Constipação

Introdução

A constipação intestinal, também conhecida como prisão de ventre, não é uma doença, mas um sintoma e uma das queixas gastrointestinais mais freqüentes. Pode representar a manifestação de várias doenças. A causa pode ser um distúrbio metabólico, orgânico, um defeito da inervação do cólon ou estar relacionado ao uso de drogas. Entretanto na maioria dos pacientes, não se encontra nenhuma anormalidade específica.

A constipação ocorre mais freqüentemente acima dos 40 anos e é três vezes mais freqüente na mulher. É mais comum nas famílias de baixa renda e baixo nível educacional. Pacientes idosos são particularmente propensos a constipação pela diminuição dos tônus da musculatura, presença de doenças crônicas, debilidade e uso de medicações.

Definição

É impossível diagnosticar a constipação com base apenas na freqüência das evacuações.

O diagnóstico requer a presença de dois ou mais do sintomas abaixo por pelo menos três meses, consecutivos ou não, no último ano.

  • Esforço em pelo menos 25% das evacuações.
  • Fezes endurecidos ou fragmentadas em pelo menos 25% das evacuações.
  • Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações.
  • Sensação de o obstrução ou interrupção da evacuação em pelo menos 25% das evacuações.
  • Manobras manuais para facilitar em pelo menos 25% das evacuações.
  • Menos de 3 evacuar ações por semana.

Algumas pessoas se sentem constipadas quando não conseguem evacuar diariamente, outras quando as fezes são duras ou quando o volume das fezes é pequena ou quando fazem esforço para evacuar ou ainda quando a evacuação é dolorosa. De uma forma geral, deve-se sempre considerar a frequência das evacuações de cada indivíduo em particular como referência para a avaliação de seu sintomas.

O importante não é evacuar todo dia, uma vez que a frequência das evacuações varia de três vezes ao dia a três vezes por semana, o importante é que as fezes sejam normais, a evacuação ocorra sem esforço e a pessoa fique satisfeita.

Causas

Auto Induzidas

É a mais frequente, geralmente associada a ingestão insuficiente de fibras e/ou inatividade física ou a retenção voluntária pela não obediência ao desejo de evacuação ou lesão dos nervos do cólon pelo uso crônico e abusivo laxantes. Portanto estão relacionadas a hábitos alimentares e comportamentais inadequados.

Ambientais

Associada a condições momentâneas de indisponibilidade de um banheiro ou a condições de trabalho desfavoráveis ou viagens ou ainda em pacientes acamados pela imobilidade. Constituem a causa mais comum da constipação transitória e geralmente resultam em normalização do hábito intestinal assim que se remova a condição ambiental desfavorável.

Secundárias

Idade avançada: Os idosos apresentam flacidez da parede do cólon e diminuição da resposta aos estímulos; principalmente os acamados e internados, quando a falta de atividade e o decúbito prolongado provocam a diminuição da atividade do intestino grosso. Deve ser acrescentado, a estas situações, os estados de má-nutrição, o efeito inibidor das doenças da tireoide, da depressão e da demência senil. Geralmente agravados pela dificuldade de evacuar quando desejam.
Doenças metabólicas e sistêmicas: doenças da tireoide (hipotireoidismo), doenças do metabolismo do cálcio (hipocalcemia), alteração do íon potássio (hipopotassemia – <3,5 mEq/l), diabetes, insuficiência renal (uremia), amiloidose, esclerodermia, doença de Chagas, doença de Parkinson;
Traumas  e doenças no sistema nervoso central e medular: traumatismo craniano ou medular;  AVC; meningites; mielites.
Medicamentos: antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina e trimipramina), antiespasmódicos (escopolamina e homatropina), analgésicos opiáceos (morfina tramadol e codeína), anticonvulsivantes (carbamazepina, clonazepam, fenitoina e fenobarbital), antiácidos contendo alumínio ou cálcio, anti-hipertensivo (diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores), anti-inflamatórios, anti-histamínico contendo difenidramina, suplementos de ferro.

Idiopáticas (de causa desconhecida)

Distúrbios motores do cólon: megacólon não chagásico, inércia colônica e síndrome do intestino irritável.
Disfunção do assoalho pélvico (defeito no mecanismo da evacuação que envolve a musculatura pélvica e o esfíncter anal): prolapso retal, descida perineal, anismo (contratura paradoxal do esfíncter anal), fissura anal (hipertonia do esfíncter interno) e retocele.
É frequente um paciente apesentar mais de uma causa, portanto o diagnóstico correto de todas é essencial para a esperada resposta ao tratamento proposto.

Darei destaque para a constipação intestinal simples (CIS) ou funcional ou primária, ficando com os fatores etiológicos limitados aos problemas culturais, dietéticos e à sistemática regulação do exercício da função defecatória, determinado pela educação e costume; e para a constipação associada à síndrome do cólon irritável – síndrome dointestino irritável com constipação – (SIIC).
Por si representam, sem dúvida, um dos maiores motivos de ida ao médico; a CIS, em todas as faixas etárias, representa mais de 65% dos casos de constipação, e a SIIC, entre os adultos, com nítido predomínio ou quase que exclusiva entre as mulheres, completa e acrescenta números àquele percentual. Essas duas formas de constipação (CIS e SIIC) merecem destaque porque são, não raramente, tratadas com base em concepções controvertidas, às vezes mal conceituadas ou até incorretas.

Diagnóstico

Anamnese

Uma vez definido o sintoma de constipação intestinal, a etapa inicial consiste na exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas.

  • A avaliação deve sempre se basear na alteração em relação ao hábito intestinal prévio de cada indivíduo.
  • Uma história longa, sem a associação precisa a nenhum fator específico é sugestiva de maus hábitos alimentares, culturais e comportamentais – constipação intestinal simples.
  • Pesquisar pelos critérios diagnósticos de Roma III da síndrome do intestino irritável com constipação – SIIC. Fezes endurecidas (> 25% das evacuações) alternando com fezes amolecidas (< 25% das evacuações) associadas a dor e/ou desconforto abdominal que melhoram com a evacuação. Mais comum no sexo feminino, ocorre em até 1/3 dos casos da SII que está presente em 10% a 20% da população. A primeira consulta por conta destes sintomas costuma ocorrer entre os 30 e os 50 anos de idade, a prevalência diminui após os 60 anos. Podem ocorrer flutuações nos sintomas que podem estar presentes durante certo período e, a seguir, desaparecerem parcial ou totalmente.
  • Um início recente em pacientes acima dos 45 anos torna necessária a investigação de causas orgânicas como o câncer colorretal principalmente quando associado a presença de dor abdominal ou sangramento e/muco ao evacuar.
  • Investigar se o início da constipação coincidiu com a introdução de algum medicamento.
  • Pesquisar por sintomas doenças metabólicas e sistêmicas: doenças da tireoide (hipotireoidismo), doenças do metabolismo do cálcio (hipocalcemia), alteração do íon potássio (hipopotassemia – <3,5 mEq/l), diabetes, insuficiência renal (uremia), amiloidose, esclerodermia, doença de Chagas, doença de Parkinson;
  • Traumas e doenças no sistema nervoso central e medular: traumatismo craniano ou medular;  AVC; meningites; mielites.

Exame físico

O exame físico geral, o exame nutricional e o exame proctológico Veja Detalhes apontam o diagnóstico etiológico na grande maioria dos casos.

Abordagem laboratorial

Requer alguns poucos procedimentos, como ponto de partida para aqueles doentes que devem ter seu diagnóstico etiológico investigado.

  1. Hemograma e proteínas séricas – anemia e estado nutricional;
  2. TSH, T3 e T4 – para doenças da tireoide (hipotireoidismo);
  3. Cálcio, Fósforo e Magnésio – doenças do metabolismo do Cálcio, Fósforo e Magnésio (redução);
  4. Potássio (K+) – principalmente no uso de diuréticos (redução);
  5. Glicemia de jejum – diabetes;
  6. Ureia e creatinina – insuficiência renal (aumento);
  7. PCR (proteína-C-reativa) e VHS  – provas de atividade inflamatórias.

Avaliação Funcional

Realizada nos pacientes que apresentam um distúrbio idiopático grave e refratário.

Atenção para o grupo de pacientes de faixa etária variável com constipação associada à síndrome do cólon irritável: dor e/ou distensão abdominal associado a eliminação de fezes em cíbalos com alívio abdominal e que apresentam o tempo de trânsito colônico normal ou pouco prolongado; e também para os pacientes idosos hospitalizados ou com alguma doença neurológica que apresentam redução da sensibilidade retal, impactação fecal e hipotonia esfincteriana (ânus entreaberto).

A avaliação funcional do cólon, reto e do ânus tem recebido grande atenção da literatura, mas muitos serviços ainda não dispõem de um laboratório básico de fisiologia. Esta avaliação inclui os seguintes exames: tempo de trânsito colônico, cinedefecografia, manometria anorretal, eletromiografia.

A constipação intestinal essencial está freqüentemente relacionada a vários distúrbios caracterizados por uma etiopatologia complexa e multifatorial, e se faz necessária uma associação de testes para uma avaliação de todos os aspectos envolvidos.

Tempo de Trânsito Colônico

A medida do tempo de trânsito colônico representa forma de abordagem inicial prática e objetiva da freqüência das evacuações. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de 24 marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada por meio da quantificação dos mesmos em radiografias simples de abdômen.

Sob o ponto de vista prático, a realização de duas radiografias, no terceiro e quinto dias após a ingestão dos marcadores, é suficiente para determinar se o tempo de trânsito colônico total está prolongado (> 20% de marcadores presentes no quinto dia de estudo) e se existe estase segmentar. Esse método é simples de ser realizado, não dispendioso, bem tolerado pelo paciente e de fácil interpretação.

Nos pacientes com constipação intestinal essencial, o estudo do tempo de trânsito colônico permite a diferenciação dos principais padrões de alteraçõs na motilidade: a inércia colônica, o distúrbio difuso de motilidade, caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon, obstrução funcional ou orgânica no sigmóide – acúmulo de marcadores no cólon descendente e no sigmóide e a obstrução funcional terminal, quando, após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide, devido a distúrbio isolado de motilidade anorretal. O diagnóstico diferencial destes distúrbios anorretais requer a correlação com outros exames, tais como a defecografia, a manometria anorretal e a eletromiografia anal.

RX 1 – Inércia colônica, o distúrbio difuso de motilidade – estase de marcadores ao longo do cólon
RX 2 – Obstrução funcional ou orgânica no sigmóide – acúmulo de marcadores no cólon descendente e no sigmóide
RX 3 – Obstrução funcional terminal – acúmulo de marcadores no retossigmóide

Cinedefecografia

A cinedefecografia realizada pela radiologia convencional que consiste na injeção de pasta-contraste de bário no reto com o paciente sentado em cadeira especial, semelhante a um vaso sanitário, enquanto o aparelho de radioscopia registra as imagens dos movimentos musculares da região ano-retal de forma dinâmica. Hoje em dia foi substituída pela defecografia por ressonância magnética, técnica com alta capacidade de caracterização tecidual, na qual é possível estudar não só a fisiologia anorretal, mas também os órgãos pélvicos e suas estruturas de suporte, sem a exposição do paciente à radiação ionizante.

O papel principal da defecografia é fornecer dados comparativos da dinâmica pélvica em um mesmo indivíduo. Assim, o seu valor reside no estudo comparativo entre as medidas da dinâmica pélvica nas situações de repouso, contração máxima voluntária do assoalho pélvico e durante a evacuação.

Permite o diagnóstico e a graduação de algumas situações patológicas, a saber:

Enterocele: herniação de uma alça intestinal delgada inferiormente e ao longo da parede anterior do reto para dentro do fundo de saco de Douglas.

Peritoneocele: herniação do saco peritoneal inferiormente e ao longo da parede anterior do reto para dentro do fundo de saco de Douglas.

Retocele anterior: é o abaulamento anterior, de tamanho variável, da parede anterior do reto para dentro da vagina devido a um suporte inadequado ou flácido da fáscia endopélvica acima do canal anal;

Intussuscepção e prolapso retal: invaginações da parede retal para dentro do canal anal. A intussuscepção pode permanecer interna (intrarretal) , se estender ao canal anal (intra-anal) ou ultrapassar o esfíncter anal, resultando em prolapso retal externo;

Síndrome do assoalho pélvico descendente – prolapso tricompartimental: ocorre quando o tônus dos músculos pélvicos está diminuído, principalmente por dano do nervo pudendo. Embora a descida do assoalho pélvico possa ocorrer em repouso, ela tipicamente ocorre durante o esforço ou a defecação. Esta síndrome é frequentemente associada ao desconforto e dor perineal, com sensação de evacuação incompleta, levando ao aumento do esforço evacuatório, que determina um insulto adicional ao esfíncter anal externo, podendo resultar em incontinência fecal;

Síndrome do assoalho pélvico espástico: nesta síndrome não se observa o relaxamento fisiológico do músculo puborretal durante a defecação. Em contraste, este músculo torna-se hipertônico durante as diferentes fases da defecação. Os pacientes apresentam constipação e defecação incompleta.

Pela Defeco-RM ainda é possível avaliar a hipermobilidade da uretra, cistocele, colpocele e uterocele.

Manometria anorretal e Eletromiografia

Na constipação intestinal essencial, o principal valor destes exames está no diagnóstico da síndrome de contração paradoxal do músculo puborretal – anismo. Ambas, e a defecografia, apresentam sensibilidade e especificidade comparáveis, as quais são individualmente boas. Entretanto, a defecografia deve ser o exame inicial de escolha, uma vez que é indolor e provê também informação útil quanto ao esvaziamento retal e dos órgãos pélvicos.

Enema Opaco de Enchimento e de Duplo Contraste

O enema opaco foi substituído pela colonoscopia para o rastreamento e avaliação de muitas doenças, incluindo a doença diverticular e câncer colorretal. No entanto é superior a colonoscopia na avaliação do tamanho, comprimento e anormalidades anatômicas do cólon. A técnica de enchimento é indicada para a clasificação do megacólon, enquanto a de dulpo contraste é para o dolicocolon.
Um cólon dilatado (megacólon) e alongado ou redundante (dolicocolon) é frequentemente encontrado em pacientes com constipação. O volume de cólon é aproximadamente 50% maior em patientes constipados, no entanto, também foram encontrados em indivíduos normais; assim, estes resultados não são verdadeiramente indicativos de gravidade ou da necessidade de cirurgia.
O limite superior do diâmetro normal do retossigmóide no RX lateral da cavidade pélvica é aproximadamente de 5 cm.  Da mesma forma, o dolicocolon é mal definido, mas tem sido considerado quando o cólon encontra-se acima de uma linha traçada entre as cristas ilíacas.
Esta condição ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com uma história de constipação superior 10 anos, em comparação com 2% no grupo normal.

Grau 1 – É um grupo de interseção entre normais e patológicos. O eixo transversal mediu entre 5 cm e 9 cm.
Grau 2 – Todos eram patológicos. O eixo transversal mediu entre 10 cm e 13 cm (inclusive).
Grau 3 – Todos eram patológicos. Neste grupo se encontram todos os eixos transversais com medidas superiores a 13 cm.

ColonoscopiaVeja Detalhes

Está indicada na presença dos sintomas de alarme: sangramento ao evacuar, anemia, perda de peso, febre, história familiar de câncer colorretal, inicio dos sintomas após os 50 anos de idade e alteração súbita na sintomatologia.

Resumo

Em recente estudo prospectivo de 180 pacientes com constipação intestinal crônica refratária, observou-se que é possível chegar a um diagnóstico final em 75% dos casos, o qual incluiu: contração paradoxal do músculo puborretal (33%), inércia colônica (17%), retocele (110%), intussuscepção retoanal (10%) e sigmoidocele (5%). É possível que pelo menos parte dos 25% dos pacientes que permanecem sem diagnóstico final represente pacientes com queixas intermitentes, pacientes insatisfeitos com o hábito intestinal (constipação factícia) ou com sintomas relacionados a distúrbios psicológicos.

O enema opaco e a colonoscopia são exames de fundamental importância nessa etapa inicial, principalmente nos pacientes acima de 40 anos com história de anemia ou sangramento retal.

Complicações

Se a constipação intestinal não for tratada adequadamente, pode evoluir e gerar novas e graves complicações para o organismo:

  • Dor e/ou desconforto abdominal: associado ou não a distensão (inchaço) que podem piorar progressivamente à medida que os dias sem evacuar vão de acumulando.
  • Alterações no humor: secundário a depressão ou ansiedade que frequentemente acompanha os quadros de constipação principalmente na mulher.
  • Doença Diverticular: são verdadeiras herniações da mucosa do intestino grosso, por pontos fracos da parede do cólon, representados pelos locais de penetração dos vasos e que têm muito mais a ver com os hábitos, do que com os fatores constitucionais.
  • Hemorróidas: se formam pela congestão e hipertrofia progressivas dos vasos hemorroidários do canal anal. O esforço evacuatório promove a congestão dos vasos hemorroidários, que rapidamente se esvaziam após a passagem das fezes. Como consequência da constipação intestinal, o esforço prolongado para a evacuação mantém estas veias para fora do ânus, agravando e acelerando a evolução da doença hemorroidária.
  • Fissuras anais: as fezes ressecadas e o esforço evacuatório podem provocar pequenos “cortes” superficiais, as rágades, que se cicatrizam em poucas horas. Causam dor, sangramento e ardência anal. Quando repetitivas estas rágades podem formar fissuras, “cortes” profundos associado à lesão amolecida externa (plicoma), quando os sintomas tornam-se permanentes, as vezes mesmo com uma evacuação normal
  • Câncer do Intestino: a constipação intestinal, segundo alguns autores, esta relacionada com o aumento do risco do desenvolvimento do câncer colorretal. Estaria relacionado com o aumento do tempo do trânsito intestinal acarretando o aumento da formação substâncias cancerígenas encontradas nas fezes assim como o maior contato destas substâncias com a parede do intestino grosso, além da alteração da flora intestinal.
  • Incontinência Fecal: a longa história de constipação com prolongado esforço evacuatório leva a descida excessiva do períneo e a flacidez pélvica. Em graus extremos de descida, o períneo se abaúla durante o esforço evacuatório e o aumento da pressão intra-abdominal acarreta balonização do reto, mas não propulsiona o bolo fecal distalmente. Isso acarreta uma constante sensação de evacuação incompleta, que resulta em esforço evacuatório adicional. A consequência mais imediata é o obstáculo à defecação, e, mais tardiamente, a incontinência fecal.
  • Impactação fecal: é a presença de grande quantidade de fezes endurecidas no reto ou cólon impedindo a evacuação. Quando no reto é comum a encoprese (eliminação de pequena quantidade de fezes voluntária ou não por transbordamento, em que eventualmente podem-se sujar a roupa).

Tratamento

CUIDADOS A SEREM SEGUIDOS PELO PACIENTE Download

O tratamento da constipação é encarado, em geral, pelos pacientes, como um ato simples de prescrição de uma droga. Geralmente procuram aconselhamento médico depois de prolongado e abusivo uso de laxativos. O mercado farmacêutico contribui para esse comportamento, disponibilizando múltiplos produtos naturais e sintéticos, que terminam por estimular seu emprego aleatório.

Entretanto, a escolha da medicação deve estar relacionada à disfunção reconhecida como causa principal da constipação, podendo incluir substancias com  propriedade laxativa ou que atuem  sobre a atividade neuromuscular do  intestino.

Algoritmo

A. Fibras – 25 g ao dia e outras medidas.

Uma vez que a avaliação inicial tenha como diagnóstico a CIS (constipação intestinal simples) ou SIIC (síndrome do intestino irritável com constipação), afastando definitivamente qualquer causa orgânica institui-se um esquema terapêutico inicial durante trinta dias.

1. Aumento da ingestão de fibras para 25g a 30g ao dia através da:
a. Ingestão de alimentos ricos em fibras e suplementos de fibras (farelo de trigo, granola, semente de linhaça, entre outras – basta verificar nas áreas dos supermercados de cereais e observar a quantidade de fibras que existe em cada medida indicada). Veja a tabela com a quantidade de fibras dos alimentos em medidas caseiras Download ;
b. Laxantes aumentadores de volume ou agentes hidrofílicos é uma opção para os pacientes sem tempo ou intolerantes aos suplementos de fibras. São fibras concentradas naturais (Plantago Ovata e celulose) ou sintéticas (metilcelulose e policarbofila cálcica) encontradas em farmácias: podem ser manipulados em envelopes de 5g e usados 1 a 3 vezes ao dia. Veja mais em laxantes,
c. Para minimizar o principal efeito colateral das fibras solúveis que é a produção de gases (provoca distensão abdominal associado ou não a desconforto ou dor e/ou flatulência), o aumento da ingestão de fibras deve ser progressivo e a distribuição das fibras devem ser respeitar aproximadamente a seguinte proporção: 30% de solúvel e de 70% de insolúvel.
d. A adição de azeite às saladas ou às verduras cozidas (sem refogar) é a melhor forma de consumir alimentos do grupo oleoso sem prejudicar a nutrição
e. É importante uma dieta variada, que contenha farelos, aveia, frutas, verduras, legumes, grãos e pão integral para alcançar os 25g a 30g diários.
2. Aumentar a ingestão de líquidos até atingir 1,5 a 2 litros por dia. Somente assim as fibras exercem a sua função: aumentar e amolecer o bolo fecal pela hidratação e assim acelerar o trânsito intestinal. Evita também a impactação fecal no reto (fezes endurecidas que obstruem o canal anal) e consequente agravamento da constipação;
3. Adoção de horários de evacuação para explorar o reflexo gastrocólico criando o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso tenha vontade tente atendê-la. O ideal é 20 minutos após o café da manhã com frutas e líquidos ou após as atividades físicas aeróbicas.
4. Sempre que possível, não adiar o ato da evacuação, quando despertado o reflexo retal.
5. O ato evacuatório não deve ser demorado. Evite o esforço desnecessário e a leitura.
6. Iniciar ou melhorar a atividade física aeróbica: caminhada, bicicleta, natação, etc.
7. Suspender os laxantes uma vez que o uso abusivo e crônico torna o tratamento mais difícil. A fisiologia normal pode levar semanas para retornar ao normal.

As fibras são classificadas em solúveis e insolúveis.

Fibras Solúveis: leguminosas (feijão, lentilhas, ervilhas); farelos (aveia, cevada e arroz); polpa de frutas (maça, laranja, banana, mamão, abacaxi) e raízes de hortaliças.
Fibras Insolúveis: farelos de cereais (trigo, milho, granola, All Bran); grãos integrais (pão, cracker, cereais instantâneos); casca das frutas (pera e maçã) e hortaliças (folhas).

Outras propriedades das fibras

Solúveis

1- Retardam o esvaziamento gástrico, provocando saciedade precoce o que diminui a ingestão calórica combatendo a obesidade.
2- Diminuição dos níveis de colesterol LDL sanguíneo “colesterol mau”, prevenindo doenças cardiovasculares.
3- Contribui para diminuição na glicose sanguínea pela redução da sua absorção.
4- Responsável pelo efeito colateral da maior produção de gases pela degradação no cólon pelas bactérias.

Insolúveis

1- Ajudam na prevenção do câncer colorretal, uma vez que aumentam o volume e o peso das fezes, estimula o peristaltismo e acelera o movimento do bolo fecal através do intestino diminui a sua exposição aos agentes que provocam câncer.
2- Redução da absorção das gorduras e do colesterol dos alimentos.

A boa reposta a estas medidas praticamente exclui as formas graves e secundárias de constipação.
Em alguns casos, as medidas dietéticas e comportamentais não resultaram no efeito desejado, pois implicam em mudanças nos hábitos de vida e o paciente frequentemente retorna com os antigos hábitos após a normalização das evacuações.
Entretanto, os pacientes devem ser aconselhados de que talvez precisem continuar tal terapia por 2-3 meses antes de terem algum alívio mensurável do sintoma. Apesar do uso amplamente difundido da suplementação de fibra, essa abordagem é eficaz em apenas um subgrupo de pacientes, e a evidência de ensaios clínicos que apoiam o uso da ingestão elevada de fibra é limitada.

O que você não deve comer

Deve-se reduzir o consumo de açúcar, massas, refrigerantes e complementos industrializados em pó.
As frituras constituem uma forma prática (e gostosa) de apresentar os alimentos, mas elas são muito ricas em calorias e favorecem a constipação. Abolir a frigideira!

B- Ausência de resposta realiza-se o TTC (tempo de trânsito Colônico). Veja acima.

1- Estase no Cólon Direito ou Difusa ao longo do cólon sugere inércia colônica.

Distúrbio difuso de motilidade. Caracteriza-se pela redução importante das contrações do intestino grosso (peristaltismo). Ocorre com frequência em idosos, em debilitados ou acamados, mas também afeta mulheres jovens e saudáveis. O intestino grosso deixa de responder aos estímulos que normalmente provocam a evacuação: reflexo gastrocólico (a ingestão de alimentos enchendo o estômago) e a presença de fezes no reto. Alguns medicamentos desencadeiam ou agravam o problema, sobretudo os narcóticos (codeína e tramadol) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e outros). Caracteriza-se clinicamente por constipação grave e refratária, geralmente acompanhada de total falta do desejo evacuatório, distensão e dor abdominal. Frequentemente o reto encontra-se cheio de fezes moles, inclusive quando o indivíduo não apresenta necessidade de defecar, mas só consegue fazê-lo com dificuldade. Estas fezes podem endurecer pela absorção de água e causar impactação fecal.

Descartar três situações com o enema opaco e o tempo de trânsito orocecal.

Na Inércia colônica o enema opaco: cólon alongado e redundante sem dilatação.

  1. Megacólon difuso. Enema opaco: todos os segmentos do cólon encontram-se dilatados com redução das haustrações.
  2. Cólon catártico (laxantes estimulantes). Enema opaco: íleo terminal e cólon direito dilatado sem haustrações associado à válvula ileocecal entreaberta.
  3. Pseudoobstrução intestinal crônica (dismotilidade de todo o tubo digestivo). Tempo de trânsito orocecal (dosagem do H2 expirado pós lactulose), manometria esofágica e esvaziamento gástrico por cintilografia.
Tratamento
  • É a forma mais difícil de tratar por acometer pessoas jovens e idosas geralmente com desajustes psicológicos.
  • As fibras e os laxantes osmóticos frequentemente aumentam a distensão e a dor abdominal sem melhorar a frequência intestinal a exceção do PEG (polietilenoglicol) ou Macrogol 3350 (Muvinlax®) média de 17 g/dia, são inertes e não metabolizados por bactérias no cólon e em alguns trabalhos acarretam alguma melhora. Existe alguns estudos associando-os ao misoprostol (Cytotec) 200 mcg 1 a 4 vezes ao dia e na mulher em idade fértil a colchicina 0,6 mg 3 vezes ao dia, com resultados variáveis.
  • Ainda não existe droga efetiva que aumenta o peristaltismo colônico. O Tegaserode (Zelmac®) 6mg 12/12 horas pode ser usado, mas necessita de maiores estudos.
  • A colectomia tatal com ileorretoanastomose é efetiva em pacientes selecionados.

2.      Estase no Cólon Esquerdo e/ou Cólon Sigmóide

Descartar duas situações pela colonoscopia e pelo enema opaco.
  1. Doença Diverticular do Sigmóide Hipertônica ou SII (sigmóide espástico), ambos associam-se a dor no lado esquerdo do abdome. Cólon sigmóide com excessiva contração das pregas hemisféricas formando verdadeiros septos mucosos tornando o trajeto sinuoso e doloroso associado ou não a graus variáveis de divertículos fusiformes, pequenos, de colo longo e estreito em ambos os exames.
  2. Megassigmóide chagásico ou idiopático isolado (10% dos casos de megacólon) caracterizado pelo cólon sigmoide dilatado e redundante e pela ausência de dor abdominal.
Tratamento
Doença Diverticular do Sigmóide Hipertônica ou SII (sigmóide espástico)

Geralmente responde bem às orientações gerais descritas em A, associadas ao uso dos relaxantes da musculatura lisa intestinal: mebeverina (Duspatalin®) – pinaverium (Dicetel® ou Siilif®) – trimebutine (Debridat®), trimebutina-200mg+Dimeticona-40mg manipulado. Quando necessário pode-se associar o PEG 4.000 ou o Macrogol.

Megassigmóide

Tratamento é igual ao dos outros megacólon.

3.      Estase no Retossigmóide

Diagnóstico diferencial: Exame proctológico e complementares (defecografia, manometria anorretal, EMG (eletromiografia), colonoscopia e enema opaco).

  1. Obstrução na saída – anismo, retocele, descida perineal, prolapso retal externo ou interno, negação frequente da vontade para evacuar.
  2. Megarretossigmóide – 80% dos casos de megacólon. Ausência da onda peristáltica propulsiva no segmento comprometido causa a dilatação do segmento acima.
Tratamento da Obstrução na saída
  • Pode responder às orientações gerais descritas em A, associados ao PEG 4.000 ou macrogol. Tegaserode (Zelmac®) tem sido usado com resultados variados.
  • Tratamento específico da doença anorretal.
    • Anismo – biofeedback.
    • Retocele – cirurgia por abordagem perineal ou transretal.
    • Prolapso interno – ligadura elástica a semelhança da ligadura das hemorróidas.
    • Prolapso retal externo – ressecção perineal ou sacropexia por cirurgia abdominal.
Tratamento do Megarretossigmóide
  • A meta é esvaziar o intestino e mantê-lo vazio.
  • Impactação fecal ou fecaloma. Quando as fezes não estão muito endurecidas – lactulose 120 ml ou polietilenoglicol 80 g em 500 ml de água ingerida em uma hora aumenta a pressão acima e força a evacuação, mas é contra-indicado nas fezes endurecidas obstruindo o canal anal quando deve-se proceder a retirada com clister glicerinado retal ou manual sob anestesia.
  • Inicia-se um programa rígido de treinamento intestinal, semelhante ao usado nos pacientes pós Trauma Raquimedular.
  • Orientações gerais descritas em A, associados ao PEG 4.000 ou macrogol.
  • Se as orientações apresentadas não forem efetivas, pode ser utilizado um irritativo local como os supositórios de glicerina, minilax, Fleet enema ou o Phosfoenema e os enemas de água morna a cada 3 ou 4 dias sem evacuar para evitar a impactação fecal.
  • Laxantes estimulantes devem ser evitados.
  • Tratamento cirúrgico na falha do tratamento clínico e nas complicações.

4.      TTC (Tempo de Trânsito Colônico) normal

Considerar as duas principais causas:

  1. Síndrome do Intestino Irritável com constipação.
  • Padrão obstrução na saída ou padrão inércia colônica.
  • Distúrbios psicológicos, mas a frequência evacuatória é próxima do normal.

A constipação geralmente é simples, mesmo com o cólon um pouco alongado e/ou dilatado, e tende a responder às orientações gerais descritas em A, e raramente precisam de tratamentos agressivos ou mesmo cirurgia.

  1.  Constipação Factícia
  • Pacientes insatisfeitos com seu padrão de funcionamento intestinal.

Laxantes

São drogas que induzem a evacuação ou a modificações na consistência das fezes e são classificados com base em suas propriedades químicas e seus mecanismos de ação.

Classificação dos laxantes

  1. Agentes Hidrofílicos (aumentadores de massa)
    1. Fibras dietéticas
    2. Plantago ovata (Psyllium)
    3. Metilcelulose
    4. Policarbofílica cálcica
  2. Agentes Osmóticos
    1. Minerais
      1. Hidróxido de magnésio
      2. Fostato de sódio (monobásico e dibásico)
    2. Açucares
      1. Lactulose
      2. Sorbitol
      3. Polietilenoglicol (PEG)
  3. Agentes Lubrificantes
    1. Óleo Mineral
  4. Agentes Estimulantes
    1. Derivado do Difenilmetano: Bisacodil
    2. Derivados da Antraquinona: Senne e Cáscara Sagrada
  1. Grupo triarilmetano: Picossulfato de sódio

A. Aumentadores de volume (Agentes Hidrofílicos)

São fibras alimentares ou medicinais que interagem com a água pela capacidade em retê-la nas fezes promovendo o aumento do peso, volume e da fluidez das fezes, resultando em um bolo fecal maior acelerando o trânsito intestinal e toma sua eliminação facilitada.

A eficácia laxativa desses agentes depende da quantidade que permanece inalterada no intestino e da produção de produtos fermentados que se formam pela ação da flora bacteriana do cólon responsável pela produção de gases, um dos efeitos adversos relatados.

Existem os naturais que estão presentes naturalmente no farelo de cereais, celulose e no Plantago ovata e em produtos sintéticos a base de metilcelulose e policarbofila cálcica.

a.      Naturais

  1. O trigo integral aumenta o volume fecal em torno de 2,7 gramas para cada grama de fibra. Assim, uma oferta de 30 g por dia do cereal na dieta deverá aumentar o peso das fezes em cerca de 80 gramas. O inconveniente é a produção de gases.
  2. O Plantago ovata (Ispaghula husk) é o único produto natural dos agentes hidrofílicos. É encontrado em pó que forma um composto gelatinoso no contato com a agua. Sua dose é de 5 a 10g ao dia e, como atua lentamente, a dose poderá ser ajustada a cada semana. Recomenda-se utilizar com quantidade grande de água para garantir suficiente hidratação do pó e não toma-lo antes das refeições, pois retarda o esvaziamento gástrico, podendo prejudicar o  apetite e também depois pelo sequestro dos sais biliares,  interferindo na absorção das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K) presentes nos alimentos. Reações alérgicas são raramente descritas e a produção de gases tende a ser menor que o produzido pelas fibras dietéticas em doses equivalentes.
  • Plantaben® e Povata® Embalagens com 10 e 30 envelopes com 3,5 g de Plantago ovata.
  • Metamucil® – Embalagens com 10 envelopes com 3,5 g de Plantago ovata.
  • Plantacil® – Embalagens com 20 envelopes com 5 g de Plantago ovata.
  • Plantago ovata – Farmácias de manipulação em envelopes com 5 g.

b.      Sintéticos

1.    Metilcelulose, derivada da celulose, relativamente resistente à fermentação bacteriana. Na dose de 4 a 6 g/dia aumentam o peso e o volume das fezes acelerando o trânsito intestinal, mas sem melhora significativa na consistência ou facilidade na evacuação.
Apenas nas farmácias de manipulação.
Ingerir um copo de 125 ml de água com cada dose do produto e caso surjam dores abdominais, aconselha-se parar a toma.

2.    A policarbofila cálcica é um polímero do ácido acrílico. Não é metabolizada pela flora intestinal. Dose recomendada de 4 a 6 g/dia fracionando 2 a 3 vezes ao dia junto às refeições e com no mínimo 200 ml de líquido. Possui capacidade hidrofílica três a quatro vezes maiores que o Plantago ovata, podendo reter até setenta vezes o seu peso em agua.
Efeito colateral: aumentam sua viscosidade ainda no estômago, ocasionando a sensação de empachamento pelo retardo do esvaziamento gástrico.  Exercer seu maior poder absortivo no intestino. Por se tratar de um polímero sintético, não é modificada pelas bactérias do cólon, sendo excretada  intacta nas fezes, não  gerando, portanto gases no intestino grosso, como ocorre com as fibras naturais.
Benestare® ou Muvinor® – 625mg, 30 comprimidos revestidos.
Policarbofila cálcica – 625mg em cápsulas – farmácias de manipulação em envelopes com 5 g. Início de ação: 12 a 24 horas.

Geralmente somente se beneficiam do aumento da ingestão de fibras os pacientes cuja constipação não seja em razão de trânsito lento ou obstrução da saída.

Efeitos colaterais – Resumo

  • Insolúveis – pouco fermentadas no cólon; solúveis – fermentadas pela flora bacteriana colônica formando gases.
  • Obstrução esofágica, geralmente na dose excessiva e/ou ingestão inadequada de líquidos.
  • Impactação fecal – e a presença de grande quantidade de fezes no reto ou cólon, associada à incapacidade de evacuar.
  • Psyllium (Plantago ovata) – reações de hipersensibilidade e potencialização dos anticoagulantes cumarínicos.
  • Sensação de saciedade precoce por retardar o esvaziamento gástrico, podendo prejudicar o apetite.
  • Sequestro dos sais biliares,  interferindo na absorção das gorduras e das vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K) presentes nos alimentos.

c.      Prebióticos, probióticos e simbióticos no tratamento da constipação.

Probióticos

A Legislação Brasileira define probiótico como: “um suplemento alimentar microbiano vivo que afeta de maneira benéfica o organismo pela melhora no seu balanço microbiano”.
As bactérias mais utilizadas como suplementos probióticos para alimentos são principalmente dos géneros Lactobacillus e Bifidobacterium. Estas são encontradas naturalmente no trato gastrintestinal humano saudável, são isoladas e então utilizadas como aditivos dietéticos.
Os probióticos mantem o equilíbrio das bactérias no intestino, aumenta o volume das microvilosidades do intestino aumentando a superfície de contato para digerir e absorver nutrientes para o nosso organismo, acelerar o trânsito intestinal, evitando contato entre substâncias do bolo fecal e a mucosa.
Comercializados como preparações:

  • Farmacêuticas em forma de cápsulas e envelopes:
    • Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium lactis – Beneflora® (caixa com 6 envelopes); Bidrilac® (caixa com 6 e 15 envelopes).
    • Lactobacillus acidophilus – Prolive® (caixa com 15 e 30 cápsulas).
    • Saccharomyces Boulardii – Flomicin® (caixa com12cápsulas) FLORATIL® (caixa com 6 cápsulas); Lactipan® (caixa com 6 cápsulas); Repoflor® (caixa com 6 cápsulas).
  • Naturais, como leite fermentado e iogurtes. Atualmente, entre os alimentos probióticos disponíveis no mercado estão as sobremesas à base de leite, leite fermentado, leite em pó, sorvete, iogurte e diversos tipos de queijo, produtos na forma de cápsulas ou produtos em pó para serem dissolvidos em bebidas frias, sucos fortificados, alimentos de origem vegetal fermentado e maioneses.
    • Activia da Danone (com bactérias chamadas de danregulares).
    • Leites fermentados Chamyto da Nestlè e Yakult ambos contendo lactobacilos.

É preciso manter uma ingestão diária dessas substâncias para que haja efeitos desejáveis.
A ingestão de líquidos ajuda no aumento do trânsito intestinal e na expulsão do bolo fecal, de maneira facilitada, pois hidrata o bolo fecal e o deixa amolecido. É recomendado pelo menos 1,5L de água por dia.

Prebióticos

Prebióticos são carboidratos não digeríveis, também chamados de fibras dietéticas, que estimulam seletivamente a proliferação ou atividade de populações de bactérias desejáveis no intestino.
Entre as substâncias prebióticas, destacam-se a lactulose, a inulina e alguns oligossacarídeos não digeríveis, como por exemplo, os frutooligossacarídeos. São encontrados principalmente em alimentos como chicória, alcachofra, alho, cebola, soja, leite humana, banana e tomate.
Os prebióticos possuem efeitos benéficos à saúde, como o aumento da absorção de cálcio, aumento das bactérias desejáveis no intestino, diminuição do risco de câncer de cólon, entre vários outros.
Apresentam funções importantes contra a constipação, por atuar na manutenção da flora intestinal e contribuir para a consistência normal das fezes.

Simbióticos

Simbióticos são produtos que combinam probióticos e prebióticos.
O consumo de prebiótico junto com probiótico aumenta a eficiência de cada um deles, assim é bastante interessante o consumo de simbióticos.
Alimentação saudável relaciona-se com o comer bem e de forma equilibrada, portanto, vale a pena consumir prebióticos, probióticos e simbióticos. São alimentos importantes na alimentação saudável, pois promovem a saúde do trato gastrintestinal, o que é importante para o bem estar e saúde! Além disso, é importante ter uma dieta rica em verduras e frutas, não abusar de alimentos ricos em gorduras e açúcar, pois de nada adianta os benefícios dos prebióticos, probióticos e simbióticos se não houver uma alimentação balanceada.

Podem ser manipulados na seguinte concentração:

Lactobacillus acidophilus – 1,250 bilhão
Lactobacillus rhamnosus – 1,250 bilhão
Bifidobacterium bifidum – 1,250 bilhão
Frutooligossacarídeos – 5 gramas
60 envelopes. Uso Contínuo

Coloque a água em um copo, adicione o conteúdo do sache, deixe o mesmo assentar no fundo do copo, aguarde alguns segundos e mexa. Tome pela manhã diariamente ou em dias alternados.

B. Laxantes Osmóticos

São drogas que não são absorvidas e exerce importante efeito osmótico. Retém a água que já esta na luz intestinal e desloca a água da parede do cólon (intracelular) para a luz do intestino para manter o equilíbrio de osmolaridade entre o meio intracelular e o conteúdo luminar amolecendo as fezes e estimulando o peristaltismo. São potencialmente desidratantes.

Laxantes osmóticos minerais: Fosfatos de sódio e hidróxido de magnésio e Laxantes osmóticos açucarados inabsorvíveis: lactulose, sorbitol, polietilenoglicol.

Minerais

Sempre ingeridos com no mínimo 240 ml de líquidos.

a. Hidróxido de magnésio (Leite de magnésia®- frasco de 120 ml): 30-60 ml de leite de magnésia por dia, em dose única ou em doses divididas.
b. Solução Oral de Fosfatos de Sódio: Apenas manipulado.
Fosfato de sódio dibásico heptaidratado (Na2HPO4.7H2O) ….. 18% (p/v)
Fosfato de sódio monobásico monoidratado (NaH2PO4.H2O) . 48% (p/v)
Água destilada q.s.p. ……………………………………………………… 100mL
Misturar 15 ml (1 colher de sopa) em um copo (250 ml) de líquido gelado. Tomar pelo menos 1 copo (250 ml) extra de líquido (sem a solução laxativa) para compensar a perda de líquido pelo efeito laxante. 1 a 3 vezes ao dia.
Ação em 0,5 a 3 horas.

Não devem ser usados na condução da constipação, isto é, por longo tempo.

Efeitos colaterais
  1. Cólica abdominal.
  2. Alterações hidroeletrolíticas.
  3. Disfunção renal – evitar os sais de magnésio.
  4. Cardiopatias (insuficiência cardíaca congestiva), megacólon ou hipertensão – evitar os sais de sódio.

Açucares

1- Lactulose (Farlac®, Lactulona®, Lactulosum®, Pantalc®, Normalax®– solucões de 120 ml) e sorbitol a 70% manipulado. Não são absorvidas no delgado, mas metabolizadas no pelas bactérias do cólon.
Doses: 15-30ml até 4 vezes ao dia.
Ação em 24 a 48 horas.
2- PEG 4.000 (polietilenoglicol ) manipulado em envelopes de 14g ou Macrogol (Muvinlax® – caixa de 20 envelopes de 14g) – metabolicamente inertes mantendo a atividade osmótica por todo o tempo.
Doses: 8-32g 1 a 2 vezes ao dia.
Como tomar: Coloque um envelope em 1 copo, acrescente água, chá ou suco e tomar pela manhã.
Ainda constipado: aumente para 1 a 2 envelopes 2 vezes ao dia.
Resposta satisfatória: mantenha a dose.
Diarreia: diminua para ½ envelope ao dia.
Ação em 1 a 12 horas, dependendo da dose.

Efeitos colaterais
  1. O metabolismo bacteriano no cólon da lactulose e sorbitol produz gás provocando borborismo, distensão, dor abdominal e flatulência.
  2. PEG (polietilenoglicol ) ou Macrogol – por ser metabolicamente inerte não produz gás. Em prazo longo, em indivíduos idosos, mostrou eficácia significativamente  maior que a lactulose e não interfere  em  parâmetros nutricionais ou  de absorção. Atualmente, por meio de  um  consenso, concluiu-se ser o laxativo de  escolha  para a constipação em gravidas, e  a para constipação refrataria.
  3. Hipernatremia.
  4. Hipocalemia.

C. Lubrificantes ou Amaciantes

O mais comum é o óleo mineral.
Óleo Mineral® frasco de 100 ml; Nujol® – frasco com c/ 120 ou 200 ml de óleo mineral purificado;
Agarol® (sabor morango), frasco com 240 ml
Cada 15 ml (Colher De Sopa) Contem: Óleo Mineral Leve 4,234 G; Fenolftaleina 0,197 G; Agar-Agar 0,040 G
Formam uma camada oleosa sobre o bolo fecal, facilitando a passagem através do trato intestinal e diminui a absorção de água acelerando o trânsito intestinal.
Dose: 15-45ml por dia.
Usado com frequência nos casos de impactação fecal.

Efeitos colaterais
  1. Relato de redução do nível sérico de betacaroteno;
  2. O uso prolongado pode interferir com a absorção de substâncias lipossolúveis: pode diminuir a absorção de vitamina A, D, E e K;
  3. Pode afetar a absorção de cálcio e fosfatos.
  4. Dosagem oral excessiva pode resultar em escape anal oleoso e prurido anal.
  5. Pneumonia lipídica pode acontecer após ingestão oral e consequente aspiração do óleo mineral. Idosos, debilitados e indivíduos com disfagia estão mais sujeitos à aspiração de gotículas de óleo que podem levar a pneumonia lipídica.

Não são recomendadas para o uso prolongado.

 D. Laxantes Estimulantes ou Irritantes ou Catárticos

São fartamente consumidos pelos doentes tanto por prescrição medica, quanto e, principalmente, por automedicação.
1- Derivado do difenilmetano: bisacodil – inibe a absorção de sódio e glicose, aumentando o teor de água no cólon estimulando sua motilidade.
Lacto-Purga®(blísteres com 6 comprimidos de 5 mg), Dulcolax®, Plesonax®, Bisalax® (caixa com 20 comprimidos de 5 mg).
Dose: 1 ou 2 comprimidos ao dia.
2- Produtos contendo antraquinona: cáscara sagrada e senne  – provocam  maior secreção de agua e eletrólitos pelo íleo distal e cólon, também estimulando as terminações nervosas, via plexo de Auerbach, gerando um aumento na motricidade  do  cólon.
Tamaril®, Tamarine®, Laxtan®, Almeida Prado 46®, Naturetti®, Laxarine®, Agiolax®, Frutarine®, etc.
Ação em 6 a 10 horas quando por via oral.

Efeitos colaterais de ambos
  1. Cólica abdominal.
  2. Alterações hidroeletrolíticas.
  3. Reações de hipersensibilidade.
  4. Hepatotoxicidade.
  5. Alterações entéricas semelhantes as que ocorrem na neuropatia autonômica diabética.
  6. Melanosis coli – especialmente as antraquinonas. Aparecimento de manchas escuras na mucosa do cólon. Tende a regredir com a suspensão do laxante.
  7. Cólon catártico – atrofia  da musculatura  lisa e do plexo miontérico: cólon direito dilatado, sem haustrações e com a válvula ileocecal entreaberta. Surge em cerca de 45% dos pacientes que usam os estimulantes mais de três vezes por semana durante um ano ou mais. Pode regredir com a suspensão do laxante.
  8. Efeitos carcinogênicos são inconclusos.

Devido a esses efeitos colaterais o uso por tempo prolongado é proibitivo.

3- Picossulfato de sódio. É um laxativo de contato, que, após a clivagem bacteriana no cólon, estimula a mucosa do intestino grosso provocando peristaltismo do cólon e promove o acúmulo de água e consequentemente de eletrólitos, no lume do cólon. Isto resulta em estimulo da defecação, redução do tempo de trânsito e amolecimento das fezes.
Guttalax® ou Diltin® ou Forlax® Solução—7,5 mg/ml (15gts) – frasco de 20 ml.
Adultos e crianças acima de 10 anos: 10 a 20 gotas (5 – 10 mg).
Tome 8 gotas sempre às 20:00 horas. Pode aumentar para até 15 gotas se necessário. A dose média é de 8 a 12 gotas, podendo ser aumentada até 15 gotas ou mais nos casos rebeldes.
Recomenda-se tomar à noite, para produzir uma evacuação na manhã seguinte.
Início da ação do preparado ocorre geralmente entre 6 a 12 horas

Efeitos colaterais
  1. Distúrbios do sistema imunológico Hipersensibilidade incluindo edema angioneurótico (reação com inchaço sob a pele, principalmente ao redor dos olhos e nos lábios, podendo atingir a língua, a garganta, a região genital, mãos e pés, com pouca ou nenhuma coceira) e reações cutâneas.
  2. Distúrbios gastrointestinais
  3. Cólicas abdominais, dor abdominal, diarréia e desconforto abdominal.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.