Prurido anal primário

​O prurido anal é classificado como primário ou idiopático quando não se descobre uma causa aparente.
Representa 50-90% dos casos. O prurido anal é definido como uma condição dermatológica caracterizada por persistente e desagradável coceira ou sensação de queimação na região perianal.

 Estima-se que a incidência varie de 1% a 5% na população em geral.
• Homens são mais acometidos que mulheres na proporção de 4:1;
• Mais comumente diagnosticada entre a quarta a sexta décadas de vida.

 A maioria dos pacientes têm sintomas durante muitos anos, bem como uma longa lista de pomadas e cremes usados entre outros tratamentos.

 O ato de coçar é realizado com o intuito de obter uma resposta para inibir mais coceira.
• Coçar persistentemente traumatiza e machuca a pele, que é um estímulo adicional para mais prurido e ferimento adicional; portanto, isso pode levar a um ciclo vicioso crônico.
• Substituir o prurido por outros estímulos, como calor, frio, dor ou picada, aplicando álcool ou extrato de pimenta pode causar uma resposta inibitória e, em seguida, diminuir o desejo de coçar.


Etiologia e fatores contribuintes para o prurido anal primário ou idiopático

As etiologias propostas para o prurido primário ou idiopático incluem uma variedade de fatores associados, incluindo substâncias irritantes, dietéticas, higiênicas, psicogênicas s e medicamentos locais.

Fatores anatômicos
Obesidade, sulco interglúteo profundo, hirsutismo (excesso de pelo) e roupas apertadas.

Dieta
Café (incluindo descafeinado), chocolate, condimentados, alimentos condimentados, frutas cítricas, tomate, cerveja, laticínios, deficiências de vitamina A e D e substitutos de gordura.

Higiene pessoal
Maus hábitos de higienização anal e mesmo a higiene perianal excessiva traumatizando e machucando.

Irritantes locais
Contaminação fecal, umidade, sabões, perfumes, medicamentos tópicos, papel higiênico, banheiros úmidos e álcool.

Medicamentos
Quinidina, colchicina, e corticoides intravenosos.

Psicogênica
Ansiedade, neurose, psicose, neurodermatite, neuropatia e “síndromes de coceira”.

 Na ausência de uma causa secundária, acredita-se que o prurido anal idiopático tenha duas prováveis causas:
1. Irritação por muco, material fecal ou outra umidade perineal (como urina em um paciente idoso com incontinência urinária). O escape anal oculto é frequentemente associado ao prurido anal, e isso tem sido correlacionado ao reflexo inibitório anal exacerbado em pacientes com prurido anal.
2. Impacto nos nervos na região sacral que causa coceira neuropática ou notalgia parestésica.

 Ansiedade, estresse e fadiga, assim como alterações na capacidade de enfrentamento e distúrbios obsessivo-compulsivos, provavelmente desempenham um papel na exacerbação do prurido anal. ​​

 As enzimas responsáveis ​​pela irritação da pele perianal por contaminação fecal incluem lipase, elastase e quimotripsina.

 A irritação adicional da pele é frequentemente exacerbada por várias e diversas tentativas de tratamento e medidas de higiene excessivas, sensibilizando ainda mais da região perianal, que pode ser seguida de dermatite alérgica de contato ou eczema perianal.

 Existem seis alimentos comuns que frequentemente estão associados a irritação e prurido perianais: café, chá, cola (refrigerante), cerveja, chocolate e tomate (ketchup).
• Em alguns casos, a eliminação total resultará na remissão do prurido em duas semanas.
• Após um período de eliminação de duas semanas, os alimentos podem ser reintroduzidos para determinar a associação e potencialmente a exposição do limiar com o aparecimento dos sintomas.

O prurido anal pode se induzido ou exacerbado pelo uso crônico de corticoide tópico, mas geralmente ocorre como um fenômeno de rebote após a retirada do corticoide. Para evitar esse efeito rebota, a potência e a dosagem do corticoide devem ser reduzidas de maneira planejada, com o objetivo de eliminar completamente os corticoides.


Diagnóstico do prurido anal primário

O diagnóstico exato pode ser difícil, geralmente resultando em pacientes insatisfeitos que podem ser atendidos várias vezes e por vários médicos em diferentes especialidades. Consequentemente, os pacientes podem apresentar sintomas por muitos anos, além de uma longa lista de medicamentos prescritos por médicos e adquiridos por conta própria.

 Para afastar possível causa de prurido anal secundário recomenda-se que os pacientes sejam questionados sobre:
•  Dieta atual;
•  Medicamentos atuais e anteriores;
•  Histórico pessoal de atopia e alergia;
•  Informações sobre hábitos intestinais;
•  Como faz a higiene perianal, incluindo como limpam rotineiramente a área anal após uma evacuação.

 Uma revisão do histórico médico do paciente, incluindo qualquer histórico de condições ou operações anorretais.
 Outra história pertinente inclui infecções cutâneas anteriores, especialmente infecções micóticas dos órgãos genitais, IST, infiltração anal e sintomas de incontinência fecal e urinária.
 O algoritmo para o diagnóstico correto do prurido anal inclui: histórico completo e exame físico, testes bioquímicos e microbiológicos, anuscopia, retossigmoidoscopia e testes alérgico (incluindo os próprios produtos do paciente).

Exame físico

O exame físico também deve incluir a avaliação de outros locais relacionados às manifestações cutâneas, incluindo virilhas, axilas, sulco interglúteo e outras áreas ou dobras cutâneas.
A resposta ao tratamento nessas áreas também deve ser documentada nos exames de acompanhamento.
O prurido e a alteração na pele podem ser classificados com base nos achados do exame físico:
1- Estágio 0: pele normal;
2- Estágio 1: pele vermelha e inflamada;
3- Estágio 2: pele liquenificada (espessa, rígida e muitas vezes acastanhada);
4- Estágio 3: pele liquenificada, sulcos grossos e ulcerações.

Causas de prurido anal secundário que devem ser afastadas

Infecciosa
√ Bacteriano;
√ Fungos;
√ Viral;
√ Parasitas.

Dermatológica
√ Psoríase;
√ Líquen plano, líquen simples crônico;
√ Líquen escleroso;
√ Dermatite de contato;
√ Dermatite atópica;
√ Malignidade local (carcinoma espinocelular, Doença de Paget e Bowen).

Doença sistêmica
√ Diabetes mellitus;
√ Leucemia, linfoma, policitemia vera;
√ Doença hepática (icterícia);
√ Insuficiência renal crônica;
√ Distúrbios da tireoide.

Causas colorretal e anal
√ Hemorroidas (internas e externas);
√ Prolapso retal (mucosa e espessura total);
√ Fissura;
√ Fístula anal;
√ Diarreia (infecciosa, doença inflamatória intestinal e síndrome do intestino irritável);
√ Secreção de tumores vilosos.

Outras
√ Dermatite de radiação;
√ Incontinência fecal e vazamento anal;
√ Condições ginecológicas (prurido vulvar, vaginose, corrimento vaginal).

Testes bioquímicos

Após falha do gerenciamento tópico e se houver suspeita de doença sistêmica, testes bioquímicos são necessários. Testes laboratoriais comuns para descartar causas sistêmicas e infecciosas incluem testes de função hepática e renal, nível de glicose no sangue, contagem de glóbulos brancos com diferencial e proteína C reativa.

Testes de microbiologia

 Culturas de exsudatos da pele perianal e material infeccioso são simples e diretas, mas podem ser enganosas se não forem realizadas adequadamente.
 O material infectado deve ser aspirado com uma seringa e colocado em recipiente estéril.
 Como alternativa, o swab pode ser usado para coletar a amostra, mas é menos efetiva.
 As amostras de cultura devem ser colocadas em mídias apropriadas (anaeróbias, bacterianas, fúngicas e virais) e refrigeradas sem demora.
 Descamações de pele podem ser submetidas à cultura para fungos.
 Em pacientes com diarreia, culturas bacterianas de fezes (coprocultura), bem como o parasitológico podem ser úteis.
 Em pacientes com suspeita ou confirmação de infecções perianais por estreptococos ou estafilococos, os esfregaços nasais ou na garganta raramente detectam as bactérias agressoras e, portanto, são desnecessários.
 Se houver suspeita de vermes, o teste da fita adesiva no início da manhã identifica vermes adultos e seus ovos, confirmando o diagnóstico.

Teste de Patch ou teste de contato, verifica componentes que causam alergia de contato

 Pacientes com uma extensa lista de alergias, tanto dietéticas quanto relacionadas a medicamentos, são bons candidatos ao teste alérgico cutâneo.
 Isso geralmente envolve a consulta dermatológica.
 É importante também testar os produtos do próprio paciente, pois estes demonstraram ser uma etiologia significativa no prurido anal.

Anuscopia e retossigmoidoscopia rígida

 Todos os pacientes com prurido anal devem ser submetidos a anuscopia e retossigmoidoscopia rígida.
 A colonoscopia completa é indicada para pacientes com idade apropriada para o rastreamento do câncer colorretal e pacientes com hematoquezia, anemia por deficiência de ferro e histórico familiar positivo de câncer colorretal.

Biópsia

 Lesões na pele que não respondem ao tratamento ou são suspeitas de malignidade requerem biópsia.
 Este é o teste mais valioso em pacientes com prurido primário e deve incluir uma área da lesão e da pele normal adjacente.


Tratamento do prurido anal primário ou idiopático

A- Como o prurido primário ou idiopático é o mais comum, recomenda-se o tratamento genérico e empírico para o manejo inicial dos pacientes.
 Isso será eficaz em mais de 90% dos pacientes.
 Essa estratégia de gerenciamento se concentra no restabelecimento da higiene anal ideal e em transmitir segurança ao paciente de que não existe uma condição subjacente que cause os sintomas.
1- O tratamento começa orientado o paciente a evitar substâncias irritantes conhecidas, como: sabonetes, loções, cremes, pós perfumados, lenços umedecidos para bebês e qualquer produto com avelã.
2- O paciente também deve ser orientado a evitar mais traumas na pele perianal, que podem ser causados ​​pelo coçar, papel higiênico seco e lavagem rigorosa e intensa. Devem ser evitadas as escoriações ou macerações da pele causadas pelo coçar ou esforços de limpeza excessivamente vigorosos.
3- Seque cuidadosamente a pele com um papel higiênico úmido, uma bola de algodão ou um pano macio, sem perfume e sem medicamentos.
a- Limpadores não irritantes são altamente recomendados durante o tratamento inicial.
 O vinagre branco diluído (uma colher de sopa em um copo de 30 ml de água) em uma bola de algodão é um limpador barato e eficaz.
 O óleo da árvore do chá, um óleo volátil com propriedades antibacterianas e antifúngicas, funciona bem para pacientes com pele perianal úmida e prurido.
b- Uma parte importante é evitar a umidade anal e manter a área perianal sempre seca. O uso breve de um secador de cabelo com ar fresco é uma excelente maneira de manter a pele perianal seca após a limpeza.
c- Os pacientes devem evitar roupas íntimas sintéticas bem ajustadas e podem usar um pequeno pedaço de algodão ou almofada de remoção de maquiagem para ajudar a absorver o excesso de umidade.
d- Sabonete neutro sem perfume, sem fragrância e isento de sabão convencional é o recomendado (Dove Hidratação Sensível Sem Perfume).
4- Também é importante que o paciente mantenha o hábito intestinal regular com fezes de consistência normal. Isso é especialmente útil para evitar infiltração e contaminação fecal da pele perianal. Recomenda-se uma dieta rica em fibras, sem ingestão excessiva de líquidos e o uso criterioso de loperamida ou colestiramina conforme necessário para controlar a diarreia quando presente.
5- Como mencionado anteriormente, uma dieta excluindo componentes alimentares de “alto risco”, como café, chá, chocolate, refrigerante e álcool por 2 semanas, deve ser fortemente considerada na maioria dos pacientes com prurido primário.  ​

BAIXE AS ORIENTAÇÕES E DIETA PARA O PRURIDO ANAL

Corticoide tópico de alta potência
Dipropionato de betametasona em creme a 0,05%;
Valerato de betametasona em creme a 0,1%.

Corticoide tópico de média potência
Triancinolona acetonida em creme a 0,1%;
Furoato de mometasona em creme a 0,1%;
Aceponato de metilprednisolona em creme a 0,1%;
Acetonido de fluocinolona creme a 0,1%.

Corticoide tópico de baixa potência
Fosfato de dexametasona sódica, creme a 0,1%;
Hidrocortisona em creme a 1%.

​B- Nos pacientes em que essa estratégia inicial de tratamento não é eficaz após 4 a 6 semanas, a atenção é direcionada para excluir as múltiplas causas potenciais do prurido anal secundário.
1- Se nenhuma causa secundária for encontrada, a terapia tópica é recomendada.
2- Os corticoides tópicos são uma opção de tratamento eficaz e segura.
a- O tratamento tópico de primeira linha inclui preparações com um corticoide tópico de baixa potência, como hidrocortisona a 1%, que não deve ser administrado por mais de 8 semanas.
b- O uso de corticoides tópicos potentes ou de forma prolongada de deve ser evitado, pois podem levar a atrofia da pele, infecções e piorar o prurido anal.
A maioria dos pacientes com sintomas moderados e alterações mínimas da pele responderá bem ao corticoide tópico em baixa potência. Essas preparações devem ser aplicadas à noite e pela manhã após o banho.
3- Se forem usados corticoides tópicos, um regime de redução gradual deve ser estabelecido, terminando com a substituição por um agente de barreira para evitar a umidade excessiva da região perianal, minimizar as perdas transepidérmicas de água e diminuir a permeabilidade da pele, prevenindo assim o contato das fezes com a pele.
a- Palmitato de Retinol + Colecalciferol + Óxido de Zinco pomada. Tubos com 45 g, 90 g e 135 g.
b- Dexpantenol creme. Tubo com 20 g.
Antes de aplicar, lavar bem as mãos e limpar cuidadosamente a região perianal apenas com algodão úmido. Aplicar a pomada ou creme e massagear suavemente para espalhá-la. Lavar as mãos imediatamente após a aplicação da pomada. Aplicar em camada fina, duas a três vezes ao dia, ou conforme indicação médica.

C- Pacientes com alterações cutâneas perianais crônicas devem ser tratados com um corticoide de média potência (aceponato de metilprednisolona em creme a 0,1%) ou alta potência (dipropionato de betametasona em creme a 0,05%). É importante enfatizar aos pacientes que um corticoide de média e alta potência devem ser usados por um período limitado, geralmente de 4 a 8 semanas.

Este talco é manipulado nas farmácias e pode ser usado em pruridos primários e secundários. 
Talco-120 g + Óxido de Zinco-60g + Ácido Bórico-10g + Alcanfor (Cânfora)-2g. 
Usar 3 vezes ao dia após a higiene anal conforme o orientado na dieta;

Usado apenas sob orientação médica, pois só pose ser utilizado nos casos primários. 
Fluocinolona-0,1% + Vitamina A-2% + Extrato de Própolis-5% + Creme iônico POLOWAX-20g. 
​À noite, faça a higiene da região anal com bastante água para retirar o talco e nas primeiras 10 noites use uma fina camada deste creme.

D- Antipruriginosos podem ajudar nos casos em que a coceira é muito intensa.
 Cetirizina 10 mg ou loratadina 10 mg ou fexofenadina 180 mg são anti-histamínicos de segunda geração (causa pouca sedação, com mínimos efeitos na atividade psicomotora) via oral a cada 24 horas. Recomenda-se tomar 2 a 3 horas antes de deitar-se à noite devido à sonolência e coceira noturna que pode ser um fator contribuinte sério em muitos casos de prurido primário anal.
 Cloridrato de hidroxizina 25 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia, ou seja, de 8 em 8 horas ou de 6 em 6 horas, respectivamente. Tratamento restrito a 10 dias. Tendo em vista a possibilidade de ocorrência de sonolência durante o uso de os pacientes devem ser alertados quanto à condução de veículos, ao manuseio de máquinas perigosas e outros equipamentos que requeiram atenção.
Depois da melhora clínica observada pela normalização da pele, o corticoide de alta potência é trocado por um corticoide de baixa potência por mais duas a três semanas, quando podem ser reduzidos progressivamente para uma vez dia, depois para dias alternados e por fim semanalmente, substituindo progressivamente a aplicação do corticoide pelos cremes ou pomadas de barreiras, hidratantes e emolientes. ​

E- A corticoterapia sistêmica (corticoide oral) é um recurso de exceção utilizado no tratamento de pacientes com prurido anal refratário. Não há estudos que avaliem o impacto deste tratamento na melhora a longo prazo.

F- Para casos intratáveis ​​de prurido anal primário, a injeção intradérmica de azul de metileno foi descrita com alguma eficácia. O mecanismo presumido de melhora sintomática é pela destruição das terminações nervosas.
 Injeção intracutânea e subcutânea de 30 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1: 200.000 misturada com volumes iguais de lidocaína a 0,5% no anoderma e região perianal no bloco cirúrgico. Depois disso, 20 a 30 ml de azul de metileno a 0,5% são injetados nos mesmos locais, utilizando uma agulha espinhal de calibre 25. Risco de necrose da pele com espessura total.
 ​Mentes et al. usou uma técnica ligeiramente diferente. Injeção intradérmica e subcutânea de uma mistura de 7 a 8 ml de azul de metileno a 2% com volumes iguais de lidocaína a 0,5% sem anestesia local ou sedação prévia. Não foram relatadas complicações graves ou casos de necrose da pele, provavelmente devido a um menor volume injetado. ​


Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.