Doença Diverticular

Introdução

Também chamada de moléstia diverticular ou diverticulose. Os divertículos são protrusões da mucosa através da parede colônica, em pontos de menor resistência (penetração de vasos sanguíneos nos espaços intertênias). É uma saliência parecida com a ponta de um dedo de luva.

Podem Ser

Congênitos: raros, geralmente únicos e localizados no ceco ou cólon ascendente. São considerados verdadeiros por serem constituídos das quatro camadas da parede colônica (mucosa, submucosa, muscular e serosa)

Adquiridos: frequentes, múltiplos, encontrados em todo o cólon principalmente no cólon sigmóide e descendente. São considerados falsos divertículos ou pseudodivertículos por serem hérnias da mucosa através de pontos fracos da camada muscular. Em sua estrutura participam apenas a mucosa, submucosa e a serosa. Assunto desta página.

Definições

  • Diverticulose – presença de divertículos assintomáticos.
  • Doença Diverticular – presença sintomática dos divertículos.
  • Diverticulite – complicação inflamatória da doença diverticular.

Incidência

Sua real incidência é desconhecida no Brasil, raramente encontrados antes da terceira década de vida, estima-se que aos 40 anos 5 a 10% dos indivíduos sejam portadores da doença diverticular do cólon, aumenta significativamente a partir da quinta década, atingindo até 50% dos indivíduos após os 70 anos e 66% após a oitava, segundo estudos radiológicos e de necropsia. Não há predominância em relação ao sexo.

A doença diverticular do cólon assume importância considerável na população moderna ocidental, sendo muito comum nas cidades de países desenvolvidos tendo sua incidência relacionada com o stress diário e uma dieta pobre em fibras. É uma importante causa de óbito. Na maioria das vezes é uma doença assintomática constituindo um achado seja de necropsia, exames de imagem ou mesmo intraoperatório. Porém, em alguns casos ocasiona sintomas e pode ter sérias complicações.

Classificação

Classificada em moléstia diverticular hipotônica e moléstia diverticular hipertônica.

A. Doença diverticular hipotônica: ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos; os divertículos são difusos por todo o cólon, de colo largo e curto. As paredes do cólon mantêm sua estrutura anatômica com tendência à hipotonicidade, afrouxamento da musculatura lisa do intestino.

B. Doença diverticular hipertônica: ocorre na faixa dos 40 aos 60 anos; os divertículos localizam-se preferencialmente no sigmóide, são fusiformes, pequenos, de colo longo e estreito. A parede sigmoidiana apresenta acentuada hipertrofia muscular, com crescente hipertonicidade intraluminar, traduzida clinicamente por dor no quadrante inferior esquerdo do abdome e, radiologicamente, pelo aspecto sanfonado.

C. Doença diverticular mista: quando as duas alterações estão presentes, manifestando o quadro de clínico de ambas. Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos como na forma hipotônica, mas é difícil de ser avaliada e explicada.

Etiopatogenia

Os divertículos são verdadeiras herniações da mucosa do intestino grosso, por pontos fracos da parede, representados pelos locais de penetração dos vasos e que têm muito mais a ver com os hábitos, do que com os fatores constitucionais.

Seus fatores etiopatogênicos mais aceitos são:
• Idade do doente (envelhecimento);
• Alterações do colágeno e de elastina na submucosa cólica;
• Aumento da pressão intracolônica;
• Modificação da motilidade dos cólons;
• Pouca ingestão de fibras.

O divertículo adquirido é formado por uma parte sacular, externa à parede cólica, denominada corpo, e por um colo, que é o trajeto de comunicação deste com a luz intestinal. Apresenta tamanho variável e localiza-se em fileira junto aos apêndices epiplóicos, entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas. O reto é raramente acometido. Os divertículos podem ficar cobertos pelos apêndices epiplóicos e gordura pericólica e não serem visíveis externamente.

A alteração muscular da parede cólica é a afecção mais importante dessa doença e sempre precede o desenvolvimento dos divertículos, constituindo-se no fator desencadeante da herniação da mucosa cólica, por pulsão, através da camada muscular, com duas formas de apresentação: uma evidenciada pelo espessamento dessa camada muscular, denominada hipertônica e outra, na qual a musculatura apresenta-se adelgaçada, caracterizando o formato hipotônico. Com frequência, os doentes são acometidos pelas duas alterações, configurando a forma “mista” e manifestando o quadro de clínico de ambas.
Os conhecimentos fisiopatológicos, a medida da pressão intraluminal dos cólons, a visão endoscópica e os estudos da musculatura da parede cólica possibilitam diagnosticar e diferenciar as formas da diverticulose.

Forma Hipertônica

É menos frequente e, como referido, caracteriza-se pelo espessamento da musculatura da parede cólica em até duas a três vezes do normal. Decorre da contração permanente das camadas musculares, longitudinal e circular, acarretando seu encurtamento. Se permanente, ocasiona a segmentação cólica e a formação de câmaras de hipertensão, separadas entre si por diafragmas musculomucosos. As câmaras de hipertensão produzem maior pressão intraluminar provocando a ruptura das fibras musculares da parede cólica e, através dessa, pela força de pulsão existente, a herniação da mucosa, originando os divertículos hipertônicos. Estes têm seu corpo externo em formato de pera ou raquete e se comunicam com a luz cólica por um óstio pequeno, através de um colo estreito e alongado por entre as fibras musculares espessadas.
A forma hipertônica está restrita ao cólon esquerdo, em especial ao cólon sigmóide, apresentando diminuição importante da luz intestinal e redução do seu comprimento, ficando o segmento como que “sanfonado”.
Existe forte relação entre a dieta pobre em fibras e dos fatores emocionais para o desenvolvimento da forma hipertônica e suas crises de agudização. A falta de fibras na dieta aumenta o tempo do trânsito intestinal, maior absorção de água e endurecimento das fezes, que requerem contração intestinal mais intensa para serem movimentadas e defecadas, podendo estimular a excessiva segmentação do cólon e, como consequência, o aparecimento dos divertículos por pulsão.
Esses divertículos têm maior tendência à complicação por apresentarem colo estreito, o que possibilita a impactação fecal no interior do corpo diverticular, dificultando seu esvaziamento e ocasionando sua obstrução e/ou erosão do colo diverticular e consequente diverticulite.

Forma Hipotônica

É a mais frequente. As camadas musculares, longitudinal e circular, da parede cólica, encontram-se adelgaçadas e as pregas mucosas frouxas e pouco salientes, provavelmente resultante do enfraquecimento do intestino observado nos idosos e para alguns é meramente um processo degenerativo. Essa deficiência muscular dificulta a progressão das fezes que, na maioria das vezes, encontram-se endurecidas e desidratadas pela dieta e hábitos de vida inadequados.
Qualquer aumento de pressão intracolônica, como a constipação crônica ou o provocado pelo uso prolongado de laxativos, pode ocasionar a herniação da mucosa pelo orifício de penetração da artéria, originando os divertículos, chamados hipotônicos.
São encontrados difusamente em todos os segmentos cólicos e têm o corpo com formato arredondado, globoso, que se comunica com a luz intestinal por meio de um óstio amplo, através de um colo curto e largo.

Forma Mista

Quando as duas alterações estão presentes, isto é, no cólon direito estão os divertículos típicos da forma hipotônica e no cólon sigmóide os da forma hipertônica onde geralmente predomina.  Podem manifestar o quadro de clínico de ambas. Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos como na forma hipotônica, mas é difícil de ser avaliada e explicada.

Diagnóstico

Quadro Clínico na Doença não Complicada

Na maioria dos pacientes a doença é assintomática e encontrada em exames de imagem de rotina.

Doença diverticular hipertônica

Sintomas

Dor no abdome inferior à esquerda em forma de cólica de intensidade variável, sem febre ou leucocitose, que normalmente aumenta após as refeições e alivia com a eliminação de gases ou fezes acompanhada quase sempre de mudança do hábito intestinal, com tendência à constipação ou quadros de semi-oclusão intestinal de resolução espontânea, mas recidivante. Pode estar ou não associada à dificuldade de evacuar e o bolo fecal geralmente encontra-se na forma de fita ou em cíbalos (fragmentadas).
O exame físico a palpação profunda abdome inferior à esquerda pode encontrar o cólon sigmóide espessado e doloroso.

Diagnóstico

Enema opaco de duplo contraste
Ele demonstra na sua fase inicial as mudanças típicas da diverticulose hipertônica, com deformidade segmentar e espasmo acentuado do cólon esquerdo e, em especial, a irregularidade do cólon sigmóide. Normalmente, evidencia os divertículos hipertônicos em forma de pera ou raquete.

Colonoscopia
Frequentemente mostra uma mucosa de coloração e aspecto normais. A progressão do aparelho é lenta e as manobras de introdução, geralmente mais dolorosas. É no cólon sigmóide que se observam as alterações mais significativas, com a presença de estreitamento da luz intestinal e a mucosa formando dobras para o interior do lúmen, septando-a. Os óstios diverticulares apresentam-se pequenos não sendo observados com facilidade. É importante por possibilitar o diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias localizadas, especialmente a Doença de Crohn, e a concomitância com lesões vegetantes, como pólipos e câncer. Nos pacientes com a forma hipertônica que apresentam sangramento intestinal, diminuto ou copioso, a colonoscopia é o primeiro procedimento a ser realizado, pois permite a adequada avaliação da mucosa cólica para identificação do sangramento.

Doença diverticular hipotônica

Sintomas

É frequentemente assintomática e, quando existem sintomas, eles são decorrentes de enfermidades concomitantes. Os mais referidos são distensão e/ou desconforto abdominal associado ao acúmulo de gases que causa borburismo (barulho no abdome pelo deslocamento dos gases), flatulência (eliminação de muitos gases) e dificuldade evacuatória ocasionados pela constipação intestinal que pode acompanhar a doença, particularmente no idoso.
O exame físico geralmente é normal, mas em alguns casos o abdome pode estar difusamente sensível e distendido pelo acúmulo de gases.

Diagnóstico
Enema opaco de duplo contraste
Revela a presença de divertículos globosos, esparsos por todos os segmentos cólicos.

Colonoscopia
Permite ver os óstios diverticulares amplos, suas localizações e a presença de fecalitos no seu interior. Como os óstios são amplos, deve-se tomar cuidado para não se introduzir o colonoscópio no interior de um divertículo, confundindo-o com a luz cólica e assim perfurá-lo.

Quadro Clínico na Doença Complicada

Complicações

Forma hipertônica

1- Diverticulite não complicada – perissigmoidite
2- Diverticulite complicada – classificação de Hinchey:
• Estadio I: abscesso intramural ou pericólico;
• Estadio II: presença de abscesso pélvico ou retroperitoneal, subdividido em:
IIa: com drenagem externa (percutânea) e
IIb: associado a fístula interna (colovesical, coloentérica, colovaginal)
• Estadio III: presença de peritonite purulenta
• Estadio IV: presença de peritonite fecal
3- Obstrução intestinal

Forma hipotônica

1- Hemorragia diverticular
2- Perfuração em peritônio livre

Doença diverticular hipertônica

Diverticulite Aguda
Etiopatogenia

Acomete 10 a 25% dos pacientes, sendo a complicação ao mais comum.

Acreditam muitos que a crise é desencadeada pela impactação fecal (fecalito) no interior do corpo diverticular de que por possuir o colo estreito dificulta o seu esvaziamento podendo levar a pequenas úlceras de pressão e consequente microperfurações no seu corpo, dando origem a um processo inflamatório peridiverticular ou perissigmoidite, que é o seu primeiro estadio.
O processo inflamatório perissigmóideo pode evoluir para a forma complicada originando o abscesso intramural ou pericólico evoluindo ou não para o abscesso pélvico ou retroperitoneal que ficar contido ou drenar espontaneamente para outro órgão interno (fístulas internas com a bexiga, intestino delgado e vagina) ou para o meio externo, parede abdominal ou perineal.
Raramente acontece perfuração diverticular para peritônio livre causando grave quadro de peritonite difusa porque geralmente o processo evolutivo é lento dando tempo para o organismo conter o processo.
Obstrução intestinal, quando presente, é causada pela estenose fibrótica que diminui a luz cólica por episódios repetidos de perissigmoidite; edema e inflamação de abscesso pericólico causando compressão extrínseca; por aderências no sigmóide inflamado causando angulações. Habitualmente, essa obstrução é incompleta, caracterizando um quadro de suboclusão intestinal.

Quadro clínico

Dor progressiva, intensa e constante na região inferior esquerda do abdome podendo irradiar-se para as costas, para o lado esquerdo, virilha e pernas. Quase sempre acompanhado da alteração do hábito intestinal (fezes fragmentas e/ou amolecidas com ou sem muco ou mesmo parada de eliminação de gases e fezes). A intensidade e a duração dos sintomas são variáveis, dependendo se o processo inflamatório é localizado ou difuso. O contato do processo inflamatório com a bexiga pode causar sintomas urinários.
O processo inflamatório pode evoluir para um abscesso intramural ou pericólico, sendo este último mais frequente. Geralmente a evolução é lenta e o sigmóide adere às estruturas circunvizinhas, podendo o abscesso drenar para elas, originando as fístulas para a bexiga, colovesicais (mais frequentes sendo as mulheres menos afetadas, devido à posição anatômica do útero e seus anexos dando proteção à bexiga, causa dor ao urinar e saída de ar junto com a urina, podendo evoluir para um quadro agudo com febre alta, dor abdominal, infecção urinária e fecalúria); as coloentéricas; colovaginais (ocorre quase exclusivamente em mulheres que se sem útero e manifesta-se com secreção fecalóide vaginal, além dos gases intestinais expelidos pela vagina), colocutâneas ou coloperineais. Seu quadro clínico é geralmente grave, com dor intensa e contínua, sinais de irritação peritoneal, disúria, tenesmo, dismenorréia e constipação. Os pacientes podem estar em condições gerais razoáveis, ou se encontrar em choque séptico, de acordo com o tipo e tempo de perfuração e a idade do doente. A drenagem espontânea desses abscessos para a cavidade abdominal é rara e produz peritonite bacteriana de alta morbimortalidade.
O quadro clínico do abscesso perissigmóideo pode acontecer subitamente ou ser precedido por alguns dias de crise de perissigmoidite aguda menos intensa, em que os sintomas não cederam e aumentaram, apesar do tratamento clínico. A demora no diagnóstico e no tratamento é acompanhada de alta taxa de morbimortalidade.
É comum haver suboclusão intestinal em pacientes portadores da forma hipertônica de longa evolução, sendo raro seu agravamento para a obstrução aguda. Quando ocorre, deve-se sempre diferenciar do carcinoma do cólon.
A hemorragia pode ocorrer e, nesses casos, é de pequena monta, sendo de diagnóstico diferencial obrigatório com neoplasia e hemorróidas internas.

Exame físico. Febre, calafrio e taquicardia (sinais de infecção). A região do abdome onde a dor é referida torna-se sensível à palpação podendo apresentar descompressão dolorosa (Blumberg positivo). Nas formas complicadas pode-se palpar tumoração sensível (grande massa inflamatória com ou sem abscesso).
Exame Proctológico. Ao toque retal pode-se sentir a presença de tumoração pélvica. A retossigmoidoscopia é geralmente difícil, devido às alterações do cólon sigmóide que dificultam a progressão do aparelho além da junção retossigmoideana. Entretanto, sua realização é importante para a exclusão de enfermidade anorretal associada.
Exame laboratorial. O número de leucócitos polimorfonucleares está aumentado (leucocitose com ou sem desvio para esquerda), aumento da PCR (proteína C reativa) e do índice de sedimentação (VHS).

Diagnóstico

Radiografia simples do abdome
Faz parte da avaliação de todo paciente com dor abdominal aguda, o chamado o abdome agudo. Mesmo usado rotineiramente as informações são geralmente inespecíficas, mas pode revelar alças de delgado com ar, dilatadas e com parede espessada (edema) concentradas sob o local da diverticulite. É importante na suspeita de perfuração diverticular não-bloqueada (encontro do pneumoperitônio – ar na cavidade abdominal) causando peritonite difusa (paciente grave com sinais de choque séptico – taquicardia, hipotensão, desidratação, sudorese fria,  abdome distendido com sinais de irritação peritoneal difusa e abolição do peristaltismo – abdome silencioso) ou com sinais de obstrução intestinal baixa (cólon acima do local da obstrução muito distendido podendo o intestino delgado também estar comprometido), neste caso o quadro clínico é semelhante ao anterior, diferenciado pelo peristaltismo de luta, som metálico, presente na obstrução não complicada.
Enema opaco
O baritado de duplo contraste é contra-indicado na suspeita de diverticulite pelo risco de extravasar por microperfurações e causar reações graves de corpo estranho extracolônicas e pode ainda consolidar acima do processo infeccioso e causar obstrução intestinal. Eventualmente, pode ser utilizado o enema com contraste hidrossolúvel iodado, e os achados nesse exame incluem espiculações da mucosa, espasmo, abscessos e evidência de perfuração, mesmo assim, nem sempre permite uma avaliação adequada da luz intestinal, devido ao espasmo existente, ocasionando resultados falso-negativos, principalmente em pacientes com doenças concomitantes como pólipos e/ou câncer. Permite diagnosticar os casos de suboclusão da moléstia e os trajetos fistulosos do cólon para o delgado, bexiga vagina, parede abdominal ou perineal.
Colonoscopia
Nesta fase é arriscada pelo risco de desbloquear o processo inflamatório ou mesmo causar perfuração, mas existem na literatura trabalhos do uso da colonoscopia na diverticulite aguda com baixas taxas de complicações, se realizado por profissional experiente, quando mostra um cólon de luz estreita, com membranas mucosas espessas e endurecidas tornando a progressão do colonoscópio dolorosa, mesmo com o uso de antiespasmódicos. Os óstios diverticulares permanecem pequenos e a mucosa pode apresentar áreas de enantema ao redor dos divertículos inflamados que podem estar com secreção purulenta. A mucosa de grande segmento do sigmoide pode estar edemaciada e hiperemiada na forma de manchas avermelhadas que opacificam os vasos da submucosa, algumas de limites nítidos outras mais extensas e menos definidas (colite diverticular).
A colonoscopia, caso o examinador considere que o risco de realizar ou progredir com o exame é elevado, deve ser realizada de quatro a oito semanas após o tratamento clínico, quando a dor no local é mínima, para excluir outras doenças: neoplasia, isquemia colônica e doença intestinal inflamatória.
Ultrassonografia abdominal
Indicada principalmente quando a dor é pélvica à esquerda para afastar causas ginecológicas. Pode identificar espessamento da parede do cólon e os abscessos.
Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada do Abdome
Métodos de eleição na suspeita clínica de diverticulite por detectar a presença do processo inflamatório diverticular, o espessamento da parede cólica e do abscesso, sua extensão e volume.  Porém, a ressonância é, também, eficaz para detectar abscessos entre as alças intestinais ou abscessos com a presença de gases e sua infiltração retroperitoneal e sua relação com o músculo psoas. A tomografia computadorizada proporciona informações menos precisas nesses casos.
Esses métodos por imagem dão informação não apenas sobre o diagnóstico da doença, mas também permitem distinguir os pacientes com inflamação moderada, limitada ao cólon, daqueles com extensão perivisceral ou abscessos que necessitam de drenagem percutânea ou cirúrgica.
Deve ser realizada assim que ao examinar o paciente suspeitar-se da diverticulite, mesmo antes da chegada dos exames laboratoriais. Sempre com o uso de contraste intravenoso, oral e eventualmente retal, exceto quando existir contra-indicação ao seu emprego.
A sensibilidade e especificidade variam de 91 a 95% e 72 a 77%, respectivamente. Além disso, a TC de abdome serve como método auxiliar terapêutico, pois permite orientar a drenagem percutânea de abscesso peridiverticular em casos selecionados.

Tomografia computadorizada: mostra espessamento da parede do cólon sigmóide (setas). Bolhas de ar extra-intestinal (

Tomografia Computadorizada: diverticulite do sigmóide complicada por um abcesso (seta).

Os achados dependem do grau de cometimento colônico. As alterações incluem o espessamento da parede colônica maior que 5 mm, espessamento da fáscia, borramento  da  gordura  pericólica, bolhas de ar intramurais, abscessos, trajetos fistulosos, pneumoperitonio e líquido  livre.

A classificação mais usada para identificar o paciente com diverticulite aguda complicada é a de Hinchey que se divide em estadios de I a IV, onde:

• Estadio I: abscesso intramural ou pericólico;
• Estadio II: presença de abscesso pélvico ou retroperitoneal, subdividido em:
IIa: com drenagem externa (percutânea) e
IIb: associado a fístula interna (colovesical, coloentérica, colovaginal)
• Estadio III: presença de peritonite purulenta
• Estadio IV: presença de peritonite fecal

Colite segmentar associado à diverticulose hipertônica

É definida como uma inflamação crônica e segmentar da mucosa do cólon sigmóide asociado a doença diverticular.

Incidência

A colite diverticular é uma entidade distinta, mas sub-diagnosticada, em pacientes com doença diverticular do sigmóide. Dada a prevalência da diverticulose do sigmóide, parece ser rara, detectada em apenas cerca de 2%. Idade do início entre os 60 e 70 anos e os homens são mais comumente afetadas do que as mulheres.

Patogênese

A patogênese da colite diverticular é desconhecida. Possíveis fatores contribuintes associados à diverticulose do sigmóide incluem isquemia da mucosa, estase luminal levando a um aumento da exposição da mucosa a antígenos bacterianos e toxinas e prolapso da redundante e, por vezes polipóide pregas mucosas.

Quadro Clínico

Apresenta dor no abdome inferior à esquerda associado a sangramento retal com ou sem muco, diarréia e/ou constipação. A história pode se estender por muitos anos. Normalmente não há sinais externos físicos, embora, ocasionalmente, anemia e dolorimento abdome inferior à esquerda.

Diagnóstico

Colonoscopia: mucosa edemaciada e hiperemiada na forma de manchas avermelhadas que opacificam os vasos da submucosa, algumas de limites nítidos outras mais extensas e menos definidas, associadas ou não a erosões e ulcerações superficiais envolvendo e confinada ao cólon sigmóide, mas geralmente poupando os orifícios dos divertículos. As alterações podem ser irregulares ou confluentes, mas o restante do cólon e do reto é normal.
As características histológicas de biópsias não são patognomônicos e podem ser compatíveis com a colite ulcerativa, Doença de Crohn e diverticulite. Achados incluem inflamação aguda e crônica não específica com envolvimento da cripta e distorção de sua arquitetura.

Diagnóstico diferencial
  • Doença Intestinal Inflamatória: Doença de Crohn e Colite Ulcerativa.
  • Colite isquêmica
  • Colite infecciosa: compylobacter, citomegalovirus, etc.
  • Colite pelo uso de antiinflamatório não esteroide (AINE).
  • Diverticulite.

Em pacientes que apresentam sintomas persistentes ou recorrentes a colite isquêmica e infecciosa são improváveis. No entanto, em pacientes com arteriosclerose e fibrilação atrial que apresentam pela primeira vez o quadro de colite descrito requer uma avaliação cuidadosa para pesquisa da colite isquêmica.

Pensar na colite por citomegalovírus no imunossuprimido.

Quando o quadro é agudo com sinais de toxemia (febre, taquicardia e outros) pensar na diverticulite aguda.

Em pacientes em uso de AINE pensar na possibilidade das complicações relacionadas.

A principal dificuldade diagnóstica reside em distinguir a Doença de Crohn e a Colite Ulcerativa que polpa o reto (5%) complicando a diverticulose do sigmóide. Em idosos, a doença intestinal inflamatória pode coincidir com a diverticulose. Os sintomas da doença intestinal inflamatória do cólon distal assemelham-se aos da colite diverticular, como a secreção mucopiosanguinolenta (muco/pus/sangue) ser mais importante do que a dor abdominal e a diarréia. Características macroscópicas e microscópicas do segmento afetado do sigmóide tendem a ser não diagnóstico. Anticorpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) mostrando padrão perinuclear (p-ANCA) é encontrado no soro de cerca de 70% dos doentes com colite ulcerativa, em oposição a 15% dos pacientes com Doença de Crohn e menos de 5% na população geral. Embora não há dados sobre a prevalência da pANCA em pacientes com colite diverticular, a sua presença é susceptível de favorecer o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, colite ulcerativa particularmente, nesta configuração. Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) para Doença de Crohn.
Os anticorpos  IgG assim como os anticorpos IgA para o ASCA demonstram uma especificidade de 95-100% para doença de Crohn. O ASCA está fortemente associado a Doença de Crohn. Estudos demonstraram 5% de anticorpos Anti-ASCA IgG positivo e 7% de anticorpos IgA positivo em colites ulcerativas considerando que na Doença de Crohn se observou a existência de uma sensibilidade de 75% para o anticorpo IgG e 60% para o anticorpo IgA Anti-ASCA.
A combinação dos dois testes sorológicos faz com que se torne possível o diagnóstico diferencial da Doença de Crohn e Colite Ulcerativa.
Conbinação pANCA positivo e ASCA negativo: 50% sensibilidade e 90% especificidade para o diagnostico da Doença de Crohn.
Conbinação pANCA negativo e ASCA positivo: 50% sensibilidade e 90% especificidade para o diagnostico da Colite Ulcerativa.
O achado de inflamação em outros segmentos intestinais ou mais tarde em outros locais no intestino sugere o diagnóstico da Doença de Crohn, assim como a presença de úlceras, fissuras, fístulas ou abscessos anorretal. A Colite diverticular, a Doença de Crohn e a Colite Ulcerativa respondem, ainda que muitas vezes apenas temporariamente, ao tratamento com corticosteróides e/ou aminosalicilatos, de modo que o resultado de tais ensaios terapêuticos não é de valor diagnóstico.

Investigação
  • Uma vez que uma colite segmentar associada a diverticulose do sigmóide foi estabelecida, torna-se necessário o diagnóstico diferencial.
  • A principal ferramenta de diagnóstico é a ileocolonoscopia com biópsia da área afetada, do íleo terminal, cólon ascendente e reto.
  • Coprocultura, quando o quadro clínico é recente.
  • Hemograma pode mostrar anemia; Proteína C Reativa (PCR); Provas de Função Hepática (Gama GT, fosfatase alcalina, TGO, TGP, bilirrubinas e proteínas), pANCA e  ASCA.
  • Sorologia para citomegalovirus.
  • Tomografia ou Ressonância Magnética do abdome.
Tratamento

Tratamento da colite diverticular até à data tem sido inteiramente empírico, e não existem estudos controlados para orientar a tomada de decisões.
A partir de dados existentes, mesmo não controlados, é razoável tratar os pacientes com sintomas leves ou muito idosos ou clinicamente instáveis: dieta rica em fibras e/ou antibióticos por curto período de tempo (por exemplo, metronidazol 400 mg 3xs/dia com ciprofloxacina 500 mg 2 xs/dia durante uma semana). Quando não é eficaz recomenda-se a mesalazina na dosagem convencional até a melhora clínica e endoscópica. O uso de corticosteróides orais, por causa de seus efeitos colaterais, é inadequada na colite diverticular comprovada. O uso não essencial de AINEs deve ser evitado.

Os pacientes com sintomas persistentes e com diagnóstico de certeza a ressecção do sigmóide é a opção, desde que exista condição clínica para tal. O diagnóstico equivocado de colite diverticular refratária para diverticulite ou Doença de Crohn não costumam resultar em desastre terapêutico uma vez que a ressecção segmentar é uma opção razoável em pacientes com estas doenças.

Algoritmo para manejo de pacientes com sangramento retal e colite sigmóide segmentar com diverticulose.

Fonte
Diverticular colitis: diagnosis and management. Colorectal Disease. Volume 3 Issue 3 Page 149 – May 2001

Doença diverticular hipotônica

Suas complicações são o sangramento e a perfuração.

Sangramento
Etiopatogenia

O sangramento é atribuído à lesão das arteríolas que acompanham a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Devido ao seu óstio amplo, é comum a impactação fecal no interior do corpo diverticular pressionando o colo diverticular podendo lesar a mucosa e pela proximidade anatômica, também da arteríola que o acompanha, ocasionando sangramento. Outra causa é o aumento progressivo da tensão e do tamanho do divertículo rompendo a arteríola que o acompanha.
É a principal causa de hemorragia digestiva baixa volumosa, cerca de 50%. Em aproximadamente 15% dos pacientes com a doença diverticular tem o sangramento como primeiro sintoma.
Divertículos do cólon direito, embora mais raros, são responsáveis por cerca de 60% dos sangramentos.
Doenças associadas: diabetes, arteriosclerose, hipertensão arterial (crise hipertensiva) e coagulopatias (doenças e medicamentos como o Marevan®).

Quando clínico

Sangramento do tipo arterial com saída de sangue vivo pelo ânus de início súbito, intenso e ausência de cólica abdominal (sangramento silencioso) geralmente em pacientes com uma ou mais doenças associadas. Algumas vezes o sangramento é lento e no cólon direito quando ocorre a melena (sangue escuro tipo borra de café) confundindo com o sangramento digestivo alto.
Em 80 a 90% o sangramento para espontaneamente. Os sinais e sintomas dependem da intensidade do sangramento e do tempo em que o paciente demorou a procurar o médico. Taquicardia, palidez com sudorese fria, hipotensão postural ou mesmo choque hipovolêmico (hipotensão com o paciente deitado).
Exame físico: o abdome pode estar um pouco distendido com aumento dos ruídos hidroaéreos.
Exame Proctológico. O toque retal evidencia a presença de sangue no reto. A anuscopia e a retossigmoidoscopia com preparo (clister) é importante para a exclusão de enfermidade anorretal associada.
Exame laboratorial: tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e em jejum, coagulograma (TP, TTPA – para afastar coagulopatias por doenças ou uso de medicamentos) e gasometria arterial. O número de leucócitos polimorfonucleares pode elevar-se um pouco pelo estresse
OBS: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular.
Hemograma e coagulograma frequentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias.

Diagnóstico

Enema opaco: de pouca valia no sentido de revelar o local do sangramento, diagnosticando somente a presença dos divertículos. Deve-se ainda ressaltar que sua realização dificulta e até mesmo impede a feitura de outros exames, pela presença do contraste baritado na luz cólica. É praticamente contra-indicado.

Colonoscopia: na vigência do sangramento, mesmo profuso, tem sido cada vez mais indicada. Ela permite, na maioria das vezes, localizar o sítio da hemorragia e sua etiologia. As ectasias vasculares (angiodisplasias) são também importante causa de enterorragia no paciente idoso e a endoscopia possibilita o diagnóstico diferencial com a doença diverticular. O sangramento ativo fluindo de um divertículo é raramento identificado à colonoscopia. Dos pacientes com doença diverticular hipotônica com hemorragia persistente, 45% são portadores de outra lesão concomitante e causadora do sangramento.
O preparo de cólon anterógrado (via oral) é o método de eleição por mostrar-se factível, útil e não há evidência de que cause ressangramento ou aumente a velocidade do mesmo. Geralmente utiliza-se 50 a 75% da dose usual pelo sangue na luz intestinal ser um laxante natural.
O melhor momento para a realização da colonoscopia é em até 12 a 24 horas da admissão. Por outro lado a colonoscopia de urgência realizada dentro das 12 horas iniciais de admissão é segura e eficiente, e esta relacionada à redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares.
Para a maioria dos profissionais a colonoscopia deve ser realizada assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitirem.
Quando o sangramento é muito importante e não se consegue compensar adequadamente o paciente a colonoscopia é realizada no CTI com o paciente com tubo orotraqueal 1 hora após o término do preparo de cólon através da sonda nasogástrica seguido de 1000 ml via retal de clister glicerinado.
Tratamento por colonoscopia: Injeção de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar ou hemoclips metálicos.
Terapia com Infiltração: adrenalina, etanolamina e álcool absoluto.

Agulha de esclerose para colonoscopia com cateter em teflon e ponta afilada e sistema de manopla com travamento mínimo e máximo. Tamanhos: 2,3mm diâmetro x 230cm comprimento. Agulha: 0,7mm diâmetro x 4,0mm ou 5mm comprimento.

Cateter de Esclerose

a – Solução de adrenalina 1:10.000 (1ml 1:1.000 em 9ml de NaCl0,9%): punciona o território do vaso sangrante e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante ingurgitamento local com o objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para a trombose do vaso, na ausência de coagulopatia.

b – Eletrocoagulação bipolar: também de contato com efeito semelhante ao primeiro, mas a sonda bipolar impede a fuga de calor reduzindo a penetração tecidual e concentrando a coagulação no ponto sangrante reduzindo significativamente o risco de perfuração.

C – Métodos mecânicos: hemoclips metálicos.
O uso de hemoclip tem como pré-requisito para utilização a identificação do ponto de sangramento.
Método mais eficaz e definitivo utilizado nas hemorragias de qualquer etiologia.
Aplica-se um pequeno clip metálico estrangulando e obliterando, completamente, o vaso sanguíneo causador da hemorragia. O clip permanece aderido e é envolvido pelo tecido cicatricial. O material do clip é inerte em relação ao organismo.

Arteriografia Seletiva Mesentérica: pode ser de grande valia na hemorragia maciça, para reconhecer o local do sangramento. Ela só é efetiva quando ele estiver ativo no momento de sua realização, com débito médio acima de 0,5 ml/minuto. Deve-se iniciar a injeção do contraste na artéria mesentérica superior por causa da alta incidência de sangramento do cólon direito. Os achados radiográficos incluem extravasamento do contraste, malformação arteriovenosa e enchimento precoce da veia. É importante ressaltar que se deve evitar a embolização por essa técnica, devido ao grande risco de provocar isquemia e necrose da parede cólica, acompanhada, frequentemente, de perfuração.

 Cintilografia: com colóide sulfurado de tecnécio ou com glóbulos vermelhos marcados também é utilizada, com algum sucesso, para localização do sangramento. Diagnostica sangramentos pequenos de 0,1 ml/minuto e pode ser realizada em menos de 1 hora, mas consegue identificar a causa do sangramento em 60 a 70%.

Perfuração para peritônio livre

A perfuração é rara e relacionada à compressão de um fecalito, impactado no interior do corpo diverticular, levando à ulceração isquêmica da mucosa e conseqüente perfuração para peritônio livre. Causa peritonite fecal, extremamente grave, com choque septicêmico precoce e mortalidade elevada.

Diagnóstico Diferencial

Várias doenças podem simular o quadro clínico da doença diverticular dos cólons, e seu diagnóstico diferencial pode apresentar considerável dificuldade.
• Síndrome do intestino irritável
• Carcinoma colorretal
• Apendicite aguda
• Doenças inflamatórias intestinais
• Enfermidades inflamatórias pélvicas
• Colite isquêmica
• Colite pseudomembranosa
• Ectasia vascular

Síndrome do intestino irritável: na doença diverticular não complicada os sintomas ocorrem em uma pequena percentagem dos pacientes e são , por vezes, difíceis de distinguir da síndrome do cólon irritável.

Carcinoma cólico: aproximadamente 20% dos pacientes com a moléstia diverticular dos cólons têm pólipo ou carcinoma simultâneo. A associação entre ela e o câncer colorretal ocorre pela coincidência da maior incidência nessas faixas etárias (acima dos 50 anos de idade). Em geral, é fácil diagnosticar o carcinoma cólico concomitante à enfermidade diverticular. Entretanto, quando o câncer está localizado no cólon esquerdo em paciente portador da forma hipertônica da diverticulose, sua diferenciação poderá tornar-se difícil pela alteração morfológica do cólon. Na presença de sangramento cólico, o diagnóstico diferencial com o carcinoma é muito importante. O exame de escolha nesses dois casos é a colonoscopia. Quando a lesão maligna perfura o cólon, o aspecto radiográfico pode ser indistingüível do abscesso pericólico.

Apendicite aguda: o apêndice cecal pode localizar-se na fossa ilíaca esquerda ou na pelve e, ocorrendo apendicite aguda, esta será indistinguível da peridiverticulite do sigmóide, em especial, em pacientes acima dos 40 anos. A apendicite aguda também pode ser simulada pela perissigmoidite quando o sigmóide é redundante e adere ao quadrante inferior direito do abdome.

Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn e a Colite Ulcerativa que polpa o reto (5%) complicando a diverticulose do sigmóide. Em idosos, a doença intestinal inflamatória pode coincidir com a diverticulose. Os sintomas da doença intestinal inflamatória do cólon distal assemelham-se aos da colite diverticular, como a secreção mucopiosanguinolenta (muco/pus/sangue) ser mais importante do que a dor abdominal e a diarréia. Características macroscópicas e microscópicas do segmento afetado do sigmóide tendem a ser não diagnóstico. Anticorpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) mostrando padrão perinuclear (p-ANCA) é encontrado no soro de cerca de 70% dos doentes com colite ulcerativa, em oposição a 15% dos pacientes com Doença de Crohn e menos de 5% na população geral. Embora não há dados sobre a prevalência da pANCA em pacientes com colite diverticular, a sua presença é susceptível de favorecer o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, colite ulcerativa particularmente, nesta configuração. Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) para Doença de Crohn.

Enfermidades inflamatórias pélvicas: a salpingite aguda pode confundir-se com doença diverticular inflamada, mas como usualmente ocorre em mulheres jovens, com histórico de irregularidades menstruais e secreções vaginais anormais, seu diag- nóstico, em geral, não é difícil. O mesmo pode acontecer com a cistite ou prostatite aguda, porém a frequência urinária, disúria, piúria microscópica e os achados na citoscopia e no exame retossigmoideano fazem a diferenciação.

Colite isquêmica: diferencia-se por apresentar, em geral, início abrupto, frequentemente atingindo um ponto culminante em minutos ou horas, com diarréia sanguinolenta e dor abdominal.  Suas localizações mais comuns são a flexura esplênica, o cólon descendente e o sigmóide. Uma história de insuficiência cardíaca, hipotensão ou hipercoagulação podem sugerir o diagnóstico, pois são fatores predisponentes da colite isquêmica. A “impressão do polegar” na mucosa cólica, especialmente na flexura esplênica, é seu achado radiográfico característico.

Colite pseudomembranosa: colite provocada por reação inflamatória intestinal às toxinas A e B do Clostridium difficile relacionada ao uso de antibióticos que altera a flora intestinal permitindo o supercrescimento desta bactéria. Evolui com diarréia, febre e dor abdominal, às vezes com sinais de irritação peritoneal, simulando de abdômen agudo cirúrgico. A retossigmoidoscopia ou a colonoscopia associada à biópsia estabelece o diagnóstico possibilitando tratamento clínico. Pesquisa nas fezes desta toxinas também permitem o diagnóstico.

Ectasia vascular: em virtude de ser importante causa de hemorragia intestinal, as ectasias vasculares do cólon (angiodisplasias) devem sempre ser investigadas para diferenciá-las da enterroragia diverticular. Como é frequente a concomitância entre ambas e, nem sempre, é possível definir-se qual a verdadeira causa do sangramento, nestes casos deve-se sempre proceder a esclerose, alcoolização ou fotocoagulação dessas ectasias vasculares, pela colonoscopia. Além deste exame endoscópico, a arteriografia seletiva também possibilita seu diagnóstico.

Tratamento Clínico

Rotineiramente o tratamento dos pacientes sintomáticos da doença diverticular dos cólons, mesmo quando há processo inflamatório perissigmóideo ou sangramento intestinal é clínico. A melhora dos sintomas ocorre em cerca de 90% dos casos.

Forma hipertônica não complicada

O tratamento clínico é realizado por dieta rica em fibras, que inclui cereais (farelo não refinado, pão integral, etc.), frutas e vegetais (por exemplo, passas ou uva sem sementes, pêssegos frescos, laranjas, bananas, maçãs, peras, ameixas, cenouras, nabos, alface, etc.). Quando necessário, associam-se auxiliares da evacuação formadores de massa, tais como metilcelulose e Plantago Ovata.

Esta dieta leva à formação de fezes compactas e macias, que requerem pequena pressão para serem expelidas, além de aumentar o diâmetro do cólon. Há melhora do ritmo intestinal e diminuição da dor. Deve-se iniciar com as fibras em pequena quantidade, sendo aumentadas gradualmente, para se evitar a formação excessiva de gases.

Da mesma forma, os alimentos que podem bloquear o colo diverticular, obstruindo seu óstio para a luz cólica, devem ser evitados, tais como milho, pipoca, nozes, sementes de frutas (uva, laranja, melancia, jabuticaba, etc.) e vegetais (tomate, pepino, etc.).

Nos casos acompanhados de dor abdominal, prescrevem-se os seguintes medicamentos antiespasmódicos:

  1. Anticolinérgicos: relaxam a musculatura lisa, reduzindo a dor e a urgência evacuatória. São os mais empregados e disponíveis no país e compreendem: escopolamina (Buscopan simples 10 mg – 1comprimido a cada 6 horas se necessário) ou a homatropina (Tropinal 300 mg – 1 comprimido a cada 8 horas se necessário) .
  2. Bloqueadores dos canais de cálcio: a partir de ação luminar, reduzem o influxo de cálcio determinando relaxamento da musculatura lisa do TGI e compreendem: brometo de pinavério (Dicetel ou Siilif 100 Mg – 1 comprimido de 100 mg, 2 vezes ao dia (manhã e noite). Excepcionalmente, a posologia pode ser aumentada para 3 comprimidos de 100 mg ao dia. Os comprimidos devem ser deglutidos inteiros, sem mastigar, com um pouco de água, imediatamente antes ou durante as refeições durante 30 a 60 dias)  e brometo de otilônio (Lonium 40 mg – dose inicial e de manutenção é de 1 comprimido de 40mg 3x ao dia (intervalo de aproximadamente 8 horas, desde que seja administrado antes das 3 principais refeições do dia) com duração de até 15 semanas). Têm baixa absorção sistêmica, mas, em doses elevadas, exibem efeito anticolinérgico.
  3. Agonistas opióides: têm ação exclusivamente periférica e atua modulando a sensibilidade e motilidade do TGI. Maleato de trimebutina (Digedrat 200 mg – 1 cápsula, duas a três vezes ao dia (400 a 600 mg ao dia), preferencialmente antes das refeições. A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico.
  4. Musculotrópicos: reduz a disponibilidade de cálcio intracelular, através do bloqueio dos canais de sódio e da recaptação de cálcio extracelular na membrana da fibra muscular. Cloridrato de mebeverina  (Duspatalin 1 cápsula de 200 mg 2 vezes ao dia (tomar 1 cápsula pela manhã e outra à noite). A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico.
Forma hipertônica complicada
Processo inflamatório perissigmóideo sem sinais de toxemia (febre  e  leucocitose).

Tratados com sucesso, utilizando-se de antibióticos (por exemplo, metronidazol 400 mg 3xs/dia com ciprofloxacina 500 mg 2 xs/dia durante 10 a 14 dias). Poucos são os que necessitam de hospitalização nesta fase. Associa-se o tratamento clínico da forma não complicada, desde que o paciente não tenha sinais de semi-oclusão intestinal.

Processo inflamatório perissigmóideo com dor abdominal intensa, em geral, na fossa ilíaca esquerda e sinais de toxemia (febre e leucocitose).

O paciente deve ser hospitalizado e confinado ao leito.  É necessário repouso intestinal completo e caso tenha sinais de semi-oclusão intestinal inclui sucção naso-gástrica. A nutrição é mantida pela administração intravenosa de líquidos contendo glicose e eletrólitos. A dor é aliviada pelo uso de meperidina. É fundamental a administração parenteral de antibióticos associados para atingir um amplo espectro de ação, visando especialmente aos microorganismos de presença comum no lúmen cólico, como os gram-negativos e os bacilos anaeróbicos (por exemplo, metronidazol 500 mg 3xs/dia com ciprofloxacina 250 mg 2 xs/dia ou ceftriaxona 1a 2 g em dose única diária (cada 24 horas) durante 10 a 14 dias).

Mesmo os doentes com diagnóstico clínico de peritonite localizada e bloqueada secundária à perissigmoidite podem ser tratados conservadoramente, evitando-se a cirurgia de emergência e, na sua maioria, respondem positivamente entre 3 e 7 dias.

Recidiva: após a crise inicial, tratada clinicamente, sua recidiva pode ocorrer em cerca de 25% desses casos, nos primeiros cinco anos. Com episódios múltiplos, as possibilidades de se desenvolverem complicações se triplicam. Além disso, a recorrência aumenta a probabilidade da necessidade de intervenção cirúrgica. Segundo várias publicações, há uma tendência maior de complicações nos pacientes jovens ou imunocomprometidos e nestes a opção é pelo tratamento cirúrgico.

Na presença de abscesso perissigmoideo bem delimitado, quando à tomografia computadorizada seu tamanho for menor que 3 cm o tratamento inicial poderá ser como acima. Nos maiores que 3 cm deve-se efetuar, sempre que possível, sua drenagem por cateteres guiados pela ecografia ou pela tomografia computadorizada, evitando-se a cirurgia na urgência. Essa drenagem pode ser realizada pelas vias trans-abdominal,  trans-retal,  trans-vaginal  ou  trans-ciática (posterior). Sendo o procedimento bem-sucedido, o estado geral do paciente melhora, permitindo a realização eletiva da cirurgia, em melhores condições clínicas, em geral, 4 a 8 semanas após a drenagem.

Forma hipotônica

Como é normalmente assintomática, não se emprega tratamento algum. Nos pacientes que apresentam constipação intestinal, frequente nos idosos, deve-se utilizar a dieta rica em fibras associada aos auxiliares da evacuação, como exposto anteriormente.

Quando complicada com sangramento diverticular, mesmo que profuso, seu tratamento inicial será clínico, com ou sem hospitalização, de acordo com a intensidade da hemorragia. Faz-se o restabelecimento hemodinâmico e, se necessária, transfusão de sangue. O sangramento diverticular cessa espontaneamente em 95% dos pacientes.

Tratamento Cirúrgico

A indicação do tratamento cirúrgico na doença diverticular dos cólons é pouco frequente, tanto eletivo quanto na urgência. A cirurgia eletiva deve ser cuidadosamente programada e seus resultados, em geral, são bons, com baixa morbimortalidade. Entretanto, o emprego da cirurgia de emergência pode atingir mortalidade de 20% a 30%, segundo várias publicações.

Os cuidados pré-operatórios consistem na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos ou  metabólicos  e  da  avaliação  cardiopulmonar,  da  extensão  da  enfermidade diverticular e do possível acometimento de outros órgãos. O uso de antibióticos com finalidade profilática é rotina e sua manutenção, ou não, pós-operatória será de acordo com o grau do processo inflamatório encontrado. O preparo mecânico do cólon é fundamental e deverá ser realizado sempre que possível.

Forma hipertônica

A cirurgia da enfermidade hipertônica está indicada:

  • Doença diverticular dos cólons: indicações cirúrgicas da forma hipertônica
  • Crônica persistente: sem suboclusão ou com suboclusão
  • Abscesso perissigmóideo: sem massa palpável ou com massa palpável
  • Fistulização
  • Obstrução intestinal
  • Perfuração diverticular
  • Carcinoma concomitante

A cirurgia pode ser realizada por via laparoscópica e por via aberta, eletivamente ou na urgência.

Abscesso perissigmóideo sem peritonite ou com obstrução intestinal

Ressecção sem anastomose

 

 

 

Cirurgia de Hartmann: consiste na ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com fechamento do coto distal.

 

 

 

 

 

 

 

Cirurgia de ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com confecção de outra colostomia distal formando a fístula mucosa.

 

 

 

 

 

Cirurgia de Mikulicz: com ressecção da área cólica comprometida e exteriorização dos segmentos, proximal e distal, é outra excelente opção, entretanto devido à dificuldade que representa a exteriorização do reto superior, é menos empregada.

 

 

 

 

 

 

Ressecção da área cólica comprometida com anastomose primária.

 

 

 

Abscesso perissigmóideo com peritonite ou na perfuração diverticular
  • Drenagem com colostomia ou exteriorização da perfuração
  • Ressecção sem anastomose

– Cirurgia de Hartmann: consiste na ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com fechamento do coto distal.

– Cirurgia de ressecção do segmento colônico doente associado a uma colostomia proximal com confecção de outra colostomia distal formando a fístula mucosa.

– Cirurgia de Mikulicz: com ressecção da área cólica comprometida e exteriorização dos segmentos, proximal e distal, é outra excelente opção, entretanto devido à dificuldade que representa a exteriorização do reto superior, é menos empregada.

  • Ressecção da área cólica comprometida com anastomose primária.
Hemorragia diverticular com área sangrante localizada
  • Colectomia segmentar com anastomose primária
Hemorragia diverticular sem localização da área sangrante
  • Colectomia subtotal com anastomose ileorretal
  • Colectomia subtotal com ileostomia terminal

Forma hipotônica

A cirurgia na forma hipotônica é indicada somente nas suas complicações.

  • Hemorragia incontrolável
  • Hemorragia recidivante
  • Perfuração diverticular

É importante enfatizar que, na maioria dos pacientes com sangramento diverticular, a hemorragia cessa espontaneamente (95%). Entretanto, nos casos em que ela é profusa e não responde ao tratamento clínico, havendo necessidade de transfusão de 1.200 ml ou mais de concentrado de hemácias em um período de 24 horas ou ocorrendo continuamente por 72 horas ou mais, ou acontecendo nova perda sanguínea  intensa na primeira semana após o sangramento  inicial, a opção terapêutica é cirúrgica.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.