IST abordagem sindromica

Abordagem Sindrômica das IST

A abordagem sindrômica consiste em incluir as IST dentro de síndromes pré-estabelecidas, baseada em sinais e sintomas, para simplificar a identificação da causa e assim, iniciar o tratamento imediatamente, mesmo na ausência dos resultados de exames confirmatórios, como também o aconselhamento e a orientação ao paciente e seu parceiro, além de incluir a oferta da sorologia para sífilis, HIV e hepatite B e C na data correta para a detecção dos anticorpos específicos.


➧ Introdução
➧ História clínica dos pacientes com suspeita de IST
➧ Síndrome de secreção (corrimento) anal (masculino e feminino), uretral (masculino) e/ou vaginal (feminino)
➧ Síndrome de ulceração anal e/ou genital e/ou vesículas anal e/ou genital
➧ Verrugas e/ou condilomas anal e/ou genitais
➧ Outros sinais e/ou sintomas
➧ Exames laboratoriais para confirmar a suspeita clínica das IST
➧ Tratamento empírico com base no quadro sindrômico das IST
➧ Seguimento após o início do tratamento sindrômico das IST
➧ Fatores de mau prognóstico do tratamento sindrômico das IST


Introdução

Nem toda a infecção anogenital é uma IST e nem todas as IST se manifestam por doença do trato anal e genital;
 Pode coexistir mais do que uma síndrome na mesma pessoa, devendo-se tratar adequadamente todas as possibilidades;
A presença de uma IST aumenta o risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV);
A infecção por HIV, a hepatite viral B e C, a doença inflamatória pélvica, a escabiose e a pediculose públicas estão fora da abordagem sindrômicas das IST.

A consulta dos pacientes com (suspeita de) IST implica criar um ambiente de confiança para que ele(a) possa falar da sua vida pessoal e sexual. Deve ser confidencial, personalizada, sem juízos de valor, em linguagem compreensível, com formulação de perguntas inicialmente abertas e posteriormente fechadas.


História clínica dos pacientes com suspeita de IST

Sinais e sintomas das IST

 Sinais e sintomas específicos: disúria (dor ao urinar), dispareunia (dor na relação sexual), corrimentos anal, uretral e vaginal, dor abdominal, dor pélvica, adenopatias (ínguas), lesões anogenitais.
 Sinais e sintomas inespecíficos / constitucionais: perda de peso, anorexia (perda de apetite), astenia (fraqueza), exantema (manchas na pele), dermatite, alopecia (queda de cabelo), artrite.
 Data de início dos sinais e sintomas.
 Evolução dos sinais e sintomas.
 Data do provável contágio.
 Uso de antibióticos até dois meses antes.

Antecedentes pessoais

 História de IST anterior e/ou se já está em tratamento de outra;
 Uso atual de medicamentos;
 Data de início da vida sexual ativa (VSA);
 Orientação sexual;
 Data das últimas relações sexuais desprotegidas ou não;
 Número de parceiros(a) sexuais nos últimos 60 dias;
 Métodos de contracepção (não esquecer o preservativo);
 Vacinação: papiloma vírus humano (HPV) e hepatite B (VHB).

Antecedentes familiares

 IST;
 História social e ambiente familiar.

Exame físico geral e específico

 Boca: procurar placas esbranquiçadas e/ou úlceras;
 Cabeça, pescoço, axilas e virilhas: pesquisar adenopatias (ínguas);
 Pele do tronco e dos membros: observar se erupção cutânea;
 Púbis: pesquisar parasitas;
 Períneo, ânus e genitais: pesquisar secreção uretral (em ambos os sexos) e/ou colo do útero, úlceras, vesículas, outras lesões anogenitais, sinais inflamatórios anogenitais e alterações na cor da pele e mucosas;
 No escroto: pesquisar irregularidades, edema, espessamento/tumefação e sensibilidade dos testículos e do epidídimo;
 Palpação abdominal superficial e profunda;
 Exame proctológico e ginecológico, se viáveis.


Síndrome de secreção (corrimento) anal (masculino e feminino), uretral (masculino) e/ou vaginal (feminino)

➧No homem e mulher pode acompanhar-se de tenesmo (vontade constante de evacuar, mesmo que não haja necessidade), dor anal, disúria (dor, ardor, ou desconforto ao urinar) e polaciúria (urinar pouca quantidade muitas vezes ao dia).
➧Na mulher pode acompanhar-se de prurido vaginal e/ou dispareunia (dor na relação sexual).

Causas mais frequentes no homem

 Retite e/ou uretrite gonocócica (N. gonorrhoeae) ou não gonocócica, principalmente por clamídia (C. trachomatis); outras causas são a Mycoplasma genitalium (M. genitalium), Mycoplasma hominis (M. hominis), Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) e Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum). Vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1.

Causas mais frequentes na mulher

√ Retite gonocócica (N. gonorrhoeae) ou não gonocócica principalmente por clamídia (C. trachomatis); outras causas são a outras causas são a Mycoplasma genitalium (M. genitalium), Mycoplasma hominis (M. hominis), Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) e Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum). Vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1.
 Vaginite por gonorreia (N. gonorrhoeae) ou clamídia (C. trachomatis); outras causas são a T. vaginalis (fluxo profuso e fétido).
  Outras causas de vaginite
– Vaginose bacteriana: apresenta-se com corrimento vaginal de odor desagradável geralmente de cor branca ou cinza e com aspecto cremoso, mais acentuado após a relação sexual e no período menstrual. Há frequentemente casos de doença assintomática, mas o exame ginecológico revelará corrimento aderido nas paredes da vagina e do vestíbulo).
– Candidíase vaginal: corrimento vaginal brancacento, leitoso, espesso e sem odor, tipo requeijão. Idealmente fazer exame microscópico a fresco de imediato (até 30 minutos) para diagnóstico diferencial.
Estas duas últimas situações não implicam tratar parceiros

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Síndrome de ulceração anal e/ou genital e/ou de vesículas anal e/ou genital

➧Úlcera é uma solução de continuidade parcial ou total na pele e/ou na mucosa.
➧Vesículas correspondem a pequenas bolhas agrupadas e dolorosas; quando apresentam infecção secundária podem aparecer pústulas. Quando as vesículas e/ou pústulas se rompem dão lugar a úlceras superficiais.

Causas mais frequentes nas úlceras anal 

√ Úlcera superficial geralmente é por herpes genital: vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e em alguns casos tipo 1;
√ Úlcera única, indolor, de bordos regulares e de consistência dura ao tato geralmente é por Treponema pallidum (T. pallidum): sífilis;
√ Úlceras múltiplas, dolorosas, de bordos irregulares, fundo sujo e moles ao toque geralmente é por Haemophilus ducreyi (H. ducreyi): cancroide ou cancro mole.

Causas mais frequentes nas vesículas anal

√ ​Herpes anal e/ou genital (HSV tipo 2 e, em alguns casos, tipo 1).

Nota:
 O linfogranuloma venéreo (LGV) (C. trachomatis) pode inicialmente ter úlcera.
Neste quadro sindrômico, exclui-se o granuloma inguinal (donovanose) Klebsiella granulomatis, pela sua quase inexistência no Brasil.
Na mulher, quando o herpes genital apresenta-se como uma úlcera superficial é importante fazer o diagnóstico diferencial com a candidíase genital, com a vulvite inespecífica mais acentuada e com lesões ulceradas não-IST que podem aparecer nas infecções por vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), micoplasma e outras.


Verrugas e/ou condilomas anal e/ou genitais

Aparecem como lesões elevadas (aspecto de couve-flor) de cor carnosa, muitos vascularizadas e com diferentes graus de queratinização ao nível dos genitais, ânus ou pele circundante.

​Causas mais frequentes para verrugas anal

√ O agente causal é o papiloma vírus humano (HPV), sendo os mais frequentes são os subtipos 6 e 11 que representam 90% dos casos; poderá ser necessário fazer o diagnóstico diferencial com o molusco contagioso, que também pode ser transmitido por contato sexual, embora não seja uma IST.
√ Condilomas sifilíticos da fase secundária da sífilis, condiloma plano.

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Outros sinais e/ou sintomas

Adenopatia inguinal (íngua na virilha)

Tumefação inguinal dolorosa, a íngua inguinal: pode ser isolada, mas dependendo do agente etiológico pode ser acompanhado de úlcera anal e/ou genital.

Causas mais frequentes da adenopatia inguinal (íngua na virilha)
 C. trachomatis que afeta os gânglios linfáticos originando o LGV;
 H. ducreyi responsável pelo cancroide ou cancro mole e que se pode manifestar por adenopatia inguinal,
com ou sem úlcera.
 Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal ou venéreo – Donovanose)

Tumefação / edema / dor escrotal

Na presença de dor e/ou inchaço escrotal é importante saber se existem fatores de risco para IST: sem parceiro(a) estável e/ou mais do que um parceiro(a) sexual sem uso de preservativo.

 Não existe fator de risco para IST, descartar outras etiologias de emergência, como torção testicular e trauma testicular.
 Sim, existe fator de risco para IST, os agentes etiológicos mais frequentes são a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis.


Exames laboratoriais para confirmar a suspeita clínica das IST

É recomendado, quando possível, fazer os exames para o diagnóstico específico em todos os quadros sindrômicos de IST, mas essa conduta não deve atrasar o início do tratamento.

➧ PCR – DNA para pesquisa vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1 e HPV (casos selecionados) na presença de sintomas ou rastreamento de pacientes assintomáticos com fatores de risco.
➧ PCR – DNA em tempo real BÁSICA para Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeMycoplasma genitalium e PLUSalém da básica identifica também a Trichomonas vaginalisUreaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum e Mycoplasma hominis/genitalium.
​Nota: em uma única amostra da secreção pode identificar vários agentes.
➧ Anticorpos anti VIH 1 e 2 – 30 dias após o contato;
➧ Teste rápido para sífilis – 30 dias após o contato e se positivo fazer o VDRL e o FTA-ABS;
➧ Anticorpos anti-vírus da hepatite C (anti-VHC) – 60 dias após o contato;
➧ Antígeno HBs (AgHBs) e anticorpos anti-HBc da hepatite B – 60 dias após o contato;

Secreção anal / uretral / vaginal (corrimento anal)

​√ PCR – DNA em tempo real BÁSICA para Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeMycoplasma genitalium e PLUSalém da básica identifica também a Trichomonas vaginalisUreaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum e Mycoplasma hominis/genitalium.
 PCR – DNA para pesquisa vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1.

Úlceras anal e/ou genitais

 Úlcera superficial: PCR – DNA para pesquisa do vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1.
 Úlcera única, indolor, de bordos regulares e de consistência dura ao tato: cancro duro (2 a 3 semanas após o contágio) da sífilis primária; exames sorológicos negativos; diagnóstico pela visualização direta da bactéria em microscópio no material da úlcera.
 Úlceras múltiplas, dolorosas, de bordos irregulares, fundo sujo e moles ao toque (4 a 10 dias): cancroide ou cancro mole. PCR – DNA para Haemophilus ducreyi ou cultura de material da úlcera.

Vesículas anal e/ou genitais

PCR – DNA para pesquisa vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 e/ou tipo 1.

Adenopatia inguinal (íngua inguinal)

 Ausência de úlcera e secreção: pesquisa dos anticorpos IgM e IgG contra a clamídia.
 Se úlcera ou secreção: PCR – DNA para Haemophilus ducreyi e Chlamydia trachomatis
 Granuloma inguinal ou venéreo (Donovanose) – Klebsiella granulomatis. Raspagem ou biópsia – corpúsculos de Donovan.

Tumefação / edema / dor escrotal (epididimite)

 Ausência de úlcera e secreção: pesquisa dos anticorpos IgM e IgG contra a clamídia.
 Se úlcera ou secreção: PCR – DNA para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

Síndrome dermatológicas. Verrugas ou condilomas genitais

 Condiloma plano da sífilis secundária – VDRL positivo fazer o FTA-ABS.
 Biópsia e/ou PCR-DNA para a pesquisa do HPV.

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Tratamento empírico com base no quadro sindrômico das IST

O diagnóstico sindrômico inclui o tratamento empírico o mais precoce possível para os agentes etiológicos mais frequentes e extensível ao(s) parceiro(s) sexual(ais). As infecções mistas ocorrem com frequência; consequentemente, os custos com o tratamento em excesso são compensados pelos custos elevados que advirão ao se deixar de tratar pessoas com infecções mistas ou sem os sintomas específicos de uma determinada doença.

O diagnóstico sindrômico apresenta excelentes resultados especialmente nos casos de corrimento anal, uretral e úlcera anal e genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dos estudos apresentou resultados apenas satisfatórios, porém, quando comparados com os resultados dos diagnósticos clínicos baseados na experiência pessoal do profissional, passaram a ter outra dimensão. Para esta última síndrome, alguns fluxogramas que sugerem a combinação de critérios de risco para cervicites e a utilização de algumas provas laboratoriais básicas apresentaram bons resultados

Tratamento de primeira para secreções anais / vaginais / uretrais

 Ceftriaxone 250 mg IM, dose única + azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) VO, dose única + metronidazol 2 g VO, dose única*

Tratamento alternativos para secreções anais / vaginais / uretrais

 Se a ceftriaxone não estiver disponível / recusado: Cefixime 400 mg VO dose única + “teste de cura” ao fim de uma semana.
 A azitromicina pode ser substituída pela doxiciclina 20 mg/kg (máximo 200 mg por dia) VO, 12/12 h durante sete dias. ‡
 No caso de alergia às cefalosporinas: Azitromicina 2 g VO dose única + “teste de cura” ao fim de uma semana.
 Regime alternativo para o metronidazol se recidiva: 500 mg VO de 12/12 h durante sete dias.
 Em substituição ao metronidazol: tinidazol 50 mg/kg (máximo 2 g) VO dose única.

Tratamento de primeira para úlceras e/ou vesículas anal ou genitais

A) Se presentes apenas úlcera: primeira linha – penicilina G benzatínica 50000 U/kg (máximo 2400000 U/dia) IM, dose única§ + ceftriaxone 250 mg IM, dose única.

B) Se presentes apenas vesículas: primeiro episódio – aciclovir 20-25 mg/kg/dose (máximo 400 mg) VO, 8/8 h, sete a 10 dias (pode ser extensível até o desaparecimento da clínica).

√ Na presença ou na dúvida se úlceras e/ou vesículas: associar A) + B).

Recorrências
√ Tratar com aciclovir na mesma dose, logo no início dos sintomas, cinco dias.
√ Para evitar as recorrências frequentes: aciclovir 20-25 mg/kg/dose (máximo 400 mg) VO de 12/12 h, por tempo
indeterminado (decisão individual).

Cancroide ou cancro mole: azitromicina 1 g VO, dose única OU ciproprofloxacina 500 mg VO de 12/12 h, três dias (CI nas grávidas e lactantes) OU eritromicina 500 mg VO, 8/8 h, sete dias.

Tratamento alternativo para úlceras e/ou vesículas anal ou genitais

A) Sífilis: nos alérgicos à penicilina, com sífilis primária ou secundária, doxiciclina 2 mg/kg/dose (máximo 200 mg/dia) VO, 12/12 h, 14 dias. II

B) Herpes genital: primeiro episódio – valaciclovir 25 mg/kg/dose (máximo 1g) VO, 12/12 h, sete a 10 dias OU famciclovir 250 mg PO, 8/8 h, sete a 10 dias (dose de adulto).

Recorrências
Valaciclovir 500 mg VO, 12/12 h, três dias OU valaciclovir 1 g VO, uma vez por dia, cinco dias.
Para evitar as recorrências frequentes: valaciclovir 1g VO por dia.

Verrugas ou condilomas anogenitais.​ VEJA DETALHES!

Adenopatia inguinal (íngua inguinal)

A) Sem úlcera genital (tratar como LGV): doxiciclina 2 mg/kg/dose (máximo 200 mg/dia) VO, 12/12 h, 21 dias.
A) Sem úlcera genital: azitromicina 1 g VO, uma vez por semana durante três semanas OU eritromicina 500 mg VO, 8/8 h, 21 dias.
B) Com úlcera genital: associar ao antibiótico anterior ceftriaxone 250 mg IM, dose única.
B) Com úlcera genital: azitromicina 1 g VO, dose única OU ciprofloxacina 500 mg VO de 12/12 h, três dias (CI nas grávidas e lactantes) OU eritromicina 500 mg VO, 8/8 h sete dias.

Tumefação ou edema do escroto (epididimite)

Ceftriaxone 50 mg/kg (dose máxima 1 g) uma vez por dia, sete dias e doxiciclina 100 mg de 12/12 h, sete dias.
Enviar à consulta de urologia (decidir caso a caso).

NOTA
​CI – Consentimento informado; h – horas; IM – intramuscular; LGV – linfogranuloma venéreo; VO – via oral.
* Os doentes devem ser aconselhados a evitar consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento com metronidazol ou tinidazol. A abstinência do uso de álcool deve continuar por 24 horas após o término de metronidazol ou 72 horas após a conclusão do tinidazol. O metronidazol pode ter tomado 1g + 1g com uma hora de intervalo.
Em grávidas, o tratamento pode evitar a infeção respiratória ou genital do recém-nascido e a transmissão sexual. Aconselhar sobre os riscos e benefícios do tratamento potencial e comunicar a opção de diferimento da terapia em grávidas assintomáticas até depois de 37 semanas de gestação. Todas as grávidas sintomáticas devem ser consideradas para o tratamento independentemente da fase da gravidez, reforçando o uso de preservativo e do risco continuado de transmissão sexual. As mulheres podem ser tratadas com 2 g de metronidazol em dose única em qualquer fase da gravidez. Em relação ao tinidazol, a segurança na gravidez não foi avaliada.
Amamentação e metronidazol, suspendê-la durante o tratamento e 12-24 horas após a última dose, o que irá reduzir a exposição do recém-nascido ao metronidazol. Para as tratadas com tinidazol, a interrupção da amamentação é recomendada durante o tratamento e durante três dias após a última dose.
 Repetir teste para N. gonorrhoeae para confirmar a cura. Considerar repetir este teste mesmo que seja usado o ceftriaxone, se persistirem as queixas.
 Devido à alta prevalência de resistência à tetraciclina em isolados gonocócicos (Gonoccocal Isolate Surveillance Project), particularmente aqueles com elevadas concentrações inibitórias mínimas para cefixime, o uso de azitromicina como o segundo antimicrobiano é o preferido.
§ Adolescente e adultos jovens presume-se que se trate de uma sífilis primária ou secundária ou latente precoce. Se sífilis latente tardia, terciária ou desconhecida, mesma dose, semanalmente durante três semanas; se neurosífilis: penicilina G cristalina 200-300000 U/kg (máximo 2400000U/dia) 6/6 horas, 10 a 14 dias.
 As grávidas e os infetados pelo HIV necessitam de um esquema alternativo (articular com a infecciologia)
II A azitromicina 2 g VO dose única é eficaz para o tratamento da sífilis inicial. Devido à existência de casos de resistência à azitromicina e falhas do tratamento, a sua utilização deve ser apenas quando o tratamento com penicilina ou doxiciclina não é viável. A azitromicina não deve ser usada em mulheres grávidas ou homens que têm sexo com homens (HSH).

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Seguimento após o início do tratamento sindrômico das IST

Primeira consulta de acompanhamento em uma semana após o início da terapêutica.

1. Confirmar se o tratamento foi realizado corretamente.
2. Confirmar o diagnóstico caso tenha solicitado exames complementares.
3. Ajuste o tratamento de acordo com o teste de sensibilidade aos antibióticos (TSA) e resultados analíticos se necessário.
4. Evitar relações sexuais até que o tratamento termine tanto o paciente e quanto o parceiro(a).
5. No tratamento com azitromicina a relação sexual deve ser evitada por pelo menos sete dias.
6. Educação sexual: Informação e prevenção, afetos e sexualidade, ensino sobre a colocação do preservativo e, se possível, fornecer preservativos.
7. Repetir sorologias para HIV, sífilis (VDRL), hepatite B e C três meses depois.


Fatores de mau prognóstico do tratamento sindrômico das IST

√ Falha na adesão e cumprimento do tratamento prescrito.
√ Resistência aos antibióticos.
√ Múltiplos parceiros sexuais.
√ Falha no tratamento dos parceiros (principal causa de falha terapêutica).
√ IST “mistas” (coinfecção por dois ou mais agentes).
√ Outras comorbidades infecciosas.
√ Idades mais jovens.
√ ​Grupos de risco.


Isenção de responsabilidade
As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.