Exame Proctológico

O exame proctológico é um exame simples usado para avaliar a região perianal, o ânus, o reto e o sigmóide distal. Tem como objetivo investigar sinais e sintomas do intestino delgado, intestino grosso, reto, ânus e região perianal, além de ser um exame importante para a prevenção do câncer colorretal. É a segunda parte da consulta com o coloprocologista (médico-cirurgião responsável pela saúde do intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus. Sua formação é cirúrgica).
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O exame proctológico é um procedimento profundamente íntimo que lida com uma área do corpo em que prevalecem preconceitos, tabus e constrangimentos, podendo também relacionar-se com traumas anteriores; no entanto, esse procedimento é de suma importância para a investigação de pacientes com sintomas que prenunciam patologias associadas ao cólon distal, reto e ânus.

Quais são as indicações do exame proctológico?

Para diagnóstico na presença dos seguintes sinais e sintomas

1- Qualquer alteração no hábito intestinal: diarreia e/ou constipação ou fica normal.
2- Alteração na forma das fezes (afiladas ou em “bolinhas”).
3- Presença de sangue e/ou secreção nas fezes: vivo (hematoquezia) ou escuro (melena).
4- Hemorragia digestiva baixa (sangramento anal sem fezes).
5- Catarro (muco ou secreção) nas fezes
6-Sensação de que o intestino não esvaziou após uma evacuação ou esforço ineficaz para evacuação.
7-Dor no abdome inferior e/ou na região perianal associado ou não a alteração do hábito intestinal.
8-Presença de gases intestinal causando distensão e dor abdominal.
9- Mudança na consistência e/ou forma das fezes.
10-Perda de peso (emagrecimento).
11- Anemia ferropriva (deficiência de ferro devido à perda de sangue visível ou oculto).
12-Fraqueza, palidez na pele e nas mucosas, cansaço, falta de memória, tonturas, dores musculares, sonolência, falta de ar ou respiração muito curta, palpitação e taquicardia, porque o coração é obrigado a bater mais depressa.
13-Tenesmo retal, sensação de constante necessidade de defecar, apesar do reto estar vazio.
14-Lesão (nódulo – caroço) anal.

Como se observa as indicações clínicas são comuns e não devem ser banalizadas. Note bem! Nem todo sangramento anal é devido a hemorroidas.

Para prevenção do câncer colorretal

RISCO MÉDIO – VEJA OS DETALHES 

A- Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio.Veja a revisão aqui!

RISCO INTERMEDIÁRIO – VEJA OS DETALHES 

História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).

RISCO ALTO – VEJA OS DETALHES 

A- Quem já teve pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino – colorretal
​B- Quem já teve câncer colorretal
​​C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero
​4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa

 


Quais são as contraindicações do exame proctológico?
Condições anais dolorosas tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal, o abscesso anorretal, estenose anal e o pós-operatório recente de operação orificial. Nestas condições o exame é realizado sob sedação por narcose ou intravenosa.
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Dificuldade de posicionar o paciente para o exame.

Qual é o preparo para fazer o exame proctológico?

Pode ser realizado na ausência de preparo intestinal principalmente se o paciente tiver evacuado recentemente. Quando necessário emprega-se o seguinte preparo:
1- Minilax® (sorbitol + laurilsulfato de sódio) – 2 bisnagas
​Aplique por via retal as duas bisnagas da seguinte maneira:
A- Três horas antes do horário do exame aplique a primeira bisnaga. O tempo para o início da ação é no mínimo de 5 minutos. Segure o máximo que conseguir para então evacuar.
B- Dez a quinze minutos após evacuar aplique a segunda bisnaga quando o efeito, geralmente, é menor. Mesmo que não sinta vontade de evacuar, sente no vaso sanitário e tente eliminar o conteúdo retal antes de sair de casa.​
Imagem.
➧Corte a ponta da cânula, conforme demonstrado na ilustração.
➧Deite-se sobre o lado esquerdo, com a perna direita flexionada sobre a esquerda estendida.
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➧Com pressão firme, introduza suavemente a ponta da bisnaga no ânus, e aperte a bisnaga até ser expelido todo o conteúdo para dentro do reto (coloque a ponta inteira, pois se colocar só a pontinha pode evacuar a medicação e não vai fazer efeito).
➧Procure reter o máximo que conseguir e somente assim vá ao banheiro.
➧Após a aplicação não precisa ficar deitado. Pode fazer outras atividades até o medicamento fazer efeito.
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O jejum não é necessário, porém não se deve alimentar após o preparo, uma vez que a alimentação pode estimular o reflexo gastrocólico que poderia levar novas fezes para o reto.
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Não há necessidade de sedação ou anestesia, uma vez que o exame é indolor, na ausência de processo inflamatório anal (veja contra indicações acima). ​

Em qual posição o exame proctológico é realizado?
Para a realização do exame, os pacientes adotaram a posição joelho-tórax-cotovelo (genupeitoral), exceto quando houvesse contraindicações ou qualquer limitação relacionada à idade o exame é realizado na posição lateral esquerda (Sims), em que o paciente deita sobre o lado esquerdo com os quadris e joelhos flexionados e paralelos.

Joelho-tórax-cotovelo (genupeitoral)

Posição lateral esquerda (Sims)


Inspeção perianal

Inspeção perianal estática 

ImagemNa inspeção estática a pele das nádegas é observada passivamente à procura de lesões visíveis. Afastam-se firmemente as nádegas para a exposição do ânus e região perianal onde se observa o triângulo perineal anterior e posterior, a fenda interglútea e a fenda anal, analisando as características da pele regional – textura, coloração, pregueamento, etc.

Pode-se diagnosticar a doença hemorroidária externa, manchas ou lesões de pele sugestiva do prurido anal, doenças dermatológicas, plicoma sentinela da fissura anal, abscesso, fístula, cicatriz ou deformidade. Um ânus aberto em repouso (“anus patulous”) pode ser devido ao prolapso retal externo, anomalias neurológicas, lesão do esfíncter ou sinal de uma pessoa anoreceptivo.

Inspeção dinâmica

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A inspeção dinâmica é realizada em seguida a estática aproveitando o afastamento manual das nádegas e solicitando ao paciente a provocar um esforço evacuatório (manobra de Valsalva). ​
Dor anal provocada pelo afastamento das nádegas pode indicar algum processo infeccioso ou uma fissura anal.
Nessas circunstâncias, de forma variável, é possível a análise visual do canal anal abaixo da linha pectínea e, eventualmente, tem-se a oportunidade de constatar a descida ou não de mamilos hemorroidários internos e do prolapso anal externo (na sua suspeita solicita ao paciente para senta-se e realizar o esforço evacuatório como se estivesse sentado no vaso sanitário). 

Palpação e toque retal

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São realizados com o dedo indicador enluvado e lubrificado com a lidocaína gel. A região perianal é palpada a procura de induração ou tumores subcutâneos e alterações na sensibilidade, quando a presença de dor, como ocorre na fissura anal e nos processos infecciosos, pode impedir o toque retal.

O toque retal é realizado com as nádegas afastadas expondo o ânus e exercendo firme pressão, embora delicada, sobre a comissura anterior do ânus quebrando a resistência do esfíncter possibilitando o exame sem maiores dificuldades. 

Permite a avaliação detalhada do canal anal e da tonicidade no repouso e no esforço da musculatura esfincteriana: incontinência anal; contração paradoxal (anismo); papila hipertrófica; entre outras e da textura da mucosa retal, até mais ou menos 8 cm da margem anal, bem como permite o exame digital da próstata nos homens e do septo retovaginal, do colo de útero e do corpo uterino nas mulheres. ​

O toque retal na simulação do esforço evacuatório quando provoca a descida de lesões altas possibilita o alcance de cerca de 80% dos tumores localizados no reto. Atenção para a área pré-sacral quando pode revelar alguma compressão extrínseca.


Anuscopia

​É um exame que permite avaliar diretamente o ânus, o canal anal e a ampola retal distal. Usa-se na clínica o anuscópio rígido descartável composto por três peças: corpo, mandril e ponteira fabricados em poliestireno cristal.

ImagemDimensões:
Abertura proximal: diâmetro 3,5 cm;
Abertura distal: diâmetro de 2,0 cm;
Extensão do segmento cilíndrico 9 cm;
Mandril: comprimento total: 13 cm.


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O anuscópio é lubrificado em lidocaína gel, e depois do toque retal, é inserido no ânus até o reto inferior permitindo realizar uma observação detalhada do interior destas estruturas. Caso seja necessário poderão ser colhidas amostras de tecido (biópsia). ​

O anuscópio é retirado lentamente quando algumas alterações podem ser diagnosticadas como: doença hemorroidária, prolapso retal interno, fissura anal, condiloma acuminado (HPV) e câncer anal e do reto inferior e médio. Solicita-se ao paciente para simular o ato evacuatório durante a anuscopia quando algumas patologias são melhores avaliadas: doença hemorroidária e prolapso retal interno.

Em regra este exame é bem tolerado, mas uma sensação de pressão ou necessidade de defecação pode ser induzida pelo anuscópio.

A anuscopia geralmente não exige qualquer preparação prévia e a sua realização da anuscopia demora em média 2 a 5 minutos.

Complicações

A anuscopia é em exame simples que em geral não está associado a riscos ou complicações. Poderá persistir uma sensação de dor associada à introdução do anuscópio, mas que desaparece rapidamente. Mais raramente pode ocorrer uma hemorragia retal.


Retossigmoidoscopia rígida

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Consiste na introdução pelo ânus do retossigmoidoscópio rígido para o exame do reto e do cólon sigmóide distal. É realizado a nível ambulatorial, sem uso de analgesia, anestesia ou sedação. Normalmente causa um desconforto como sensação de evacuação, somente durante a sua realização. ​

É uma das nossas mais valiosas ferramentas de diagnóstico clínico sendo considerado o instrumento ideal para avaliação destes segmentos. Pode revelar alterações na mucosa, lesões polipoides, câncer, alterações inflamatórias, estenose, malformação vascular ou distorção anatômica de massas extra luminais (compressão extrínseca).

O retossigmoidoscópio pode ser descartável ou metálico (esterilizável). Utilizo na minha clínica o instrumento descartável, para sua segurança e maior praticidade. A retossigmoidoscopia rígida dura em média três minutos.

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Retossigmoidoscópio descartável

O retossigmoidoscópio rígido descartável é composto de quatro partes:
1- Corpo: fabricado em poliestireno cristal e transparente, medindo 25 cm;​
​2- Mandril: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca, medindo 32 cm;

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3- Ponteira: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca;
4- Guia para orientação de luz fria: fabricado em poliestireno de alta e baixa densidade, na cor preta de 4,4 cm de comprimento e 1,8 cm de diâmetro.
Diâmetro proximal: 2,2 cm;
Diâmetro distal: 1,8 cm;
Comprimento do corpo com a ponteira: 27 cm;
Comprimento Total: 32 cm.

 

Técnica (como de faz a retossigmoidoscopia rígida)

O toque retal e a anuscopia sempre precede a retossigmoidscopia rígida para relaxar o esfíncter anal e afastar lesões no canal anal e no reto inferior que podem ser traumatizadas pelo aparelho. A retossigmoidoscopia não se presta à avaliação do canal anal.

​Quatro princípios que devem ser respeitados:
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).

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O retossigmoidoscópio com o mandril bem lubrificado (lidocaína gel) é inserido rapidamente e suavemente para causar o mínimo de desconforto no canal anal direcionando-o ao umbigo por cerca de 4 a 5 cm. Em seguida, o aparelho é inclinado na direção do sacro e avançado por mais 4 a 5 cm no reto quando o mandril é retirado e a fonte de luz acoplada ao retossigmoidoscópio. 

Sob visão é injetado ar o suficiente para distender o reto e segue-se o exame do reto em movimento circulares passando pelas 3 válvulas de Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) até a junção do reto com o sigmóide. 

 

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A junção do reto com o sigmóide é ultrapassada com uma leve injeção de ar junto com delicado movimento para esquerda (15 ou 16 cm) e para examinar o sigmóide distal (18 ou 19 cm) geralmente exige uma manobra mais vigorosa para a direita e ventralmente. Na retirada do retossigmoidoscópio, também em movimentos circulares, examinam-se novamente estes segmentos.

​Quando um obstáculo é encontrado, o instrumento é recuado 3 a 4 cm e redirecionado para a luz exposta pela leve injeção de ar. A inserção bem sucedida do retossigmoidoscópio requer familiaridade com a anatomia do reto e do cólon sigmóide. Saber onde a luz provavelmente está localizada sem realmente a visualizar facilita o exame.

A profundidade média de inserção é de 20 cm. As duas estruturas que podem impedir alcançar os 25 cm são doenças que aumentam o útero e a próstata. Mesmo quando o útero é cirurgicamente retirado, a fixação do intestino na pelve pode impedir a passagem.

O comprimento de inserção é medido a partir da margem anal sem estirar o reto. A aparência da mucosa e profundidade de inserção deve ser descrita com precisão. Se uma lesão é encontrada o tamanho, a aparência, a localização e distância da margem anal devem ser descritos no prontuário assim como o número de biópsia quando realizada. O exame avalia doenças do reto e do cólon sigmóide (inflamações, tumores e pólipos).

Os indivíduos mais jovens são muitas vezes mais difíceis de examinar do que os pacientes mais velhos, porque eles geralmente têm melhor tônus do esfíncter e a inserção do instrumento pode causar mais desconforto. Nas mulheres jovens os órgãos pélvicos femininos são menos elásticos e um pouco mais difíceis de deslocar para a passagem do retossigmoidoscópio.

As três Válvulas Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) são locais indicados para a realização de biópsia retal quando a mucosa é normal, devido à facilidade técnica e menor risco de perfuração.

Complicações

As complicações devido ao exame são raríssimas, porém são descritos dor, sangramento, inflamação do reto, perfuração intestinal decorrentes do exame e bacteremia.

Cuidados após a retossigmoidoscopia rígida

​Quando são realizadas biópsias é possível observar estrias sanguinolentas nas fezes.


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.