Incontinência Fecal

Definição

Incontinência é a incapacidade de controlar a eliminação, pelo ânus, de gases ou fezes de consistência líquida, pastosa ou sólida em qualquer momento da vida após a aprendizagem do uso do banheiro, nas últimas 4 semanas.
Varia desde pequenas perdas de gás ou líquido até perda de grande quantidade de fezes formadas. Independentemente do volume perdido, o paciente pode sentir-se bastante constrangido e inseguro, o que transforma de maneira substancial sua confiança e comportamento social.

As pessoas começam a perceber que não seguram mais os gases intestinais. Vão tossir, perdem gases. Progressivamente esse sintoma piora, o ânus vai ficando mais flácido, mais frouxo, e passam a não segurar mais a diarreia, ou seja, as fezes líquidas. Quando o quadro se agrava, deixam de reter também as fezes sólidas. Por causa disso, precisam usar um protetor sob as roupas e, às vezes, deixam de sair de casa, de trabalhar e de viajar, porque têm medo de não chegar a tempo ao banheiro.

A Incontinência Fecal ou Anal geralmente causa grande constrangimento e queda da qualidade de vida, devido ao isolamento social que pode impor a esses pacientes.

Prevalência da incontinência fecal

A prevalência é variável e pode ser bem maior que a descrita na literatura. O problema é sub relatado porque os pacientes ficam relutantes em mencionar esta condição aos profissionais de saúde, tanto pelo constrangimento quanto pelo desconhecimento dos tratamentos.

É uma afecção que atinge de 1 a 7.4% da população geral, segundo mostram os estudos. Sua incidência em pacientes geriátricos hospitalizados varia de 10 a 25%, e chega a 35% nos pacientes institucionalizados. Nos EUA é a 2ª maior causa de internação destes pacientes em asilos. A experiência mostrou que 76% dos casos são mulheres, na sua grande maioria acima dos 40 anos de idade.

Cerca de 1/5 das mulheres com mais de 45 anos relata um episódio de incontinência fecal por ano. Em 40% dos casos estima-se um grave impacto sobre a qualidade de vida. Mesmo assim, somente 1/3 das mulheres procura tratamento.

Em cada dez pessoas incontinentes na idade adulta, oito são mulheres e duas são homens. Na idade mais avançada os dois sexos se equiparam.

Fisiologia anorretal

Canal anal e retooA continência fecal é mantida pela integridade estrutural e funcional da unidade neuromuscular anorretal e do assoalho pélvico.

O reto é um tubo muscular de 12 a 15 cm que funciona como reservatório, conseguindo acomodar-se passivamente à distensão, e também como propulsor de fezes. A sua distensão acarreta a diminuição da pressão de repouso anal (esfíncter interno), reflexo reto-anal inibitório, cuja amplitude e duração aumenta com o volume da distensão retal. Para evitar a liberação das fezes e dos gases, ao mesmo tempo ocorre o reflexo reto-anal excitatório que envolve a contração voluntária do esfíncter anal externo (EAE), mediada pelos nervos pudendo e esplâncnicos pélvicos.

O ânus é um tubo muscular de 2 a 4 cm que em repouso forma um ângulo de cerca de 90º com o reto. Durante a contração voluntária este ângulo torna-se mais fechado, enquanto durante a defecação ele fica mais aberto. O ânus mantém-se fechado pela atividade tônica do esfíncter interno, sendo reforçada pelo esfíncter externo durante a contração voluntária.

 ElevadoresOs músculos do assoalho pélvico também exercem uma função importante na manutenção da continência, nomeadamente o músculo elevador do ânus, constituído pelos músculos pubococcígeo e ileococcígeo. O elevador do ânus é um músculo crítico no suporte do conteúdo abdomino-pélvico e, por isso, na prevenção de prolapsos, sendo um componente ativo contra a pressão intra-abdominal. A sua constante contração permite a manutenção da continência ao tracionar a junção anorretal para a frente, formando um ângulo anorretal a cerca de 90º. O músculo puborretal também exerce uma função essencial na anatomia e fisiologia anorretal. Este músculo origina-se na face posterior do púbis, passa à volta da junção anorretal e decussa com fibras do lado oposto, de forma a constituir uma espécie de corda à volta desta junção.

Causas

Várias alterações na fisiologia anorretal podem causar incontinência fecal, sendo comum a associação de mais de uma. Como exemplo de distúrbios que podem levar à incontinência, destaca-se as lesões da musculatura do períneo causados pelo parto vaginal, traumas, ou associadas a cirurgias anorretais (como cirurgia para hemorroidas, fístulas, fissura anal, etc.).

Alterações neurológicas também podem causar incontinência, mesmo com a musculatura intacta. É o caso da degeneração do nervo pudendo ou de alterações sistêmicas como o diabetes, que podem influenciar de forma negativa a continência fecal.

O trabalho de parto determina a tração, o estiramento do nervo pudendo, causando a degeneração parcial. Quando a mulher atinge os 40, 50 anos, o problema é agravado pela perda da enervação que ocorre com a idade e pode aparecer os sintomas da incontinência. Outra causa importante nas mulheres é a constipação intestinal. A força necessária para conseguir evacuar agrava o estiramento do nervo pudendo e acentua a denervação natural da idade e a causado pelo parto normal. Portanto, esses dois fatores, trauma de parto e prisão de ventre, aumentam a incidência de incontinência fecal nas mulheres na fase adulta. Acima dos 70, 80 anos, porém, o problema se manifesta igualmente em homens e mulheres, porque a denervação ocorre de forma semelhante nos dois sexos.

Em termos etiológicos, a incontinência fecal pode dividir-se em quatro categorias: danos do esfíncter anal, alterações das características das fezes, distúrbios neuromusculares e alterações da complacência e sensibilidade retal (tabela 1).Tabela 1

A velocidade do trânsito intestinal (quanto mais rápido) e a consistência das fezes (quanto mais amolecidas) que chegam ao reto contribuem para piorar a incontinência, principalmente em pacientes que apresentam algum tipo de déficit muscular, neurológico ou anatômico. Nesses casos a causa deve ser investigada, sendo as mais frequentes: o consumo exagerado de gorduras ou açúcares, a síndrome do intestino irritável, as alterações metabólicas como hipertireoidismo ou diabetes, as cirurgias que diminuem o comprimento intestinal ou do reto ou, ainda, as cirurgias que aceleram o trânsito intestinal, como a extração da vesícula biliar.

Medicamentos também podem causar aumento da velocidade do trânsito intestinal e culminar em incontinência. São exemplo os hipoglicemiantes (usados no tratamento de diabetes) e as medicações antidepressivas. O uso indiscriminado de laxativos é outra causa potencial de incontinência.

Retites (inflamação da mucosa retal) causadas por inflamação ou radioterapia alteram a sensibilidade retal diminuindo a capacidade de acomodação do reto, causando sensação de urgência e aumento na frequência das evacuações.

Em pacientes portadores de retocele volumosa ou megarreto, as fezes endurecidas em grande quantidade se acumulam no reto causando um tipo de incontinência dita por transbordamento. Pacientes com prolapso retal também podem apresentar incontinência.

A incontinência é um sintoma mais comum do que se imagina, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, com predominância em idosos. A vergonha e a falta de comunicação com a família e com os profissionais de saúde podem dificultar o tratamento adequado desta afecção.
Diagnóstico

A avaliação e o diagnóstico da incontinência fecal incluem: avaliação clínica, constituída pelos sinais, sintomas e o exame proctológico e físico, seguido dos exames complementares, incluindo a manometria anorretal, a defecografia por ressonância magnética, a eletromiografia anorretal, a ressonância magnética ou ultrassonografia do canal anal e a latência motora terminal do nervo pudendo.

O exame proctológico e o exame físico buscam identificar anormalidades estruturais nos mecanismos de controle da defecação, como por exemplo, prolapso retal, hemorroidas, cicatrizes, fibroses, impactação fecal, sinais de hipoestrogenismo, além de indicações de anormalidades neurológicas. Inclui também a avaliação da capacidade de locomoção e posicionamento para defecar e das condições da musculatura pélvica estriada, tais como força, resistência, elasticidade e tonicidade muscular.

Estes exames podem definir o grau de enfraquecimento ou ruptura muscular, assim como a integridade da inervação e dos músculos do períneo.

Avaliação Clínica

Uma avaliação clínica completa representa o passo inicial para a abordagem correta da incontinência fecal. Muitos pacientes confundem diarréia com incontinência fecal.

Essa avaliação inclui conhecer:

  1. Há quanto tempo os sintomas ocorrem.
  2. Se a perda é de fezes sólidas, líquidas e também para gases. Se o paciente usa absorvente ou fralda.
  3. Se há incontinência urinária ou prolapsos associados.
  4. Antecedentes obstétricos e cirúrgicos do paciente.
  5. Se este é portador de condições sistêmicas como diabetes, cardiopatia, sequela de AVE ou doença neurológica.
  6. Quais são os medicamentos que o paciente.
  7. Se houve tentativa prévia de tratamento e qual foi o resultado.

Dentre as respostas que devem ser conhecidas antes da oferta de um novo tratamento:

  1. Qual é o impacto da incontinência fecal sobre a pele da região perianal.
  2. Qual é a resposta do paciente ao uso de antiperistálticos como a loperamida.
  3. Qual é o grau de adaptação do paciente e sua resposta ao uso de enemas evocatórios.
  4. Como é o seu hábito alimentar.

O exame proctológico e físico cuidadoso é importantíssimo. O grau de abertura do ânus e a presença de cicatrizes ou deformidades deve ser adequadamente registrado, assim como a presença de prolapso urinário, genital, retocele ou prolapso mucoso do reto.

A melhor avaliação complementar é sem dúvida fornecida pela ultra-sonografia endorretal. A despeito de autores entenderem que ela pode ser substituída pela ressonância magnética.

Incontinência pode ser:
Incontinência passiva: descarga involuntária e inconsciente de fezes ou gases.
Incontinência de urgência: descarga de matéria fecal apesar das tentativas ativas para reter os conteúdos intestinais.
 Soiling Fecal: perda de fezes (vazamento) após evacuação normal.

A gravidade da incontinência fecal é determinada pela escala de Wexner e envolve não só as características e frequência das perdas anais, mas também o uso de proteção e as limitações consequentes à incontinência fecal.

Escala de Wexner

O Questionário FIQL – Qualidade de Vida na Incontinência Fecal é utilizado por se tratar de instrumento específico de linguagem simples, com tempo de aplicação viável e de aceitação na literatura. Produz resultados iguais ou semelhantes, em duas ou mais aplicações no mesmo paciente, desde que seu estado clínico não tenha sido alterado. Desta forma, ao invés de avaliar apenas os parâmetros clínicos e laboratoriais, obtém-se avaliação mais completa do paciente, o que permite melhor planejamento do tratamento e avaliação a longo prazo.

Questionário FIQL

Exame Proctológico

O exame proctológico é de grande importância para o diagnóstico e o tratamento que pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Por meio do toque retal se percebe a flacidez do ânus e o retossigmoidoscópio (aparelho em forma de tubo dotado de lentes que permitem visualizar a parte interna das porções mais baixas do intestino) possibilita a avaliação das condições gerais da região. Se a incontinência for mais acentuada, são necessários exames mais especializados como a eletromanometria, que mede as pressões do esfíncter, e a miografia.

Exame Proctológico dirigido a suspeita clínica.

Inspeção

  • Ao expor a região perianal, a descida perineal ou o prolapso retal da mucosa ou de toda a parede retal podem ser óbvios.
  • Na presença de hipotonia (redução da pressão do esfíncter anal) o ânus mostra-se levemente aberto de forma regular no repouso, mas no caso do prolapso retal acentuadamente aberto ou deformado na lesão evidente do esfíncter anal.
  • Avaliar o comprimento do períneo, distância entre o ânus e a vagina. Quando diminuído em mulheres com passado de parto vaginal, sugere lesão do esfíncter anal.
  • Cicatrizes de cirurgias anteriores ou episiotomias (cicatriz lateral para facilitar o parto normal) também podem ser identificadas.
  • A sensação à picada de uma agulha e o reflexo anocutâneo devem ser verificados. O reflexo anocutâneo é verificado acariciando a pele perianal e observando a “piscadela” do esfíncter.
  • Dermatite perianal devido ao escape de fezes irritando a região.
    Lesões neurologias altas: ânus fechado em repouso.

Toque Retal

  • O toque retal revela a força (tônus de repouso e aumento do tônus na contração) ou a descontinuidade do músculo esfincteriano.
  • A palpação aponta qualquer deformidade do canal anal que pode levar a sujidade que pode ser mal interpretada como incontinência parcial.
  • A capacidade de avaliar a força da contração voluntária do esfíncter é subjetiva. A contração do puborectal na ponta do dedo versus contração do esfíncter externo sobre a parte média do dedo pode ser distinguida.
  • O ângulo anorretal é avaliado.

Exames anuscópicos e retossigmoidoscópicos

  • Revelam qualquer processo inflamatório ou neoplasia que contribua para a queixa do paciente.

Exames Complementares

Muitos testes estão disponíveis para avaliação da incontinência fecal. A necessidade de todos esses testes tem sido controversa. A anamnese e o exame proctológico dirigidos permite o diagnóstico da maioria. Os exames apenas confirmam esta suspeita.

Na prática diária, a maioria das investigações não influencia a escolha do tratamento. Em muitos centros, por exemplo, as etapas iniciais do tratamento da incontinência fecal consistem no tratamento clínico ou no biofeedback, independentemente da causa subjacente.

No entanto, do ponto de vista para outro tratamento, é essencial saber se o esfíncter anal externo está danificado ou não. O exame físico não é confiável para a detecção de defeitos do esfíncter.

Manometria Anorretal

A manometria anorretal é o exame de avaliação fisiológica mais largamente utilizado no estudo da incontinência fecal.

Aspectos Técnicos e Anatômicos do exame

O exame de manometria anorretal consiste em avaliar e quantificar as pressões dos esfíncteres anais (músculos responsáveis pela continência). Esse diagnóstico é de extrema importância para pacientes com incontinência fecal para elucidação diagnóstica e planejamento do tratamento, garantindo um procedimento com maior segurança e exatidão.

O exame é realizado a partir de uma sonda que é introduzida via retal com a aplicação de um anestésico local, essa sonda é conectada a um equipamento que tem a função de perfundir água destilada pelos canais da sonda e através dessa perfusão é que temos os gráficos gerados das pressões exercidas pelos esfíncteres anais.

A duração é de aproximadamente 20 minutos contando desde a introdução da sonda no paciente à realização do exame. O procedimento é indolor, rápido e não requer sedativo.

A Manometria Anorretal produz os seguintes resultados.

  1. Medição do comprimento do canal anal.
  2. Registro da pressão de repouso nas partes alta e baixa do canal anal.
  3. Registro da pressão de contração voluntária do canal anal.
  4. Presença da contração paradoxal do canal anal.
  5. Estudo do Reflexo Inibitório Reto Anal.

Durante este período, é registrado o volume de distensão retal necessário para despertar este reflexo assim como também o registro do volume máximo tolerado.

Assim a Manometria Anorretal é capaz de definir a fraqueza funcional de um ou ambos esfíncteres musculares e predizer a resposta ao treinamento por Biofeedback.

A correlação dos dados manométricos com a gravidade dos sintomas de incontinência fecal e seu valor prognóstico foram objeto de muitos estudos na última década, apresentando, muitas vezes, resultados conflitantes.

Outros conseguiram identificar que a disfunção do esfíncter anal externo é o fator causal mais importante no aparecimento da urgência evacuatória, e a incontinência passiva ou Soiling (pequenos escapes) é de responsabilidade do esfíncter anal interno.

Os parâmetros manométricos discriminaram indivíduos assintomáticos de portadores de incontinência, porém sem correlação com a gravidade da incontinência fecal.

 

Ultrassonografia do Canal Anal

Aspectos Técnicos e Anatômicos do exame

Anatomia Canal Anal O canal anal é uma estrutura anatômica adequada ao estudo ultrasonográfico pois apresenta estruturas de diferentes densidades, produzindo imagens hipoecóicas (escuras) e hiperecóicas (brancas).
Preparo. É necessário realizar lavagem retal com enema duas horas antes do exame. Não é necessário qualquer tipo de sedação.
Posição. O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo. Inicialmente é realizado toque retal e o transdutor é introduzido até o reto inferior. Em seguida, é suavemente tracionado até o canal anal.
Ultrasonograficamente, o canal anal é dividido em três segmentos: superior, médio e inferior. As imagens ultrassonográficas dos músculos estriados (esfíncter externo do ânus e puborretal) apresentam-se como hiperecóicas (brancas) e o músculo liso (esfíncter interno do ânus) como hipoecóica (negra) pois apresenta maior concentração de água em sua constituição.

US-Canal Anal

Canal anal superior – É identificado o músculo puborretal que se apresenta como imagem hiperecóica, em forma de U, circundando posteriormente o canal anal superior. Devido à sua ausência no quadrante anterior, pode ser confundido com lesão muscular.
Canal anal médio – Observa-se a mucosa e submucosa que aparecem como imagem hiperecóica, com forma circular e fina, encontrando-se adjacente ao transdutor. O esfíncter anal interno (EAI) apresenta-se como imagem circular hipoecóica, com contornos bem definidos e com a espessura variando de 1,5 _ 4,0 mm. Já o músculo esfíncter anal externo (EAE) apresenta-se como imagem circular hiperecóica, com contornos mal definidos, circundando externamente o EAI e com espessura variando de 5,0 a 8,0 mm.
Canal anal inferior – É identificado somente o segmento mais inferior do EAE.

O defeito é identificado pela presença de descontinuidade em qualquer segmento da circunferência anal, seja parcial ou total, possibilitando demonstrar com precisão a localização das fibras musculares lesadas.

O ultrassom do canal anal demonstra com precisão a sua anatomia, apresentando elevada eficácia na identificação de lesões musculares, principalmente aquelas ocultas e não detectadas pelo exame físico. Demonstra ainda com exatidão a localização, extensão e o músculo lesado, possibilitando o planejamento do reparo cirúrgico.

O ultrassom é também eficaz na avaliação dos resultados pós-esfincteroplastia, pois foi demonstrado em alguns estudos boa correlação entre a melhora clínica, a elevação das pressões de repouso e voluntária máxima e a eficácia da correção muscular demonstrada pelo US. Já naqueles com resultados clínicos insatisfatórios, foi constatada persistência do defeito ao US e permanência dos mesmos níveis pressóricos obtidos antes do tratamento cirúrgico.

Conclusão

O ultrassom do canal anal é muito útil na avaliação da incontinência fecal, pois é simples, de baixo custo, fácil realização, indolor, não expõe o paciente à radiação e apresenta elevada eficácia na identificação de lesões musculares.

Ultrassonografia Anorretal 3D (tridimensional)

Este exame permite a avaliação espacial de todos os distúrbios da defecação (constipação), avaliação da musculatura esfincteriana nos casos de incontinência fecal, avaliação de retoceles, abscessos, fístulas anais complexas e implantes de endometriose, bem como na avaliação de dor anal.

Na área da oncologia, a ultrassonografia anorretal 3D permite também o estadiamento detalhado do câncer de ânus e reto, o que atualmente, tem permitido novos protocolos de tratamento para este tipo de câncer. As imagens obtidas através da ultrassonografia anorretal são muito precisas e equivalentes às imagens de uma ressonância.

US 3D

Preparo. É solicitado que se faça uma lavagem com uma solução chamada fosfosoda via retal 2 horas antes da ultrassonografia anorretal 3D.

Aspectos Técnicos do exame

Um transdutor é introduzido através do ânus e as imagens são paulatinamente adquiridas pelo computador do aparelho. Nos casos de se realizar sedação anestésica, o paciente ficará dormindo durante todo o exame. Nos casos que o paciente permanece acordado para fazer a avaliação dinâmica, é solicitado que o mesmo faça alguns simples movimentos dos músculos do ânus e assoalho pélvico. A ultrassonografia anorretal 3D dura em média cerca de 15 minutos.

Ressonância Magnética do Canal Anal

Ressonância Magnética com avaliação dinâmica da defecação (Defecografia por Ressonância Magnética que é o estudo funcional do assoalho pélvico).

A ressonância magnética fornece imagens claras dos esfíncteres anais para determinar sua integridade e resposta durante a defecação.

A ressonância magnética (RM) do canal anal fornece uma imagem superior e com melhor resolução espacial, particularmente para definir a anatomia do esfíncter anal externo.

É uma técnica superior à ultrassonografia e, ao contrário desta, consegue identificar facilmente atrofia do esfíncter, o que sugere uma resposta desfavorável à reparação do esfíncter. Apesar disso, a ultrassonografia parece conseguir avaliar melhor o esfíncter anal interno.

As principais limitações da RM do canal anal são o custo elevado e o tempo necessário para efetuar o exame, bem como a pouca disponibilidade fora de centros especializados. Assim, a ultrassonografia deve continuar a ser o principal método de imagem para avaliar a incontinência fecal. Também é possível realizar a RM pélvica dinâmica, em que se obtêm imagens com intervalos de 1.2 a 2 segundos (fast imaging) enquanto o indivíduo contrai os músculos do assoalho pélvico e expulsa o conteúdo retal. Isso permite identificar achados transitórios e dinâmicos e que podem durar pouco tempo, tal como a intussusceção e o prolapso.

Ao evitar a exposição a radiações, ao permitir a visualização direta do assoalho pélvico e ao limitar as discrepâncias inter-observador, esta técnica suplanta a defecografia.

O objetivo da defecografia é estudar radiologicamente a forma e a função da região do reto e anal, bem como detectar quaisquer condições anormais durante a defecação em fases de repouso, defecação e pós.

Defecografia RM1

A defecografia e a RM dinâmica são úteis para diagnosticar distúrbios defecatórios em doentes nos quais a manometria é inconclusiva.

Miografia – Medida do Tempo de Latência do Nervo Pudendo

PudendoO nome completo desse exame é Medida do Tempo de Latência do Nervo Pudendo. É um exame importante e muito simples. Consiste em fazer um toque com um instrumento que se liga ao eletromiógrafo. A imagem mostra o aparelho medindo o tempo de contração muscular na área enervada pelo nervo pudendo. Quando esse tempo é maior, significa que o músculo está denervado e funcionando mal.

Exames especializados como a manometria, o tempo de latência do pudendo e o ultrassom do canal anal, que mostra se o esfíncter está integro ou com lesão, são indispensáveis para seleção e adequação do procedimento cirúrgico.

 

Tratamento

 

Não há nenhuma medida fisiológica ou padrão que se correlaciona diretamente: gravidade da doença X impacto na qualidade de vida. O efeito da incontinência fecal na qualidade de vida é diferente para cada indivíduo.

Sendo assim, a tomada da decisão clínica basea-se na avaliação da eficácia das opções de tratamento e na avaliação da gravidade da doença a partir da perspectiva do paciente.

O tratamento nem sempre está baseado em procedimentos cirúrgicos. Ao contrário, estão indicados inicialmente o tratamento clínico.

Tratamento clínico da incontinência fecal

Algumas atitudes poderão ajudá-lo a conviver melhor com a incontinência:

1) A consistência das fezes precisa estar adequada.
Iniciamos o tratamento clínico da incontinência corrigindo hábitos alimentares e procurando estimular medidas que promovam a formação do bolo fecal.
As medidas dietéticas têm como objetivo aumentar o tempo do trânsito intestinal, reduzir o volume fecal e aumentar a consistência das fezes, principalmente para os pacientes com fezes líquidas.
Procure beber pelo menos 2 litros de líquidos por dia.
Evitar o consumo de alimentos gordurosos, alimentos ricos em lactose ou sacarose e ainda reduzir o consumo de fibras insolúveis e estimular o consumo de fibras solúveis podem ser medidas gerais que auxiliam no controle fecal. As fibras solúveis, principalmente a inulina e a goma guar, têm a capacidade de aumentar a absorção de sódio e água, contribuindo para a formação do bolo fecal.
A intolerância à lactose deve ser pesquisada. Em alguns casos, a restrição de lactose e glúten na dieta promove resultados satisfatórios.
Um nutricionista pode orientar uma dieta equilibrada e individualizada às suas necessidades!
Quanto às medicações, são prescritos loperamida, na presença de urgência, ou psyllium, plantago ovata e policarbofila cálcica, para aumentar a consistência do bolo fecal. Com este tratamento clínico, 80% dos pacientes se consideraram melhores na auto avaliação da última consulta.
A loperamida acarreta redução dos episódios de incontinência noturna, com menos soiling e menor utilização de protetores de roupa.
Os probióticos (lactobacilos, bifidobactérias entre outros) equilibram a flora intestinal e assim atuam diminuindo os episódios de diarreia e consequentemente de incontinência.
Nos casos de alteração do metabolismo dos sais biliares, a adição de colestiramina pode ser eficaz. Nos pacientes colecistectomizados (retiraram a vesícula biliar), a alteração do mecanismo dos sais bliares pode ocasionar diarreia e consequentemente, incontinência.
Nos pacientes portadores de síndrome do intestino irritável, a utilização do brometo de pinavério ou cloridrato de mebeverina, podem auxiliar no tratamento.
O uso da amitriptilina, um antidepressivo que promove a redução da motilidade intestinal e aumento do tônus anal, tem também sido preconizado na dose de 25 mg diários. O papel do antidepressivo proporcionando também um bem-estar ao paciente incontinente tem justificado a sua utilização.

2) Pratique atividade física.
O movimento ajuda seu intestino a funcionar melhor. Caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica: escolha aquela que mais lhe agrada ou a que sua saúde permitir.

3) Procure ter hábitos para evacuar.
Após o café da manhã e o almoço, seu intestino funciona melhor. Evite reprimir a vontade de evacuar e vá ao banheiro sempre nos mesmos horários.

4) Para fortalecer os músculos que mantêm o ânus fechado, faça os seguintes exercícios:

Exercícios

  1. a) Sentado em um local duro, com os pés apoiados no chão e um pouco afastados, contraia os músculos ao redor do ânus. Procure manter as coxas, nádegas e barriga relaxados. Contraia e relaxe esta musculatura repetindo 20 vezes.
  2. b) Repita o mesmo exercício deitado, com as pernas apoiadas sobre 2 travesseiros ou um rolo de cobertor. Repita o mesmo exercício de pé.
  3. c) Repita o mesmo exercício sentado, mas agora contraia, mantenha a contração e conte até 5. Não prenda a respiração. Repita só 10 vezes.
  4. d) A realização dos exercícios, para incremento da contração esfincteriana voluntária, independentemente da técnica utilizada, pode diminuir de 74% até 86% os episódios de incontinência anal.

Os exercícios para os músculos pélvicos (exercícios de Kegel) podem ser úteis. A pessoa precisa praticar a contração do esfíncter pelo menos três vezes por dia. Também é importante contrair os músculos anais sempre que a pessoa sinta que o reto está cheio.

5) Se sentir uma vontade incontrolável de evacuar: mas estiver em local ou condições em que não puder fazê-lo ou até chegar ao banheiro, faça os exercícios 1 e 3 da folha anterior. Mantenha a calma e respire.

6) Se você precisar sair e estiver com diarreia ou com muito receio de perder fezes, esvazie o intestino antes de sair de casa e use uma proteção. Neste caso, dê preferência para absorventes e fraldas adequados ao seu tamanho e à quantidade de fezes perdidas. Não permaneça por mais de 4 horas com o mesmo protetor. Ao realizar a troca, limpe a pele com água e sabão, enxágue e seque muito bem. Use uma pomada contra assaduras para proteger a pele.

7) Diário de evacuações utilizado no atendimento aos pacientes com incontinência anal.

Diário das Evacuações

Reabilitação do assoalho pélvico com Biofeedback.

A reabilitação do assoalho pélvico com biofeedback pressupõe o emprego da eletromanometria anorretal ou da eletromiografia. O biofeedback é um tratamento clínico que objetiva fornecer ao paciente uma resposta visual do efeito da intervenção (geralmente um estímulo para a contração dos esfíncteres anais) sobre a função anal. Trata-se de um procedimento simples, barato e indolor.

A motivação do paciente e do terapeuta são imprescindíveis para o resultado.

O método do biofeedback está indicado para os casos em que o aparelho esfincteriano está anatomicamente intacto, mas lesões mínimas que não são identificadas aos exames disponíveis, mas suspeitas durante a anamnese e exame proctológico, não contraindica.

Trata-se de melhorar o efeito da contração do esfíncter externo do ânus (estriado, portanto de comando voluntário) e da percepção retal de sua distensão a presença de menores volumes de fezes em seu interior.

O objetivo é conseguir mais força contrátil e produzir pressão mais alta no canal anal – por visualização de gráfico de pressão ou de sistema de múltiplas lâmpadas.

biofeedback

Uma revisão Cochrane (Norton e Cody, Julho de 2012) observou que os protocolos existentes para o tratamento por biofeedback são numerosos ainda que os estudos sejam relativamente escassos. Associadamente, os resultados são muito variáveis, porém o incremento na função anal sem dúvida existe, ainda que não saibamos a qual exercício este se encontra associado.

 

Radiofrequência

Procedimento Secca®
O procedimento Secca®, aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para tratar a incontinência fecal, envolve o uso da energia de radiofreqüência ao canal anal. A base para este tratamento vem da experiência da aplicação da radiofreqüência no esfíncter esofágico inferior para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico.

O gerador de Mederi RF (Mederi Therapeutics, Inc., Greenwich, CT) leva a energia de radiofrequência a 465 kHz para o esfíncter através de um conjunto de quatro agulhas (Fig. 12.1).
A potência usada atinge a temperatura de 85 °C no esfíncter. A mucosa é protegida com a irrigação de água. O tratamento compreende 2 cm do esfíncter anal, 1.5 cm acima da linha pectínea a 0,5 cm abaixo da linha pectínea.
Secca Completo

  1. Energia é entregue ao tecido do canal anal. 2. As várias pequenas contrações no tecido são formadas.
    3. A função do esfíncter anal é significativamente restaurada.

Os resultados demonstram uma queda modesta nos escores de Wexner de 14,5 para 11,1. No entanto, observam-se melhora em todos os quatro componentes do escore FIQL em comparação com a linha de base.

Como o dispositivo ficou indisponível por vários anos, os dados recentes são limitados. No entanto, o procedimento Secca® continua a ser uma opção viável. É um procedimento minimamente invasivo que pode ser realizado sob anestesia local, e tem poucas complicações associadas. Em pacientes com incontinência que não apresentam um defeito do esfíncter conhecido, o número de opções cirúrgicas é limitado. Outros estudos podem ajudar a elucidar quais desses pacientes podem se beneficiar mais com o procedimento Secca®.

 

Tratamento transmucoso não invasivo da incontinência fecal com a Radiofrequencia por Probe

Este probe da radiofrequência contém um conjunto de eletrodos acoplados à ponta, configurados para transferir a energia de radiofrequência para o canal anal alcançando uma temperatura específica. É monitorada e regulada pelo gerador de radiofreqüência.

Recentemente, o tratamento transmucoso não invasivo da incontinência fecal com a radiofrequencia por Probe está sendo considerada uma opção importante no tratamento não invasivo da incontinência fecal.

Thermiva-comfort-design2

O probe do ThermiVa apresenta uma ponta curva flexível na forma da letra “S”,  o eletrodo colocado em um dos lados permite a energia da radiofrequencia atingir uma superfície maior durante o tratamento.  O tratamento transmucoso não invasivo alcança temperatura entre 40-45 °C. O monitoramento da temperatura em tempo real é realizado usando um termopar.

A configuração da ponta do probe permite que a radiofrequencia seja uniformemente distribuída no canal anal, através de movimentos circulares e uniformes.

Tratamento transmucoso não invasivo da incontinência fecal com a radiofrequencia:

  1. Provoca lesões térmicas discretas no canal anal e complexo esfinesteriano, e ao longo de vários meses essas lesões se cicatrizam e contrai o tecido do canal anal, aumanta o tônus e a pressão no canal anal.
  2. Causa vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo, estimulando a formação de um colágeno fortalecido o que reduz a flacidez do canal anal.
  3. Impulsiona a transmissão dos impulsos nervosos, melhorando a sensibilidade anorretal. Essa estimulação fortalece o canal anal, principalmente o esfíncterl anal, o que aumenta o tônus do canal anal, melhorando a contratilidade e a coordenação dos movimentos anorretais.
  4. Melhora a sensibilidade anorretal permitindo que o paciente diferencie a consistência das fezes e os gases, fazendo com que ele faça a adequada contração do esfíncter anal para aumentar a pressão no canal anal de forma mais eficaz.

Técnica

O gerador de RF é formada pela Unidade de Processamento Central (denominada “CPU”), um teclado (integradas ao gerador de RF ou externo), uma tela e um oscilador de RF operado por pedal.

O probe é movimentado lentamente, de dentro para fora, em movimentos circulares, atingindo aproximadamente 3 a 5 centímetros do canal anal. O tratamento começa em 35 graus e pode ser aumentado gradualmente para 40 a 45 graus e mantido nesta temperatura por cerca de  três a cinco minutos ou de acordo com a tolerância do paciente. Nas mulheres, realiza-se o tratamento da parede posterior da vagina como reforço.

São realizadas três sessões mensais de tratamento com reforço a cada 6 a 12 meses.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

O Instituto Nacional de Saúde e Excelência do Reino Unido (NICE) emitiu orientação sobre o tratamento de radiofrequência para a incontinência fecal em 2011. NICE concluiu que “evidências sobre a terapia de radiofrequência do esfíncter anal para a incontinência fecal não levantam grandes preocupações de segurança. Há evidências de eficácia no curto prazo, mas em um número limitado de pacientes”.

Sociedade Americana de Cirurgiões Colon e Rectal. Em 2015, The American Society of Colon and Rectal Surgeons, atualizou sua diretriz para o tratamento da incontinência fecal. A diretriz afirma que “a aplicação radiofrequência controlada por temperatura para o complexo do esfincteriano pode ser usada para tratar a incontinência fecal. Recomendação moderada, 2B. “A diretriz também afirma: devido às limitações nos dados disponíveis, os tratamentos conservadores devem ser realizados antes e durante a aplicação radiofrequência controlada”.

CLÍNICA ENDOCOLONO

Protocolo para o tratamento transmucoso não invasivo da incontinência fecal usando a radiofrequência por probe

  • História clínica e exame proctológico objetivos da Incontinência fecal na primeira e subsequentes consultas. Idade, sexo, associação com incontinência urinária, Índice de Continência de Wexner e auto avaliação pelo FIQL – Qualidade de Vida na Incontinência Fecal.
  • Exames complementares: manometria anorretal e exame de imagem do canal anal (ultrassom ou ressonância magnética. Para realizar esse tratamento, é essencial saber se existe lesão do esfíncter  anal e qual a gravidade. O exame proctológico não é confiável para a identificação e graduação de possíveis lesões.
  • Critério de Inclusão: Índice de Continência de Wexner menor ou igual a 14 pontos (incontinência fecal leve a moderada).
  • Todos os pacientes assinam o Consentimento Informado para realizar o tratamento.
  • Inicia ou continua com o tratamento clínico:

*  Medidas para que a consistência das fezes seja adequada (dieta e medicamentos).
*  Pratique atividade física. O movimento ajuda seu intestino a funcionar melhor. Caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica.
*  Procure ter hábitos regulares para evacuar. Após o café da manhã e o almoço, seu intestino funciona melhor. Evite reprimir a vontade de evacuar e vá ao banheiro sempre nos mesmos horários.
*  Para fortalecer os músculos que mantêm o ânus fechado, faça os exercícios específicos.
*  Se precisar sair e estiver com diarreia ou com muito receio de perder fezes, esvazie o intestino antes de sair de casa e use uma proteção. Neste caso, dê preferência para absorventes e fraldas adequados ao seu tamanho e à quantidade de fezes perdidas. Não permaneça por mais de 4 horas com o mesmo protetor.
*  Faça o diário de evacuações.

A gravidade da incontinência fecal é determinada pela escala de Wexner e envolve não só as características e frequência das perdas anais, mas também o uso de proteção e as limitações consequentes à incontinência fecal.

Escala de graduação da incontinência de Wexner.

Escala de Wexner

O Questionário FIQL – Qualidade de Vida na Incontinência Fecal é utilizado por se tratar de instrumento específico de linguagem simples, com tempo de aplicação viável e de aceitação na literatura. Produz resultados iguais ou semelhantes, em duas ou mais aplicações no mesmo paciente, desde que seu estado clínico não tenha sido alterado. Desta forma, ao invés de avaliar apenas os parâmetros clínicos e laboratoriais, obtém-se avaliação mais completa do paciente, o que permite melhor planejamento do tratamento e avaliação a longo prazo.Questionário FIQL

Seguimento

A primeira reconsulta é agendada para 15 dias após o término da última sessão de tratamento com o Thermiva e as posteriores com 30 dias e 6 meses.

Nas reconsultas, os pacientes realizavam a auto avaliação simples: “Você está melhor ou não melhorou?”. São analisadas também as seguintes variáveis: Idade, sexo, melhora da incontinência urinária, auto avaliação pelo FIQL – Qualidade de Vida na Incontinência Fecal e Índice de Continência de Wexner.

O diário de evacuações nas consultas subsequentes é considerado parte importante para o vínculo do paciente ao tratamento.

Diário das Evacuações

Resultados alcançado nos trabalhos

Quando o Índice de Continência de Wexner na primeira consulta foi menor ou igual a 14 pontos, no final do tratamento, para os que melhoraram caiu para 2 pontos em média.

Quando o Índice de Continência de Wexner na primeira consulta for maior ou igual a 15 pontos, no final do tratamento, praticamente ficou inalterado.

Portanto, considera-se o Índice de Continência de Wexner na primeira consulta menor ou igual a 14 pontos (incontinência fecal leve a moderada) o critério de inclusão.

Cerca de 60% das pacientes apresentam também incontinência urinária. Esses dados devem alertar os profissionais de saúde para identificar a presença de incontinência anal, na presença de incontinência urinária.

 

Agentes de Preenchimento

A terapia por injeção de agentes de preenchimento do canal anal provoca o aumento do volume na região do canal anal o que acaba por aumentar a barreira pressórica anal após o tratamento.

Os materiais mais utilizados são o silicone, o copolímero poliacrilato poliálcool (EXANTIA) e o carbono pirolítico (DURASPHERE).

Atualmente têm sido utilizados para casos de lesões esfincterianas, tanto do esfíncter anal interno como do externo. Neste último saliento que a opção inicial é a esfincteroplastia anal, e que a utilização da técnica de preenchimento fica para opções onde houver ruptura da esfincteroplastia ou em casos de infecção da ferida operatória.

Outra indicação é para os casos de incontinência fecal neuropática sem qualquer tratamento anterior ou para os casos de falha no tratamento cirúrgico.

Seu local de aplicação é na submucosa, entre a mucosa e a camada muscular no nível da junção anorretal, onde formam um bolsão na região, impedindo a perda fecal.

Em duas revisões recentemente realizadas (Maeda e cols. 2010 e Luo e cols. 2010), concluiu-se que a grande diversidade de agentes de preenchimento utilizado em estudos e desenho inadequado impediu que recomendações com base em evidência científica fossem feitas favorecendo o uso de agentes de preenchimento para o manejo da incontinência anal.

Pelo menos 13 estudos que recrutaram 420 pacientes foram analisados. Há variedade excessiva no que se refere ao local de injeções, na quantidade de punções e volume do agente de preenchimento e sobretudo, pouco seguimento em ensaios randomizados. Além disso, existe o custo associado ao uso dos agentes de preenchimento, que persiste bastante elevado.

 

Neuromodulação Sacral. Estimulação do Nervo Sacral.

SacralA procura de um método adequado e pouco invasivo para o controle de pacientes com incontinência fecal grave levou ao desenvolvimento de modulação neurológica ou neuromodulação do esfíncter anorretal através da estimulação nervosa das raízes sacrais.

Portanto, a neuroestimulação sacral representa técnica relativamente recente, com menos de duas décadas.

 

Após consenso de 2010, estipulado pelo Consulado Internacional de Incontinência, estabeleceu-se como principais indicações dessa terapia os casos de incontinência fecal com esfíncter anal intacto e para casos de lesão esfincteriana menor que 180°, mas sem lesão nervosa. Além disso, os pacientes são adequadamente instruídos e devem estar aptos e completamente esclarecidos para manipular o aparelho.

Os pacientes são submetidos à estimulação temporária percutânea, a fim de verificar a resposta ao tratamento definitivo. Isso é feito por uma a três semanas. A estimulação de nervos específicos do sacro normalmente resulta em contração do períneo, do esfíncter anal e da extremidade inferior ipsilateral. A decisão de se progredir do temporário para o tratamento definitivo, com a instalação do marcapasso, é feita caso haja melhora dos sintomas de incontinência em pelo menos 50%. Isso é alcançado através de anotações diárias das perdas fecais sólidas e líquidas realizadas pelo paciente.

O marcapasso instalado vai permanentemente estimular esses nervos sacrais. São pequenos choques elétricos que a pessoa recebe sem sentir o menor incômodo, sem sentir dor alguma, e que contraem a musculatura.

Os índices de sucesso com esse método oscilam entre 70 a 90%, sendo relatada continência completa em 41 a 75% e melhora da incontinência entre 75 e 100%.

Segundo alguns autores, os pacientes com incontinência ativa ou urgência evacuatória são os que apresentam melhores resultados.

A incidência de complicações oscila entre 5 e 26%, sendo a dor no local de implante do gerador a mais comum (9-26%) seguida por infecção de pele (3-17%), a qual geralmente é superficial. Além disso, pode-se verificar a ocorrência de parestesia em 12,5%, incontinência urinária em 6 7% e diarreia em 5% dos pacientes.

A técnica de estimulação sacral apresenta algumas vantagens quando comparada às outras duas técnicas de altos custos, ou seja, o esfíncter artificial e a graciloplastia. Primeiro, o paciente é inicialmente submetido a um teste antes de se implantar o método definitivo. Segundo, é uma técnica relacionada a menor morbidade e terceiro não é necessário nenhum estímulo antes de se defecar.

Entretanto, seu elevado custo ainda é um fator limitador de uma indicação mais ampla em nosso meio.

 

Reparação do esfíncter

A reconstrução cirúrgica do esfíncter, ou esfincteroplastia, consiste na reparação de um esfíncter anal anatomicamente rompido e tem melhores resultados com uma técnica que sobrepõe as duas extremidades musculares livres (figura).

Reparação do esfíncter

É feita em poucos doentes com incontinência fecal, sendo preferida naqueles com defeitos do esfíncter anal externo e, mais comumente, nos danos causados pelo parto vaginal.

Geralmente é eficaz em danos do esfíncter agudos, mas a durabilidade e eficácia em situações mais crónicas é incerta. Não obstante, uma reparação secundária do esfíncter após um longo período de latência pode ser possível, sobretudo nos defeitos por causa obstétrica.

Tendo em conta as potenciais complicações da cirurgia e a questionável durabilidade da melhoria clínica, tem-se optado por efetuar a cirurgia em doentes selecionados e nos quais as medidas não cirúrgicas não tenham sido eficazes. Os critérios de seleção dos doentes a ser submetidos a este tratamento são incertos. Ainda assim, verificou-se que não é eficaz em defeitos do esfíncter anal interno, latência terminal motora do nervo pudendo prolongada, atrofia do esfíncter anal externo na RMN pélvica e síndrome do intestino irritável.

Trata-se de uma técnica pouco dispendiosa e que geralmente não requer hospitalização prologada, embora os doentes se queixem frequentemente de dor e desconforto no pós-operatório. Também há uma elevada incidência de deiscência da ferida, levando a atraso da cicatrização, dor e atraso na retoma das atividades da vida diária. Os fatores de risco são idade avançada, existência de comorbidades, desenervação muscular e deiscência da sutura.

Alguns estudos reportam uma melhoria a curto-prazo de cerca de 85% mas, após 5 anos, menos de 50% dos doentes continuam a beneficiar do tratamento.

 

Esfíncter Anal Artificial

Um esfíncter anal artificial consiste num anel que contém um cuff, que ao ser preenchido com o líquido que o circunda, comprime o canal anal, funcionando como um neo-esfíncter. Tem também um reservatório implantado na região retropúbica, controlado por uma bomba de enchimento implantada no escroto ou grandes lábios. Ao apertar-se a bomba, o fluido do cuff move-se para o reservatório, permitindo a abertura do ânus e a defecação.

 

Esfíncteres artificiais

Transposição muscular dinâmica

Esta técnica envolve a estimulação elétrica contínua com um gerador de pulso implantável em um músculo estriado autólogo, que é cirurgicamente transportado à volta do canal anal. Esta estimulação aumenta o tónus anal ao converter fibras do tipo II (de condução rápida e facilmente fatigáveis) em fibras do tipo I (de condução lenta e resistentes à fadiga).

Pode ser utilizada em doentes com lesões severas do esfíncter anal que sejam demasiado extensos para a esfincteroplastia, alterações neurológicas severas e doenças congénitas, como atresia anal ou espinha bífida.

Apesar de melhorar a continência em cerca de 50% dos doentes, esta técnica pode ser complicada por mortalidade (0% a 13%) e morbidade significativa (infeções, 28%; problemas do dispositivo implantado, 15%; dor na perna, 13%). Podem ser usados o músculo gracíl (figura), glúteo máximo e obturador interno, com taxas de sucesso de cerca de 60%.

Graciloplastia dinâmica

http://www.sbcp.org.br/?doencas-comuns-conteudo&id=189

 

INCONTINÊNCIA FECAL: ABORDAGEM PASSO A PASSO. FANI SUSANA LEITE RIBEIRO. Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Artigo de Revisão Bibliográfica. Ano Letivo 2012/2013

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

contador free