Toxina Botulínica – Fissura Anal

Toxina Botulínica (Botox) no Tratamento da Fissura Anal

Sem dúvida, a toxina botulínica A (Botox®) consiste em uma alternativa eficaz para o tratamento da fissura anal.
Apesar de provavelmente não ser mais eficaz do que o padrão-ouro da cirurgia esfincterotomia interna lateral parcial, essa opção terapêutica é minimamente invasiva, e se não for bem-sucedida na primeira aplicação, uma segunda aplicação ou o tratamento cirúrgico pode ser executada.

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É uma pequena ferida superficial e dolorosa geralmente de forma triangular no ânus, que raramente ultrapassa a linha pectínea (interna) e anocutânea (externa).

Ao evacuar fezes endurecidas e ressecadas ou diarreicas, junto com o uso repetido do papel higiênico, pode causar a ruptura da pele de revestimento do ânus causando a fissura anal.

O principal sintoma é a dor anal intensa, do tipo rasgando ou cortando, durante e após as evacuações, geralmente associado ao sangramento anal vivo.

 

Ação da Toxina Botulínica

A toxina botulínica age bloqueando a terminação nervosa pré-sináptica na junção neuromuscular, causando denervação temporária do esfíncter anal, que dura aproximadamente 3 meses. Esta denervação química e não permanente age levando à inibição da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas e, consequentemente, da neurotransmissão, o que resulta em melhora do espasmo esfincteriano, que pode durar o suficiente para permitir a cicatrização da fissura.

 

Indicação Clínica

Indicada na fissura anal não complicada (inexistência de abcesso, fístula ou neoplasia do canal anal); ausência de doença inflamatória intestinal associada; presença de sintomas (dor, sangramento, prurido e ardor). A constipação quando presente deve ser previamente tratada.

 

Fissura anal Crônica

Lesão ulcerada bem definida, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações secundárias como o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão nodular com pedículo no canal anal).

Técnica de Aplicação

  1. Dilui-se a toxina botulínica A (Botox®, Allergan, Irvine, Califórnia) em NaCl 0,9% numa concentração de 50 U/ml.
  2. Com o doente em posição genopeitoral, palpa-se o esfíncter anal interno injetando-se 0.5 ml de solução contendo toxina botulínica A (total de 25U) ou 0,3U/kg com uma agulha 27-G na linha média anterior do esfíncter anal interno.
  3. Vigilância com observações no 1º, 3º e 4º ou 6º meses após a injeção de toxina botulínica, antes de se considerar a falha no tratamento após a primeira aplicação.
  4. Uma segunda dose pode ser aplicada no 4º ou 6º meses após a primeira injeção de toxina botulínica, caso a fissura não cicatrize.


Eficácia na cura da fissura anal

  • Quando comparada ao placebo.

Taxas de cura com placebo são alcançadas em até 40% dos pacientes enquanto atinge em torno de 70% de sucesso com a toxina botulínica A (Botox®) com uma injeção e de 86% com uma segunda aplicação 4 a 6 meses após.

  • Quando comparada com a esfincterotomia química (pomada de diltiazem ou dinitrato de isossorbida).

Cinco estudos compararam a toxina botulínica com os nitratos em um total de 303 pacientes. A dosagem variou de 20 UI e 30 UI de toxina botulínica A (Botox®) com injeção na linha média anterior. Os resultados foram: dois ensaios mostraram a toxina botulínica A (Botox®) mais eficaz e em um o nitrado; em dois outros estudos nenhuma diferença foi encontrada.
Contra o uso dos nitratos na prática diária está falta de produtos industrializados, necessitando a manipulação e o uso da dose correta, no mínimo 5 vezes ao dia, durante 4 semanas diminui a continuidade do tratamento.

  • Quando comparada com a esfincterotomia cirúrgica.

Os estudos demonstram eficácia superior da esfincterotomia lateral interna parcial na cicatrização de fissuras anais. No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela. Alguns pacientes desenvolveram incontinência fecal após a cirurgia. Assim, sobre a falha do tratamento, nenhuma diferença foi detectada entre os grupos 12 meses após o tratamento quando o paciente aceita uma segunda aplicação da toxina botulínica A (Botox®).

  • Recorrência após a cura da fissura com a toxina botulínica.

Após 6 meses de acompanhamento, 8% recidivaram. Nenhuma recorrência foi observada quando a cura da fissura durava mais de 2 meses.

 

Efeitos Adversos

  1. Incontinência temporária para gases em aproximadamente 10% dos pacientes e para líquidos e fezes em cerca de 5%.
  2. Hematoma ou trombose perianal em até 10% com injeções de toxina botulínica no esfíncter anal externo.
  3. Outros eventos adversos possíveis incluem prolapso das hemorroidas internas e abcesso perianal.

Contraindicação

É contraindicada em caso de hipersensibilidade à substância, na gravidez e em caso de doença neurológica incluindo miastenia, síndrome de Eaton Lambert e esclerose lateral amiotrófica.  Coadministração com aminoglicosídeos.

Isenção de responsabilidadeAs informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.

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