O exame proctológico compreende
1.Inspeção Perianal;
2.Palpação Perianal e Toque Retal;
3.Anuscopia;
4.Retossigmoidoscopia.
Para produzir informações mais completas, deve ser associado ao exame físico do abdome (inspeção, ausculta, palpação e percussão), incluindo regiões inguinais e períneo.
É realizado de preferência na posição genupeitoral.
Indicações
Aos 40 anos para prevenção do câncer colorretal. Recomenda-se repeti-lo a cada 5 anos.
Está indicado a qualquer momento que aparecerem os seguintes sinais e sintomas:
•Sangramento anal ou sangue nas fezes.
•Catarro (muco ou secreção) nas fezes
•Alteração do hábito intestinal (diarreia e/ou constipação).
•Alteração na forma das fezes (afiladas ou em “bolinhas”).
•Vontade frequente de evacuar, com evacuação incompleta.
•Dor ou desconforto abdominal e/ou anal.
•Sensação de gases ou inchaço abdominal.
•Lesão (nódulo – caroço) anal.
•Perda de peso.
•Fraqueza.
•Anemia.
Como se observa as indicações clínicas são comuns e não devem ser banalizadas.
Note bem! Nem todo sangramento anal é devido a hemorroidas.
Contra Indicações
Condições anais dolorosas tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal, o abscesso anorretal, estenose anal e o pós-operatório recente de operação orificial. Nestas condições o exame é realizado sob sedação por narcose ou intravenosa.
Dificuldade de posicionamento.
É realizado em qualquer idade, mas em minha clínica só realizo o exame em pacientes a partir de 12 anos.
Preparo
Pode ser realizado na ausência de preparo intestinal principalmente se o paciente tiver evacuado recentemente.
Quando necessário emprega-se o seguinte preparo: Minilax 2 bisnagas: 1 bisnaga 2 horas antes do exame, aguarde 1 hora e aplique a outra. Download
Compre na farmácia.
Corte a ponta da cânula conforme o desenho. Com pressão firme, inserir suavemente a cânula após lubricá-la pelo ânus, comprimir a bisnaga, até ser expelido todo o conteúdo dentro do reto.
O jejum não é necessário, porém deve evitar alimentar-se após aplicar a última bisnaga do Minilax®.
Não há necessidade de sedação. No local da passagem do aparelho (canal anal) utilizo o anestésico tópico (lidocaína gel) que facilita a progressão do mesmo e diminui a sensibilidade dolorosa.
A inspeção perianal é estática e dinâmica
Na estática a pele da região glútea é observada passivamente à procura de lesões visíveis. Afastam-se firmemente as nádegas para a exposição do ânus e região perianal onde se observa o triângulo perineal anterior e posterior, a fenda interglútea e a fenda anal, analisando as características da pele regional – textura, coloração, pregueamento, etc. Pode diagnosticar a doença hemorroidária externa, manchas ou lesões de pele sugestiva do prurido anal, doenças dermatológicas, plicoma sentinela da fissura anal, abscesso, fístula, cicatriz ou deformidade. Um ânus aberto em repouso (“anus patulous”) pode ser devido ao prolapso retal externo, anomalias neurológicas, lesão do esfíncter ou sinal de uma pessoa anoreceptivo.
A inspeção dinâmica é realizada em seguida a estática aproveitando o afastamento manual dos glúteos e solicitando ao paciente a provocar um esforço evacuatório (manobra de Valsalva). Nessas circunstâncias, de forma variável, é possível a análise visual do canal anal abaixo da linha pectínea e, eventualmente, tem-se a oportunidade de constatar a descida ou não de mamilos hemorroidários internos e do prolapso anal externo (na sua suspeita solicita ao paciente para senta-se e realizar o esforço evacuatório como se estivesse sentado no vaso sanitário). Dor anal provocada pelo afastamento das nádegas pode indicar algum processo infeccioso ou uma fissura anal.
Palpação e Toque Retal
São realizados com o dedo indicador enluvado e lubrificado com a lidocaína gel. A região perianal é palpada a procura de induração ou tumores subcutâneos e alterações na sensibilidade, quando a presença de dor, como ocorre na fissura anal e nos processos infecciosos, pode impedir o toque retal.
O toque retal é realizado com as nádegas afastadas expondo o ânus e exercendo firme pressão, embora delicada, sobre a comissura anterior do ânus quebrando a resistência do esfíncter possibilitando o exame sem maiores dificuldades. Permite a avaliação detalhada do canal anal e da tonicidade no repouso e no esforço da musculatura esfincteriana: incontinência anal; contração paradoxal (anismo); papila hipertrófica; entre outras e da textura da mucosa retal, até mais ou menos 8 cm da margem anal, bem como permite o exame digital da próstata nos homens e do septo retovaginal, do colo de útero e do corpo uterino nas mulheres. O toque retal na simulação do esforço evacuatório quando provoca a descida de lesões altas possibilita o alcance de cerca de 80% dos tumores localizados no reto. Atenção para a área pré-sacral quando pode revelar alguma compressão extrínseca.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia são realizadas com aparelhos diferentes.
Os dois exames são indolores e realizados no consultório, a menos que a afecção anal ou retal seja do tipo inflamatória ou infecciosa que, por si só, é causa de muita dor. Nessa circunstância, o exame deve ser feito sob anestesia.
Anuscopia
É um exame que permite avaliar diretamente o ânus, o canal anal e a ampola retal distal.Usa-se na clínica o anuscópio rígido descartável composto por três peças: corpo, mandril e ponteira fabricados em poliestireno cristal.
Dimensões:
Abertura proximal: diâmetro 3,5 cm;
Abertura distal: diâmetro de 2,0 cm;
Extensão do segmento cilíndrico 9 cm;
Mandril: comprimento total: 13 cm.
O anuscópio é lubrificado em lidocaína gel, e depois do toque retal, é inserido no ânus até o reto inferior permitindo realizar uma observação detalhada do interior destas estruturas. Caso seja necessário poderão ser colhidas amostras de tecido (biopsia). O anuscópio é retirado lentamente quando alterações são diagnosticadas: doença hemorroidária, prolapso retal interno, fissura anal, condiloma acuminado (HPV) e câncer anal e do reto inferior e médio. Solicita-se ao paciente para simular o ato evacuatório durante a anuscopia quando algumas patologias são melhores avaliadas: doença hemorroidária e prolapso retal interno.
Em regra este exame é bem tolerado, mas uma sensação de pressão ou necessidade de defecação pode ser induzida pelo anuscópio.
A anuscopia geralmente não exige qualquer preparação prévia
A realização da anuscopia demora em média 2 a 5 minutos.
Complicações
A anuscopia é em exame simples que em geral não está associado a riscos ou complicações. Poderá persistir uma sensação de dor associada à introdução do anuscópio, mas que desaparece rapidamente. Mais raramente pode ocorrer uma hemorragia retal.
Retossigmoidoscópia rígida
Consiste na introdução pelo ânus do retossigmoidoscópio rígido para o exame do reto e do cólon sigmóide distal. É realizado a nível ambulatorial, sem uso de analgesia ou sedação. Normalmente causa um desconforto como sensação de evacuação, somente durante a sua realização. É uma das nossas mais valiosas ferramentas de diagnóstico clínico sendo considerado o instrumento ideal para avaliação destes segmentos. Pode revelar alterações na mucosa, lesões polipóides, câncer, alterações inflamatórias, estenose, malformação vascular ou distorção anatômica de massas extraluminais (compressão extrínseca).
O retossigmoidoscópio pode ser descartável ou metálico (reesterilizável). Utilizo na minha clínica o instrumento descartável, para sua segurança e praticidade.
Duração
A retossigmoidoscopia rígida dura, em média, cinco minutos.
Descrição do Retossigmoidoscópio Rígido
O retossigmoidoscópio rígido descartável é composto de quatro partes:
- Corpo: fabricado em poliestireno cristal, transparente e centimetrado em 25 cm;
- Mandril: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca de 32 cm;
- Ponteira: fabricado em poliestireno de alta densidade, na cor branca;
- Guia para orientação de luz fria: fabricado em poliestireno de alta e baixa densidade, na cor preta de 4,4 cm de comprimento e 1,8 cm de diâmetro.
Diâmetro proximal: 2,2 cm;
Diâmetro distal: 1,8 cm;
Comprimento do corpo com a ponteira: 27 cm;
Comprimento Total: 32 cm.
Fonte de Luz.
Técnica
Quatro princípios que devem ser respeitados:
1- Rapidez.
2- Mínima insuflação de ar.
3- Conversar continuamente com o paciente: explicando, tranquilizando e distraindo.
4- Não provocar iatrogenias (traumas).
O toque retal e a anuscopia sempre precede a retossigmoidscopia rígida para relaxar o esfíncter anal e afastar lesões no canal anal e no reto inferior que podem ser traumatizadas pelo aparelho. A retossigmoidoscopia não se presta à avaliação do canal anal.
O retossigmoidoscópio com o mandril bem lubrificado (lidocaína gel) é inserido rapidamente e suavemente para causar o mínimo de desconforto no canal anal direcionando-o ao umbigo por cerca de 4 a 5 cm. Em seguida, o aparelho é inclinado na direção do sacro e avançado por mais 4 a 5 cm no reto quando o mandril é retirado e a fonte de luz acoplada ao retossigmoidoscópio. Sob visão é injetado ar o suficiente para distender o reto e segue-se o exame do reto em movimento circulares passando pelas 3 válvulas de Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) até a junção retossigmoidiana. A junção retossigmoidiana é ultrapassada com uma leve injeção de ar junto com delicado movimento para esquerda (15 ou 16 cm) e para examinar o sigmóide distal (18 ou 19 cm) geralmente exige uma manobra mais vigorosa para a direita e ventralmente. Na retirada do retossigmoidoscópio, também em movimentos circulares, examinam-se novamente estes segmentos.
Quando um obstáculo é encontrado, o instrumento é recuado 3 a 4 cm e redirecionado para a luz exposta pela leve injeção de ar.
A inserção bem sucedida do retossigmoidoscópio requer familiaridade com a anatomia do reto e do cólon sigmóide. Saber onde a luz provavelmente está localizada sem realmente a visualizar facilita o exame.
A profundidade média de inserção é de 20 cm. As duas estruturas que podem impedir alcançar os 25 cm são doenças que aumentam o útero e a próstata. Mesmo quando o útero é cirurgicamente retirado, a fixação do intestino na pelve pode impedir a passagem.
O comprimento de inserção é medido a partir da margem anal sem estirar o reto. A aparência da mucosa e profundidade de inserção deve ser descrita com precisão. Se uma lesão é encontrada o tamanho, a aparência, a localização e distância da margem anal devem ser descritos no prontuário assim como o número de biópsia quando realizada. O exame avalia doenças do reto e do cólon sigmóide (inflamações, tumores e pólipos).
Os indivíduos mais jovens são muitas vezes mais difíceis de examinar do que os pacientes mais velhos, porque eles geralmente têm melhor tônus do esfíncter e a inserção do instrumento pode causar mais desconforto. Nas mulheres jovens os órgãos pélvicos femininos são menos elásticos e um pouco mais difíceis de deslocar para a passagem do retossigmoidoscópio.
As três Válvulas Houston (a superior e inferior são convexas para a direita, e a do meio é convexa para o lado esquerdo) são locais indicados para a realização de biópsia retal quando a mucosa é normal, devido à facilidade técnica e menor risco de perfuração.
Complicações
As complicações devido ao exame são raríssimas, porém são descritos dor, sangramento, inflamação do reto, perfuração intestinal decorrentes do exame e bacteremia.
Cuidados após o exame
Quando são realizadas biópsias é possível observar estrias sanguinolentas nas fezes.