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PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

EVIDÊNCIAS DA SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA E SERRILHADO-CARCINOMA COLORRETAL

POLIPECTOMIA DE PÓLIPOS PEDICULADOS GIGANTES

COLONOSCOPIA EM PACIENTE TOMANDO ANTICOAGULANTE

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

É qualquer ato destinado a diminuir a incidência do câncer colorretal em uma população, reduzindo o risco de surgimento de casos novos. O objetivo da prevenção primária é impedir que o câncer colorretal se desenvolva.

Os estudos indicam que o consumo de carne vermelha e gordura animal e a presença de níveis elevados de colesterol estão relacionados à maior incidência de câncer colorretal, enquanto que o consumo de fibras, frutas e verduras, por sua vez, estão relacionados ao menor risco.
O nível de atividade física é fator relacionado ao desenvolvimento do câncer colorretal.
Estudos recentes sugerem, ainda modestamente, que a suplementação com cálcio (Carbonato de cálcio) pode ser efetiva contra recorrência de adenomas em doentes de risco moderado.

– Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias.
– Não fumar e evitar o excesso de bebidas alcoólicas e refrigerantes;
– Aumentar a quantidade e a variedade de frutas e vegetais (cinco porções diárias).
– Ingerir 20-30 g de fibras por dia.
– Introduzir 3 g de carbonato de cálcio por dia.
– Consumir 500g/dia (2 copos de leite) está associado a redução do risco de câncer colorretal.
– Praticar regularmente exercícios.
– Manter os níveis adequados de vitamina D;
– Utilizar antioxidantes como a vitamina E, vitamina C e betacaroteno (alimentos de origem vegetal de cor alaranjada e amarelada), apesar de estudos demonstrarem não haver efeito significativo sobre a recorrência de adenomas.

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PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

É qualquer ato destinado a diminuir a prevalência de uma doença em uma população, reduzindo sua evolução e duração. Consiste na investigação de pessoas assintomáticas a fim de classificá-las com alta ou baixa probabilidade de desenvolver uma determinada doença.

A principal indicação da colonoscopia hoje em dia é o rastreamento do câncer colorretal, ou seja na prevenção secundária. Portanto, ser submetido ao rastreamento do câncer colorretal é quando se é examinado quando está tudo bem.

A principal medida para prevenção secundária do Câncer Colorretal está na descoberta e remoção dos pólipos neoplásicos benignos (pólipos adenomatosos e serrilhados), responsáveis por cerca de 95% do Câncer Colorretal. O seguimento em longo prazo de pacientes pós-polipectomias realizado nos Estados Unidos pelo National Polyp Study demonstrou uma redução de cerca de 90% na incidência e na mortalidade do CCR, utilizando modelos matemáticos.

Quando fazer a colonoscopia de rastreamento?
Risco médio: idade igual ou maior a 50 anos.
Risco intermediário: parentes de 1o grau de pessoas com pólipo (adenoma ou serrilhado) ou câncer colorretal aos 40 anos ou 5 anos antes.
Risco alto: mulheres com câncer de mama, ovário ou útero; passado de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino; passado de câncer no intestino; portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

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PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

EVIDÊNCIAS DA SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA E SERRILHADO-CARCINOMA COLORRETAL

Evidências indiretas clínicas e epidemiológicas:
1. A prevalência do câncer colorretal segue a distribuição geográfica dos pólipos;
2. O câncer colorretal ocorre aproximadamente cinco anos após o surgimento dos pólipos, isto é, em faixas etárias maiores;
3. Cerca de um terço dos espécimes cirúrgicos de câncer colorretal incluem um ou mais pólipos associados (a frequência é seis vezes superior à observada nos grupos-controle sem câncer colorretal);
4. O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau.

Evidências indiretas de estudos clínicos:
1. Os adenomas colorretais (presentes em 40% da população ocidental) são precursores da maioria dos cânceres colorretais, cerca de 80%, embora apenas alguns evoluam (5% a 10%), são os chamados adenomas progressivos.
2. O rico de câncer colorretal é relacionado diretamente com grau de displasia do adenoma. O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau.
3. Adenomas vilosos são mais frequentemente observados com displasia de alto grau (30%). O que explica o maior risco de câncer colorretal nos adenomas vilosos.
4. O tempo médio de transformação para o câncer é de 7 anos para os adenomas progressivos com displasia de alto e de 11 anos para os de baixo grau.
5. Os estudos que analisaram a morfologia dos adenomas encontraram diferenças importantes na prevalência da displasia de alto grau e do câncer colorretal. Encontrada em 75% dos adenomas deprimidos, em comparação com 14,3% e 8,3% dos adenomas planos e polipoides, respectivamente.

05/09/2013 – Colonoscopia realizada em outro serviço.
Pólipo retal não ressecado a esclarecer. A critério clínico sugiro ressecção em ambiente hospitalar após o preparo de cólon adequado.
Data: 14/07/2017 – Colonoscopia solicitada para a ressecção do pólipo.
O pólipo se transformou em câncer retal avançado em 4 anos.

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PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

POLIPECTOMIA DE PÓLIPOS PEDICULADOS GIGANTES

A principal medida para prevenção secundária do Câncer Colorretal está na descoberta e remoção dos pólipos neoplásicos benignos (pólipos adenomatosos e serrilhados), responsáveis por cerca de 95% do Câncer Colorretal. O seguimento em longo prazo de pacientes pós-polipectomias realizado nos Estados Unidos pelo National Polyp Study demonstrou uma redução de cerca de 90% na incidência e na mortalidade do CCR, utilizando modelos matemáticos.

O tamanho do adenoma é o principal fator de risco para o surgimento da displasia de alto grau e do câncer colorretal.
A polipectomia para pólipos com pedículo acima de 10 mm de calibre recomenda-se realizar algum método profilático de sangramento imediato e tardio, isolado ou associado como:
– Injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio e em sua implantação na mucosa, solução hemostática, geralmente 1 a 2 ml de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000;
– Apreender o pedículo mantendo-o estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação;
– Hemostasia mecânica com clipe metálico antes ou depois da polipectomia. Este clipe permanece aderido por alguns dias garantindo a hemostasia tardia e são inertes para o organismo.

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COLONOSCOPIA EM PACIENTE TOMANDO ANTICOAGULANTE

A polipectomia do cólon é classificada como um procedimento de alto risco de sangramento. Um estudo multicêntrico recente e em larga escala demosntrou uma taxa de sangramento pós-polipectomia de 1,2%. No entanto, esta taxa aumenta em 3 a 5 vezes em pacientes que tomam anticoagulantes.
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy recomenda a interrupção temporária do anticoagulante 5 a 7 dias antes da realização da colonoscopia. Uma análise multivariada identificou que o uso da varfarina (Marevan) como um fator de risco independente para sangramento pós-polipectomia. Isso ocorre apesar da interrupção da anticoagulação para o procedimento. No entanto, embora a maioria dos pacientes se recuperem do sangramento pós-polipectomia, dados recentes sugerem que o risco de eventos tromboembólicos são significativos quando a anticoagulação é descontinuada e podem ser catastróficos, como o Acidente Vascular Cerebral.
A estratégia da maioria dos especialistas para eliminar o risco alto de sangramento imediato pós-polipectomia, mas não o tardio, nesses pacientes, é a descontinuação temporária do anticoagulante 5 a 7 dias antes do procedimento e a “cobertura” com heparina de baixo peso molecular, interrompida 24 horas antes do procedimento. A anticoagulção é retomada precocemente para minizar o risco do tromboembolismo. Este manejo além de complexo, depende da indicação da anticoagulação e da gravidade da doença além de não proteger contra o sangramento tardio.
O uso profilático do endoclipe, antes da ressecção, protege contra o sangramento imediato e tardio pós-polipectomia, principalmente nos grandes pólipos pediculados (diâmetro da cabeça do pólipo ≥ 10 mm) ou com pedículo grosso (diâmetro ≥ 4 mm), quando a anticoagulação pode ser continuada e a polipectomia realizada com segurança. Nos casos em que a estratégia acima é adotada, protege contra o sangramento tardio.
Nesse caso do vídeo, o cardiologista do paciente adotou a estratégia da “cobertura” temporária com heparina de baixo peso.
Técnica adotada no procedimento
Foi administrado Hioscina (butilbrometo de escopolamina) por via intravenosa para o relaxamento do cólon. O monitoramento do paciente durante e após o procedimento foi realizado pela oximetria de pulso e acompanhado pelo médico anestesista.
O colonoscópio foi manobrado para que o pólipo fosse visualizado na posição das 6 horas na tela do vídeo. Um segundo assistente manteve o colonoscópio na posição correta. O clipe foi exposto, aberto e colocado no pedículo do pólipo. Observou-se, em alguns minutos após a endoclipagem, a mudança da cor da cabeça do pólipo para vermelho escuro. Uma alça diatérmica foi usada para cortar o pedículo do pólipo pelo menos 5 mm acima do clipe, usando corrente mista de eletrocautério (blend 1). Após a polipectomia, o pólipo foi capturado com a alça e suavemente extraído através do ânus. O coto pedicular foi revisto 5 minutos após o procedimento.
O clipe deixado foi muito bem tolerado pelo paciente, não relatando desconforto, mudança no estilo de vida e alteração do hábito intestinal.
No entanto, alguns problemas podem surgir ao realizar a endoclipagem: pode ser um desafio colocar o endoclipe em circunstâncias em que o espaço é limitado para a abertura completa do clipe como no pedículo grosso (> de 12 mm), nos pólipos gigantes ou no diâmetro estreito da luz, particularmente na doença diverticular hipertônica do cólon esquerdo.
Procedimento complexo realizado por colonoscopistas experientes. Os pacientes podem ser liberados após a polipectomia se o procedimento for sem intercorrências.

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