Retocolite Ulcerativa ou Colite Ulcerativa

Retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória, de causa desconhecida, multifatorial, que acomete a mucosa do reto e do cólon. Trata-se de uma doença crônica, com surtos de regressão e crises, caracterizados por diarréia com sangue e geralmente catarro. Surge principalmente em pessoas jovens ou de meia-idade. Além das alterações colorretal, frequentemente apresenta complicações em outros locais.

EPIDEMIOLOGIA

A RCU é uma doença de ocorrência mundial com 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habitantes.
A doença acomete ambos os sexos com tendência de ocorrer mais em mulheres. Há uma distribuição etária bimodal para os homens, com picos entre 15 e 35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vez, nas mulheres, a faixa mais acometida é dos 15 aos 35 anos.
Acomete mais as pessoas brancas e jovens. Contudo, estudos recentes demonstram um aumento da RCU entre negros, equiparando-se aos brancos.
Em 10 a 15% dos pacientes, há uma história familiar positiva para a doença. Os fatores socioeconômicos e culturais, muito valorizados antigamente, parecem não influenciar na incidência. É interessante notar a alta frequência da doença entre não fumantes comparados a fumantes.

ETIOPATOGÊNESE (CAUSA)

A causa da RCU é desconhecida. Por isso mesmo, alguns autores utilizam as expressões “retocolite ulcerativa idiopática ou inespecífica”. Numerosas teorias têm sido aventadas, mas até agora nenhuma teve confirmação científica. Os diversos fatores provavelmente envolvidos são:
FATORES AMBIENTAIS
Dieta
A participação ainda não foi ainda comprovada.
Infecção
Exaustiva pesquisa microbiológica e de microscopia eletrônica para vírus, bactérias e fungos não foi capaz de demonstrar relação de causa e efeito entre qualquer agente e a doença.
Fumo
A análise de inúmeros estudos permitiu às seguintes conclusões:
lª) A RCU é 2 a 6 vezes mais frequente em não fumantes.
2ª) 75% dos pacientes desenvolveram sua doença após pararem de fumar.
3ª) Paciente com RCU, fumante intermitente, tem reativação da doença em geral nos períodos em que não está fumando.
Entretanto, o emprego de nicotina no tratamento de pacientes com a doença tem se mostrado inútil.
FATORES GENÉTICOS
Inúmeras evidências sugerem que fatores genéticos estão envolvidos na causa da RCU, dentre eles:
1- História familiar e ocorrência da doença em gêmeos, principalmente monozigóticos.
2- A Associação com síndromes ou doenças comprovadamente genéticas.
3- A correlação com marcadores genéticos, tais como sistema HLA, autoanticorpos, entre outros.
4- Aumento de até 15% na incidência entre os descendentes de 1º grau dos doentes.
FATORES IMUNOLÓGICOS
A associação entre RCU e outras doenças imunológicas, tais como uveíte, anemia hemolítica auto-imune, eritema nodoso, lúpus eritematoso sistêmico; a presença de auto-anticorpos anticólon e a boa resposta terapêutica aos corticoides sugerem que a doença é de etiologia imunológica
FATORES SÓCIOS PSICOSSOMÁTICOS
Fatores psicológicos e psicossociais têm sido implicados na causa da RCU há vários anos.
Autores advogam que o início e a exacerbação da doença estão sempre relacionados a um evento estressante.
É universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e sócios psicossomáticos interferem com a função gastrointestinal.
Todavia, os trabalhos com metodologia científica adequada não demonstraram qualquer associação.

CLASSIFICAÇÃO

A RCU pode ser classificada levando-se em conta a gravidade do surto agudo, a evolução clínica e a extensão do processo inflamatório. Do ponto de vista prático, a classificação de maior utilidade é a que divide a doença em formas leve, moderada e grave de acordo com a gravidade do surto inicial.
Forma Leve
Pacientes sem alteração do estado geral, com diarréia discreta, geralmente com fezes pastosas ou formadas, com, no máximo 5 evacuações por dia, com períodos de acalmia frequentemente espontâneos ou induzidos, anemia discreta, lesões endoscópicas pouco extensas, resposta favorável ao tratamento clínico e capacidade para trabalhar preservada.
Forma Moderada
Pacientes com alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas ou pastosas, geralmente com sangue e pus, com 5 a 10 evacuações por dia, raros períodos de acalmia, lesões endoscópicas de média extensão e intensidade, resposta favorável ao tratamento clínico e capacidade para o trabalho geralmente diminuída.
Forma Grave
Pacientes com grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou pastosas com sangue e pus, incontáveis evacuações diárias sem períodos de acalmia. Quase sempre mostram febre, dor abdominal e tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia e desidratação. As lesões endoscópicas são intensas e extensas, há baixa resposta ao tratamento clínico e, em geral, são incapazes para o trabalho. Nessa forma podem surgir complicações sérias como hemorragias maciças, megacólon tóxico, perfuração intestinal e complicações sistêmicas graves.

QUADRO CLÍNICO

Manifestações Intestinais

Os sintomas da RCU são variáveis e depende da extensão e intensidade das lesões.
O início da doença pode ser insidioso ou súbito, e a evolução é, em geral, crônica com surtos de piora intercalados com períodos de melhora. O sintoma predominante é a diarréia, com inúmeras evacuações por dia, geralmente com fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus.
Na fase aguda, em geral há cólica no abdome, febre, perda de peso e mal-estar geral. 75% dos pacientes apresentarão sintomas intermitentes e completa remissão entre os ataques. Em 5 a 15% os sintomas serão contínuos, sem remissão. Em 5 a 10% apresentarão apenas um surto sem sintomas subsequentes por mais de 15 anos. A gravidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica.
Os achados clínicos na RCU geralmente são relacionados à extensão da doença, embora nem sempre exista proporcionalidade entre a extensão da doença e a gravidade dos sintomas.
1. Quando a doença é restrita ao reto, é denominada proctite ou retite ulcerativa (20% dos casos) e apresenta-se como fezes normais a diarreica sanguinolentas, urgência retal e tenesmo (dor anorretal com sensação de evacuação incompleta).
2. A colite distal (proctossigmoidite) representa 30% dos casos e corresponde ao acometimento dos 30 a 40 cm distais do cólon e do reto.
3. Colite esquerda representa 30 a 40% dos casos e apresenta acometimento até o ângulo esplênico.
4. O termo pancolite ulcerativa é reservado para os casos em que o processo inflamatório ultrapassa o ângulo esplênico, corresponde a 20% do total de casos e tem pior prognóstico pelo maior risco de desenvolvimento de câncer. Em cerca de 15% dos casos da doença intensa pode ocorrer um ataque grave, também chamado de colite fulminante, sendo que em um terço desses é a primeira manifestação da doença.

Manifestações Extra-Intestinais

Aproximadamente 20% dos pacientes com RCU apresentarão manifestações extra-intestinais.
1. A artrite ou artralgia é a mais frequente, acometendo 10 a 20% dos casos. Geralmente o envolvimento articular não produz deformações, é migratório, assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas articulações dos joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Em alguns casos podem ocorrer sacroileíte e espondilite anquilosante, muitas vezes como primeira manifestação da doença. Em todo paciente com artropatia soronegativa para doença reumática, deve-se pesquisar a RCU.
2. O envolvimento da pele e da mucosa oral ocorre em 4 a 20% dos pacientes.
a. Na boca, as lesões são as aftas e acompanham a atividade da doença intestinal.
b. O eritema nodoso ocorre em 2 a 4% dos casos. Caracterizam-se por lesões nodulares, avermelhadas, dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais comumente nas regiões anteriores das pernas.
c. O piodenna gangrenoso surge em qualquer parte do corpo, sendo, entretanto, mais frequente nas áreas de maior trauma e de punção por agulhas. São úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente infectado. Usualmente dependem da atividade da doença, mas podem ocorrer mesmo após colectomia total. Várias outras lesões de pele, como vitiligo, vasculites, rosácea, alopecia, podem ocorrer.
3. Manifestações oculares acometem 1 a 10% dos pacientes, sendo as mais comuns episclerite, uveíte e irite. As duas últimas são graves, pois podem levar à cegueira. Os sintomas mais comuns são dor ocular, fotofobia, borramento da visão e cefaleia. Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e não guardam relação com a atividade da doença.
4. O envolvimento hepático é relativamente frequente e 50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função hepática (TGO, TGP, GamaGT e fosfatase alaclaina). Entretanto, pela sua gravidade, a manifestação mais preocupante é a colangite esclerosante. Ocorre em 1 a 5% dos pacientes com RCU. Caracteriza-se por astenia, prurido, icterícia, dor abdominal e febre. Laboratorialmente, nota-se elevação das enzimas indicadoras da colestase.  O diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica retrograda ou pela colangioressonância magnética.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de RCU é usualmente feito através da avaliação conjunta do quadro clínico, dos achados laboratoriais, endoscópicos e histológicos (biópsia).

Exame Físico

O exame físico cuidadoso é fundamental, sobretudo na pesquisa de manifestações extra-intestinais (aftas, pioderma, eritema nodoso, artrites, uveítes etc.). Para demonstrar alterações sistêmicas, nas formas graves da doença (febre, taquicardia, desidratação) e auxiliar na detecção de complicações como megacólon tóxico, perfuração intestinal entre outras. Na forma leve e moderada da doença, o exame geralmente é normal.

Exames Laboratoriais

Apesar de inespecíficos, os exames laboratoriais são usados para a avaliação global do paciente, e para se estabelecer o grau de atividade da doença no surto agudo e na resposta terapêutica. As alterações mais frequentes são: anemia ferropriva, leucocitose (aumento dos leucócitos), aumento do número de plaquetas, hipoalbuminemia, elevações da velocidade de hemossedimentação e dos níveis sanguíneos de proteína C reativa. Distúrbios eletrolíticos são frequentes na forma grave da doença.

Marcadores sorológicos

Os marcadores ASCA (anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae) e pANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilo) têm valores diagnósticos e prognósticos na RCU e na Doença de Crohn. São altamente específicos para cada doença, mas pouco sensível e, portanto não servem para triagem.
pANCA: suspeita clínica e endoscópica de retocolite ulcerativa, mas não confirmada pelas biópsias.
ASCA: suspeita clínica e endoscópica da Doença de Crohn, mas não confirmada pelas biópsias.
Diagnóstico da RCU
1. Somente pANCA positivo: 55% sensibilidade e 90% especificidade.
2. pANCA positivo e ASCA negativo: 70,3% sensibilidade e 93,4% especificidade.

Exames Radiológicos

Raio X Simples do Abdome
Uma radiografia simples do abdome deve ser realizada nos pacientes com formas graves. Pode-se observar encurtamento do cólon, redução a perda das haustrações e, eventualmente, alterações grosseiras do relevo mucoso. A dilatação extrema do cólon sugere o megacólon tóxico, condição grave associada a sinais e sintomas sistêmicos que geralmente leva a colectomia de urgência que está sempre indicada no encontro de ar livre na cavidade peritoneal indicando perfuração do cólon.
Enema Opaco
Acrescenta pouco no diagnóstico, estando, portanto em desuso na prática clínica.

Exames Endoscópicos

Retossigmoidoscopia Rígida
É realizada na primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal. O exame inicia-se com uma cuidadosa inspeção da região perianal, pesquisando fissuras, fístulas, abscessos ou outras lesões. Os achados endoscópicos dependerão da fase e da intensidade da doença. As lesões mais precoces são o eritema e edema da mucosa, com apagamento da trama vascular. O edema é caracterizado por um aspecto granuloso da mucosa. Durante o exame notam-se friabilidade da mucosa sangrando facilmente ao toque do aparelho, e exsudato mucopurulento, com ou sem sangue. Com a progressão da doença aparecem as erosões e ulcerações superficiais. Na fase crônica em remissão ou em atividade podem surgir os pseudopólipos.

Colonoscopia
A colonoscopia tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos pacientes com Retocolite Ulcerativa, pois permite avaliar as características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para análise microscópica.
A primeira colonoscopia deve descrever minuciosamente as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do íleo terminal. A coleta de material para análise histopatológica de todos os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais. A aparência colonoscópica nem sempre é suficiente para diferenciar a Retocolite Ulcerativa da Doença de Crohn, porém existem algumas características que favorecem um ou outro diagnóstico em 90%.
O preparo intestinal é realizado de forma habitual.
O exame colonoscópico está contraindicado nos pacientes com colite aguda grave e que, portanto, apresentam-se toxemiados (desidratação, febre, taquicardia, leucocitose e com exame físico do abdômen revelando sensibilidade ou dor). Nessa situação, a colonoscopia pode precipitar a dilatação tóxica do cólon ou mesmo a perfuração. A realização da retoscopia ou retossigmoidoscopia cuidadosas pode confirmar a presença de colite em atividade e permite a realização de biópsias.

Características endoscópicas que favorecem o diagnóstico de RCU
Inflamação limitada com distribuição uniforme, circunferencial e contínua que inicia no reto e estende-se proximalmente. A mucosa apresenta-se edemaciada, avermelhada (enantema difuso), com perda do padrão vascular submucoso, com granularidade, secreção e friabilidade. Nos casos mais graves ulcerações mais profundas podem surgir. Quando a inflamação afeta todo o cólon, podem-se encontrar alterações no íleo terminal pela ileíte de refluxo. Existem relatos de processo inflamatório não contínuo restrito ao orifício apendicular em alguns pacientes com RCU, o que não deve levantar dúvida ao diagnóstico diferencial com a Doença de Crohn. A observação de lesões descontínuas e com menor atividade no reto na vigência de tratamento não devem ser levadas em consideração para mudança do diagnóstico de RCUI para Doença de Crohn.
Endoscopicamente pode ser classificada em:
LEVE: hiperemia difusa ou focal, superfície de aspecto granular, congesta, edemaciada e com padrão vascular distorcido ou ausente.
MODERADA: pequenas úlceras únicas ou espalhadas em uma seção limitada do cólon junto a hiperemia, friabilidade, granulosidade e exsudato mucopurulento.
ACENTUADA: úlceras numerosas, grandes, profundas muito friáveis e com grande quantidade de exsudato mucopurulento.
CRÔNICA: pontes de mucosa – resposta cicatricial da mucosa, cicatrizes lineares e pseudo-pólipos.

Avaliação da extensão da Doença
A RCUI pode-se apresentar como uma doença confinada ao reto ou estender-se
proximalmente, envolvendo todo o cólon (pancolite). Aproximadamente 45% dos pacientes têm inflamação limitada à região do retossigmóide, 35% têm inflamação envolvendo todo o cólon esquerdo, e outros 20% apresentam acometimento além do ângulo esplênico. A extensão proximal da inflamação na RCUI tem sido relatada em aproximadamente 30% dos pacientes conforme o tempo de doença. Pode ser necessária reavaliação endoscópica periódica em pacientes com RCUI de longa data, já que a estratificação do risco para o desenvolvimento de displasia e neoplasia colorretal varia com a extensão da doença.
A recomendação do Workshop de Montreal(D) é o uso de uma classificação simplificada.

Avaliação da Gravidade da Doença
Na RCUI os achados endoscópicos são importantes para definir o grau de atividade da doença. A endoscopia é o método mais objetivo para avaliar e quantificar o dano à mucosa do cólon. A mensuração da atividade da RCU é baseada em parâmetros clínicos e endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações. Parâmetros endoscópicos considerados: friabilidade (sangramento espontâneo ou ao toque do aparelho), edema, enantema, perda do padrão vascular, granularidade da mucosa, presença de erosões e ulcerações.
O mais utilizado atualmente em ensaios clínicos é o Escore de atividade da Clínica Mayo.

A avaliação da cicatrização da mucosa durante o tratamento da RCU é relevante para a prática clínica, pois esta é considerada o padrão ouro para resposta completa.
A gravidade das lesões endoscópicas também possui valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor probabilidade de resposta aos medicamentos e um aumento da probabilidade de cirurgia. Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo.
A reavaliação endoscópica por reativação do quadro é importante para definição do tratamento mais ou menos agressivo.

Vigilância Endoscópica da Displasia e Câncer
Pacientes com RCU de longa duração (7 anos para a pancolite e 10 anos para a colite esquerda) possuem um risco aumentado de displasia e câncer colorretal, sendo a vigilância colonoscópica mandatória. A RCU que se apresenta apenas como proctite (retite) não possui risco aumentado de câncer.
Outros fatores que aumentam o risco de CCR são: história familiar de câncer colorretal, presença de colangite esclerosante, início da doença em idade precoce e pancolite com lesões graves.
Para prevenção durante a colonoscopia são realizadas biópsias nos 4 quadrantes a cada 10 cm desde o ceco até o reto, totalizando um mínimo de 33 biópsias. Estudos de câncer colorretal na RCU nestes casos encontram uma prevalência geral de 4% nos casos de pancolite. A evidência microscópica de colite é, provavelmente, o melhor indicador de extensão da doença. Displasia em áreas de inflamação microscópica sem alterações macroscópicas são encontradas o que reforça a ideia de que o limite de extensão da doença deve ser considerado pelos parâmetros histológicos.
1. Pacientes com colite extensa ou de cólon esquerdo devem iniciar a vigilância com 7 a 10 anos do início dos sintomas. Os pacientes cuja primeira colonoscopia de vigilância não apresenta displasia devem repetir o exame em 1 ano. Após 2 exames consecutivamente negativos, as colonoscopias podem ser realizadas em intervalos de 2 anos, até completarem 20 anos de doença, quando então o intervalo é reduzido para 1 ano.
2. Pacientes com colangite esclerosante devem ter sua vigilância iniciada no momento do diagnóstico, e essa deve ser realizada anualmente.
3. Pacientes com retossigmoidite em que a doença não se estende além dos 35 cm parecem apresentar um risco de neoplasia semelhante ao da população em geral, podendo seguir as mesmas recomendações para este grupo de indivíduos.
4. É importante enfatizar que cada conjunto de 4 fragmentos (4 quadrantes a cada 10 cm) deve ser colocado em frascos separados para a anatomopatologia. Amostras de lesões elevadas ou suspeitas devem ser colocadas em frascos identificados separadamente com sua respectiva localização. Apesar destas informações, não existe nenhuma evidência indiscutível de que esta prática aumente a sobrevida dos pacientes.

Diagnóstico de Displasia e Tipos de Lesões
As lesões displásicas podem apresentar-se como lesões planas ou elevadas. As lesões elevadas são denominadas DALM (displasia associada a lesões ou massas). A DALM podem se apresentar como pólipos únicos ou múltiplos (lesões tipo adenoma), protuberâncias, placas ou manchas aveludadas.

A displasia associada a lesões ou massas (DALM) é dividida em:
1. Lesão tipo adenoma (do inglês – ALD) e 2. Lesão não tipo adenoma (NALD).
Deve-se ter muito cuidado na avaliação dessas lesões, pois as mesmas podem ficar camufladas por outras alterações na mucosa e pseudopólipos, comuns a essas doenças.
Estudos recentes mostram que com os equipamentos de melhor resolução atualmente existentes, mas poucos disponíveis pelo preço, a maioria das lesões displásicas é identificada enquanto as biópsias aleatórias sem lesões visíveis detectam apenas 23 a 38% das displasias.
As ALD possuem um baixo risco para desenvolvimento do câncer colorretal, enquanto que as NALD carreiam um grande risco.
É importante tentar diferenciar pólipos adenomatosos esporádicos (localizados fora da área de colite) de DALMs tipo adenoma (localizados dentro da área de colite), visto que ambas as lesões podem estar presentes em pacientes com doença inflamatória intestinal.
A ressecção endoscópica de uma lesão polipóide sem displasia na mucosa plana circunjacente é considerada curativa. Deve-se considerar a realização de marcação com tinta nanquim no local de ressecção destas lesões (tatuagem).
A colectomia total está indicada nas seguintes situações:
1. Displasia de alto grau;
2. Presença de DALM;
3. Lesões elevadas tipo adenomas com displasia na mucosa plana circunjacente;
4. Estenoses colônicas: nos pacientes com mais de 20 anos de doença cuja estenose não pode ser ultrapassada, está indicada a colectomia, tendo em vista a possibilidade de câncer em até 20%. Porém deve-se revisar o diagnóstico para afastar a possibilidade da Doença de Crohn. Na estenose ultrapassada com aparelho mais fino (colonoscopio pediátrico, p.ex.) com biópsias negativas para displasia, uma nova colonoscopia é repetida em 3 a 4 meses para definir a realização ou não da cirurgia.
Conduta após ressecção endoscópica.
1. Se uma lesão elevada com displasia de baixo grau em região de colite for passível de ressecção endoscópica, e as biópsias da mucosa plana circunjacente não apresentarem displasia, o seguimento com nova colonoscopia é em 6 meses.
2. No caso de lesão polipóide tipo adenoma em região que não apresenta colite macroscópica nem microscópica (histológica), procede-se a ressecção endoscópica e o seguimento deve ser semelhante aquele realizado para pólipos esporádicos.
3. A conduta a ser tomada após um diagnóstico de displasia de baixo grau em mucosa plana ainda é controversa.
4. Pacientes com displasia de baixo grau multifocal em um único exame ou unifocal em 2 exames consecutivos devem ser fortemente aconselhados a realizar colectomia total. Diante da recusa de um procedimento cirúrgico, a vigilância deve ser realizada em 3 a 6 meses.
Algoritmo de sugestão de conduta nas diferentes situações.

HISTOPATOLOGIA

A RCU é uma doença caracteristicamente da mucosa colorretal.

O anatomopatológico das biópsias ajuda no diagnóstico diferencial entre a colite específica e a DII – Doença Intestinal Inflamatória (colite ulcerativa idiopática e doença de Crohn) e entre as DII.
DII e Não-DII

= ≥2 – DII confirmada.
= 1 – DII provavel.
= 0 Incógnito (Pode ser DII ou outra colite).
= 1 – Não-DII provável.
= 2 – Não-DII confirmada.

Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

= ≥1 – Doença de Crohn confirmada
= 0,3 a <1 – Doença de Crohn provável
= -0,3 a <0,3 Colite indeterminada
= <-0,3 Colite Ulcerativa provável
= ≤ -1 Colite Ulcerativa confirmada

DETERMINAÇÃO DE ATIVIDADE DA DOENÇA

A determinação acurada da atividade e gravidade da RCU é fundamental para o planejamento do tratamento, para avaliar a resposta ao tratamento e para estabelecer o prognóstico.

Índice clínico de atividade de doença, este último mais complexo, comumente utilizado em pesquisa para avaliar a resposta a drogas. A pontuação máxima no escore é 21. Um escore menor que 10, em dois dias consecutivos, é considerado um indicador de resposta clínica.

Não é infrequente paciente apresentar remissão clínica e persistir com atividade inflamatória vista à endoscopia, levando ao surgimento do índice de atividade de Mayo, que envolve aspectos clínicos e endoscópicos, com pontuação máxima de 12.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais doenças intestinais que cursam com diarreia.
O exame colonoscópico torna-se, então, uma excelente oportunidade para confirmar a hipótese diagnóstica e é importante que o endoscopista faça alusões, no laudo e na documentação fotográfica, sobre os diagnósticos diferenciais das colites inespecíficas a serem considerados e que incluem as colites infecciosas e parasitárias em indivíduos sãos e imunodeprimidos, a colite actínica (radiação), a colite isquêmica, a colite colagenosa, a colite microscópica e a colite neutropênica.

Colites e Proctossigmoidites Infecciosas e Parasitárias

Entende-se que a diarréia aguda (duração inferior a três semanas) tem etiologia mais frequentemente relacionada a agentes infecciosos virais (rota vírus e Norfolk) ou bacterianos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli e C. difficile) e menos relacionada às colites inespecíficas.
Infecção intestinal por Shigella e por Campylobacter têm diarréia aguda com sangue e muco associada à febre. Afetam primariamente o cólon, no entanto Campylobacter tem quadro de sangramento de menor frequência e intensidade, uma vez que nem todas as cepas de
Campylobacter produzem toxinas, mas o caráter redicivante pode lembrar o diagnóstico de colite inespecífica quando a colonoscopia revela sinais mais ou menos extensos de colite aguda leve ou mesmo nenhum sinal e, dessa forma, não representa, via de regra, opção diagnóstica adequada na medida em que, à exceção da colite pseudomembranosa, colites infecciosas e parasitárias são indistinguíveis das colites inespecíficas no que se refere ao aspecto endoscópico.
A infecção aguda por Salmonella e por Yersinia, o processo inflamatório mais frequentemente estará localizado no íleo o que pode levar à suspeita de Doença de Crohn.
Na diarréia aguda, o achado de ulcerações rasas, com exsudato amarelado e halo eritematoso sobre a mucosa colorretal normal, podem estar associados à etiologia amebiana ou shiguelose.
A amebíase é uma doença universal e a uma das mais frequentes parasitoses. Tem especial importância devido à existência de portadores assintomáticos contaminantes. A via de transmissão é fecal, oral ou por contágio sexual, especialmente importante entre homossexuais masculinos. Os sintomas variam desde diarréia leve até colite fulminante, e a diarréia com sangue é frequente. Na retossigmoidoscopia, o achado de ulcerações conforme descritas é comum. O diagnóstico é realizado pela pesquisa de trofozoítos ou cistos amebianos nas fezes.
A colite pseudomembranosa é reconhecida como a única colite infecciosa de aspecto endoscópico característico. Nesta, o cólon se apresenta predominantemente hiperemiado e friável e são identificadas pseudomembranas circulares com diâmetro entre 2 mm e 5 mm, podendo ser confluentes e de coloração branco-acinzentada. Responsável pela produção intestinal da toxina A, uma citotoxina enterotóxica que causa a colite, o Clostridium difficile é uma bactéria Gram-positiva, anaeróbia e formadora de esporo que representa um contaminante comum em hospitais. Na colite pseudomembranosa, diarréia e dor abdominal seguem-se habitualmente entre uma e três semanas após curso de antibioticoterapia. Os antibióticos mais relacionados são clindarnicina, lincomicina e cefalosporinas.
O diagnóstico laboratorial é realizado pela identificação da toxina A nas fezes que pode ser realizado em apenas três horas.
O tratamento inclui mais frequentemente o metronidazol ou a vancomicina.
A diferenciação entre colites infecciosa e colites inespecíficas é de significativa importância durante um primeiro ataque de colite, ainda que seja difícil, e por vezes impossível, porque o tratamento é diferente. A maioria dos pacientes com colite infecciosa procura o médico após uma semana de diarréia ou disenteria; em oposição aos doentes com colites inespecíficas que, diante do quadro geralmente insidioso (à exceção dos casos de colite fulminante), procuram cuidados médicos mais tardiamente.
Os achados endoscópicos podem ser indistinguíveis, no entanto, alguns achados histológicos, tais como distorção e ramificação vertical de glândulas intestinais favorecem o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.
Importante parcela dos doentes com colites específicas reporta início dos sintomas após viagens ou uso de antibioticoterapia.
Infecções por Shigella, Salmonella e Campylobacter devem ser excluídas antes de se fechar o diagnóstico de primeira manifestação de RCU.
Yersinia e tuberculose intestinal devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da Doença de Crohn.
Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) que acometem o segmento anorretal têm como meio de transmissão o coito anal. Pacientes homossexuais masculinos com AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida) e com manifestações anorretais dessas doenças podem se apresentar com suspeita de colite inespecífica, e o colonoscopista deve estar atento às principais DSTs que acometem esse grupo de indivíduos.
Entre 95% e 100% dos homossexuais masculinos abrigam anticorpos contra citomegalovírus (CMV). A colite por CMV é uma infecção do trato gastrintestinal frequente em imunossuprimidos relacionada à infecção pelo HIV e em transplantados renais. O acometimento da mucosa colorretal pela colite por CMV pode ser difuso ou segmentar. A mucosa se apresenta granulosa e ulcerada de forma semelhante à RCUI. Lesões submucosas nodulares violáceas ou amareladas podem ser observadas assim como hemorragias submucosas. O diagnóstico é feito mediante exame histológico das biópsias endoscópicas e revela os corpúsculos de inclusão citoplasmáticos nas células endoteliais e vasculite nos capilares da mucosa e submucosa.
Muitos pacientes com proctite gonocóccica são assintomáticos. O principal sintoma é a descarga retal mucopurulenta e amarelada. À retoscopia, a inflamação poupa classicamente o canal anal e o reto se apresenta friável, com hiperemia, granular e, por vezes, ulcerado. O diagnóstico é feito pela cultura de tecido ou secreção imediatamente semeada no meio de Thayer-Martin.
Na sífilis, o acometimento do canal anal por lesão ulcerada isolada (cancro duro) na ausência de proctite é comum.
A proctite por Chlamydia pode ser encontrada em até 15% dos homossexuais masculinos assintomáticos.
Os achados endoscópicos precoces de proctite aguda são inespecíficos. No entanto, a cronicidade pode levar a formação de estenose ou massa retal de tratamento predominantemente cirúrgico. Diagnóstico pela cultura de biópsia e por reação sorológica específica.
O herpes vírus simples 1 e 2 estão associados a afecções anorretais. A proctite pelo herpes é muito sintomática e frequentemente acompanhada de prurido anal. Os achados endoscópicos da proctitie são de mucosa hiperemiada e friável, ulcerações e ocasionalmente vesículas e pústulas intactas que se limitam quase sempre somente ao reto inferior. O quadro pode ser recidivante e parestesias sacrais bem como dor nas nádegas precedem o seu aparecimento. O diagnóstico é histológico e baseado na demonstração dos corpúsculos intranucleares e células gigantes multinucleadas.
A tuberculose intestinal é uma afecção rara em indivíduos imunocompetentes, porém a tuberculose pulmonar é uma afecção de importante prevalência entre imunossuprimidos particularmente associada à AIDS. A possibilidade de tuberculose intestinal aumenta com a gravidade do quadro pulmonar e a disseminação é mais freqüentemente hematogênica. A região ileocecal e o cólon direito são os locais mais frequentemente acometidos, o que leva ao diagnóstico diferencial com a Doença de Crohn e o câncer. Os sintomas são inespecíficos e incluem anorexia, emagrecimento, dor abdominal e diarréia. Massa abdominal palpável no quadrante inferior direito pode ser encontrada em até 50% dos casos. O aspecto endoscópico é similar ao da Doença de Crohn, especialmente no que diz respeito ao acometimento segmentar e à formação de estenoses. No entanto, as estenoses tendem a ser mais curtas e as ulcerações preferencialmente circulares, em vez de longitudinais. O diagnóstico é realizado pela biópsia das lesões com pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente).

Lesões Intestinais por Irradiação

A radioterapia é etapa importante no tratamento de vários cânceres pélvicos, especialmente o câncer de colo uterino, útero, ovário, de próstata ou bexiga, o reto e ânus. A enterite e a colite actínicas podem ser agudas que ocorrem durante ou logo após a radioterapia ou crônicas que ocorrem entre 6 e 24 meses após o tratamento..
A proctite é a complicação mais comum dessa modalidade terapêutica, acomete aproximadamente 5% dos doentes irradiados por câncer de próstata, seguida pela enterite (1%). Idade avançada, intensidade e campo de irradiação, operações abdominais prévias e caráter intermitente da irradiação são fatores de risco.
O aspecto endoscópico agudo é de intensa hiperemia e edema da mucosa do segmento irradiado resultante da inflamação aguda e destruição da mucosa que se seguem à irradiação. As alterações crônicas são resultado da endarterite obliterante e incluem, mais comumente, a diminuição da distensibilidade à insuflação de ar, perda de haustrações, atrofia da camada mucosa com aparecimento de alterações vasculares (telangiectasias) e hemorragias submucosas e, por vezes, ulcerações e estenose. Proctite hemorrágica, fístula reto-vaginal e estenose podem complicar a proctite actínica crônica. A realização de biópsias contribui para o diagnóstico diferencial bem como para afastar recidiva neoplásica nos casos de câncer do reto irradiado.

Colite Isquêmica

A colite isquêmica pode ser aguda ou crônica e a evolução intermitente simula as colites inespecíficas ou a síndrome do intestino irritável. A colite isquêmica espontânea ocorre mais frequentemente no lado esquerdo do cólon provavelmente devido à insuficiência de irrigação arterial nesse segmento intestinal. É mais frequente após os 50 anos de idade e deve ser suspeitada em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de digital ou diuréticos, em doentes com insuficiência coronariana, arritmias ou história de embolia, diabetes ou distúrbios do colágeno que se apresentam com sangramento retal com diarréia ou franca enterorragia. Os achados endoscópicos são uniformes, mas podem distribuir-se de forma irregular, podendo haver áreas normais em meio às regiões doentes. Mucosa edemaciada, hiperemiada e friável são comuns e frequentemente associados a ulcerações que podem ser extensas.
A diminuição do calibre do cólon e a perda da distensibilidade estão associadas à cronicidade assim como à formação de estenoses. O exame histológico das biópsias da mucosa pode revelar infiltrado inflamatório de intensidade variável, e o achado de deposição de hemossiderina confirma a etiologia isquêmica da colite. As formas graves caracterizam-se por dor abdominal, sinais sistêmicos de infecção (febre, leucocitose e prostração). Esses achados são resultantes de isquemia das camadas mucosa e submucosa, podendo ou não estar associados ao comprometimento vascular transmural quando o cólon apresenta coloração acinzentada e esverdeada. Esse achado leva o colonoscopista a documentar o achado e interromper o exame, solicitando imediata intervenção do cirurgião para tratamento cirúrgico de gangrena intestinal.

Colite Neutropênica

A colite neutropênica ocorre durante a fase precoce do tratamento quimioterápico de vários tumores sólidos e não mais como complicação tardia associada às neoplasias hematológicas, de modo que sua frequência e importância vêm crescendo como resultado da aplicação mais disseminada da quimioterapia em adultos ou crianças. Acomete principalmente o íleo terminal e o cólon direito. A etiologia parece relacionada à ação de drogas citotóxicas, neutropenia grave, hemorragia intramural causada por trombocitopenia e ação bacteriana, em especial do Clostridium septicum. Febre, diarréia e dor abdominal na fossa ilíaca direita em paciente neutropênico em quimioterapia sugerem o diagnóstico. Pacientes com colite neutropênica apresenta-se geralmente em estado grave com risco de perfuração intestinal.
Geralmente não são candidatos à colonoscopia. São melhores avaliados pela tomografia computadorizada do abdômen que fornece o diagnóstico presuntivo pela demonstração de espessamento geralmente restrito ao ceco e ascendente. Mesmo que controverso o tratamento cirúrgico é a melhor opção para tratamento pela impossibilidade de se afastar a apendicite aguda e realizar a colectornia.

Colite Colagenosa e Colite Linfocítica

A maioria dos pacientes com colite colagenosa ou linfocítica evolui de forma insidiosa e intermitente. A diarréia aquosa crônica com número de evacuações diárias geralmente não superior a oito, associada a cólicas abdominais é a apresentação mais frequente.
Perda de peso e desidratação não é comum.
O exame endoscópico nesses pacientes geralmente é normal. No entanto, edema, friabilidade e padrão vascular anormal podem ser encontrados em até 29% dos casos. Biópsias endoscópicas estabelecem geralmente o diagnóstico diferencial entre as duas doenças e deve ser obtido em todo o cólon, uma vez que a retossigmoidoscopia com biópsia pode não resultar em diagnóstico em até 40% dos casos.
Aumento na população de células inflamatórias (linfócitos) na lâmina própria e dentro do epitélio está presente em ambas às doenças. A presença de uma camada espessada de colágeno em posição subepitelial é verificada somente na colite colagenosa.

Doença de Crohn

De uma forma geral, é fácil diferenciar entre RCU e outras doenças, excetuando-se a Doença de Crohn, que pode ser muito difícil, até mesmo para o médico mais experiente. No quadro abaixo se encontram listadas as principais diferenças entre essas duas patologias.


COMPLICAÇÕES

Perfuração (ruptura) do intestino

A perfuração intestinal ocorre quando a inflamação crônica e a ulceração do intestino enfraquecem a parede intestinal de tal forma que uma abertura é criada. Esta perfuração representa potencialmente risco de morte para o paciente porque o conteúdo do intestino, que inclui um grande número de bactérias, pode se espalhar pelo abdômen e causar uma infecção grave chamada peritonite. Na Retocolite, esta complicação está geralmente relacionada ao megacólon tóxico (ver abaixo).

Colite Fulminante

Esta complicação, que afeta menos de 10% das pessoas com colite, se refere à lesão de toda a espessura da parede intestinal. Quando uma inflamação grave faz com que o cólon se torne extremamente dilatado e inchado, ocorre o que se chama “íleo paralítico”. Os movimentos peristálticos (contrações do intestino) paralisam temporariamente e ocorre uma distensão abdominal. À medida que essa distensão evolui, o cólon perde o tônus muscular e começa a se dilatar. O raio-X abdominal pode revelar uma concentração aumentada de gases localizada em regiões paralisadas do intestino grosso.
Hemorragia intestinal maciça
É complicação incomum. Quando ocorre, também, está associada ao megacólon tóxico. Quando exige transfusão repetida, o tratamento cirúrgico torna-se obrigatório e deve ser precedido de exame endoscópico do reto e sigmóide distal para que se possa avaliar a oportunidade de preservação desses segmentos do intestino grosso.

Megacólon tóxico

Processo inflamatório compromete a camada muscular, adelgaçando a parede intestinal e permitindo dilatação patológica do cólon.
Forma grave de colite com aspectos adicionais de dilatação do cólon.
Pode evoluir para perfuração e peritonite.
Deve ser inicialmente tratado de forma clínica. A ausência de resposta em 12 a 24hs pode indicar colectomia.
Critérios diagnósticos:
1. Evidências radiográficas de distensão colônica;
2. Pelo menos 3 dos seguintes:Febre > 38º C;
3. Frequência cardíaca > 120bpm;
4. Leucocitose com neutrofilia > 10500/mm3;
5. Anemia.
Além dos critérios acima, pelo menos 1 dos seguintes:
5. Desidratação;
6. Alteração do nível de consciência;
7. Distúrbios eletrolíticos;
8. Hipotensão arterial.
Ocorre também com mais frequência em pacientes portadores da Retocolite Ulcerativa do que em pacientes com Doença de Crohn.

Carcinoma do Cólon

Não há dúvidas de que a incidência de câncer do cólon é maior nos pacientes com RCU do que na população geral. Os fatores determinantes do risco de degeneração maligna são a duração e extensão da doença.
Com relação à duração o risco do câncer de cólon, após 15 anos de doença, é de 5 a 8%; após 20 anos, de 12%; e, após 25 anos, de 25-30%.
Caso a doença se limite ao reto, a chance de malignização é semelhante à da população normal. Por outro lado, o risco, quando a doença é universal (ou seja, atinge todo o cólon), é de 13%, após 15 anos de doença, de 23% após 20 anos e de 42% após 25 anos.
Geralmente, o tumor que se desenvolve em um paciente com RCU é extremamente agressivo. São planas, infiltrativas, e, na maioria dos pacientes, já se encontram metástases durante a laparotomia.
É imperativa a vigilância em todos os pacientes com RCU. Não existe, até hoje, um método ideal de vigilância. Os possíveis marcadores de pré-malignidade, como antígeno carcinoembrionário (CEA), a excreção fecal de ácidos biliares e a presença de displasia, entre outros, não se mostraram confiáveis.
Recomenda-se a realização de colonoscopia com biópsia pelo menos a cada 2 anos e considerar a colectomia profilática em pacientes com doença universal com mais de 10 anos de duração.
O prognóstico depende da extensão e gravidade da doença na época do diagnóstico inicial. Estatísticas demonstram que 45% dos pacientes apresentam doença limitada ao cólon distal, 35% têm uma forma moderada e 20% exibem doença universal.
O acompanhamento dos pacientes a longo prazo demonstra que, em média, 50% ficam livres dos sintomas, mas quase todos irão apresentar, pelo menos, uma recidiva nos próximos 10 anos.
Apesar do caráter crônico, a proctite e a proctossigmoidite, apresentam baixa incidência de complicações, e as manifestações extra-intestinais ocorrem em menos de 10% dos pacientes.
Pacientes jovens tendem a apresentar doença mais grave, com manifestações extra-intestinais e sangramento intenso no primeiro episódio, além de evoluírem, em geral, para formas mais graves.

TRATAMENTO CLÍNICO

Generalidades

O tratamento clínico da RCU é dificultado pela sua causa desconhecida, pelo limitado conhecimento dos eventos imunológicos e inflamatórios subjacentes, e pela dificuldade em avaliar a atividade da doença.
Os objetivos do tratamento são induzir a remissão e prevenir recidivas. A definição de remissão, segundo o Conselho de Gastroenterologia da Food and Drug Administration, é a ausência de sintomas inflamatórios (sangramento retal ou diarréia), associado com evidências de cicatrização da mucosa (ausência de ulceração e de friabilidade ou granulosidade) à colonoscopia.
As medidas terapêuticas dependerão da forma, extensão e gravidade da doença.
Em princípio, o tratamento deve ser sempre clínico, reservando-se a cirurgia para os casos muito graves, com risco iminente de vida, ou para os casos crônicos com risco de desenvolver carcinoma do intestino.
Várias drogas estão disponíveis para o tratamento, sendo as mais utilizadas os corticóides, aminossalicilatos, azatioprina, ciclosporina e mais recentemente a terapia biológica, todos com diferentes níveis de respostas e com efeitos adversos que requerem monitorização.
As formas leves e moderadas da doença podem ser tratadas ambulatorialmente, mas os casos graves devem ser hospitalizados.

Medidas Gerais

Dieta
Diferente do que acontece para a Doença de Crohn, não existe nenhuma evidência científica de que a dieta tenha algum efeito primário (antiinflamatório) na RCU. Apesar disso, nos pacientes sintomáticos, a orientação dietética é importante, pois reduz os sintomas, além de fornecer nutrição adequada para compensar a ingesta reduzida e a perda através das fezes.
A dieta deve ser constipante, evitando-se alimentos irritantes e ou apimentados, frutas laxativas, raízes vegetais e os carboidratos produtores de gás (leite e grãos em geral).
Antidiarréicos e Antiespasmódicos
Os antidiarreicos e os antiespasmódicos devem ser usados com muita cautela. São úteis nos casos de doença ativa leve a moderada.
Nos casos graves devem ser evitados, pois diminuem a motilidade colônica e podem induzir o aparecimento de megacólon tóxico.
Analgésicos e Antibióticos
Aspirina e antiinflamatórios não hormonais estão contraindicadas, pois, comprovadamente, pioram a doença e, nos pacientes em remissão, induzem recidivas.
Antibióticos, de uma maneira geral, não têm utilidade no tratamento da RCU não complicada. Devem ser restritos aos casos graves com risco de translocação bacteriana.
Tranqüilizantes e Antidepressivos
Pacientes com RCU apresentam com frequência dificuldades de relacionamento e, sobretudo, são muito carentes afetivamente. Dessa forma é fundamental que o médico procure estabelecer uma relação médico-paciente positiva. Explicar claramente o caráter crônico da doença, as possibilidades de recidiva e a necessidade de acompanhamento médico rigoroso, com avaliações periódicas.
Nos pacientes que apresentam manifestações significativas de ansiedade, podem ser usados os tranqüilizantes (habitualmente benzodiazepínicos). Em algumas situações há predomínio de depressão quando os antidepressivos, especialmente os derivados tricíclicos, são muito úteis.

Medidas Específicas

Salicilatos
É a droga de escolha no tratamento da indução e manutenção da remissão da RCU.
A. Sulfassalazina
É usada mundialmente nos casos leves e moderados de RCU com eficácia, independentemente da extensão da doença.
É formada pela união de uma molécula do ácido 5-aminossalicílico (5-ASA), também conhecida como mesalazina (responsável pelo tratamento), com a sulfapiridina (SP).
A mesalazina praticamente não é absorvida e, portanto, sua ação é local por vários mecanismos.
A dose habitual é de 2 a 4 g/dia, em 4 tomadas para terapêutica e 1 a 2 g/dia para manutenção da remisão.
Hoje em dia está em desuso pelos efeitos colaterais d a sulfapiridina e ação mais efetiva da mesalazina isolada.
B. Derivados Aminossalicílicos (mesalazina)
O 5-ASA (mesalazina) para o efeito terapêutico local desejado com limitação dos efeitos colaterais deve sempre ser liberada no cólon.
Essas substâncias têm sido usadas tanto por via oral como na forma de supositórios ou enemas. Estudos clínicos, bem controlados, demonstraram que são tão eficazes como a sulfassalazina, mas com menos efeitos colaterais.
1. Baixas x altas doses: Apesar do conceito de que doses mais altas conseguem melhores respostas na indução de remissão, estudos mostraram não haver superioridade significativa em doses padrão de 2 a 2,5 g ao dia quando comparadas com doses maiores, tanto para indução da remissão, quanto para manutenção, reforçando porém a inferioridade de respostas com doses menores de 2 g. O tempo da resposta pode ocorrer em 2 a 4 semanas.
2. Formulações de liberação prolongada: MMX de 1,2g em comprimidos ou do Pentasa de 2g em sachês de dose única tem eficácia semelhante na manutenção da remissão e um leve, mas significativo benefício da dose única quando comparada com múltiplas doses na indução de remissão.
3. Mesalazina oral, tópico ou combinado: os consensos são unânimes em afirmar que associação de mesalazina tópica com oral é superior a oral isolada em doença ativa esquerda e doença extensa. Para a prevenção de recidiva a mesalazina tópica intermitente é superior à terapia oral.
C. Efeitos adversos
Os efeitos colaterais são, na sua maioria, determinados pela sulfapiridina contida na sulfassalazina. Os mais frequentes são mal-estar; cefaléia; náuseas e vômitos; dor abdominal; depressão; eritema nodoso; anemia hemolítica, leucopenia; agranulocitose, infertilidade masculina, alopecia e pancreatite aguda. Intensificação da diarreia com efeito adverso pode surgir com a introdução da droga em 3%, devendo ser diferenciado de falha terapêutica, podendo ser reintroduzida em doses mais baixas e aumento progressivo.
Cerca de 20% dos pacientes em uso de sulfassalazina irão apresentar efeitos colaterais, dose-dependentes, suficientemente graves, exigindo suspensão da droga.
5-ASA (mesalazina). Nefrotoxicidade: nefrite intersticial e síndrome nefrótica é rara e do tipo idiossincrática (resposta adversa com doses baixas (não tóxicas) ou então ter uma resposta extremamente intensa com doses mais elevadas). Hepatite medicamentosa, pancreatite e pericardite podem ocorrer raramente. Dor e irritação anal com o uso de supositório e enema também podem ocorrer.
Estas drogas podem ser usadas com segurança na gravidez; alguns autores recomendam a substituição da sulfassalazina por messalazina durante a lactação pelo risco potencial de induzir kernicterus.
D. Monitorização
Nefrotoxicidade é um evento raro e não requer frequente monitorização, podendo no início do tratamento realizar-se um sumário de urina dosagem sérica de creatinina, após seis meses e então anualmente, podendo na ocasião solicitar um hemograma. O consenso europeu baseado em evidências científicas existentes recomenda apenas monitorização de função renal para pacientes com lesão renal preexistente, uso concomitante de nefrotoxicidade ou comorbidades quando em uso de salicilatos, porém cita que na prática os clínicos utilizam monitorização de função renal e hematológica a cada 3 a 6 meses.

Corticóides(Prednisona)
Utilizados na retocolite ulcerativa ativa quando não há resposta à mesalazina e na recidiva moderada a intensa em pacientes usando a mesalazina.
A dose de 40 mg/dia pela manhã deve ser mantido até que os sintomas normalize, indicando remissão, geralmente em 7 a 14 dias, após o que se inicia a redução da dose (5 mg/semana até 20 mg/dia e posteriormente 2,5 mg/semana). A redução rápida demais pode se associar a recidivas precoces. Sempre associado à mesalazina oral, que é mantida por tempo indeterminado após a suspensão definitiva da prednisona.
O uso de preparações de corticoide como a budesonida não é indicado na pancolite, mas na forma de enemas pode melhorar os sintomas anorretais.
Tolerância
Após 1 ano do início da pednisona, aproximadamente 20% dos pacientes param de responder e outros 36 % se tornam dependentes sendo impossível a redução da dose sem recorrência imediata.
Refratariedade
Na falha da prednisona oral o paciente é hospitalizado para o uso corticóides intravenosos:
metilprednisolona ( 48-60 mg / d), ou hidrocortisona ( 300-400 mg / d) em infusão contínua ou em bolus.
Efeitos colaterais:
Riscos significativos de: infecção, hipertensão, ganho de peso, acne, catarata, labilidade emocional, miopatia e retenção de líquidos .
A toxicidade mais importante é a longo prazo com a perda óssea em 31% a 59% dos pacientes. Profilaxia da osteoporose com cálcio e vitamina D deve ser iniciada quando se inicia o tratamento, quando a perda óssea é mais fácil de evitar. É provável que seja mais significativo nas primeiras semanas de terapia, quando as doses são maiores. A osteonecrose desenvolve em 4% dos pacientes tratados com coticóides.
Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ocorre em 65% dos pacientes tratados durante 2 a 8 semanas sendo importante a sua retirada graduada.

Azatioprina
Usada na dose de 2 a 3 mg/kg/dia. Deve-se iniciar com 50 mg/ dia e aumentar a dose de 25 mg a cada 1 semana até atingir a dose desejada com monitorização da leucopenia e outros possíveis efeitos colaterais. Apresenta início de ação retardado, de 3 a 6 meses, período durante o qual se deve manter outra terapia indutora de remissão.
É droga para uso em longo prazo, pois estudos mostraram que a taxa de recidiva da doença após sua suspensão diminui à medida que o tempo passa. Pode ser usada por tempo indeterminado, se o paciente apresentar boa resposta e não houver complicações.
Está indicada em pacientes com corticorresitência ou corticodependência ou com frequentes recorrências que não responderam a doses plenas da mesalazina.
Efeitos adversos: o risco é pequeno quando tolerado por 3 semanas.
Mielotoxicidade ocorre em 2 a 5% dos pacientes, especialmente se associada à sulfassalazina ou a antibióticos.
Injúria hepática que varia desde alteração dos níveis de TGO/TGP (hepatite) a colestase, doença venoclusiva e peliose hepática (doença hepática vascular). As alterações são reversíveis após a suspensão da droga.
Pancreatite ocorre em 3 a 15% dos casos, geralmente nas primeiras semanas de uso, é dose independente e reversível após a sua suspensão.
Há estudos que sugerem um aumento de quatro vezes na incidência de linfoma em relação à população geral. Não existe consenso acerca do potencial neoplásico da azatioprina, devendo o seu uso ser pautado na relação de risco-benefício para o paciente.
Monitorizacão
Recomenda-se realizar hemograma e função hepática a cada duas semanas no primeiro mês e depois a cada três meses.
Quanto ao uso durante a gravidez, se enquadra na categoria D. Apesar dos estudos mostrarem, com pequeno número de pacientes, que é provavelmente segura, o risco deve ser pesado contra a importância de sua manutenção.
Durante a amamentação também é considerada provavelmente segura.

Tacrolimus
É um imunossupressor que suprime a inflamação associada à colite. Dose recomendada: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia, mantendo níveis séricos de 10-15 ng/ml, podendo chegar a 5-10 ng/ml na manutenção.
É considerada a utilização em pacientes que falham às terapias com mesalazina, corticoide e azatioprina.
Efeitos adversos
Tremor (30%), parestesia (26%), nefrotoxicidade 06%), náuseas, diarreia, insônia, hipercalemia, astenia, irritabilidade.
Monitorizacão
Tacrolimus, eletrólitos, função renal a cada 7 dias no primeiro mês e a cada 15 dias no segundo mês e depois a cada 30 dias.

Metotrexato
Não há estudos que mostrem efetividade da droga.

Ciclosporina
Utilizada na dose de 2 a 4 mg/kg/ dia por via endovenosa na forma grave e refratária da RCU após sete a dez dias de uso de corticoide parenteral, com o objetivo de evitar uma cirurgia de urgência num paciente gravemente doente.
Efeitos adversos
Incluem hipertricose, hiperplasia gengival, hipertensão, nefrotoxicidade, parestesias, tremores, distúrbios eletrolíticos e infecção por P. carinii.
Resultados
Foi claramente demonstrada a remissão da doença grave em 82% dos pacientes em três a sete dias, mantendo por 14 dias a via intravenosa, seguido por via oral. Para a manutenção a droga é pouca efetiva, apresentando recidiva frequente ao final de um ano, fazendo necessária a introdução de outra droga como azatioprina depois de conseguida a remissão, visto que após seis meses há perda significativa de efetividade.
Monitorizacão
É necessário monitorizar periodicamente os níveis séricos da droga, que devem ser mantidos entre 150 e 250 ng/ml.

Antibióticos
Os mais utilizados são: metronidazol 10-20 mg/kg/dia e ciprofloxacina 1g/dia, aos quais são atribuídas propriedades imunossupressivas.
O uso de antibiótico tem limitados benefícios no tratamento da RCU.
O uso é reservado no tratamento intensivo de pacientes com colite fulminante ou megacólon tóxico.
Efeitos adversos
O metronidazol apresenta como principais efeitos colaterais náuseas, gosto metálico e reação tipo dissulfiram (uso de bebida alccólica). O uso prolongado por mais de seis meses e de doses altas pode provocar neurotoxidade com parestesias. Tem ação carcinogênica em ratos após uso prolongado, mas não tem sido relatado em humanos, porém só deve ser usado após o primeiro trimestre.
A ciprofloxacina é segura e não tem sido associado a alterações fetais.

Terapia Biológica
Anticorpo Anti-Fator de Necrose Tumoral (anti-TNF).

O objetivo do uso dessas drogas e induzir a remissão clinica, laboratorial e a cicatrização da mucosa, levando os pacientes a menores chances de internação e procedimentos cirúrgicos. No entanto, pela imunossupressão induzida pela terapia biológica, devemos ficar atentos aos efeitos colaterais, principalmente as infecções oportunistas.

Infliximabe (IFX)
O IFX é um anti TNFα, composto pela junção das regiões variáveis de ligação do anticorpo monoclonal murino especifico para o fator de necrose tumoral humano (A2) com as regiões constantes da imunoglobulina humana IgG1.
E apresentado como pó estéril, liofilizado para infusão endovenosa. Cada frasco contem 100mg de IFX.
A dose de indução preconizada de IFX é de 5mg/kg nas semanas 0, 2 e 6, e a cada 8 semanas para manutenção da remissão. O tratamento continuo a cada 8 semanas se mostrou mais eficaz e seguro em relação a manutenção da resposta do que o tratamento episódico.
Adalimumabe (ADA)
E um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade ao TNF solúvel.
Viabilizada em seringas pré-preenchidas de ADA (Humira-Laboratorio ABBOTT do Brasil) contendo 0,8ml do anticorpo com 40mg do medicamento ativo em cada ampola.
A dose de indução preconizada de ADA e de 160mg (4 ampolas) na semana 0; 80mg (2 ampolas) na semana 2; e manutenção de 40mg (01 ampola) a cada 15 dias.

Apos todos os trabalhos publicados na literatura, o papel do IFX e do ADA no tratamento das DII, principalmente em pacientes com DC, ficou estabelecido para certos grupos selecionados de pacientes.
Certamente um grupo selecionado de pacientes com DII vem se beneficiando do uso dos biológicos com maiores períodos livres de corticoides, menores taxas de hospitalização e cirurgia e melhora na qualidade de vida. A grande discussão atual e que perfil de pacientes melhor se beneficiaria com a introdução precoce deste tratamento, apos o diagnostico (“top down”). Aqueles em que a estratégia “step up” foi preferida, devem realiza-la de forma acelerada, introduzindo a terapia biológica assim que as primeiras drogas não demostrarem remissão completa ou cicatrização da mucosa, evitando assim cursos prolongados de corticoides.
Em relação a qual droga biológica escolher nos pacientes com DC, isso ainda é um ponto controverso, mas deve ser levada em consideração a gravidade da doença, a acessibilidade a aplicação do medicamento e também a preferencia do paciente. Importante ressaltar que pacientes com DC e RCUI graves continuam com taxas altas de indicação cirúrgica, mesmo apos o advento da terapia biológica, e a indicação cirúrgica não pode ser evitada em certos pacientes em prol dos novos tratamentos.
Estes podem ser utilizados, como profilaxia pós-operatória, em pacientes de alto risco de recorrência pós-operatória da DC.

Indicação da terapia biológica
1- Pacientes com DC ou RCUI que são dependentes ou refratários aos corticosteroides.
2- Pacientes com DC fistulizante.
3- Pacientes com fistulas perianais complexas apos colocação de sedenho.
4- Pacientes com manifestações extra-intestinais não responsivas aos tratamentos
“standards” como artropatia enteropatica, espondilite anquilosante, pioderma gangrenoso.
5- Pacientes com RCUI aguda grave ou fulminante.
6- Pós-operatório de pacientes com DC que apresentem alto risco de recidivas pós-operatórias: doença penetrante, abscessos prévios, mais de 2 cirurgias previas, idade jovem.
7- Pacientes com DC que apresentem os seguintes critérios de maior gravidade e que podem se beneficiar da estratégia “top down”:
– idade menor que 40 anos ao diagnostico;
– tabagismo;
– DC penetrante;
– ulceras profundas no colón;
– DC jejunal difusa.

Contraindicação da terapia biológica.
•Infecções ativas de qualquer natureza, ligadas ou não à DC ou RCUI.
•Abscessos abdominais ou perianais ligados à DC.
•Tuberculose ativa, recente ou prévia, com PPD reator ou radiografia de tórax coma chados sugestivos.
•Neuriteóptica
•Esclerose múltipla
•Neuropatia periférica com bloqueio de condução
•Insuficiência cardíaca graus III e IV pelos critérios da American Heart Association.
•Alergia ou hipersensibilidade aos componentes do IFX ou ADA.
•Linfoma ou outras neoplasias previamente tratadas (contraindicação relativa)
•Doença fibroestenosante (relativa)

Preparo para iniciar a terapia biológica
1- Afastar tuberculose pulmonar com PPD e RX de torax. Vide figura 1.
2- Sorologia para Hepatite B, C e HIV (esses dois ultimos positivos nao contraindicam o inicio do tratamento, mas requerem cuidados especiais). Pacientes com Hepatite B ativa devem usar lamivudina, antes do inicio da terapia biologica.
3- Vacinar os pacientes para Varicela Zoster, Hepatite B, Meningite, H. Influenzae B,
Pneumococo e HPV nas mulheres jovens.

Principais efeitos colaterais da terapia biológica
1- Infecções oportunistas como CMV, Clostridium difficille, exacerbação de Herpes Zoster, reativação de tuberculose. Estudos apontam incidência anual de infecções graves e mortalidade de 2,1% e 1,3%, respectivamente. No entanto, apesar da maior chance de infecção com o uso da terapia biológica, as estatísticas são relacionadas a pacientes com DC grave e em tratamento prolongado com corticosteroides e imunossupressores. Outras infecções descritas: sinusite, pneumonia, meningoencefalites, infecção urinaria.
2- Linfoma hepatoesplenico de células T: descrito na literatura com raros casos, principalmente em pacientes do sexo masculino e quando associados ao uso de imunossupressores.
3- Doencas desmielinizantes: neuropatia multifocal motora com sequelas irreversíveis da forca muscular.
4- Reações infusionais (em torno de 17%) são descritas como qualquer evento durante ou apos a infusão, num período de 2 horas: desde pruridos autolimitados ate choque anafilático, dor torácica, febre e calafrios. Pequenas reações de hipersensibilidade podem ser minimizadas com a aplicação de 100mg de hidrocortisona minutos antes da infusão do IFX. Outras reações: lúpus induzido por drogas, anemia hemolítica. Sintomas podem ocorrer de 2 a 12 dias da infusão como prurido, mialgia, cefaleia, urticaria, etc, e estão relacionados à presença de anticorpos anti-IFX. O uso concomitante de imunossupressores diminui o desenvolvimento dos auto-anticorpos.
5- Dermatite psoriatica: apesar da psoríase ser uma das indicações do uso de anti-TNFα, alguns pacientes paradoxalmente podem desenvolver dermatite psoriatica com o uso de qualquer das drogas anti- TNFα. Casos localizados não necessitam interromper o tratamento, mas na psoriase disseminada e importante suspender a terapia biológica.
6- Dermatites, disseminação de dermatite herpetiforme.
7- Neoplasias: pele, colo útero, linfomas. Achados controversos.

Controvérsias e estratégias de otimização da terapia biológica
1- Uso concomitante de imunossupressores: apesar do risco de infecções oportunistas e linfomas aumentarem com o tratamento combinado, essas complicações continuam pouco frequentes. A terapia combinada com IFX e azatioprina tiveram índices de remissão da doença e cicatrização da mucosa maiores (57%) do que aqueles que fizeram apenas azatioprina (31%) ou
IFX (44%) isoladamente, sem acréscimo nas taxas de efeitos colaterais. Resta saber qual e o período ideal para manter este tratamento combinado. A literatura ainda não tem esta resposta, mas preconiza-se de 6 meses a 2 anos.
2- Pacientes que estão em uso de IFX e não estão alcançando remissão clinica ou os sintomas retornam antes do período da próxima aplicação, podem se beneficiar da redução do intervalo da aplicação para 6 semanas ou do aumento da dose do IFX para 10mg/kg. Esta estratégia pode ser utilizada por curtos períodos, ate alcançar a remissão. Da mesma forma, o ADA pode ser otimizado para doses semanais.
3- Seleção de pacientes que devem iniciar o tratamento para a DC com a estratégia “top
down”. Identificar pacientes mais graves, tabagistas, com doenças jejunais difusas e com fenótipos penetrantes da doença.
4- Quando parar a terapia biológica? Esta resposta ainda não tem na literatura, mas, talvez um subgrupo de pacientes com fenótipo inflamatório exclusivo, que venha em tratamento por, no mínimo, 2 anos.

As recomendações para intervenção medicamentosa ou cirúrgica resultam da localização da doença, intensidade da apresentação, resposta à terapia medicamentosa pregressa e do diagnóstico de complicações.

Outras Terapias
Probióticos
Em estudos concluiu-se que os diferentes probióticos não têm evidências significativas de efetividade. Apesar de alguns estudos mostrarem-se promissores.

Ciclosporina ou infliximabe na doença aguda grave?
Cerca de 30% dos pacientes com doença aguda grave não respondem ao corticóide intravenoso quando o uso de ciclosporina e infliximabe mostra boa eficácia no resgate destes casos. Para retirar o paciente da fase aguda grave, evitando uma colectomia, está indicada uma das duas drogas, devendo ser utilizada a que estiver disponível no serviço, porém lembrando que em virtude da gravidade do quadro deve-se planejar a terapia de manutenção, que no caso da ciclosporina poderá ser azatioprina. No caso do paciente cuja agudização ocorreu após falha de azatioprina, a opção preferencial será pelo infliximabe, que após indução será continuado.

MANEJO DA RCU – FASE AGUDA

Classificar a doença de acordo com o grau de atividade (utilizando a escala de Truelove & Witts), bem como de acordo com a extensão do acometimento colônico é de fundamental importância no sucesso terapêutico. Os pacientes com quadro clínico intenso devem ser hospitalizados, enquanto os demais podem ser acompanhados ambulatorialmente.
De forma resumida apresento as principais considerações da terapia.

Algoritmo do Tratamento da RCU.

Colite distal de leve a moderada intensidade
Podem ser tratados com mesalazina tópica ou salicilatos orais.
Supositórios de mesalazina são úteis tanto para indução e como manutenção para remissão em pacientes com proctite. A dose inicial deve ser de 1 a 2 g/ dia. Os enemas dessa mesma droga têm a vantagem de agir em maior extensão, chegando a atuar até o ângulo esplênico. Uma dose inicial de 1 a 4 g/día é útil para indução e remissão de boa parte dos casos com colite distal.
Terapia oral com mesalazina oral pode ser utilizada (mesalazina 2-4,8 g; MMX 2,4-4,8 g; Pentasa sachê 2 a 4 g) para acelerar a remissão e nos casos com melhora parcial.
Terapia semelhante com hidrocortisona pode ser administrada na forma de enernas; no entanto, os estudos demonstram que além de ser inferior na indução da remissão, essa droga não é útil na manutenção.
Para pacientes não respondedores após duas semanas de uso da droga tópica e oral, utilizar corticoide oral (prednisona na dose de 40-60 mg).

Colite extensa de leve a moderada intensidade
Esses pacientes devem receber mesalazina por via oral na tentativa de induzir a remissão do quadro nas doses de 2 a 2,5 de 5-ASA, podendo aumentar as doses (mesalazina 4,8 g, MMX 4,8 g e Pentasa sachê 4 g). Sem resposta adequada à terapia oral, associar medicação tópica.
A terapia com corticoide oral é reservada para pacientes que não apresentem resposta..
Para os pacientes que são não responsivos ao corticoide ou são corticodependentes pode ser iniciada azatioprina (1-2,5 mg/kg/día), devendo considerar que a ação da droga é esperada com 2 a 3 meses.
Em casos de pacientes corticorresistentes, corticodependentes não responsivos ou intolerantes a AZA, deve ser utilizado anti- TNF.

Colite grave/fulminante
Pacientes com importantes repercussões da doença, bem como sinais de toxemia, devem ser internados para tratamento com terapia endovenosa. Pacientes com sintomas graves a despeito da terapia otimizadacom prediniso (40-60 mg/dia), salicilatos (2 a 4,8 g/dia de messalazina) e medicamentos tópicos devem ser internados para mudança da conduta terapêutica.
O paciente deve ter seus sinais vitais monitorizados no mínimo quatro vezes por dia. Avaliação laboratorial a cada 24-48 horas deve incluir hemograma, função renal, eletrólitos e provas de função hepática. Hidratação parenteral deve ser estabelecida para evitar desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.
O tratamento de escolha para estes pacientes é o corticoide por via parenteral (ex.: hidrocortisona 100 mg, 3 a 4 vezes/dia IV). A avaliação da resposta ao corticoide deverá ser feita entre 3 e 7 dias e o tratamento de resgate ou cirúrgico indicado na falha terapêutica.
O uso de heparina por via subcutânea deve ser realizado para prevenção de eventos tromboembólicos. Nutrição enteral ou parenteral deve ser realizada, principalmente naqueles com déficit nutricional.
Agentes antidiarreicos, opioides, antiinflama e anticolinérgicos são evitados pelo risco de induzirem megacólon tóxico. O uso de antibióticos é individualizado, por não haver evidência de sucesso terapêutico, exceto nos casos em que haja suspeita de infecção associada.
A superinfecção por CMV deve ser suspeitada quando o quadro clínico não evolui com melhora em detrimento da terapia com corticoides venosos. Retossigmoidoscopia e biópsia para pesquisa do vírus devem ser realizadas, e caso se confirme, a administração de ganciclovir produz importante melhora nos pacientes. Pesquisa de toxina para C. difficile também deve ser investigada e tratada se positiva.
Caso não haja evidência de infecção, e passados os primeiros dias da terapia sem que se observe melhora, a terapia de resgate pode ser com ciclosporina IV (2 mg/kg/dia) ou infliximabe.
Alguns pacientes são candidatos a proctocolectomia, caso ocorra falha do tratamento de resgate.
Em pacientes com colite fulminante ou megacólon tóxico, a terapia cirúrgica clássica pode ser postergada com o uso de ciclosporina; no entanto, os casos devem ser individualizados. Nutrição parenteral total e o uso empírico de antibióticos de largo espectro são utilizadas. A duração do tratamento clínico do megacólon tóxico é questionável, não deve ser maior de 72 horas. Na ausência de melhora ou piora clínica, laboratorial ou radiológica, a proctocolectomia deve ser realizada.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Aproximadamente 10 % dos pacientes com colite ulcerativa submeteram-se a cirurgia por alguma indicação especifica. As indicações para o tratamento cirúrgico da RCU são:
Intratabilidade Clínica: indicação mais frequente, mas de difícil definição. Geralmente a indicação resulta do consenso entre o cirurgião (coloproctologista) e o gastroenterologista. Doença mantém-se com episódios graves, apesar do tratamento adequado, de diarréia com sangue, febre, taquicardia e piora progressiva da anemia. A conduta clínica é a internação para hidratação, antibioticoterapia e corticoterapia venosa. A dieta oral, líquida, ou pastosa, não piora a diarréia, mas os doentes desnutridos devem receber nutrição parenteral total. Se o paciente não melhora, pode-se tentar ciclosporina endovenosa, na dose de 4 mg/kg/dia. Se após 7 dias não houver melhora a cirurgia de urgência está indicada. Correspondem a 20 a 30% dos casos graves de RCU. São considerados pacientes de mau prognóstico: mais de nove episódios de diarréia no dia, pulso acima de 100 bpm, temperatura superior a 38°C, e albumina sérica inferior a 3 mg/dl.
Doença sem resolução completa após 12 meses de tratamento com corticoides, imunossupressores e terapia biológica causando faltas ao trabalho ou escola, ou incapacidade de fazer tarefas rotineiras. A insatisfação do paciente com o tratamento e qualidade de vida junto com o desejo em operar enfrentando as consequências da proctocolectomia.
Complicações agudas que ameaçam a vida:
São geralmente fáceis de identificar. Frequentemente estão usando altas dose de corticoides causando ilusão de que o paciente está bem.
A. Sangramento intestinal maciço
Quando incontrolável refratário após todas as medidas clínicas adotada.
B. Megacólon tóxico
Na fase inicial de instalação do megacólon tóxico, a conduta deverá ser clínica e expectante. É importante o controle dos sinais vitais, reposição hidroeletrolítica, utilização de antibióticos de largo espectro e controle radiológico a cada 12 horas.
A alteração de sinais vitais (febre, taquicardia, toxemia), do exame clínico (distensão abdominal, dor e irritação peritoneal), juntamente com a falta de resposta às medidas clínicas nas primeiras 24 horas, ou então à mudança no quadro radiológico (aumento da distensão do cólon), sao indicativos de cirurgia, antes da ocorrência de perfuração.
A conduta cirúrgica ideal é a colectomia total, com fechamento do coto retal e ileostomia, para uma reconstituição do trânsito em procedimento posterior.
Em circunstâncias de maior comprometimento das condições do paciente, ou então na presença de perfuração intestinal, a conduta cirúrgica, na impossibilidade de remoção do cólon, deverá ser a feitura de colostomias descompressivas múltiplas, além da limpeza e drenagem da cavidade abdominal.
C. Perfuração intestinal
Riscos de Câncer: mais frequente quando a doença ocorre na juventude, naqueles em que todo o cólon está comprometido, e quando o processo se prolonga por mais de 10 anos. Após a primeira década de doença, cerca de 2% dos pacientes desenvolverão o câncer colônico a cada ano;
Retardo de Desenvolvimento Somático nas Crianças: essa situação é dependente da lesão intestinal. A cirurgia deverá ser realizada antes do fechamento do espaço epifisário, portanto em condições de a criança retomar ao seu desenvolvimento físico;
D. Complicações Extra-intestinais
Não constituem indicações para colectomia. A indicação de cirurgia dependerá da situação da doença colônica, da resposta ao tratamento e do tempo de duração da RCU. Essas complicações poderão, todavia, reforçar a decisão de cirurga. As complicações extra-intestinais são divididas em dependentes e independentes da lesão intestinal. Dependentes da lesão intestinal: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, estomatite aftóide, irites, artrites periféricas; independentes da lesão intestinal: colangite esclerosante, espondilite anquilosante, nefropatias crônicas e amiloidose.

Procedimentos Cirúrgicos

Atualmente; os procedimentos cirúrgicos utilizados para a RCU são os seguintes:
Proctocolectomia com Ileostomia
Indicado para as formas difusas e mais graves, com grande comprometimento do reto. Consiste na remoção de todo o cólon e reto, com ileostomia em caráter definitivo, apresentando a grande vantagem de realmente curar a doença, além de resolver, também, as manifestações extra-intestinais dependentes da lesão intestinal. Leva a grandes implicações do ponto de vista psicossocial, como a reclusão do paciente.
Proctocolectomia com Ileostomia Continente
As ileostomias continentes são dotadas de reservatório formado por segmento de intestino delgado distal com sistema valvulado. Esse reservatório complexo é esvaziado pelo próprio paciente, através da introdução de sondas pela ileostomia. Praticamente abolida, devido a complicações na sua manipulação (perfuração do reservatório pela sonda ou perda de continência do sistema valvular).
Colectomia Total com Ileorretoanastomose
Consiste na remoção de todo o cólon e preservação do reto e dos esfíncteres através de uma anastomose ileorretal. Indicado quando o reto está com suas funções preservadas, sem doença ativa intensa ou estenoses, ausência de displasias na mucosa e com esfíncter anal adequado para controlar fezes líquidas.
A manutenção do reto toma essa técnica discutida, pois, poderá surgir o câncer, necessitando, de revisões locais a cada 6 meses. O risco do surgimento de câncer no reto residual é de 5% em 20 anos.
Pelo baixo índice de morbidade e excelentes condições de vida, essa técnica tem, sem dúvida, um lugar de destaque em casos devidamente selecionados.
Proctocolectomia Total com Anastomose Ileoanal e Bolsa Ileal
Consiste na remoção de todo o cólon com a realização de reservatório utilizando-se o segmento distal do íleo (intestino delgado), que é anastomosado ao coto do reto. A bolsa mais utilizada é a em formato de J, que forma um reservatório com cerca de 15 a 20 cm. A cirurgia é em dois estágios, deixando inicialmente uma ileostomia n lado direito do abdome para proteger a anastomose, que, posteriormente, é fechada. Controvérsias sobre os resultados funcionais.
A morbidade desse procedimento cirúrgico é relativamente alta.
A complicação mais frequente é a inflamação do reservatório ileal, denominada de “bolsite” ou “pouchitis”, que pode ocorrer em até 50%. Esse processo nada tem a ver com a RCU inicial, apresentando alterações bacteriológicas e histopatológicas. Manifestando-se através de dor pélvica, febre, diarréia aquosa e sanguinolenta. A sua etiologia ainda não está devidamente estabelecida, considerando-se a possibilidade de estase fecal prolongada no reservatório, com consequente proliferação bacteriana por isquemia da mucosa ou mal-absorção. Esses processos respondem de modo satisfatório ao uso de Metronidazol e, em algumas situações, poderá haver necessidade de reconstrução cirúrgica do reservatório ileal.
Outras complicações relatadas são sépsis (17,6%), estenose de anastomose (14,7%), obstrução intestinal (8%) e incontinência fecal (11%), obrigando, na maioria das vezes, a reintervenção cirúrgica para a resolução.
Outra condição não devidamente avaliada nesse procedimento é a disfunção sexual, que poderá ocorrer principalmente nas mulheres, caracterizando-se por dispareunia (dor no ato sexual).

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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