Ectasia Vascular do Cólon Adquirida

Introdução

Sinônimos: angiodisplasia, malformação arteriovenosa e telangiectasia.

Junto com a doença diverticular do cólon são as principais causas de hemorragia digestiva baixa maciça, especialmente nos idosos.

Estima-se que as lesões vasculares não neoplásicas intestinais sejam responsáveis por até 30% dos casos de hemorragia digestiva baixa e até 8% dos casos de hemorragia digestiva alta. Representam cerca de 30 a 40% das causas de sangramento digestivo de origem obscura.

As ectasias vasculares adquiridas são as mais comuns e ocorrem com maior frequência em pacientes idosos (> 60 anos) podendo acometer qualquer porção do trato digestivo, mas predominam no ceco e colo ascendente e não estão associadas a outras lesões vasculares cutâneas ou viscerais. Usualmente são menores que 5 mm de diâmetro, sendo de difícil detecção nas peças cirúrgicas.

Quanto à distribuição no cólon, Danesh et aI. publicaram os resultados relativos a 1050 pacientes com sangramento retal e anemia. O achado colonoscópico de 31 ectasias vasculares esteve assim distribuídos: 76% localizadas no cólon direito, 12% no transverso e 12% no sigmóide.

Patogênese

Sua origem resulta da ectasia de veias, vênulas e capilares que ocorrem como consequência da obstrução parcial e intermitente das veias submucosa ao penetrarem na camada muscular própria do cólon. Esta obstrução é causada pela contração e distensão do órgão. Com o avançar da doença, os esfíncteres pré-capilares tomam-se incompetentes, produzindo comunicações arteriovenosas. Do Ponto de vista histopatológico produzem-se dilatações dos capilares agrupados em torno de uma veia dilatada, cuja drenagem está prejudicada, assumindo a conformação que lembra um rochedo de coral e cuja ulceração expõe rede capilar que pode sangrar.

Fig. A – obstrução de baixo grau, intermitente e parcial de veias da submucosa no ponto onde penetram na parede do cólon. Fig B e C – após vários anos, com contrações repetidas e distensão do cólon, ocorre  dilatação e tortuosidade das veias da submucosa e posteriormente de vênulas e capilares. Fig D – dilatação capilar. Fig E – os esfíncteres capilares tornam-se incompetentes com formação de fístulas arteriovenosas.

Esta teoria explica a ocorrência em idosos, a localização predominante no ceco e colo ascendente (maior diâmetro luminal e maior pressão), a ausência de lesões associadas na mucosa, a falta de alterações patológicas nas artérias e a presença de veias submucosas proeminentes junto à lesão vascular.

Histopatologicamente caracterizam-se pela presença de veias, vênulas e capilares dilatados, distorcidos, com parede fina, atapetados por endotélio. Na lesão inicial, observam-se veias dilatadas na submucosa. Na lesão avançada, a unidade arteríola-capilar-vênula transforma-se em uma fístula arteriovenosa.

Apresentação associada com a idade

Aproximadamente 25% dos pacientes acima de 60 anos tem ectasias vasculares adquiridas. Acometem igualmente ambos os sexos e em quantidade variável. A única manifestação clínica das ectasias vasculares é a hemorragia digestiva, que pode ser diferente na apresentação de acordo com a localização da lesão. Cerca de 15% dos pacientes apresenta hemorragia digestiva baixa maciça (enterorragia – sem fezes), 10-15% tem sangramento oculto e o restante pode se apresentar como melena, especialmente em lesões do colo direito, ou hematoquezia (sangue com fezes). A grande maioria (90%) dos sangramentos para espontaneamente.

Quadro Clínico

Oitenta e cinco a 90% dos pacientes se apresentam com sangramento subagudo ou crônico. Nestas situações, a hemorragia é menos intensa do que o sangramento arterial diverticular.

O quadro clínico mais frequente, portanto é o de anemia, em face deste caráter insidioso, crônico e indolente do sangramento. Menos frequentemente, estas lesões podem ocasionar sangramentos agudos, bruscos, com comprometimento hemodinâmico. Este comportamento clínico, no entanto, é muito mais comum na hemorragia diverticular, que concorre com cerca de 2/3 dos episódios de HDB severa nesta faixa etária.

Embora o sangramento cesse após o quadro agudo em torno de 90% dos pacientes, 25 a 85% desses pacientes apresentam recorrência após longos períodos assintomáticos. É por esse motivo que alguns autores preconizam o tratamento de todas as lesões diagnosticadas.

Uma associação eventual destas lesões com doenças valvares cardíacas, em especial a estenose aórtica, não tem respaldo em estudos controlados, parecendo ter relação apenas com a faixa etária, onde ambas as doenças têm maior prevalência.

Diagnóstico

A colonoscopia é o exame ideal para o diagnóstico. Os recursos diagnósticos incluem colonoscopia, medicina nuclear e arteriografia. Na verdade, não há um exame único. Existem procedimentos diagnósticos iniciais que são melhores adequados em situações clínicas específicas.

Na grande maioria dos sangramentos, a colonoscopia é o principal método diagnóstico empregado. Mas as ectasias vasculares são frequentemente de difícil visualização por seu pequeno tamanho e por serem planas. É de fundamental importância a boa qualidade do preparo intestinal. Uma vez que a maioria das lesões está localizada no ceco, a colonoscopia total é absolutamente necessária. É desejável atingir o íleo, uma vez que as lesões vasculares, quando da etiologia congênita ou hereditária, podem também se localizar no íleo. O aspecto endoscópico é suficiente para o diagnóstico. Caracterizado pela presença de lesões avermelhadas, planas ou levemente elevadas, bordas irregulares, aparência arboriforme, de tufo vascular ou aracniforme e, às vezes, apresenta veia de drenagem visível.

As lesões maculares deve ser valorizadas quando observadas durante a introdução do aparelho, pois lesões semelhantes podem ser observadas pelo trauma do aparelho.

Algumas falhas diagnósticas podem ocorrer na colonoscopia devido ao mau preparo, lesões muito pequenas que podem passar despercebidas, diminuição da volemia e uso de meperidina que pode diminuir o enchimento vascular destas lesões quando alguns usam a nalaxona para antagonizar o efeito da meperidina. Estima-se que até 40% das ectasias vasculares possam escapar à detecção endoscópica, uma vez que sua aparência depende em parte do estado perfusional do cólon.

A cintilografia com hemácias marcadas pode ser de algum benefício nos casos de sangramento intermitente e obscuro após a investigação básica. Determina se há sangramento ativo e o sítio do sangramento, porém não permite abordagem terapêutica. É um exame sensível que detecta sangramentos de até 0,1ml/min. Geralmente precede a arteriografia.

A arteriografia determina a localização e a natureza da lesão. Detecta sangramentos até 0,5ml/min. Está indicada após a cintilografia com hemácias marcadas para detectar alguma área de sangramento ou em casos de sangramento maciço. As principais características arteriográficas das ectasias vasculares são veias tortuosas e dilatadas, densamente opacificadas e de esvaziamento lento; demonstração de tufo vascular; presença de veia de enchimento precoce, ainda na fase arterial, caracterizando a fístula arteriovenosa. Tem potencial terapêutico.

A cápsula endoscópica está indicada nos casos em que a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia forem inconclusivas quando a ectasia vascular de intestino delgado pode ser a causa de sangramento gastrointestinal oculto.  Mostrou-se superior a push enteroscopia. A enteroscopia pode auxiliar no diagnóstico destes sangramentos quando toda a investigação acima for negativa. Estudos que compararam a cápsula endoscópica com os demais exames em uso corrente para avaliação do intestino delgado (trânsito intestinal, “push” enteroscopia, TC abdominal, cintilografia e enteroscopia intra-operatória), evidenciaram acurácia diagnóstica de 71% contra 41%, respectivamente, estabelecendo que a cápsula endoscópica é o método diagnóstico de primeira linha para a avaliação e detecção de anormalidades do intestino delgado. A cápsula endoscópica: mede 11×26 mm e pesa 3,8 gramas.

Manuseio

A abordagem das ectasias vasculares compreende três passos: diagnóstico da ectasia vascular como causa de sangramento; conversão da situação de urgência em eletiva (controle do sangramento); tratamento definitivo (endoscópico ou cirúrgico).

O achado casual de uma ectasia vascular em pacientes sem hemorragia digestiva baixa não determina necessidade de tratamento.

Alguns critérios são aplicados para definir a ectasia vascular como fonte de sangramento: detecção endoscópica de sangramento ativo oriundo da ectasia vascular; detecção de estigmas de hemorragia recente como coágulos, erosões ou sangue fresco próximo à ectasia vascular; paciente com hemorragia digestiva oculta, endoscopia digestiva alta e cápsula endoscópica ou enteroscopia normais, sendo, portanto a ectasia vascular não sangrante o único achado.

Definida a necessidade de tratamento, existem diversas modalidades terapêuticas usadas.

O tratamento endoscópico é o mais indicado. Existem diversas modalidades terapêuticas endoscópicas: eletrocoagulação com gás de argônio, eletrocoagulação bipolar ou “heater probe”, escleroterapia e ligadura elástica. As complicações aumentam à medida que aumenta a profundidade da lesão causada por estas modalidades. A eletrocoagulação por “heater probe” é a terapia associada com maior profundidade e, portanto, maior número de complicações.

Sequência de tratamento com Coagulação Bipolar Sem Injeção na Submucosa: A – ecatasia vascular de 1 cm no ceco. B – coagulação bipolar em andamento. C – aspecto satisfatório após terapia com coagulação bipolar.

Sequência de tratamento com Coagulação Bipolar: A – ecatasia vascular de 1 cm no ceco. B – injecção na submucosa de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. C – aspecto satisfatório após terapia com coagulação bipolar.

Tratamento com injeção de solução de etanolamina diretamente e cuidadosamente na lesão, tangencialmente a mucosa para evitar a injeção na camada muscular. É possível e seguro. O sucesso da injeção intralesional do agente de esclerosante pode ser predito quando se observa uma alteração na superfície da mucosa, imediatamente depois que a mucosa incha enquanto a solução está sendo injetada; e uma ulceração rasa é vista em um reexame precoce no local da lesão vascular e sua cicatrização substitui a lesão vascular anterior.

A infusão de vasopressina intravenosa ou intra-arterial é eficaz em parar o sangramento; contudo, a taxa de recidiva é alta. A embolização arterial seletiva tem como objetivo reduzir o fluxo colateral; entretanto, isto nem sempre é possível e pode complicar com infarto colônico.

O tratamento cirúrgico é reservado para casos de sangramento recorrente com falha ou impossibilidade de terapia endoscópica e alguns casos de multiplicidade de lesões. Neste caso o colonoscopista marca o local da lesão (tatuagem) com tinta nanquim para que o cirurgião possa encontrar o local e realizar a melhor abordagem.

O tratamento hormonal permanece controverso. Não está claro se há beneficio no uso de hormônios (noretrindona e estradiol) para alterar os parâmetros de coagulação e causar espessamento mucoso.

Na verdade, a melhor modalidade terapêutica depende do acesso, custo e experiência do staff médico. Além disso, deve preferencialmente causar mínima lesão e ser de fácil aplicação.

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.