP);
3. 5 Fluorouracil/Levamisole durante 1 ano.
Pacientes com estadio II, o tratamento adjuvante ainda é controverso, porém estudos do NSABP indicam uma redução do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5 Fluorouracil, quando comparados com grupos controle sem tratamento.

Terapia Biológica

Para efetivar esse tipo de tratamento biológico, insere-se no organismo um anticorpo monoclonal criado por um Linfócito B. Ao chegar às células cancerígenas, os anticorpos monoclonais interferem no crescimento e disseminação da doença. Esse procedimento é utilizado em casos avançados de câncer. O tratamento biológico pode ser realizado em conjunto com outros tipos de tratamentos como a quimioterapia.
Esse método é geralmente adotado em casos mais severos da doença e pode gerar fortes efeitos colaterais – precisando de medicamentos extras para regular o organismo. Entre esses efeitos colaterais estão:
• Erupção cutânea
• Dor abdominal
• Diarréia
• Sangramento Alergia
• Alteração na pressão arterial
• Problemas respiratórios
• Sangramento

Tratamento Paliativo

O tratamento para pacientes com estadio IV é baseado em quimioterapia com objetivo paliativo. É considerado padrão o uso do 5-FU combinado ou não com leucovorin, demonstrando-se aumentos variáveis de sobrevida.
Irinotecan (CPT-11) é considerado hoje como terapia padrão em associação ao 5-Fluorouracil e leucovorin para pacientes com doença estádio IV, e para aqueles que não respondam ou apresentam progressão pós-tratamento com fluoropirimidinas (irinotecan isoladamente).
Oxaliplatina, sozinho ou em combinação com 5 Fluorouracil/leucovorin, tem demonstrado atividade promissora em pacientes com câncer colorretal metastático previamente tratados ou virgens de tratamento e em pacientes com doença refratária ao 5 Fluorouracil.

Seguimento pós-tratamento

Consultas

1ª consulta: 1 a 2 semanas; 2ª consulta: 1 mês; Consultas a cada 3 meses nos primeiros 2 anos; consultas a cada 6 meses por mais 2 anos e então anualmente.

Exames

Exame proctológico: toda consulta.
CEA: toda consulta.
Colonoscopia: primeira de controle em 6-12 meses e depois a cada 1 ou 2 anos.
Ultrassom abdominal e RX de tórax: 6 meses e anualmente e quando necessário (suspeita clínica).
Tomografia computadorizada do abdome, pelve e tórax e Cintilografia: indicado principalmente pelo aumento de CEA. Neste caso outros exames podem ser solicitados na pesquisa de metástase oculta.
Tomografia de emissão de pósitrons (PET SCAN) é um exame complementar que utiliza radiomarcadores para detectar e quantificar processos celulares e moleculares de forma não invasiva. Sensibilidade e especificidade de 90% para detecção de metástases e melhora a detecção de doença extra-hepática.

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso?

Além dos exames de rastreamento nas idades adequadas e nas doenças predisponentes são muito importantes estas dicas:
 Praticar exercícios regularmente sob orientação profissional;
 Consuma uma boa quantidade de fibras, 25 a 30g – cerca de duas xícaras e meia de frutas / verdura e reduza a quantidade de gorduras principalmente as de origem animal (gordura saturada).
 Frutas e vegetais frescos são muito importantes na prevenção do câncer de intestino.
 Evitar fumar, ingerir bebidas alcoólicas e consumir refrigerantes em excesso;
 Manter níveis adequados de vitamina D no sangue;
 Manter uma dieta diária rica em cálcio: adolescentes e adultos devem ingerir cerca de 1.000 mg de cálcio por dia. Cada porção de alimento deve conter, no máximo, 500 mg de cálcio. Quantidades maiores não são aproveitadas pelo organismo de uma só vez. Por isso, o ideal é alimentar-se com três ou quatro porções, ao longo do dia. Os alimentos mais ricos em cálcio são o leite e seus derivados como queijo, coalhada e iogurte;
 A quimioprevenção do câncer colorretal tem sido motivo de muitos estudos. Alguns trabalhos já demonstram a utilização de aspirina (antinflamatório), vitamina E e C (antioxidantes) e de caroteno (substância que dá a cor amarela à cenoura) como substâncias que com o uso controlado e por períodos prolongados possuem efeito protetor contra o câncer colorretal.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.